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图6 一108 观察骼前上棘
( l ）直立位检查两骼前上棘的高低（2 ）测定两下肢长短不齐，用知厚度的木块垫高短肢使两骼前上棘相平
意观察皮纹深度和位置是否对称，因腹股沟中点稍下方正是髓关节的前部，关节内有肿胀必然引起腹股沟的改变。如果有轻微肘张，则仅有皮沟变浅，严重的肿胀，则局部显得非常饱满，若不做双侧对比检查就不易发现。如局部11 ' 1 陷变深，应想到是否有股骨头悦位的可能。
观察股骨头大粗隆的位置，对诊断骸部疾病有非常重要的意义，大粗隆向上移位，表示髓部疾病，大粗隆明显向外突出，一与骼前L 棘距离变短，常见于股骨烦骨折和髓关节后脱位，女11 为双侧性．则出现会阴部增宽，或有明显的双侧髓内翻表现，这多见f 双侧）l9 骨头无菌性坏死和小儿双侧先天性髓脱位。
由于髓部受到某种严重创伤，可以发生各类不同的骨折和服位，而侮种创伤发生后，又都会有各自不同的下肢畸形出现，股骨须骨骨折，则出现下肢伸直、外展、外旋畸形；髓关节后上脱位，贝！出现下肢屈曲、内收、内旋、畸形；髓关节下方脱位，则出现下肢短曲、外展、外旋畸形；粗隆间骨折时，髓部有严重肿胀，出现大片掠斑，髓部向外突出，下肢伸直展位。
＿卜述各类创伤性疾病，同时又都出现下肢不等长畸形，不论是用简便的目测方法检查，还是用皮尺测量，都存在明显差异，间括长度缩短的有股骨颈骨折、粗隆间骨折、髓关节后上方位。间接长度延长的有髓关节前下方脱位（图6 一109 ）。
（二）侧面观察
脊柱的力线受骨盆的影响，骨盆的力线取决于髓关节的变化故骨盆和脊柱的力线改变，一般能反映髓部病变。
腰脊柱的前凸畸形，常因髓关节屈曲畸形所致。髓关节屈山畸形的病人在直立时，就明显表现出腰脊柱代偿性前凸，若将髓部屈曲畸形解决或再加大屈髓角度使之达到一定位置时，则腰椎预凸即消失，这个检查方法实质是立位的托马征检查方法；如脊柱已僵直，在直立时唯有依靠屈曲的髓关节和马蹄足的方法代偿之，位足尖着地。
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创泌肌肉起止点疼痛治疗
图6 一109 艘关节脱位( l ）向骼窝（2 ）向闭孔（3 ）向耻骨（4 ）向坐骨
对于双侧髓关节先天性脱位的病人，由于髓部的重心改变，必须借助于脊柱前凸的增加，骨盆向前倾斜角度加大，方能使力线垂落于髓臼后方的股骨头上，这样就形成明显的臀部后凸畸形。单纯大粗隆局部有肿胀包块，呈半球突起，一般皮肤色泽不变，临床常见于大粗隆结核或粗隆滑囊炎。
（三）后面观察
在髓后部望诊时，首先要观察的是两侧臀大肌是否丰满对称，往往髓部有慢性疾病，或长期疼痛，使患肢不能负重，结果出现臀大肌失用性肌萎缩，表现为患侧臀部变得平坦。如有一侧臀部高突，则常见于髓关节后上脱位，股骨头占据位置所致，临床我们还能看到臀部出现索条状所造成的特有外观形态。在臀部上方两侧骼后上棘之上，可以能看到有明显的骨盆倾斜。另外还要对比两侧臀横纹是否对称，如果不对称，皱褶增多、加深、升高，如双侧大一146 一
脱位。若两侧坐骨结节部高凸，不对称，可能是坐骨结节滑囊炎（织工臀）或有坐骨结节结核。
（四）大粗隆位置的测量方法
