‘匕肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

腰向前前屈在腰椎间盘突出症可引起根性腿痛，是椎管前壁（突出物）对神经根推挤所致。此时腰向后伸时，本可缓解疼痛或不产生根性疼痛，若腰前屈和后伸均产生根性疼痛，说明突出物较大，并把神经根夹挤在后壁的黄韧带之间，出现前后壁混合症状。如果腰椎的运动功能极为良好，而病人自己诉说了很多具体腰痛的内容，则首先要考虑是神经衰弱或者有虚构的成分，则需要在下一步检查中证实，反之，强直性脊柱炎的早期，X 线片尚无变化时，而脊椎的侧方运动几乎完全丧失了。

图6 一91 腰椎前屈运动

( l ）正常脊柱弯成“C ' ，字形（2 ）腰椎或腰骸关节病变时脊椎活动中心在舰关节

出症病人，多为单侧侧屈受限，强直性脊柱炎病人侧屈受限为疾病发展过程早期体征。
4 ．旋转运动病人取立正姿势，双上肢可以随之旋转，但骨盆固定住不动。脊柱各种关节炎等，各项活动均可产生疼痛，旋转运动时亦有疼痛发生。
通过腰的功能检查，可以初步判定是器质性还是症状性疾病，腰椎的活动性非常好，多为症状性的，反之，活动受限，多为器质性的。因腰部结构较复杂，检查各项运动时，一定要边检查边分析，寻找出运动障碍最显著的方向再结合痛点的深浅，就可以判定疼痛的两种可能：椎间盘突出和棘间韧带受牵拉。如果腰后面的压痛很浅，就可断定为棘间韧带的牵拉痛。反之，压痛点很深，则可能是椎间盘的挤压痛。左（右）后伸受限则可推知为左（右）侧椎小关节病变；如果左（右）后伸同时伴有左（右）腿放射痛，则推知是椎小关节重叠起来以后，其前方关节囊和黄韧带重褶变厚向前推挤神经根所致。这是椎管后壁症状，这种情况还可能是腰椎管狭窄。一130 一

三、神经检查（神经功能检查）（一）胸部神经功能检查
临床中胸部神经功能主要靠皮肤感觉平面和部分反射检查来反映的。
1 ．感觉检查除胸1 神经的支配区在上肢外，胸卜12 神经的支配区均在躯干部（图6 一92 ）。
2 ．反射检查
腹壁检查：患者仰卧，放松腹部肌肉，以钝器分别划腹壁两侧上、中、下部，正常时即可引起该腹收缩。
上腹壁反射：由胸卜8 神经支配。
中腹壁反射：由胸卜11 神经支配。
下腹壁反射：由胸，；一腰1 神经支配。
腰部神经功能检查
腰部脊柱本身没有真正的神经学检查。但胸部脊髓或马尾神经的病变，如椎间盘突出、肿瘤等，往往在下肢出现症状，从而出现反射、感觉和肌力的改变。所以，本项检查主要叙述下肢各肌肉、反射、感觉区域与它们特定的脊髓平面之间的关系，以便能准确地确定脊髓或神经根病变的部位。
1 ．胸1 ：、腰1 _ 3 神经平面
( l ）肌肉检查：骼腰肌由来自胸l ：、腰1 、2 、3 的神经支配。骼腰肌131

“盼肌肉起止点疼痛治疗

图6 一92 胸部神经体表感觉支配区

是主要的屈髓肌。检查时，让病人坐在诊察床边，小腿屈垂。先将一手放在骼峪上固定住骨盆，让其主动从诊察床上抬起一侧大腿。此时检查者将另一手放在抬起来的大腿的膝部，相当于股骨远端的部位。给以阻力，判断肌力，两侧对比。
( 2 ）感觉检查：来自腰l 一3 的神经支配腹股沟韧带于膝关节之间大腿前面整个区域的感觉。
( 3 ）反射检查：提肇反射由腰1 、2 的神经支配。以钝器划大腿内侧皮肤，正常时可引起提肇肌收缩，肇丸上提。
2 ．腰2 一4 神经平面腰2 一4 神经平面最好通过检查肌肉和感觉来判断。膝键反射虽然是由腰卜4 神经支配的，但主要是腰4 神经一132 一

