常时近位指间关节屈120 ”、伸了，远位指间关节屈60 ”、伸00 一20 。（图6 一66 ）。检查时医师要用手握住病人所要检查关节的近端指骨，拇指在掌侧，其余四指在背侧，用拇指顶住关节近端，固定关

图6 一65 掌指关节屈伸检查

节近位端，再让病人屈伸远端或医师用另一手屈伸远节指骨。( 3 ）手指的外展、内收：以手的中指为轴线，将手指远离中指分开就是外展，再合拢即是内收，它们都是掌指关节的功能。检查时掌指、指间关节都应是充分伸直位。做被动检查时，要捏住被检查一1 13 一

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第6 章常用肌肉起止点检查法“岭

关节的掌骨和近节指骨，然后将手指内收或外展（图6 一67 ）。

戊于掌面的运动为内收。这是腕掌关节的功能。被检查时，一手在鼻烟窝和挠骨茎突水平固定住拇指近位端，另一手捏住第一掌竹，使拇指离开掌面再回到掌面。

图6 一66 指间关节的屈伸检查

图6 一69 拇指掌侧外展、背侧内收检查

( 6 ）对掌活动：对掌的大部分活动是拇指腕掌关节的活动。正常时，拇指尖能触到其他手指的尖指和第五掌骨头（图6 一70 ）。另外，在腕部和手的运一

图6 一67 手指的外展、内收

 ( 4 ）拇指屈曲、背伸：掌指关节屈曲500 、背伸0o ，指间关节屈曲900 、背伸20 " （图6 一68 ）。检查时嘱病人运动拇指，在掌平面横

过手掌，触向小指基底部即是屈曲；而向外侧（挠侧）伸开拇指与其他诸指分开则是伸直。被动检查时与其他手指的屈伸检查方法相同。
( 5 ）拇指外展、内收：外展（掌侧外展）70 。，内收（背侧内收）0o （图6 一69 ）。检查时拇指垂一1 14 一

动检查过程中，有的疾病还同时伴有声响现象，对诊断也有重要意义。较常发生的有：
其一，腕部的捻发音，拇长展肌、拇短伸肌位于前臂

图6 一70 对掌检查

图6 一68 拇指的屈伸检查

远端挠侧面，当发生键鞘炎或损伤性炎症时，除局部肿胀、压痛外，常可在腕关节屈伸运动中，在前臂远端背面能触及捻发音，这是一种肌肉收缩发出的摩擦音。
其二，腕部的咯哒声。当前臂旋转或按压尺骨小头时，在尺侧若能听到或感觉到咯哒声，提示有三角软骨损伤的可能性或下尺

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第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

挠关节分离的存在。检查时，必须先固定挠骨，然后再按压尺骨，即可听到或感觉到咯哒声响定之。
但有些人腕肌薄弱，腕部尺、挠骨松动较为明显，必须与对侧对比，鉴别之。不可单凭一侧声响而贸然定性。
其三，手部的弹响声。手部的弹响是手指屈曲，肌腿通过狭窄的键鞘管而产生的一种弹响，伸指时比屈指时多见。弹响是狭窄性键鞘炎的一种特征，又名“弹响指”或“扳机指”，多发生于拇长屈肌键和屈指肌键部。在挠骨茎突部比较少见。
（三）神经学检查
通常神经学的检查包括肌力、感觉和反射三个方面，以此来判断神经支配的完整性。但在腕和手部，没有明确的具有特征性的反射可查，因此，这里只讨论肌肉和感觉的检查。
1 ．肌肉检查
( 1 ）伸腕― 颈6
① 挠侧腕长伸肌― 挠神经（颈6 一7 ）。
② 挠侧腕短伸肌― 挠神经（颈6 一：）。
③ 尺侧腕伸肌― 挠神经（颈7 ）。
检查时，一手掌放在病人手腕背侧，手指握住腕部，以固定其前臂，然后让病人向上翘起腕部，达到最大背伸时，医师另一手掌放在病人手背上，试图用力向下压腕部。正常时，很难使腕部屈曲，双侧对比检查（图6 一71 ）。
( 2 ）屈腕― 颈7
① 挠侧腕屈肌― 正中神经（颈7 ）。
② 尺侧腕屈肌― 尺神经（颈8 、胸1 ）。
检查时，先让病人握拳，因为在某些情况下，手指有屈肌也能起到屈腕肌的作用。通过让病人握拳，可以排除手指屈肌在屈腕时的作用。然后固定住腕部，嘱病人屈腕，医生另一手握住病人屈曲的手指，试图扳直腕关节（图6 一72 ）。
腕部旋前、旋后见肘关节神经学检查。
一1 16 一