1 ．内拉通（Nelaton ）线病人侧卧位，从骼前上棘到坐骨纪竹连线，正常时此连线通过大粗隆的最高点（不是向侧方突出最大的点）（图6 一110 ）。多数病态的大粗隆顶点向内拉通线卜方移位。2 ．舒梅克（Shoemaker ）线也称Ka 一plan （卡普兰）交点。从双侧大粗隆的顶点分别于同侧的骼前上棘做线，并向上延长，正常时这两条延长线相互交于腹正中线上。如果患侧大粗隆有向上移位，则这两条线的交点落在腹中线的健侧一边（图6 一111 ）。
图6 一110 内拉通线
图6 一111 舒梅克线（卡普兰交点）
3 ．布瑞安（Bryant ）三角测定法病人仰卧位，自骼前上棘位床面做垂线，然后从大粗隆顶点向此垂线再做直线，顺便连接大粒隆与骼前上棘，使之构成一直角三角形。如果直角的两边为等长则为正常，如有缩短说明大粗隆有向上移位（图6 一112 ）。4 ．绘图观察法本法是测大粗隆与骼前上棘和骼后上棘匙离的一种比较实用的方法。因为在临床上实际遇到的病人常合并有髓关节屈曲挛缩，如用上述各种方法单测大粗隆的高度，不但不一147 一
坐肌肉起止点疼痛治疗
能查出大粗隆的前移和后移，而且为了测高度强迫挛缩的关节伸直，骨盆倾斜，腰椎前凹，这样测出的结果也不准确。本法是把两侧的骼骨轮廓和大粗隆的位置都用色笔在皮肤画出，然后测大转子与骼前上棘和骼后上棘的各自距离，并与健侧对比。这样就能准确知道大粗隆向上移位和向后移位的程度。
5 ．耻骨联合横线在耻骨联合最高点做一条水平线，正常时此线通过两
图6 一112 布瑞安三角测定法
侧大粗隆顶端，如有粗隆上移则大粗隆顶端高出此线（图6 一113 ）。6 ．大粗隆间线先在两侧大粗隆顶端之间做一条线，再从两侧骼前上棘之间做一条连线，正常时这两条线相互平行，如有一侧大粗隆向上移位，则这两条线不成平行关系（图6 一114 ）。
图6 一113 耻骨联合横线
图6 一114 大粗隆间线
二、运动检查
髓关节的活动方向有前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋六种。
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又用的被动运动，和受自身肌力作用的主动运动的功能，检查时，就要检查关节的这两方面功能。为了防止脊椎的代偿动作，一腿屈曲，另一腿伸直；一腿外展，另一腿也外展。这样，两腿互做反方向的动作，防lf －骨盆的伴随动作，以免测出度数不准确。
（一）主动运动检查
1 ．屈曲病人仰卧位，双下肢伸直，被检查侧屈髓、屈膝，大腿向胸腹部靠近，臀部和背部不要离开床面，正常人膝关节接近胸部，髓关节屈曲约为135 。。
2 ．后伸病人俯卧位，双下肢伸直，检查侧下肢抬离床面，正常者叮后伸300 ，检查时要注防止腰椎代偿运动，骨盆不能离开床面。
3 ．外展病人仰卧位，双下肢伸直，医师双手扶住两侧骼骨，访止骨盆移动。被检查侧下肢自动外展，估计两腿之间的角度，正常人可外展35 ”。
4 ．外旋病人仰卧位，髓关节和膝关节各屈曲900 ，大腿不动，足向内侧运动，小腿向内运动的角度即是髓关节外旋的角度，正常约为45 " ，检查时要防止骨盆移动。
5 ．内旋病人仰卧，靛关节和膝关节各屈曲900 ，大腿不动，足向外侧运动，小腿向外运动的角度，即为靓关节内旋角度，正常人为400 左右。
（二）被动运动检查
在进行髓部运动功能检查时，如果病人有运动功能障碍，往往以骨盆或腰椎的活动来代偿活动受限的髓关节。为了准确地评价镜关节的活动范围，应该防止这种活动。在进行下面各项检查时，友该固定住骨盆。
