（四）望远镜征
病人仰卧位，检查者一手IA1 定骨盆，另一手握住膝部，屈敬45 " ，沿股骨干长轴，用手土下推动股骨，若察觉有抽动感或松动感或音响者为阳性。多用于小儿先天性髓关节脱位、股骨颈骨折不愈合等（图6 一133 ）。

图6 一132 艾利斯征

图6 一133 望远镜征有助于诊断先天性霞关节脱位

（五）欧伯征
本法是检查阔筋膜挛缩的方法。病人取健侧卧位，健侧屈膝屈髓以消除腰椎前凸，检查者一手固定骨盆，另一手握住踩部，屈患侧膝关节到90 “以上，然后再使大腿外展30 ”以上，最后伸直膝关节。患肢由于外展抬高，可使阔筋膜处于松弛状态，这时，迅速除去支持，将扶持躁部的手撒开，看大腿能否自然下落。若阔筋脱有挛缩，为了不受牵扯，患肢支持于外展位不能落下，即为阳性（匡6 一1 34 ）。
（六）欧特拉尼试验

图6 一134 欧伯征

婴儿平卧，检查者一手握住健侧的下肢来稳定骨盆，另一手握住患肢使膝关节、髓关节屈曲，拇指放在腹股沟皱装下方的大腿内侧部分，示指、中指及无名指放在大粗隆部，握住腿部轻柔地外展髓关节，并在大粗隆部位施加压力，如有脱位，可以感觉到股骨头滑入髓关节臼内的响声（图6 一135 ) ，本试验仅适用于6 个月一1 岁乳婴。

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图6 一135 欧特拉尼弹响试验

对大龄婴儿的检查，也取仰卧位，双下肢并拢伸直，医师用双手分别握住患儿两足部，先使髓关节和膝关节屈曲，然后将两腿分开，使两髓关节达到最大外展程度，正常时，健侧大腿可以靠近床面，如不能靠近床面，或有明显外展受限即为阳性。
一162 一

嘱患者仰卧，检查者将患肢膝关节屈曲，躁部放于健肢大腿卜，再将膝部抵于床面上。若为坐骨神经痛，患者放在此位置自川，而髓关节疾患则不能外展，并发生髓关节疼痛，此试验主要区弓l ］坐骨神经痛和髓关节疾病。

第五节骨盆部检查

一、望诊检查

首先从前方观察骨盆情况，正常人站立时，两侧骼前上棘在沛一水平线上，否则表明有骨盆倾斜。引起骨盆倾斜的原因很多，女！丹盆环骨折、脱位、继发性脊柱侧弯、臀肌麻痹、内收肌痉挛、关竿虽直及下肢不等长等。
从侧面观察，正常的腰椎部分稍向前凸，即生理前凸。髓部厄川畸形，也可以引起腰椎前凸增大，在这种情况下，过度的前凸羊l , t 可以代替伸髓。
从后面观察时，看两侧骼后仁棘有无向后凸畸形。髓骼关牟说位时，由于骼肋肌向上牵引，患侧骸骨向上移位。还要注意臀留下缘的标志，即臀皱璧是否在同一水平及深浅是否一致。在婴幻几期，皮肤皱璧围绕腹股沟部和大腿，两侧对称，该皱璧如不对称．可能由先天性髓关节脱位、肌肉萎缩、骨盆前倾后下肢长度不等粤原因引起。另外在臀部上方，骸后卜棘之＿｝二，可以看到两个稍微巴滔的小窝，他们应该在同一水平线上，否则就会有明显的骨盗犷顷斜。
此外，对有外伤史病人，注意观察其他部位，观察其会阴部、肚llff 沟、大腿近端内侧、腰部有无肿胀及癖斑，耻骨骨折常见上述音位异常表现。

