第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查“睡

检验学检查与肌肉起止点影像学检查

第一节检验学检查

一、常用化脸
1 ．血常规类风湿关节炎常有轻度贫血及白细胞轻度增多，但一般不超过14X109 / L ( 14000 / mm3 ）。接受肾上腺皮质激素治疗的病人，由于骨髓刺激作用，白细胞可超过20x10 , / L ( 20 。。。／mm3 ) ，但应警惕白血病亦可引起脊柱痛。
2 ．血沉活动性风湿、结核、肿瘤等血沉快。
3 ．尿常规及本一周（Bence 一JoneS ）蛋白脊肋角处背痛、髓后痛可疑泌尿系疾病引起时，应查尿。脊柱多发性骨髓瘤时，血及尿中本一周蛋白增加。
4 ．抗链球菌溶血素O 试验简称抗（）或AS ( ) ，测定值在50OU 以上为升高，如同时有血沉快，血清赫蛋白仁胶原纤维破坏时增高，正常40mg / IJ ( 4 mg % ）以下］增高，则表示有风湿热活动。如果血标本有溶血、细菌污染、高胆固醇血症时，抗0 也升高。5 ．类风湿因子凝集试验（Waaler 一Rose 试验）正常在16U 以下，16U 有类风湿可疑，单位越高诊断意义越大。风湿性关节炎、增生性关节炎其值均在正常范围以内。
6 ．血清C 反应性蛋白测定在组织炎症，坏死等情脚下．而

活动性结核、广泛播散的恶性肿瘤。
7 ．碱性及酸性磷酸酶测定碱性磷酸酶反映骨重建功能的话跃性增加。在骨癌或转移癌、多发性纤维性骨炎、甲状旁腺功能l ' L 进也增高，常用于检查恶性肿瘤。
常用布氏（Bodansky ）法，正常在0 . 06 拼mol / ( s · L ) ( 4U ）以l 犷；金氏（King 一Armstrong ）法，正常值0 . 08 一0 . 21 胖mol / ( s · L ) 伟～13U ）。如肿瘤切除后碱性磷酸酶下降，复查又升高时，往往表示复发或转移。
血清酸性磷酸酶在前列腺内含量较多，当前列腺癌发生骨转移时可升高。正常值布氏33nmol / ( S · I 碑）( ZU ）以下，金氏17 一83nmol 八s · I 廿）( l 一SU ）。

二、脑夺液检查和动力学试验

清中可有C 反应性蛋白，理理一

如检查阳性，叮能为急性风湿性关节痛、

J 怀疑椎管内有炎症、梗阻及梗阻程度须测定时适用。颅内压明显增高时禁用。
（一）操作方法
1 ．腰穿侧卧，颈部缠血压表袖带，髓膝关节尽量屈曲使腰柑后凸。取腰3 、。或腰、、5 用20 一22 号腰穿针，局麻下做蛛网膜下隙穿刺，确认进人蛛网膜下隙后，拔出针芯，观察脑脊液清亮度，并迅速接上测压玻璃管。
2 ．初压侧卧脑脊液正常压力为0 . 6 一1 . skPa ( 60 一15 ( ) mmHZ ( ) ) ，坐位时为2 . 0 一2 . skPa ( 200 一25OmrnHZ ( ) ) ，小儿为0 . 4 一0 . skPa ( 45 一gommHZ ( ) ）。水柱随心跳而波动说明椎竹通畅。按压腹部因腹内静脉血压人椎管内静脉系统致充血，服力增高，脑脊液压上升，可升高为初压的2 倍；压腹停止，即迅速「降，说明椎管和穿刺针无阻力，此法称压腹试验（Stookey 试脸）。
3 ．测压将颈部血压表迅速充压至2 . 6kPa ( 20mmHg ) ，并川；持此压力，记录水柱上升速度，每55 记录1 次，直到水柱不再45 一

 

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断所检查的神经肌肉的功能状态，区别病变肌肉处在生理还是病理状态，是肌源性还是神经源性，如为神经源性还可区别是脊髓前角细胞还是周围神经病变，如为周围神经病变可确定其损伤程度和部位，对区别腰腿痛产生的原因有助。