1 ．屈曲病人仰卧在诊断床上，使骨盆放平，通过两骼前上棘之间的假想线与身体中线垂直，检查者一手放在腰椎下面固定} ”全盆，另一手放在膝部，当屈曲骼羊节时．同时尿曲膝羊节．勇汁音
坐肌肉起止点疼痛治疗
屈曲到什么角度时，病人背部能触及医师固定骨盆的手，这时腰部前凸变平，骨盆也被固定，再进一步屈曲，只能是髓关节运动。要尽可能使髓关节屈曲，正常时，屈曲可使大腿靠近胸部。检查时要注意对侧肢必须保持伸直位，如骨盆发生旋转则出现托马征，另外还要注意对侧髓关节是否有屈曲挛缩畸形。正常时，髓关节屈曲角度1300 一1400 （图6 一115 )
图6 一115 正常屈艘约为1350
2 ．后伸病人俯卧位，检查者将一侧手压在病人骸骨部，固定住骨盆。让病人弯曲膝关节，松弛胭绳肌和股二头肌，使其不参与伸镜活动。检查者另一手放在被检查者侧大腿的下面，向上抬腿。假如腿不能后伸，就可能有骸关节屈曲挛缩或关节强直，这时需要检查对侧，对比两侧的活动范围。正常时，髓关节后伸的角度约为300 （图6 一1 16 ）。
3 ．外展病人仰卧，两腿取中立位。检查者一侧前臂横放在病人骨盆前部，用手握住对侧骼前上棘固定骨盆，然后用另一手握住躁部，尽量使检查侧下肢外展，但动作要轻柔缓慢。下肢到外展最大限度时，检查者可以感到骨盆开始移动。如果让被检查侧下肢保持这个位置，再以同样方法检查另一侧，这就很容易比较两髓关节外展的程度。一般来说，发生病变时，外展受限要比内收受限更为常见。正常时其外展角度为45 “一50 。（图6 一117 ）。一150 一
图6 一116 检查
图卜117 艘外展的正常范围
4 ．内收病人仰卧位，检查者仍然用手固定病人的骨盆，另· 手握住踩关节，使被检查侧下肢横过身体中线和对侧下肢的前方。当内收到最大限度时，检查者可感觉到骨盆开始移动。先澳量内收的角度，然后再检查对侧髓关节。要注意肥胖人软组织丰实，大腿太粗也可以限制内收的范围。正常时，其内收角度为200 一30 " （图6 一1 18 ）。
图6 一118 艘关节的内收范围为2
“汾肌肉起止点疼痛治疗
5 ．内旋病人仰卧位，双侧小腿悬垂于诊断床头外。检查者一手固定其大腿，以防止在检查过程中把股骨拉向侧方，另一手握住胫骨下端，以颈排骨作为杠杆，将小腿向外展，使大腿和髓关节发生内旋，胫骨可以作为一个指针，可清楚地表明旋转活动角度。然后，以同样的方法检查对侧，并做两侧对比（图6 一119 ）。
图6 一119 取屈曲位检查股骨内旋
另一种检查方法是让病人仰卧位，双下肢伸直。检查者站在诊断床头足侧，用双手分别握住双足踩上部，以骸骨近端做标志，向内旋转下肢并测定旋转角度。正常时，其内旋角度约为35 。（图6 一120 ）。
6 ．外旋检查方法与内旋检查方法基本相同，只是将检查动作改作相反方向即可，正常时其外旋角度约为45 " （图6 一121 ）。在自主运动检查中采取的髓关节屈曲位检查，也可以在此基础上加以被动检查，取伸髓与屈髓这两种体位来检查髓关节旋转活动范围是很重要的。因为在一种体位可能有旋转活动而在另一种体位旋转就可能受限。髓关节伸直对步行非常重要，因此在髓一152 一
图6 一120 正常内旋的限度为350 图6 一121 正常外旋的限度为450
另外，还要检查髓关节环转运动。嘱病人用腿做顺时针和逆时针画圆运动，检查者用手查辨髓部的响声。响脆的声音常是关\ ' J ’面不平所致；低浊的响声可能是大粗隆与滑囊之间发生摩擦的缘故。