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二、运动检查（功能检查）
骨盆环有三个关节构成，除髓关节（见前述有关章节）外，还有骼骼关节和耻骨联合。后两个关节都属微动关节，活动范围很小，但发生疾病后也有许多症状出现。骸骼关节疾患，病人常将体重放在健侧下肢，使患侧松弛，呈髓部屈曲状、腰前屈、旋转活动受限。而后伸、侧屈活动较少受限。坐位时，常将患侧臀部抬起，身体向健侧倾斜。坐位腰前屈时，由于骨盆相对固定，其疼痛及活动限制范围比站立时大为减轻。而腰骼关节疾患在坐位和立位体征均不改变。骸骼关节患病时还有一个特征，即病人喜向侧卧位，双下肢屈曲，翻身困难，甚至须用手扶持臀部转动。
在神经学检查方面，骨盆部无肌肉和反射检查。在髓部的皮肤感觉神经脊髓节段是：接近脐部水平的带状区由胸1 。神经支配，腹股沟韧带上方是胸，2 神经支配，这两个区域之间由胸1 ，神经支配，腰1 的感觉区是腹股沟韧带下方及与该韧带平行的大腿前上部。
三、神经学检查（触诊）
触摸腰骸部的“骨科三角”（由两侧骸骼关节和腰骸关节三个疼痛好发部位构成），若骸骼关节有韧带损伤、半脱位或炎性疾患（如强直性脊柱炎、结核等）时，该处有压痛。触摸两侧下腹部，如有骸铭关节炎，在骼窝深处可产生压痛点。触摸两侧骼窝是否有肿块及压痛。若疑有骨盆骨折合并直肠损伤或骸尾骨折、脱位时，还须进行肛门指诊检查。
骸骼关节疾患，还有患处背侧明显的叩击痛。
田、特殊检查
（一）骨盆分离与挤压试验
检查时，病人仰卧位，检查者用两手分别压在两侧骼峪上，用1 64 一

第6 章常用肌肉起止点检查法因睡

力向外下方挤压，称为骨盆分离试验；然后两手掌扶在两侧骼前上棘外侧并向内侧按压。或让病人侧卧，检查者双手掌重叠于上侧铭峙之外再向对侧按压，检查对侧同法。这种检查称为骨盆挤压试验（图6 一136 ）。前者使骸骼关节分离，后者使其受到挤压。若能骼关节出现疼痛即为阳性。若骨盆有骨折，则引起骨折处疼痛。

图6 一136 骨盆分离与挤压试验

（二）" 4 ”字试验
又称派霍克试验。病人仰卧位，一侧髓膝关节屈曲，髓关节外展、外旋、小腿内收、外旋，将足外躁放在对侧大腿之上，两腿相交成“4 ”字，检查者一手固定病人骨盆，另一手在屈曲病人膝关节内侧向下压。如能诱发骸骼关节部位疼痛，则为阳性。见于骸骼关节部位的劳损、类风湿关节炎、结核、致密性骨炎等（图6 一137 ）。

图6 一137 " 4 ”字试验
1 65

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（三）床边试验
又称盖斯林征。病人仰卧位，患侧靠床边使臀部能稍突出于床边，大腿能垂下为宜。对侧下肢曲髓、屈膝，双手抱于膝部前，检查者一手下压该侧膝部以进一步固定骨盆，另一手将垂下床旁的腿向地面方向加压，如能诱发骸骼关节疼痛，则为阳性（图6 - 138 ）。

（四）伸髓试验
又称姚曼征。病人取俯卧位，检查者用手掌压住骼骨，另一手将患肢大腿向后提起，使髓关节尽量后伸（图6 一139 ）。此时股四头肌紧张，该侧骼骨发生前倾和旋转动作，骸骼关节受到牵拉，如该关节处出现疼痛，则为阳性，提示有骼骼关节病变。
（五）斜搬试验
病人仰卧，先试验健侧，检查者一手握住小腿，充分屈髓屈膝，另一手按住同侧肩部，固定躯干（图6 一140 ）。然后将大腿及骨盆向对侧推送，使腰散部及骸骼关节发生旋转。同法检查患侧，两侧对比，若骼骼关节出现疼痛，则为阳性。

图6 一139 伸艘试验

图6 一140 斜搬试验

（六）骸骼关节定位试验
病人仰卧位，检查者抱住其两腿膝后部，使髓关节屈曲至! ) ( ) “位，小腿自然地放在检查者右臂＿L 。检查者左手压在膝部，使骨盆紧贴检查台。病人肌肉放松。最后以大腿为杠杆，将骨盆向右和向左挤压（图6 一141 ）。一侧受挤压，对侧被拉开，骸骼关节疾患，向患侧挤压时疼痛较轻，而向对侧挤压时患侧被拉开疼痛较重。