的反射。
( 1 ）肌肉检查
① 股四头肌，由腰卜4 （股神经）神经支配。检查时，病人坐在诊察床边，固定住大腿的远端。, 让病人在抗阻力的情况下伸直膝关节，判断肌力大小。
② 髓内收肌群，也由腰卜4 （闭孔神经）神经支配。检查者两手放在病人双膝内侧，给以阻力，然后让病人内收两腿，判断肌力大小。

 ( 2 ）感觉检查（图6 一92 ）。3 ．腰4 神经平面（图6 一93 ) ( 1 ）肌肉检查。胫前肌由腰。（胖深神经）神经支配。检查时，在病人足背屈并内翻的情况下，用手推其第一路骨头的背部和内侧。判断肌力大小。
( 2 ）反射检查。膝腿反射是腰2 一。神经根传递的，但以腰4 为主。在临床应用上，膝腿反射被认为是腰。的反射。检查时，病人平卧，双膝半屈位，检查者以手托住胭窝，嘱病人肌肉放松，用叩诊锤轻叩击骸韧带。正常时，可引起伸膝动作。
( 3 ）感觉检查。小腿内侧

皮肤的感觉，是腰4 脊髓节段支配的，膝关节上部是腰3 ，下部是腰4 4 ．腰：神经平面（图6 一94 ) ( l ）肌肉检查。

图6 一93 腰。神经平面

脊髓节段支配。

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① 姆长伸肌，由腰5 （胖深神经）支配。检查时，把拇指放在病人姆趾的背面。此时检查者拇指按在该趾甲床部位，并施加阻力，判断肌力大小。
② 趾长、短伸肌，也是腰5 （排深神经）支配。检查时，病人坐在诊察床边。检查者一手固定住跟骨，另一手放在足趾背侧。让病人在抗阻力下，背屈足趾。判断肌力大小。
③ 臀中肌，由腰5 （臀上神经）支配。检查时，病人可侧卧。检查者一手固定骨盆，然后让其下肢外展。待充分外展后，另一手在大腿外侧向下压，以判断肌力大小。
( 2 ）反射检查。腰5 神经平面不易引出相应的反射。( 3 ）感觉检查。小腿外侧和足背是腰。神经支配的。5 ．骸，神经平面（图6 一95 )
( 1 ）肌肉检查

图6 一94 腰，神经平面

图6 一95 骼，神经平面

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① 川卜骨长、短肌由骼l （胖浅神经）支配，检查时，先固定住病人跺关节，让其足部踌屈并外翻。检查者用手抵住第5 拓骨头并给予阻力。
② 胖肠肌、比目鱼肌由骸1 、：（胫神经）支配。此组织肌肉强而有力，手法检查很难判断它的力量。
③ 臀大肌由骸1 神经支配。检查时，病人俯卧在检查床上，双膝屈曲，髓部伸直。让病人在抗阻力下后伸髓关节，检查其肌力大小。
( 2 ）反射检查。跟腿反射是骼l 一种深反射。检查时，病人仰卧，膝关节半屈状，小腿外旋位。检查者握住患者前半足，使距小腿（躁）关节轻度背伸，用叩诊锤叩击跟腿引起距小腿（躁）关节踌屈。
( 3 ）感觉检查。骸1 神经支配外躁和足外侧与踌面的感觉。田、特殊检查
（一）胸部特殊检查
1 ．压胸试验病人取坐位或立位，检查者一手抵住其脊柱，另一手压迫胸骨，轻轻地相对挤压。若在胸壁上某处出现疼痛，提示该处有肋骨骨折后肋骨间损伤。
2 ．比费尔征病人取仰卧位，让病人抬头坐起时，注意肚脐位置有无移动后偏向某一侧。正常人肚脐眼位置不变。若胸髓n 一12 节段损伤或受压迫等，则下腹壁肌肉无力或瘫痪，在坐起时脐眼向卜移动。若一侧腹肌无力，脐向健侧移动。
（二）腰部特殊检查
1 ．封闭试验用0 . 5 ％一1 . 0 ％普鲁卡因10 一20ml ，做压痛点封闭，有助于对病变做粗略的定位诊断。注射于皮下，疼痛即消失，多为筋膜、韧带疾患；注射于椎板，疼痛消失者，多为肌肉疾患；如果注射后仍疼痛如前不变，则多为椎管内疾患。
2 ．拾物试验此试验多用于小儿腰部前屈活动的检查。患135 一