当髓关节自动屈伸及行走时，大粗隆上方出现一滑动之索条物，并发出较大的响声，临床上称为“弹响骸”或“弹响股”，此多发, l ：一f 青壮年，其形成原因一般认为系紧张之肥厚的阔筋膜张肌与大粗隆摩擦而引起的响声。另一种髓关节内弹响，常见于运动员，股部自主伸直最后25 。时，于靛关节处可清晰听到一尖锐之响声，坟起因不明，有人认为是骼腰肌键于髓关节前方向外侧滑动所致成关节盂缘韧带松弛，股骨头撞击髓臼盂所致。
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创盼肌肉起止点疼痛治疗
三、神经学检查
（一）感觉检查
以检查周围神经为目的的皮肤感觉检查比较简单，只查出痛觉是否迟钝或消失即可。对于轻度感觉迟钝，要做与对侧对比检查，避免把感觉迟钝的皮肤当作正常的。临床上感觉变化大致能分出三种程度：完全无痛、痛觉迟钝、感觉异常（包括自觉麻木或疼痛过敏）。自觉麻木感觉就是针刺检查与健侧对比无明显差别。
髓部、骨盆和大腿的感觉，由来自下位胸椎、腰椎和骸椎的神经根支配。我们可以利用感觉改变的部位，判断其受损的神经根．腹股沟韧带上方受胸1 ：神经支配；腰，感觉区是与该韧带平行的人腿前上部，腰：的感觉区是大腿前方中间1 / 3 处；靠近骸骨的斜形带是受腰3 神经支配（图6 一122 ）。
股外侧皮神经
股前侧皮神经
图6 一122 艘部、大腿及骨盆部正面的感觉分布
臀上皮神经（腰1 一3 的后支）横过骼峙后面，支配的感觉区有骸峪上方，骼后上棘与骼结节之间和臀部上方。股后侧皮神经（骸：) 支配大腿后面从臀皱璧延伸到胭窝的纵行带（图6 一123 ）。一1 54 一
! l
第6 章常用肌肉起止点检查法创汾
图6 一123 艘部、大腿及骨盆部侧面的感觉分布
肛门周围的感觉区排列成三个同心环的形状，由来自骸：（最
卜环）、骸3 和骸。（最内环）的神经支配（图6 一124 ）。
）谓图6 一124 肛门周用的威贵分布
创讼肌肉起止点疼痛治疗
法的临床上很重要，通过检查肌肉的力量，能部分地估计出从脊散到肌肉神经支配的完整性。
检查时要注意和防止下肢受地心引力的影响，不要误认为肢体重量所引起的关节运动为肌肉的作用。另外，在检查某肌肉时，应识别由于其他肌肉通过一定的肢体姿势所产生的校拟动作。
1 ．屈肌群检查方法主要的屈肌骼腰肌，受股神经支配。轴助肌有股直肌、耻骨肌、臀中肌、臀小肌的前方纤维、阔筋膜张肌、内收长肌及内收短肌。
检查骼腰肌时，病人仰卧位，屈起患肢，使大腿与躯干间的加度小于90 " ，检查者用前臂托起其小腿，并用手拉住膝部。嘱病人抗阻力屈髓；也可在坐位下嘱病人抗阻力屈髓。检查屈肌群时，可让病人仰卧位下进行抗阻力直腿抬高（图6 一125 ）。
图6 一125 璐腰肌的检查方法
2 ．伸肌群检查法主要伸肌是臀大肌，其受臀下神经支配．辅助伸肌是胭绳肌、股二头肌长肌、半腔肌及半膜肌，在检查臀大肌时，病人俯卧位，屈曲膝关节以松弛胭绳肌，检查者把前臂放石一156 一
第6 章常用肌肉起止点检查法创汾
病人骼峪上，固定住骨盆，让病人从诊断床上抬起大腿；检查者用另一手在该大腿膝关节上部的后面向下压，从而测得肌力大小。在检查的过程，可以摸到紧张的臀大肌。然后再检查对侧，并做比较（图6 一1 26 ）。