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图‘141 骼璐关节定位试验

（七）坎贝尔征
嘱病人站立或坐位，躯干前倾时，骨盆不动，可能为骸骼关节病变；若骨盆及躯干同时前倾（主要活动在骸关节），则为腰骼关节病变（图6 一142 ）。

（八）爱来征
病人俯卧，一侧膝关节屈曲，使足跟接近臀部，正常者骨盆前倾，腰前凸增大；若腰骸关节有病变，则骨盆离开床面被提起，表示骸骼关节活动受限（图6 一143 ）。

图6 一143 爱来征

（九）梨状肌紧张试验
病人取俯卧，屈曲患侧膝关节90 " ，检查者一手固定其骨盆，另一手握持患肢小腿远侧，推动小腿做髓关节内旋及外旋运动，若做内旋时出现坐骨神经放射性疼痛，外旋时疼痛随即缓解即为阳，性（图6 一144 ）。

图6 一144 梨状肌紧张试验

( + ）拉瑞征
病人坐于板凳上，用手撑起躯干，然后突然放手坐下，患侧骸1 69

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骼关节因震动而引起疼痛，即为阳性（图6 一145 ）。

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图6 一145 拉瑞征

第六节膝部检查

膝关节是人体中最大的关节，又称铰链关节，因此，活动范围较大，像肘关节一样，膝关节在屈曲活动时，运动范围最大。膝关节常易受外伤，因为它位于两个长杠杆臂（胫骨和股骨）的末端，而且承受着最大的重量。此外，膝关节没有脂肪或肌肉的保护。由于这些解剖学上的特点，膝关节外伤的发生率很高。膝关节的轮廓清楚，触诊检查很容易，诊断也比其他关节方便。膝关节由股骨下端、胫骨上端和骸骨构成。股骨下端分为内外两裸和裸间窝，胫骨上端由两平面和裸间隆起。骸骨位于股骨两骸前面，被韧带、关节囊和关节外部肌肉肌腿紧密连接，构成强有力的膝关节。

一、望诊检查
病人步人诊室时，他的步态应是平稳而有节律，当膝关节屈曲性强直时，若单侧膝关节屈曲畸形小于30 " ，患肢短缩就不能弥补，则出现短肢性跋行。膝关节疼痛性病变，为了减少在行走中产生的疼痛，患肢尽量减少负重时间，而健肢跨步快距离短。单纯股四头肌麻痹的病人，慢走时跋行不明显，只有疾步时才较显著。然而股四头肌麻痹合并臀肌或小腿后方肌麻痹时，即使慢走也能显示膝关节不稳定性；在行走时，病人常用手压住大腿前下方，借此来稳定膝关节。
观察病人的步态之后，进一步观察下肢力线的变化，首先从前面观察。用卷尺从骼前上棘向下做一条垂线，正常时此线落在第一、第二趾之间，并通过骸骨中点。正常胫骨长轴和股骨长轴不在一条垂直线上，股骨向下翻5 ”一10 “。幼儿时膝关节有生理性内翻，3 一4 岁内翻逐渐消失。到成年期，膝关节的力线如果超过个体差异，即为病变，大于生理外翻角度称为“膝外翻”畸形，相反称为“膝内翻”畸形。如果双侧膝外翻呈X 状，故又称“X 形腿”，严重双膝内翻则两下肢弯曲，又称之为“0 形腿”（图6 一146 ）。青少年引起膝内、外翻的常见病因是询楼病或其他原因引起的骨软化病、骨折畸形愈合或膝关节疾病。膝关节的力线还可沿矢状面进行观察，若不能伸直则称屈曲状畸形，若过度后伸，称之为“膝反曲”或“膝反张”。严重者伴有半脱位现象或小腿外旋。
膝关节皮肤颜色如有发红征象，通常是炎症表现，皮肤色素沉着可见于骨肉瘤疾患者，或多囚疼痛长期做热敷或中药熏汾而造成；局部皮肤汗毛增多者常见于膝关节结核或膝关节较长时问固定后；在膝关节附近如有窦道，常为膝关节结核或化脓性关节炎．而离膝关节较远部位的窦道，临床多见于慢性脊髓炎；皮肤或皮下组织出现血管怒张，若在股骨远端或胫骨近端部仙骨肉瘤时多见。
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图6 一146 膝部畸形