上升并维持155 ，记录水柱高度及所需时间。将血压表内气体放出，观察水柱下降速度至水柱不再下降为止，记录其平面及时间，再用同法测定5 . 3kPa ( 4OmmHg ）、8 . okPa ( 6ommHg ）各l 次。
4 ．终压放出脑脊液3ml ，以观察色泽，分送常规，必要时细菌培养，重测脑压为终压，将所测结果绘出曲线图。
（二）结果分析
1 ．蛛网膜下隙无梗阻脑脊液水柱升降迅速，加压10 一155 达顶点，放压10 一155 恢复原水平。加压8 . okPa ( 6ommHg ）时可升至4 . gkPa ( socmHZ ( ) ) ，放出脑脊液sml 后，终压下降不多。2 ．蛛网膜下隙部分梗阻脑脊液水柱上升但迟缓，或只在加压5 . 3kPa ( 4Omrnllg ）或8 . OkPa ( 6ommHg 川寸才L 升，放压后下降迟缓或不能降至原水平，放出sml 脑脊液后下降较多。3 ．蛛网膜下隙完全梗阻颈静脉加压时脑脊液压力不卜升，有时放不出脑脊液，如能放出则压力明显下降。
4 ．配合腹压如梗阻在颈、卜胸段，压颈不升但It ｛腹上升快；如梗阻在下胸、腰段，压腹也使椎管内静脉充血，但此段椎管少，脑脊液有限，故上升亦较低。
5 ．脑脊液常规及生化（糖、氛化物、蛋白）检查白细胞不应超过5 一10 个，无红细胞，蛋自200 一400mg / IJ ( 20 一4omg % ）。椎管梗仪l 时，脑脊液色黄，自细胞不增多而蛋白增高可达19 以上，甚至出现脑脊液凝固，称Froin 征，蛋自细胞分离现象；炎症时，细胞、蛋白均升一高。
腰穿测压放液化验后，如有需要，则可注人对比剂做髓腔造影。

一、原理及检查技术

神经肌肉单位亦称运动单位，包括脊髓前角运动神经元及其支配的肌纤维。运动单位在静比时，肌纤维膜呈极化状态，膜内外有电位差。神经冲动到达肌纤维时，肌纤维呈除极状态，即产生肌动作电位并发生收缩，收缩过后又恢复极化状态。由于神经、肌肉病变性质及部位不同，动作电位也不同。
诱导电极分表面电极和钊电极，表面电极由两块薄金属片以接触糊固定于皮肤表面，可以导出深处全部肌肉活动的合成电位，但不能分辨单块肌肉的电位。针电极由导针内埋人绝缘铂丝组成，将此针插人欲检查的肌肉内，以导出个别肌肉的动作电位，此法较常用。

二、正常肌电图

第二节肌电图检查

肌电图（EMG ）是通过描记神经肌肉单位活动的生物电流，来46 一

正常EMG 在插入导余t 旧寸，因刺激引起短暂的电活动，称插人电位，针极移动停止后，电位迅速消失。
肌肉完全松弛状态无动作电位，在EMG 上呈一直线，称为电静息。
小力收缩（即意志上使肌肉收缩，但看不到肌肉活动）可出现单相＼双相＼三相动作电位（图5 一1 ）。时间为5 一12ms ，幅度为! 00 一5000 拌V 。描记图上各电位互相分离，称单纯相。中力收缩时，运动单位及放电频率加多，各电位间互相重叠，基线不完全清晰，但仍可辨认，称混合相。大力收缩时，运动单位及放电频率达城大值，致互相重叠干扰，基线不能分辨，称干扰相。

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A BC 图5 一l 运动单位电位波形八．单相；B ．双相；C ．三相

时，即使大力收缩，运动单位亦不多，不至于互相干扰，故可出现单纯相。
7 ．肌强直电位山于肌肉的过度兴奋和收缩引起，当电极插人时，可爆发强大、高频的动作电位。
四、各部位病变的肌电图相

三、病理肌电图
1 ．插入时电位延长当电极插人肌肉时，出现一序列电位，针电极移动停止后，电位数量，频率虽逐渐减少，但仍持续一段时间才停止，称电位延长，见于失神经支配的肌肉。
2 ．纤颤电位失神经支配的肌肉在受到电极插人刺激，或静息时出现的短时限、低电压位，波幅50 一50 。拜V ，大部分＜30 。拌V , 时限0 . 5 一4ms ，大部分在Zms 以下。
3 ．束颤电位为肌肉放松时出现的自发运动电位，电位100 一6 000 拌V ，频率l 一3 / s ，时限5 一15ms 。
4 ．正锐波常与纤颤电位同时存在，自发出现的正相波形，称正锐波，呈V 字，时限10 一looms ，电压100 拌V ，频率4 一10 / s , 可达100 / s 。多出现在失神经变性的晚期，肌源性损害有时也出现正锐波。
5 ．多相电位正常肌肉的多相电位不超过总数的5 % ，但在部分失神经支配的肌肉收缩时，出现大量的多相运动单位电位，电位为100 一1 000 拜V ，持续时间可短至Zms ，或长至20 一3Oms ，频率为2 一20 / s 。
6 ．单纯相正常肌肉收缩时为干扰相，当下运动神经元损害一48 一