坐肌肉起止点疼痛治疗

儿站在地上，嘱患儿从地上拾起一玩具，正常时，两膝微屈，弯腰俯地用手拾起玩具。腰部有病变如腰椎结核时，则可见患儿双膝双髓尽量屈曲，腰部挺直用手去拾起地上的玩具（图6 一96 ）。3 ．俯卧背伸试验患儿俯卧，用双手提起患儿双足，使腰椎过伸，如果无保护性肌紧张，骨盆随腿先于腹壁离开床面，腰部呈弧形弯曲，为正常。如果腰椎患病，则腰不能过度后伸，提起双足时，骨盆和腹壁同时离开床面，脊柱僵直（图6 一97 ）。

图6 一96 拾物试验

图6 一，7 俯卧背伸试验

4 ．屈骸卷腰试验病人仰卧在检查床上，检查者先提起一条腿，使之屈膝屈髓，问有无疼痛和疼痛部位（病人常误认为是在检查腿痛）。然后再提起双腿，使之屈膝屈靛，检查者按住双膝使其大腿靠近腹壁，这时腰髓关节产生卷曲。如果腰骸部有疼痛，病人就会有痛苦表情或躲避动作。这时再问“何处痛”，如果病人指出疼痛部位在腰骸关节，即为阳性，这个检查的最大优点是：检查时一136 一

J 大部分动作在腿而不在腰，因此没有腰的暗示作少lj ，如能检出阳胜结果，其结论是真实的，假如立位检查时，腰丝毫不敢前屈的病、，而屈髓卷腰试验毫无痛苦表情，就可以破其伪装。
5 ．坐位弯腰鉴别试验本法目的是鉴别腰弧关节和髓骼关了的疼痛。立位弯腰无论腰版或髓骼均承受应力，这时不管二者几一关节有病，均能引起疼痛。坐位时弯腰，骸骼关节被臀肌所稳兰，只有腰骸关节承担卷曲应力。根据试验：如果立位和坐位弯腰J 痛，则为腰骸关节的疼痛；若只立位弯腰痛而坐位弯腰无痛，则J 慨骼关节的疼痛。做本试验时须注意的：只做单一的立位弯腰，之只做坐位弯腰，就没有鉴别的意义。另外，骼骼关节的稳定性较r ，只做弯腰动作尚不足以引起疼痛时，这种检查法也不能达到检毛骸骼关节的目的。
（三）坐骨神经特殊检查
坐骨神经由腰，、。髓，一。神经根组成，当腰慨部有外伤或疾从士，坐骨神经常常受累。
1 ．直腿抬高试验又称拉塞格征。病人仰卧，两腿伸直，分l ］做直腿抬高动作，然后再被动提高（图6 一98 ）。11 二常时两下肢厉r 抬高80 “左右；卜无疼痛。若一侧下肢抬高幅度降低，不能继续兮高，同时又有下肢放射性疼痛，则为阳性，说明有坐竹神经根受匡现象。山于直腿抬高11 寸加剧了神经根的受压程度。但须排除艇位川L 和膝关节后关节囊受牵拉所造成的影响。为了确定是坐骨树轰的牵拉痛，当直腿抬高到开始疼痛时，再加上足背屈的动作．勿阵疼痛加重，则证明是坐骨神经的刺激。因为足背屈的动作不挑参曲腰髓和骼骼。足背屈附加试验又称布瑞嘎试验，对坐骨神织石的诊断有很高的临床参考价f 直（图6 一99 ）。
2 ．屈颈试验又称林纳尔征。病人取半坐位或坐位，有时牙日手摸足姿势；尽量使坐骨神经达到紧张的程度，在此基础上自习戈被动向前低头（图6 一100 ）。这时山于硬脊膜有牵动，增加神织良的刺激能够引起腿痛，是为阳性。本法是证明椎管内病变的书