膝关节周围肌肉萎缩，特别是骨内侧肌萎缩，在膝关节疾患或损伤中均能见到。股内侧肌萎缩可认为是膝关节器质性病变的标志，同时也是较早出现的客观体征。
膝关节肿胀时，首先要确定是全膝关节肿胀或是膝关节局部肿胀。在风湿性膝关节炎、膝关节慢性滑膜炎、膝关节结核等多为全膝关节肿胀，滑液囊肿和局部损伤多为局部肿胀。此外，还要区别此肿胀是软组织肥厚肿胀，还是由于膝关节腔积液肿胀，前者多见于膝关节陈旧性损伤、结缔组织增生、膝关节滑膜结核、滑膜肿瘤等。后者则多见于各种膝关节滑膜炎。
膝关节周围出现肿物，常见为胭窝囊肿、半键肌键鞘囊肿或股二头肌腿鞘囊肿。另一类肿物为良性骨肿瘤或恶性骨肿瘤。前者以骨软骨瘤最多，后者多为骨肉瘤。在儿童或少年胫骨粗隆处明显隆起，此常为胫骨粗隆骨髓炎的体征。

二、运动检查

膝关节中立位为膝关节伸直在1 72 一

主要的活动有三种：屈

屈伸运动主要是胫骨和股骨之间的运动，而内旋和外旋除了胫骨与股骨之间的运动外，还有半月板在胫骨上面的滑动，伸膝是, J ! j ．四头肌的运动，而屈膝是胭绳肌和股二头肌完成的。内旋和外旋是内侧的半膜肌、半腿肌、股薄肌和缝匠肌与外侧的股二头肌相111 交替运动而产生的。
（一）主动活动检查
1 ．屈曲病人取俯卧位，两下肢伸直，然后让病人屈膝关节，注意观察屈曲角度。也可让病人深蹲，对比两侧膝关节屈曲程度，l 〔 常时膝关节可屈曲160 " （图6 一147 ）。

2 ．伸直让病人从蹲位站起，注意是否能够直立和膝关节完全伸直；或在站立的过程中，是否有一支腿依靠另一支腿的情况。也可以让病人坐在诊断床边，嘱其充分伸直膝关节，从屈到伸的运动弧应平滑。偶尔，有的病人不能立即完全伸直膝关节，最后10 ”须经很大

图6 一147 膝关节主动屈曲

努力才‘能慢慢伸直。这种情况称为伸直延迟，常伴随有股四头肌无力，正常时膝关节伸直在。。位（图6 一148 ）。
3 ．内旋和外旋让病人向内、向外旋转足部，以检查膝关节的旋转范围。正常情况下，能向每侧旋转足部10 “左右。
（二）被动活动检查
1 ．屈曲病人仰卧在诊断床上，两腿并拢伸直，检查者一手握住躁部，另一手放在被检查侧胭窝部下方，起一个支点的作用，但不影响膝关节的活动，然后抬高膝部，尽量屈曲膝关节、髓关节，注意足跟与臀部之间的距离。年轻人屈腿很容易，甚至足跟可接触到臀部；成年人从伸直位屈曲膝关节，正常时大约可达135 " （图

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6 一149 )

图6 一148 膝关节主动伸直

图6 一149 被动屈曲

2 ．伸直病人取仰卧位，检查者两手仍然放在病人的跺部和膝部，然后拉小腿向下伸直其膝关节。从屈到伸的弧形应该是光滑的。正常时，两侧膝关节至少都应伸直到0o ，或有轻度过伸。有病变时则不能完全伸直。
3 ．内旋和外旋检查者一手放在病人膝关节之上，固定股骨，另一手握住足跟，旋转胫骨，同时触摸胫骨结节，以证实其旋转运动，对侧膝关节也做同样检查，比较两侧活动情况，正常情况，应一174 一