1 ．脊髓病变腰腿痛的脊髓内肿瘤、进行性背肌萎缩等，都: I 出现脊髓前角细胞损害。此时EMG 主要表现为病损区前角细胞所支配的肌肉（常为双侧）有纤颤电位及多相的束颤电位，高电仄，频率高达5000 拌V 以上。病变轻时大力收缩，仍可出现干扰相，重者虽大力收缩，仍可为单纯相。
2 ，神经根病变各种疾病造成神经根损害，其分布的肌肉失神经支配而松弛，出现纤颤及束颤电位，随意收缩时出现多相运动电位，大力收缩为单纯相。完全损伤时，所支配肌肉在松弛时出现纤颤电位，随意收缩时，不出现运动单位电位。3 ．周围神经损伤引起所支配的肌群出现的病理性电位，与根性损伤同，可根据所分布的肌肉失神经支配，推测系根性还是十性损伤，以及损伤的部位，根据EMG 判断其预后。4 ．肌源性肌姜缩系因肌肉及其附属组织病变引起，EMG 上出现肌强直或强直样电位，失神经单位少见，运动单位电位时限缩短，电压降低，出现短棘波多相电位，重收缩出现病理干扰相（表5 一1 ）。张光炎（1990 ）检查腰腿痛的EMG 3 451 例，阳性率20 . 7 ％。测定不同节段神经所支配的肌肉，出现阳性者推断受累神经根，下腰椎受累神经根经手术证实比EMG 所查低1 个椎间隙。轻症腰腿痛者失神经电位不出现。反复多年的腰腿痛须仔细分析EMG ，骸棘肌压痛明显时有失神经电位，轻收缩多相波增多也可诊断神经伤。出现阳性定位在腰。一能．者，依次为腰椎间盘突出症、椎管狭窄、脊柱滑脱、腰骸神经根炎等。腰腿中度痛可见少量失神经电位，较重者有明显失神经电位。椎管狭窄压迫脊髓时，电刺激“下一49 一

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波”亢进，有较多失神经电位，神经根受刺激经治疗好转时，失神经电位明显减少。EMG 为CT 或造影提供依据，EMG 与手术符合率达85 % ，如术后仍阳性，说明手术未彻底，再次手术证实还有主椎管或侧隐窝狭窄等。阳性EMG 与受累神经根的关系见表5 一2 。

第三节B 型超声诊断

表5 - 1 神经、肌肉损伤肌电表现

肌电图

肌源性疾病

}

插人电位纤颤正相电位运动单位电位电压
运动单位电位时限
多相电位

正常脊髓前角疾病不延长可延长无常见正常增高

肌强直少见降低

正常

增长

缩短

< 22 ％稍增高

周围神经疾病延长最常见正常或降低，慢性可增高正常、慢性期可增长显著增多

电位同步无多见偶见大力收缩波形干扰相单纯、混合或高单纯相或混频单纯相合相

短棘波多相电位偶见病理干扰相

（引自：周秉文．腰背痛．人民军医出版社，1993 )

表5 - - 2 受累神经根与肌肉出现EMG 异常

B 型超声仪又称灰阶超声仪、辉度调制仪。用回波在示波屏「以光点有无、多少、强弱等构成灰阶图像。它对软组织内部细微尸i 构及脏器的活动状态能以各种断面清晰地显示出来。超声诊断！〔有简便、安全、迅速、准确、无痛、无不良反应的特点。医用B 超l 二要包括超声波发生及显像二部分，显像仪一般可分静态显像及实时显像两大类别。国内习惯用实时显像，将接收回来的声波信息经微机数字转换连续快速成像，能较清晰逼真地显示脏器组织的活动状态，还可停帧拍照、录像。
灰阶是根据超声回波强弱的不同在示波屏上显示不同程度的灰色点状回声构成帧幅；由于人体各种组织声阻抗皆有不同，故反射！1 . 1 波亦各不一样。脏器之间，脏器内组织之间，正常组织和病理川织之间，各个不同病理组织之间，同一病理组织不同进程之间，声川l 抗皆有不同程度的差异，从而构成各种界面，形成亮暗、粗细、疏密不等的多种反射光点，从而可获得检查部位断面大体形态及内部解剖L 的图像和出现某些占位性病灶的形态大小、部位等图像。目前l 弓超诊断用于脏器检查已经非常普遍，而用在软组织损伤、椎管检查的报道甚少，尚处在探索阶段。

一、软组织才员仿检查

横突间肌回旋肌

能棘肌

比目鱼肌

内外侧头肌排肠肌排骨肌
胫前肌

股四头肌受压神经根椎间隙

腰2 . 3 腰、十一一一一＋二

13 超对软组织损伤所出现的血肿大小，局部病变的液化、骨化、肌化的情况有一定的诊断价值。另外对软组织内有无高声阻杭的异物反应以及血管损伤后有无血栓形成，有无损伤感染后脓肿的形成等有所显示。

腰腰

腰3

腰5 、骼】.