3 ．外展肌检查法主要外展肌是臀中肌，受臀上神经支配。辅助外展肌有臀小肌。检查臀中肌时，病人侧卧位。检查者将一卜放在骼峪和骼结节上方，固定住骨盆，然后嘱其外展下肢。此时，检查者另一手放在该腿的外侧并向下按。可了解肌力大小。做此项检查时，可触到臀中肌收缩（图6 一127 ）。
图6 一126 臀大肌检查试验
图6 一127 外展肌检查法
4 ．内收肌检查法主要内收肌是长收肌，受闭孔神经支配。辅助内收肌有短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌。
检查内收肌时，病人取坐位或仰卧位，两腿外展。检查者用两手从双膝内侧施以一定阻力，并让病人内收大腿。此法可直接对比两侧内收肌的力量（图6 一128 ）。
5 ．内旋肌检查法主要内旋肌是髻中肌，受臀上神经支配。一1 57
奎肌肉起止点疼痛治疗
辅助内旋肌有臀小肌的前方纤维及阔筋膜张肌。
检查内旋肌时，病人俯卧位，膝关节屈曲，小腿做抗阻力外旋动作（髓关节势必内旋），检查者用手指触摸臀中肌的收缩。
6 ．外旋肌检查法主要外旋肌是臀大肌的下方纤维，受臀下神经支配。辅助外展肌有闭孔内肌、闭孔外肌、内收大肌、内收短肌及梨状肌。
检查外旋肌时，病人采取的体位同检查内旋肌一样，嘱病人用小腿做对抗阻力内旋动作。
图6 一128 内收肌的肌力检查
田、特殊检查
（一）存得林伯征
病人取直立位，脱去衣裤背向检查者，先一腿持重，另一腿抬起，注意骨盆的动作，然后两腿交替持重和抬腿。如果持重的髓关节正常，则抬腿侧骨盆上升；如果持重侧有病，则抬腿侧骨盆不但不能上升，反而下降，下降者为阳性（图6 一129 ）。阳性者能说明两方［fll 问题：一方面说是持重侧不稳定，骨盆的臀中肌、臀小肌有麻痹或松弛（如小儿麻痹后遗症或高度髓内翻）；另一方面说明股骨与骨盆之间的支持性不稳固（如先天性髓关节脱位、股骨颈骨折）。上述任何一种病症，当程度轻微时，检查并看不出对侧骨盆下降，只能看出」身有摇摆。产生摇摆的原因是：当患侧持重时，骨的结构和肌肉力量不足以稳定髓关节，体重重心不能移向持重侧，只好利用上身的倾斜把重心移向持重侧，借此维持不倒，调解平衡，如双侧髓关节都不稳定，则出现＿L 身左右摇摆现象，即所谓“鸭步”。这一检查法能1 58 一
第6 章常用肌肉起止点检查法创泌
说明髓关节的功能与结构的异常，所以很重要（图6 一130 ）。
A ．阴性
B ．阳性
图6 一129 存得林伯征
图6 一130 鸭步（骨盆左右交替起落）
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创盼肌肉起止点疼痛治疗
（二）托马斯征
患者仰卧位，先将健侧下肢伸直，然后再将患侧下肢伸直，此时，如果出现腰椎代偿性前凸，此试验即为阳性。为了消除脊柱的前凸，把健侧髓关节尽量屈曲，使大腿尽量靠近腹壁，则患腿自动离开桌面，此试验即为阳性（图6 一131 ) ，这说明此髓关节有屈曲畸形。其原因有关节内和关节外两种：关节内的原因常见有髓关节结核、增生性关节炎和骨性强直等；关节外的原因常见的有腰大肌流注脓肿或化脓性骼腰肌炎。
图6 一131 托马斯征
( l ）患侧骸关节伸直时腰椎有代偿性前凸（2 ）健侧髓关节被动屈曲时患侧大腿自动离开床面
（三）艾利斯征
患者仰卧位，屈髓屈膝，两足平行放于床面，注意双足后跟要对齐，此时观察两膝是否同等高度，如一侧膝比另一侧低时，