图6 一71 伸腕检查

图6 一72 屈腕检查

( 3 ）伸指― 颈7
① 指总伸肌― 挠神经（颈：）。
② 示指固有伸肌一一挠神经（颈7 ）。
③ 小指固有伸肌一一挠神经（颈：）。
检查伸指时，腕部应保持在中立位。嘱病人将掌指关节伸直，同时使近位指间关节屈曲。指间关节屈曲是为了防止手的内在肌代替指长伸肌的作用。医师将手放在近节指骨的背面，试图使其屈曲（图6 一73 ）。
( 4 ）屈指― 颈8
① 远位指间关节的主要屈肌。指深屈肌― 尺神经（颈8 、胸l ) ；正中神经的骨间掌侧支。
② 近位指间关节的主要屈肌。指浅屈肌― 正中神经（颈7 、8 、胸，）。
③ 掌指关节的屈肌。蝴状肌：内侧两个月状肌― 尺神经（颈、）；外侧两个躬｝状肌― 正中神经（颈7 ）。1 17

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检查手指屈曲时，嘱病人屈曲所有的指关节，把检查的手指握在病人手中，然后再试图把病人的手指拉直（图6 一74 ）。正常时，这些关节不易被拉直。
( 5 ）手指外展― 胸1

图6 一73 伸指检查

图6 一74 屈指检查

① 骨间背侧肌一一尺神经（颈8 、胸1 ）。
② 小指外展肌― 尺神经（颈8 、胸1 ）。
检查手指外展时，嘱病人将手指伸直并离开手的轴线外展，医师用手分别捏其中任何两个手指，使其向内一起靠拢以判断外展力（图6 一75 ）。

 ( 6 ）― l
骨间掌侧骨― 尺神经（颈8 、胸，）。嘱病人将手指伸直并在一起，检查时要试图将其拉开，也要一对对地检查。
另一种检查手指内收的方法是：把一张纸放在病人伸直的两卜相邻的手指之间，嘱病人用手指夹住，然后医师将纸从两手间抽} } ，要两侧对比夹指的力量（图6 一76 ）。

图6 一76 手指内收检查

( 7 ）伸拇
① 掌指关节的主要伸肌。拇短伸肌－一挠神经（颈：）。② 指间关节的主要伸肌。拇长伸肌― 挠神经（颈：）。检查时，先让病人伸直拇指，然后医师屈曲其远位指骨，注意见察病人拇指伸肌的功能。
( 8 ）屈拇
① 掌指关节的主要屈肌。拇短屈肌一一内侧部分― 尺神经颈8 ) ；外侧部分― 正中神经（颈6 、：）。
② 指间关节主要屈肌。拇长屈肌― 正中神经（颈8 、胸1 ）。检查屈拇时，嘱病人用拇指触其小鱼际隆起部，待其拇指充分它曲后，医师用拇指钩住病人屈曲的拇指，并试图将其拉盲。

, ,

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( 9 ）拇指外展（掌侧外展）
① 拇长展肌― 一挠神经（颈；）。
② 拇短展肌一一正中神经（颈6 、7 ）。
检查时，医师一手握住病人手掌的尺侧，让其充分外展拇指，然后以另一手试图将其外展的拇指推向手掌（图6 一77 ）。如果拇外展肌麻痹，病人可能以拇指伸肌的动作来代替外展动作。

图6 一77 拇指外展的肌力检查

( 10 ）拇指内收
主要的收肌为拇收肌（斜头和横头）― 尺神经（颈8 ）。检查时，医师一手仍握住病人的尺侧，另一手把住其拇指并让其内收拇指。此时，把住拇指的手逐渐给内收动作施加阻力。观察它能克服多大的阻力。
( 11 ）捏指动作（拇指和示指）
捏指动作是一个复杂的活动，涉及到几块肌肉的运动。长屈肌和长伸肌可稳定指间关节、掌指关节和掌腕关节，并使拇指和示指弯成弓形。这两个弓形成一个有效的“0 ”形捏指动作。完成捏指动作时，蝴状肌和骨间肌必须发挥功能。
检查捏指动作时，病人将拇指与示指互相捏紧，形成一环状，然后医师将示指钩在其拇指与示指捏成的环内，并试图将示指从环的连接处拉出（图6 一78 ）。正常时，即使用较大的拉力，也不会一1 20 一

图6 一78 捏指的肌力检查

( 12 ）拇指和小指对掌
① 拇指对掌肌一正中神经（颈6 、7 ）。
② 小指对掌肌一一尺神经（颈8 ）。
检查对掌时，病人将拇指尖和小指尖捏在一起，然后检查者一手握住病人大鱼际，另一手握住小鱼际，两手向下压鱼际下面的掌骨，试图使它们离开手的中线，将对掌的两指分开。
2 ．感觉检查应以两种方法来判断手和腕部的感觉。一是检查支配手的主要周围神经；二是检查手部所涉及的每一个神经平面。