图6 一150 内旋与外旋

关节运动检查时，应做主动和被动运动对照，如果主动运动刁于被动运动或不能被动运动或不能做主动运动，此常为肌肉瘫寒或肌肉损伤。若膝关节不能抗阻力主动伸直，则有诊断意义。端见病因有股直肌断裂；股四头肌附着于骸骨上骨膜处撕裂；骸骨卡折、骸韧带断裂、胫骨结节撕脱性骨折、胫骨上端箭离骨折。但壳七述组织的连续性未遭完全破坏的病人，仍然做主动伸膝运动，叫伤处有固定的触痛点。股四头肌麻痹时则完全不能自动伸直膝乡节。当膝关节炎症或膝关节囊纤维化时，膝关节各方向运动均弓限，如仅一个方向受限，常为韧带或肌键损伤。如果关节运动超交正常范围，而又无疼痛，此为神经性关节炎。当膝关节屈曲9 ( f 讨，可侧向运动5 ”一12 ”。膝关节侧向运动一侧超过正常范围，止为一侧韧带损伤。
（三）活动检查中可听到的摩擦音
在进行膝关节运动检查时，常可听到或感触到一些响声，

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1 ．浊音并关节震动外侧半月板呈盆状变异时，其中央常受股骨裸的挤压，以至发生磨损、破裂，于是每当股骨裸经过低陷区域时期，即产生一种浊音，且伴关节震动。
2 ．粗摩擦音滑膜炎引起组织粗糙不平，在关节的伸屈运动时，可以在股骨两裸的侧方触得和听到粗糙不平的摩擦音，它可以由关节软骨所致。判断来源于骸骨摩擦音，可使患者仰卧，膝关节伸直，股四头肌放松，以手来回或左右推动骸骨，使之与股骨裸发生摩擦，而产生粗糙摩擦音。
3 ．捻发音握雪感与捻发音本是一回事，只是音的大小在手掌上的感觉不同而已，一般多发生于肌腿的附着点的附近或肌与骨突部的滑动过程中。在膝部急性骸上囊损伤后不久时经常出

现。股二头肌、半膜肌腿鞘炎早期，均经常出现“捻发音”，,

4 ．波动性杂音膝关节的后面的胭窝部若出现由波动性肿物或在股骨下端出现肿块时，在检查时宜借助于听诊器的听诊检查，注意其有无波动性杂音，以助于诊断，一般在胭动脉血管瘤时可有与心血管波动一致的杂音。

三、神经学检查

膝部的神经学检查分为三部分：一是感觉检查；二是肌力检查；三是反射检查。
（一）感觉检查
由腰椎、骼椎发出的神经根支配着膝部及其周围区域的皮肤感觉。由每一特定神经节段支配区域都可划为宽带状。覆盖着一定的皮肤区。
1 ．腰：感觉支配是大腿中部的前面，由股神经支配。2 ．腰3 感觉支配是大腿前面下1 / 3 部，在膝关节上方，也由股神经支配。
3 ．腰4 感觉支配区横过膝前部，向下延续到小腿内侧。隐神一176 一

则半月板切除时，更易损伤此胫骨棵前内侧延续部分的皮肤区。急神经是股神经分布到小腿的惟一感觉神经，其骸骨有分支。4 ．腰5 感觉支配区主要包括版懈部、髓部、大腿小腿外侧或足寺内侧姆趾，是由胖总神经支配。
5 ．骼！感觉支配区在大腿后面中线和胭窝部形成一个条状区或以及足外侧和外侧3 个足趾，由大腿的股后侧皮神经支配。（二）肌力检查
1 ．股四头肌下肢主要伸肌是股四头肌，受股神经支配。检杏时让病人坐于诊断床边，两小腿下垂，检查者一手放在病人膝l 三，固定大腿，另一手握住躁上部，然后让病人伸直膝关节。膝关} , J ’完全伸直过程中，在躁关节上方给予一定阻力，用来测得肌力：图6 一1 51 ）。

图6 一151 股四头肌的检查

2 ．胭绳肌、股二头肌膝关节的主要屈肌是胭绳肌，受坐谓

创盼肌

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