( + ，为阳性；一为正常；二强直样电位不少见）

二、推管的检查

三叶形椎管用一般的脊髓造影常难以显示。用搏动回声超声一51 一

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波可测量腰椎管斜矢状径的大小，来分析测定腰椎间盘突出症。另外用B 超来诊断椎管内有否占位性病变。

) l ’部则有不明原因的高温，低温和高温反应均为不正常。不同神朴根受累的典型热象图如表5 一3 所示。

第四节体表热象图检查

表5 一3 颈腰神经根受累的典型热象

受累和！I 经根

脊柱热象

肢体热象

手足热象

体表热象图是一种诊断软组织有无损伤及神经根有没有受累的检查方法，提供体表红外线散射图像进行分析诊断。以一种具有强烈的分子旋光能力及特殊的颜色温度反应能力的液晶胆固醇衍生物接触皮肤，液晶在温度26 一35 ℃ ，根据皮肤温度改变，显示不同颜色，最低温度呈深棕色，随着温度的增加依次为褐色、红棕色、黄色、绿色、浅蓝色及深蓝色，将图像用带电子闪光系统及交叉偏光过滤器的瞬时摄影装置摄得记录，即得到热象图。当人体肌肉收缩时，肌肉的机械能和所产生的热量与覆盖其上的皮肤有直接的热对流，在正常脊柱和四肢为两侧对称性的热散发，也就是说人体脊柱两侧与四肢所得热象图颜色应相同，而当软组织出现损伤、紧张、痉挛及神经根受累时则有相应皮节内反射性交感性血管收缩、相应肌节内代谢改变、肌肉痉挛，局部的肿胀、出血组织代谢改变，也可出现相应皮节和肌节的温度改变而发生高温或低温反应区的不同颜色。
异常体表热象图
由颈到腰骸的棘突范围为脊柱中心区，正常时为低温象图，双骸骼关节为对称性高温区，肢体正常的热象图表现为对称的热散发。
脊柱不正常的热象图是受累肌节不对称的温度增加，或者沿颈、胸、上腰段中线旁侧温度减低。神经根受累常表现腰骸高温现象，颈胸同侧椎旁肌节低温。如果脊柱周围的肌肉韧带损伤和骨性损害而无神经根受累，其热象图的改变只局限于脊柱区受损部位而不伴有肢体热象的改变。
神经根受累时，一般规律是受累肢体可出现低温区，其手部或一52 一

同侧颈后肌、肩后方低温同卜

同侧前臂挠侧低温

拇指或热或冷

前臂背面低温

同上

前臂尺侧低温

腰。腰椎侧面高温

同侧大腿前下方及小腿内侧低温

多数病例同侧第2 、3 指高温或低温常见同侧第4 、5 指高温或低温足内侧包括踢趾高温或低温

腰5 同侧腰区高温

同侧臀中区、股外侧及小腿外侧低温

淞腰骼及会阴部高温

多数病例同侧股后方、小腿后方低温

足背第l 、2 、3 、4 趾高温或低温同侧足外侧及第5 趾有高温或低温

第五节X 线检查

腰腿痛病人有诸多影像学检查方法，但常规X 线检查仍是最从本、最重要的诊断手段。具有良好对比、清晰和体位正确的X 践片是不可缺少的检查，主要是腰椎的正、侧位，必要时的斜位椒）全。
一、X 线片的特点X 线像是点状源的投影像，因而有失真。影像的重叠与总和：影像均为重叠，即X 线源与最后成像之一53

因岭肌肉起止点疼痛治疗

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间，各种物质和组织结构，均在局部共同构成影像。
各种组织结构的X 线密度不同，从低到高分别为气体（空气）、脂肪、软组织（包括肌肉、韧带、神经、血管、内脏等）、钙化与骨组织、金属物等。

二、腰推X 线片的正常表现

（三）斜位
可避开双侧重叠和骼骨，以观察一侧情况，观察椎小关节与椎, J 峡部最清晰，椎弓形如玩具狗，前侧横突相当于狗嘴，椎弓根如殉眼，上关节突如狗耳，下关节突如狗前腿，椎板如狗腹，椎板关节问部（椎弓峡部）如狗颈，后侧横突如狗尾，后侧下关节突如狗后腿。

这是必须熟悉和掌握的，然后方能细致全面地观察，发现异常甚至是轻微的改变。
（一）正位
通常是前后投影，X 线片上下范围应包括第12 胸椎和上部骸椎。诸腰椎是比较笔直地排列，每个腰椎呈两侧缘略凹的矩形。由上而下逐个稍有增大与增厚趋势。椎体之间称椎间隙，为椎间盘所在，椎间盘由周围的纤维软骨环和中心的髓核所组成。椎弓由椎弓根与椎板组成，二者连接处有横突及上、下关节突发出。上关节突与上节脊椎的下关节突，下关节突与下节脊椎的上关节突形成椎小（后）关节。两侧椎板在中线相连，该处有棘突形成并向后突出，这些突出统称为椎弓附件，必须清晰地显示，注意两侧腰大肌影。
（二）侧位
显示腰椎生理性均匀前凸，左、右两侧结构、椎弓根等互相重叠，椎板影像明显短缩，棘突则清晰地展示。诸椎体均呈矩形，腰，, ：椎体前缘略短有些楔状，末腰椎椎体呈前缘长后缘短的楔状。椎间隙自上而下均匀地逐渐略宽，但腰骸间隙通常略窄，当无其他病变相伴时，不能作为异常改变。骨性椎管的前缘为椎体和椎间隙的前缘，后缘为椎板（棘突的根部）的前面。椎管的横径在腰椎正位片上为两侧椎弓根内侧缘之间的距离。椎间孔前缘是椎体和椎间隙，上、下两缘分别是相邻两个脊椎的椎弓根，后面为本椎的下关节突和下椎的上关节突。