( l ）周围神经的支配：手由三条主要周围神经支配。
① 挠神经：此神经除支配手的背面和第三掌骨的挠侧外，还支配拇指、示指及中指的背面，可达远位指间关节。拇指与示指之间指的背面，几乎完全是由挠神经支配（图6 一79 ）。
② 正中神经：此神经支配手掌挠侧部分和拇指、示指、中指

图6 一79 挠神经感觉区检查121

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的掌面，也能支配这些手指末节的背面。但示指尖掌面的皮肤纯粹是正中神经的支配区（图6 一80 ）。
③ 尺神经：尺神经支配手的尺侧（背面和掌面）以及环指和小指。尺神经支配最纯的感觉区是小指尖的掌面（图6 一80 ）。( 2 ）手的感觉神经平面：手的感觉由三个神经平面支配。① 颈6 ：颈6 支配拇指、示指及中指挠侧一半的感觉。② 颈；：颈：支配中指的感觉，其中包括一部分颈6 和颈8 的感觉神经。
③ 颈。：颈。支配环指和小指（图6 一81 ）。

正中神经

图6 一80 正中神经和尺神经感觉区图6 一81 手的感觉神经平面检查

（四）特殊检查
1 ．芬克斯（Finke1Stein ）征此试验用来检查挠骨茎突部狭窄性腿鞘炎。检查时，先让病人将拇指握于掌心内，然后一手握住前臂，另一手握其患手慢慢向尺侧扳动。若挠骨茎突部出现剧痛则为阳性。
2 ．劳洁尔（I Jaugier ）征在正常情况下，挠骨茎突的尖端低于尺骨茎突1 一1 . 5 。m ，但在挠骨下端骨折错位时，两茎突可以在一122 一

一，，肯澳哭1 比一士挠官荃关，即刀阳性本征。
3 ．芬斯蒂威尔（Finstever ）征即当月骨无菌性坏死时，第三掌骨在紧握拳头时不显示突出，即为阳性体征。
4 ．三角软骨挤压试验此试验用来检查三角软骨损伤。检查时，医生一手握住前臂下端，另一手紧握患手，使腕关节掌屈和尺偏，此后，将患手向尺骨小头方向不断顶撞（图6 一82 ）。若在腕尺侧引起疼痛，即为阳性体征。

图6 一82 腕三角软骨挤压试验检查方法

5 ．腕屈试验本试验主要川来检查腕管综合征，检查时，让病人双肘置于检查台上，双前臂与台面垂直，双腕自然下垂，持续lmin 。若出现示、‘} ，指麻木或疼痛即为卜日性。
6 ．艾伦（AHen ）试验此试验是检查手部尺动脉和挠动脉旷血液供应是否充分的一种方法。检查时，先让病人快速握拳数次．然后握紧。医师用手压挤病人握紧的拳，以便将手掌内静脉血挤出。将拇指放在挠动脉上，示指与中指放在尺动脉上，同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下，让病人张开手，此时手掌应该是苍白的，然后松开腕部一个动脉，但要压迫另一个动脉。正常压

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手会立即变红。如果无这种反应，或红得非常慢，就意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也以同样方法进行检查。对侧也应检查，以便两侧对比。
7 ．波奈尔一利特利（Bunnel 一Litter ）试验本试验可评价手内肌（蝴状肌和骨间肌）的张力，也可判断近位指间关节屈曲受限，是由妈｝状肌紧张引起的，还是由关节囊挛缩而引起的。检查手内肌的张力时，要使掌指关节略为过伸，然后试图屈曲其近位指间关节（图6 一83 ）。若近位指间关节能屈曲，则表明手内肌不紧张，不影响屈曲活动；若近位指间关节不能屈曲，则可能是手内肌紧张或是关节囊挛缩。两者的区别方法是：使患者在掌指关节部位略为屈曲（松弛叫状肌），然后被动屈曲其近位指间关节，该关节若能充分屈曲，则表明可能是手内肌紧张；如果该关节仍不能完全屈曲，活动受限，很可能是由于近位指间关节的关节囊挛缩所致。

图6 一83 波奈尔一利特利试验

8 ．支持带试验这项试验可判断远位指间关节屈曲受限的原因，是支持带紧张，还是关节囊挛缩。检查时，将近位指间关节固定于中立位，活动指间关节，使其屈曲（图6 一84 ）。关节若不能屈曲，或是因为关节囊挛缩，或是因为支持带紧张。为区别两者，可略屈近位指间关节，以松弛支持带。此时，如果远位指间关节可屈曲，则表明是支持带紧张，若关节仍不能屈曲，则远位指间关节的关节囊可能有挛缩。
9 ．指浅屈肌试验用本试验可以检查和判断指浅屈肌是否一124 一