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找叠丝止弊图6 一98 直腿拾高试验

图6 一99 足背屈附加试验

好的方法。所以对腰椎间盘突出症的诊断很有意义。
3 ．法捷兹坦试验病人仰卧，做健肢直腿抬高试验，患侧产生腰痛或伴有下肢放射痛即为阳性。腰椎间盘突出症病人此试验多为阳性。
4 ．克尼征病人仰卧，屈髓屈膝均成90 " ，然后被动伸膝以牵扯坐骨神经，如果不能伸膝并有腿与腰均痛，即为阳性（图6 - 101 ）。
一138 一

第6 章常用肌肉起止点检查法创盼

图6 一100 林纳尔征

图6 一101 克尼征

5 ．布鲁金斯基征病人仰卧位，嘱其屈颈起坐，患肢多自行屈曲，而健肢仍伸直（图6 一102 ）。如两侧均有坐骨神经痛，则两膝均屈曲，为本试验阳性。因为屈膝可缓解对坐骨神经的牵拉。本试验只有神经根处于高度兴奋状态，才能出现阳性，不如林纳尔征139

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法阳性率高。

图6 一102 布各金斯基征

6 ．颈静脉加压试验又称纳夫吉尔征。用手压迫一侧或两侧颈静脉l 一3min （图6 一103 ）。或使用血压计气囊绕于颈部，使汞柱到5 . 33 一8 . OOkPa 即可，由于蛛网膜下隙之压力增高，影响神经根的张力，而发生坐骨神经放射性痛感即为阳性。说明病变在椎管内。
7 ．仰卧挺腹试验分下述四步进行：

图6 一103 颈静脉压迫试验

( 1 ）病人仰卧，两手置于腹部或身侧，以枕部和两足跟为着力点，腹部及骨盆用力向上起（图6 一104 ) ，若病人立即感觉腰痛及患肢放射痛为阳性。若此时腰痛及其放射痛不明显，则应继续进行第二步试验。

图6 一104 仰卧挺腹试验

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，

( 2 ）病人仍保持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，腹部用力鼓气，勺305 ，患肢有放射性疼痛者为阳性。
( 3 ）在挺腹的姿势下，少村力咳嗽，有患肢放射痛者为阳性。( 4 ）在挺腹的姿势下，检查者用两手加压两侧颈静脉，若患肢rl ’放射痛者为阳性。
以上操作依次进行，一旦出现阳性就不必再进行下一步检查。8 ．椎管内外的鉴别试验．上面已经介绍了一些椎管内病变均检杳方法，其‘! ，屈颈试验、颈静脉加压试验和仰卧挺腹试验冷，对椎管内病变表现较为准确。因为这些方法只活动颈部，不个动下肢。至于咳嗽引起的腿动，是囚为增加了椎管内压力所改。咳嗽牵动的肌肉较多，其盆腔的活动较大，腹压增高和髓骼关节的移动，刺激慨神经的可能性也是有的，所以，咳嗽痛不能车为鉴别椎管内外的方法。直腿抬高试验有牵拉坐骨神经的作} J ，不管髓神经在椎管内外的任何一段受压，或有炎症等兴奋状态，牵拉坐骨神经均能引起疼痛、以此作为椎管内外鉴别方法是下够准确的。
当椎间盘突出的程度很小，坐骨神经的张力不大时，病人坐i 认，使其双手做摸趾的姿态，尽量使坐骨神经拉紧，然后术者用手安压病人头顶使之屈颈，或病人自己做仰头和低头的动作。问其仃无坐骨神经牵扯痛或腰部疼痛；同时另一只手握住患足并使足肯屈，对比一下屈颈和足背屈两者引起腰痛的程度。屈颈和足背川均能引起腿痛，则考虑为椎管内病变；若屈颈无腿痛，足背屈能; ｝起腿后的牵扯痛，应多考虑为椎管外病变（图6 一105 ）。（四）股神经特殊检查
1 ．股神经紧张试验又称华舍曼征。病人仰卧，检查者一手… ．勺定其骨盆，另一手握病人患肢小腿下端，膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸。如出现大腿前方放射性疼痛，即为阳性。表示司能有股神经（腰2 一4 神经根）受压现象。
2 ．展髓试验病人健侧侧卧位，两下肢伸直，将患侧下肢托