三、阅片要点

包括X 线片的技术，病人体位、无移动，标记准确，对比恰当。阅片伊始即须养成全面细致的观察，既注意重点区域，X 线片所包括的各个部分也要观察到，由不熟练而逐渐养成熟练的阅片者．腰腿痛病人X 线片的阅片要点如下。（一）腰脊柱的整体观
生理性前弓情况，有无加大、缩小、变直、后凸、侧凸；腰椎数减少（腰椎骼化）、增多（骸椎腰化）；有无生自腰椎的肋骨（腰肋）；排列顺序有无移位或滑脱及其分度，有时屈伸位或侧弯位明显。（二）骨质变化
须逐个观察每个腰椎。
1 ．骨质增生可在椎体前、侧、尤其后缘增生突入椎管可产, ！几压迫症状；临床上认为腰。，5 和腰3 ，。是小关节退变的高发节段，有小关节“内聚”现象。李义凯（1998 ）行解剖学观测，腰椎小关节退变增生越往上越重，下腰椎反不如上腰椎重，且增生是全方位的，{ ！花小关节内侧缘及椎板上缘向中线和内上方的增生较明显，造成柑板间隙变小，增生的小关节其关节突间距离并未减少，上下关节突的上下主轴并未向内侧显著倾斜，故小关节“内聚”的提法不妥。2 ．骨质稀疏、松变往往有多椎体受累且既有增生又有疏松，可能不好理解，这与骨钙与血钙的激素调控规律有关。3 ．骨质破坏结核、肿瘤、骨折等注意其破坏的范围。

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（三）轮廓
1 ．横突两侧是否对称，腰3 横突最长，腰4 最小，且呈尖刀状稍向上翘，腰5 横突较宽大。腰腿痛病人可有腰3 横突过长，其末端可有钙化软骨影，腰5 横突过于肥大，并与骼骨或骸骨翼形成假关节，骸骨腰化一侧不全分离，也可形成假关节。
2 ．棘突棘突偏歪曾被认为是椎间盘突出的体征，除去侧凸不计，周秉文（1989 ）的观察，椎间盘突出症有棘突偏歪者占31 . 3 % ，一般腰椎X 线片可达30 % ，无明显差异，腰5 棘突扭曲是发育的结果。也有腰3 棘突左偏，但无症状。此外，注意有无游离棘突、过小，骸，及腰5 椎板常融合不良，形成脊柱裂。腰椎棘突呈水平位，胸椎棘突倾斜较大，椎体病变压缩时，＿仁位棘突高起，呈现成角畸形。
3 ．稚体轮廓有无压缩、椎间隙两侧是否等宽，腰痛病人侧位片有时可见椎体旋转移位表现椎体重叠，侧位屈伸位片可显示腰椎不稳的轻度滑移、棘上及棘间韧带断裂时，该棘间距离异常。前屈侧位片腰椎前缘弧度平滑而协调，但有腰痛及坐骨神经痛者，曲线不规则，呈梯形。有人用此法检查120 例600 个节段的腰腿痛病人，有316 节段不正常，而对照的120 人中，仅80 个节段不正常。对特发性脊柱侧弯者的正位向主弯侧倾斜时摄X 线片，见主弯侧不能纠正而代偿性弯曲可纠正，正位功能位X 线片可显示腰椎侧向失稳。
4 ．小关节腰痛病人X 线正位片可有两侧小关节大小不一，关节间隙不等宽，关节突高低不平、不对称，小关节突增生、硬化、骨折；X 线侧位片可见小关节突间隙增宽，关节面增生、硬化，关节突撕裂骨折；如腰椎过度前凸，身体重心后移，小关节负荷重，更好解释小关节的劳损退变；X 线斜位片可见小关节硬化，关节间隙变窄，关节突卡于上节椎弓峡部，使峡部延长、变细以致崩裂。5 ．稚弓峡部正位片有时见相当于峡部的蝴蝶状一侧翼中部有横纹，即须拍斜位片，常能证实峡弓崩裂，其下节上关节突是一56 一

杏俄1 飞变细以至崩裂的峡部，还可显示关节突有无增生、骨折。肥痛病人正位片见两侧椎弓根大小相差0 . Icm 以上，形态不川称即有诊断意义；当一侧椎弓根被压扁及椎弓根间距增宽时，常勾州竹内神经纤维瘤的表现；两侧椎弓根间即小于2 . oCm 被认为尸伙窄柑竹，但其价值不如矢状径可靠。椎弓根间距小，关节突增, ！二“七有退变性椎管狭窄。
" ．腰大肌正位片两侧是否清晰，如模糊、膨胀，常是腰大肌户：l 今权性脓）j ‘朴的表现。