图6 一84 支持带试验

记整，其功能是否健全。检查时，医师用手将不做检查的手指固簸生伸直位，然后让病人屈曲怀疑有病变的手指的近位指间关节（匡卜85 ）。这样可以使指浅屈肌单独运动，如果该关节不能屈曲，贝l 亥肌腿有断裂或缺如。

图6 一85 指浅屈肌试验

10 ．指深屈肌试验本试验是检查指深屈肌功能的，指深短几只能一起活动，检查时，要把掌指关节和近位指间关节固定在们氢位，然后让病人屈曲远位指间关节（图6 一86 ）。若不能正常厄1 25

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曲，则该肌腿可有断裂或该肌肉的神经支配有障碍。

图6 一86 指深屈肌试验

第三节胸背腰部检查

一、望诊检查

检查胸腰部时，先让患者脱去上衣，充分显露胸腰段，以免被衣服掩盖重要体征，脱衣时注意观察其动作是否自如及弯腰程度等，然后认真观察下述现象。
（一）有无驼背及其程度
若有驼背畸形，还应看清是圆背畸形还是成角畸形。观察病人头部是否前倾。如有强直性脊柱炎、青年性骨软骨病、姿势不正、老年性骨质疏松症、畸形性骨炎等，其驼背均为钝圆形（图6 - 87 , 88 ) ，是多数椎体变形所致；而类风湿脊柱炎常有头前倾。在腰椎结核、骨折脱位或转移癌所致的驼背均为成角畸形（图6 一89 ) , 为少数椎体病变所致。
一126 一

 

图6 一87 老年性脊柱后凸（老年性骨质疏松）

图6 一88 强直性脊柱炎圆背畸形

图6 一89 角状后凸畸形

（二）脊柱有无侧弯
以臀裂向上延伸做一条想像的中线，以此线作为比较的标准主意原发曲度发生在胸部或腰部，凸向何侧，该侧的胸壁是否隆走手突。如果侧弯似早而非，环可用下列一件rolI 挤屏着出．一种古月

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是让病人向前弯腰，上肢交叉于胸前，两手放在对侧肩上，在这种姿势下，任何畸形则更明显；另一种方法是用手沿棘突自上而下用适度压力划痕，皮肤即出现一条浅线，有无侧弯一望即知。继发于腰痛的脊柱侧弯多发生于腰部。胸部侧弯且有一侧胸壁隆起者多为特发性脊柱侧弯。
（三）两肩是否对称
两侧肩脚骨下角是否平齐，除肩部畸形外，脊柱有侧弯但尚未代偿时，两侧肩部和肩脚骨下角可不在同一水平面上。患者多为脊柱结核。
（四）角状后凸畸形
脊柱某部局限性向后凸出（图6 一89 ) ，常见于脊柱椎体压缩性

骨折或脱位、胸腰椎结核、转移癌等。意义。
（五）脊柱前凸畸形
脊柱前凸畸形常见于腰段，腰前凸增加常伴有腰骸角增大，骨盆倾斜角增大，如询楼病、怀孕晚期及脊椎滑脱都可有腰椎前凸增加（图6 一90 ）。胸部驼背、髓关节屈曲畸形、先天性髓关节脱位、扁平髓及两侧跟腿短缩

此畸形对临床诊断有重要

等亦可继发腰前凸增加。腰椎间盘突出症，则表现为腰椎生理前凸减小或消失变平，甚者有后凸畸形，常伴有侧凸畸形。
（六）行走步态
腰椎活动受限时，可致行走步态失常，不同失常的步态常可反映不同的疾患及其病变性质，例如：
1 ．脊柱结核病人走路轻而缓慢一128 一

图6 一90 脊柱前凸畸形

背部向后伸展，常用双手

2 ．脊柱外伤病人走路时显得僵直而不灵活，转身慢价困难。
3 ．腰推间盘突出病人脊柱多向一侧倾斜，腰僵直不敢弯玻行，患肢不敢伸直。

二、运动检查（运动功能检查）
胸、腰椎的运动范围，与病人的年龄、职业、体重、是否经常铭陈等多种因素有关。临床检查时应注意这些因素的影响。胸椎迄动受胸廓限制，活动范围很小，所以，胸、腰运动功能检查主要是桂查月要椎的运动功能。
主动运动检查时，病人取站立位，立正姿势，检查者双手扶拦宙人的两侧骼峙，在脊柱各项活动过程中，一旦骨盆参加运动，脚表明脊柱该项运动的最人度数。
腰椎运动主要有11 寸屈（90 。）；后f 申（2 ( ) o 一300 ) ；侧屈（200 ? 弓O " ) ；旋转（30 " ）。
1 ．前屈运动注意前屈的活动度数是否正常，活动有无耍很。在前屈过程中有无疼痛出现以及疼痛出现时屈曲度数。屈111 运动姿

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