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起使髓关节外展（图6 一106 ）。如大腿前侧疼痛，即为阳性，亦提示股神经受损。

图6 一105 屈颈与足向背屈对比试验

图6 一106 展艘试验

3 ．屈膝试验病人俯卧位，两下肢伸直，检查者一手按住其骸骼部，另一手握患侧躁部，并将小腿抬起，使膝关节逐渐屈曲，使足跟接近臀部（图6 一107 ）。若出现腰部和大腿前侧放射性痛，即为阳性，提示股神经损害。

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图6 一107 屈膝试验

第四节髓部检查

髓关节是一F 肢诸关节中最重要的关节，它不仅有传递体重邵乍用，而且在跨步时操纵躯干重心，有使身体向前移动的作用，买牛，髓关节对骨盆和脊柱也有很大的影响。髓部结构包括髓臼、肛牙头、股骨颈和大小转子，其解剖结构复杂、位置较深、活动方位多，这给诊断和治疗带来很多麻烦。因此对髓部解剖、生理功能盈动幅度，以及X 线所见等必须有充分的了解和掌握。髓关节遮生骨盆上接脊柱，下连下肢，是全身最大的关节，也是最完善的柏」关节，由股骨头和髓臼组成。髓关节特点是稳定、灵活、承受重勺。髓部病变时对其治疗的目的是恢复其功能。

一、望诊检查

为全面检查髓关节和有关区域，最好让病人脱去长裤，身着＝有短裤，这样能有足够的显露以观察髓关节前部、腹股沟、骼前土束、股三角区、大粗隆及臀后区等部位。从而可以观察到髓关节迄力功能障碍程度和疼痛性质的反应，如需要借助别人的帮助才献兑去长裤，这说明病变是比较严重的。病人脱衣服时，要注意观擦己否有疼痛或动作不灵便的特殊表现，在相当多的病人中，是以不丈灵便、但又不太疼痛的动作来代替平常的灵便动作。

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（一）前面观察
在髓部望诊检查中，要检查髓部是否擦伤，皮肤色泽变化，有无癖斑及窦道。特别要注意异常的肿胀、膨隆或皮肤皱璧，以及姿势和骨性标志的变化。
首先观察两侧骼前上棘是否在同一水平线上，任何原因引起的下肢长度不等，均可继发骨盆倾斜，同时出现下腰椎代偿性侧弯。测量下肢短缩程度或具体准确数值，一般检查方法是让病人两腿并拢，两足跟着地放平，取立正姿势，医师用双手拇指分别压在病人两侧骼前上棘部，然后用简便的目测方法，观察高低相差数值。另一方法是取数块木板或者用书垫在短肢侧的足底下，一块一块地逐渐增添，逐渐加高，一直到两侧骼前上棘在同一水平线为止，这样再用皮尺测木板的厚度，即为下肢短缩的真实数值。在髓关节疾病中，常见于髓关节结核、股骨头坏死、小儿股骨头骨髓炎、骨髓滑脱等（图6 一108 ）。然后观察对比两侧腹股沟，检查时应注

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