四、诊断

lI ｛确的判断来源于周到和必要的调查，详细的占有当前的和伪中的资料。过去的病史，检查资料应尽可能地取得，包括病人自l 气的和吩像科归档的检查资料，以便做动态对比，避免主观性、表I 内！护！．、
临床医师应根据病史、症状、体征，尤其复杂不典型的病例，向. 1 像科提出须注意的重点，须解决的疑点，须鉴别的疾病，影像科尸独众的一级科室，根据影像学规律，选用正确的检查方式，寻找介甲病理的规律和微小异常，综合分析判断，影像科与临床科会诊阅片，集思广益，提出各自的疑点，弥补联系不够而出现的误诊、漏诊．研免片面性的问题。

第六节CT 扫描

11 劝：机体层摄影（computed tomography , CT ）的应用是腰椎帐病诊断的重要手段。
一、正常表现
腰椎CT 片实即腰椎的横断面影像。因检查重点不同而有连峨的多层面扫描和以椎间隙为重点的间断性多层面带有倾斜角度一57

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的扫描。因扫描层厚与层间距离的不同，图像可因之而有些差异。虽有正位或侧位的扫描定位片，但每幅轴位片均须细致观察。CT 扫描有良好的密度分辨率，因而可观察椎骨及椎管内外软组织结构，因排除X 线片的重叠因素，能清楚地显示脊柱骨质、椎管、硬膜囊、脊髓、神经根诸结构及其相互关系。利用CT 横断面扫描、多平面影像重建及CT 脊髓造影等技术，可充分展示脊柱的复杂结构。

二、腆痛病人做CT 扫描的适应证

1 ．肿瘤及炎症对平片已证实的病灶，CT 能更准确地确定病变的范围，椎体及附件的累及情况，椎管、椎间孔是否被侵犯，有无椎旁肿块，有无侵蚀性，病变血管的有无和多少，组织有无钙化、坏死、囊性变、骨质破坏。
2 ．骨折及脱位平片极易漏诊的椎弓骨折、折骨片移人椎管及椎间孔及其侵犯程度，CT 能清晰显示。下腰椎骨折及脱位，CT 不仅能观察其变位情况，还能了解下腹部及盆腔软组织损伤，加上多平面影像重建术可了解全面情况。
3 ．推管狭窄症CT 能测量各径线及面积，观察椎管形态，了解构成椎管壁的骨及软组织结构异常及受压程度。
4 ．椎间盘突出症CT 能直接显示突出的髓核及其对硬膜囊和神经根的压迫。CT 检查对坐骨神经痛可作鉴别。因退变的骨及软组织可突人侧隐窝及椎间孔，肿瘤、脓肿及其他骨盆内的肿块都可压迫神经根、腰髓丛或坐骨神经而产生类似椎间盘突出的症状。
5 ．先天性崎形CT 既能观察骨骼，又能显示软组织结构，故能全面观察脊柱的先天性畸形。

窗宽与窗位，图像的层厚与层距，在诊断台屏幕上进行调整，重点悯变的大小形状的数据，细致观察每幅图像及各层图像反复综合咤姚（察。
2 . CT 科医师和临床科医师对同一张CT 片可有不同的看从，了l ’人统计三位CT 科医师同阅l 组100 份CT 片，仅有19 肠取川· 致意见，故应仔细观察，反复推敲，防止误差。3 ．必须结合临床，CT 扫描有时显示有明显病变，而临床却无明撇的症状与体征，与术后诊断符合率约90 ％。正常人群与有症状寿的CT 图像尚无确切的标准，也不能代替临床检查，如CT 片, jll 介：床结果矛盾时，可保留意见，而对病人的处理则以临床为主。4 ．不可代替常规平片。由于CT 片价格较贵，对骨骼上的· 触病变只需X 线平片就够清晰。故阅片时，应以常规X 线平片为早础。
5 ．三维观察。进行冠状面和矢状面重建的后处理，防止只注扁一个断层的“断面观”，注意切面与椎体方向不平行的倾斜面引村的假象，且脊柱曲度越大，椎管的矢状径越容易有误差。原始图像必须是连续的，层厚愈薄，图像愈清晰。
6 ．必要时配合脊髓造影、磁共振成像（Ml < I ）、CT 椎管造影术）等以提高诊断准确率。

第七节MRI

三、阅片的要点

磁共振成像（rnagnetic resonance imaging , MRI ）能进行横断IhI 、矢状面和冠状面成像，可以同时观察数个节段，除钙化结构的" , J （不如CT 外，MRI 具有其他方法不能比拟的对软组织的高分柳力，及对各种结构和组织均能清晰显示的性能。通常均采用自旋回波序列（SE ）有T ；加权与T ：加权两种图像．横断面、冠状面、矢状面都各有Tl 加权和T ：加权等6 种图像。

根据定位像了解检查的方法与范围。根据技术参数了解

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第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查“泌

一、正常表现
1 ．横断面T ．加权图像在熟悉CT 图像的基础上，逐一观察椎体、椎间盘及其附件。上段腰椎可看到脊髓及其圆锥部，下段腰椎可见马尾神经、硬膜囊及黄韧带，血管呈“流空”状。2 ．横断面TZ 加权图像与T ，加权像显著区别是椎管内信号甚强，明确区分脊髓灰质与白质，强信号表明其中存储脑脊液。3 ．矢状面Tl 或TZ 加权图像与横断面图像不同，可看到从下胸椎直至上骸椎的图像、椎管、脊髓及神经根的图像，强信号的脑脊液像，椎间盘的髓核与纤维环内侧部呈现同等高强度信号，而纤维环外侧部呈低强度信号，30 岁以上的髓核内部也常显示低强度信号带，椎体前方的大血管呈“流空”状，其他组织与结构均显示良好。
4 ．冠状面Tl 或TZ 加权图像和矢状面一样，可见从下胸椎至上髓椎的图像，但因腰椎的生理性前弓和不小的腰骼角，虽因扫描时为仰卧，可减少其弯度，但终究不是一个平面上的结构但更须仔细辨认。

4 ．脊髓肿瘤能明确肿瘤在脊髓内、脊髓外、硬膜内还是硬膜外，能清楚显示肿瘤的形态与组织结构特点。5 ．脊柱肿瘤可直接反映骨松质的变化，显示肿瘤的范围和对脊髓的压迫状况。
6 ．先天性畸形可显示椎骨融合异常、脊髓状态、脊柱与周! f ' ！组织的关系。
7 ．推管狭窄、滑稚、滑椎引起的推间盘变性同时了解病变, j 硬膜囊的关系。
8 ．动静脉畸形对脊椎动静脉畸形的诊断，有时比血管造影及CT 更清晰，对脊髓外血管畸形的诊断也有一定的价值。9 ．对眷柱术后观察及效果的评价有很大作用如术后痛是因粘连还是再突出。

三、阅片时注意事项

二、MRI 检查的适应证

1 ．推间盘突出症对椎间盘变性的识别上远远优于CT 及其他检查方法。可显示椎间盘突出的方向及程度，尤其腰5 、骼：的突出较清晰。
2 ．外伤MRI 可在不移动病人的条件下，显示脊髓损伤的部位、出血、水肿、变性及坏死等，是惟一能直接显示脊髓形态的影像学检查方法，还能显示陈旧性脊髓损伤的继发性病理改变，如脊髓萎缩、空洞形成、胶质增生和纤维组织增生等。可显示外伤骨折片与神经和脊髓的关系，椎间盘损伤的程度。
3 ．感染MRI 对椎体、椎间隙感染的早期即可有阳性发现，但对硬膜外脓肿的诊断有一定的限度。
一60 一

1 ．每幅图像均宜细致全面观察，必要时还应在诊断台屏幕上反复观察。需要时可静注钙制剂或特殊氧化铁制剂予以增强，但钙化物质的显示不如CT 。
2 ．密切结合临床症状与体征。中老年脊柱退变，MRI 可查出，椎间盘突出、椎管狭窄，但无腰腿痛史者，其处理仍以临床为主。
3 ．综合其他资料和检查分析，才能得出较恰当的结论。

第八节推管造影

椎管造影是一种侵袭性检查，是将造影剂注人蛛网膜下隙，在X 线透视控制下利用造影剂的高密度及体位改变，使其在椎管内！几下流动，充盈被检部位。造影剂为水溶性者，吸收较快，体位改变能迅速到达被检部位，透视下可观察仰卧位、俯卧位、侧位、包括两个斜位片，显示整个蛛网膜下隙和神经袖。一61 一

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第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查创匕

为防止造影剂进人颅内，在改变体位时，应注意将病人头部垫高，因造影剂比重比脑脊液大，多经腰椎做蛛网膜下隙穿刺后注人。
造影剂吸收较快，故在整个操作过程中，须在透视监控下，改变体位，以使造影剂充分到达所须充盈的检查部位，观察准确，尽快摄片。

第九节CT 推管造影

在椎管造影后2 一4h , X 线透视或摄片已无明显的造影剂痕迹时，CT 却能清楚地显示造影剂的存在，显示造影剂和椎管内结构的关系，两种检查法的结合则其诊断准确率可提高5 ％一10 ％。CT 椎管造影（CTM ）可见椎管脑脊液内有造影剂，使脊髓圆锥、脊髓神经清晰地显示，即呈圆形充盈缺损。
CTM 综合了CT 平扫与脊髓造影的优点，在CT 高空间分辨率的基础上，蛛网膜下隙被造影剂增强，能从横断面上清楚地显示骨性结构与软组织影像，尤其是能清楚地区分硬膜囊与硬膜外组织，能更清楚地显示椎间盘突出的部位、大小，显示侧隐窝狭窄。尤其在CT 扫描模棱两可，或脊髓造影难以确诊时，CTM 能有助于诊断。

第十节发射型计算机体层摄影

发射型计算机体层摄影（emission computed tomography , ECT ）是应用计算机辅助体层技术，采集注射到体内放射性核素重建为层面影像的检查方法。发射型计算机体层摄影既发挥了7 相机的功能和优点，又结合采用了X 线CT 的体层原理。其与X 线CT 的区别在于射线源截然不同，前者射线由注射进人体内的放射性核素发出，后者由体外X 线发生装置产生。然而，两者的一62 一

成像原理相同，都是根据接收射线在不同方向上的投影值重建体层图像。
一、成像原理ECT 根据所用的放射性核素种类的不同，可分为单光子发射if · 算机体层摄影（single photon emission computerized tomo - 从r : , phy , SPECT ）和正电子发射计算机体层摄影（positron emis - 51 （川tomography , PET ）。
SPECT 原理是建立在探测器环绕病人旋转的普通Y 照相机从础上，根据记录各不同角度的放射活性，按矩阵排列重建出体层图像。SPECT 设备价格相对较低，是一种可广泛应用的技术，特别是用于心脏和脑的检查。
PET 是一种涉及发射正电子的放射性核素体层应用技术。tl ｛电子和电子的质量完全一样，但正电子携带正电荷，发射的正电r 迅速与邻近的电子发生互立，此反应称为湮没，同时形成两个方向相反的y 光子辐射。用一组在同一直线上，但方向相反的特殊探测器来检测同时发生的湮灭光子。此光子的能量很高，因此不能用普通的y 照相机检测。PET 的放射性核素必须借助价格昂决的回旋加速器方可生产，且其半衰期很短，需要· 个离实验室很近的回旋加速器，因此价格异常昂贵是其主要缺点。二、应用范围1 ．中枢神经系统脑肿瘤定位诊断、脑炎性病变（脑脓肿、脑炎等）、颅脑外伤、硬膜下血肿、颅骨病变及脑死亡等。脑灌注显像：诊断暂时性脑缺血和可逆性缺血性脑疾患、早期( 48h 内）诊断脑梗死、癫痈及癫响灶定位诊断、锥体外系疾病及帕余森病的诊断等。
2 ．内分泌系统
甲状腺静态显像：甲状腺结节功能状态判定、异位甲状腺、颈一63 一

创汾肌肉起止点疼痛治疗
第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查创扮

部肿块。
甲状腺动态显像：了解甲状腺形态、大小及血流速度、甲亢诊断、甲状腺结节血运状况判定等。
甲状腺肿瘤显像：良、恶性肿瘤鉴别及转移灶寻找等。肾上腺显像：库欣综合征、原发性醛固酮症及性激素增多症病因诊断及病变定位等、肾上腺内或外嗜铬细胞瘤定位诊断等。3 ．呼吸系统
肺灌注显像：肺动脉栓塞、估价肺癌时肺血流灌注及肺功能、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压等。
放射性’" " Xe 肺通气显像。
气溶胶吸人显像。
4 ．循环系统心肌灌注显像：心肌缺血及梗死诊断与鉴别、了解缺血范围等。
5 ．消化系统
肝实质显像：肝内占位性病变及转移瘤的诊断。
肝血流、血池显像：了解肝癌血流状况、肝血管瘤诊断等。6 ．泌尿系统肾血流灌注显像：评价肾动脉病变及双肾血供、‘肾动脉栓塞溶栓治疗后疗效观察、了解肾移植或外伤血流情况。
肾功能动态显像：诊断上尿路梗阻、了解残肾功能、诊断肾血管性高血压等。
肾静态显像：肾小球滤过率测定。
7 ．骨骼系统
静态显像：诊断原发良、恶性肿瘤、早期诊断骨转移瘤、急性骨髓炎。
动态骨显像：早期诊断缺血性骨坏死、骨移植术后血供及骨成活情况判定等。
肿瘤显像：67 〔 访显像用于恶性淋巴瘤、霍奇金病及其转移瘤定位诊断、肺癌及其转移瘤定位诊断等。
一64

第十一节影像学资料的综合判断

大量的临床和基础研究可看出，腰腿痛的检查仍须以临床检杏作为诊断基础，结合X 线平片、脊髓造影、CT 、MRI 、CTM ，进一J 乡诊断、鉴别、定位，但其结果仍须与临床结合，才有实际意义，才址选择手术评定疗效的依据。
影像学几种方法在诊断中各有优势，在许多方面可互相弥补齐I ' J 的不足。
对腰椎骨性结构异常，主要检查手段是X 线平片，如结核、肿州、骨折，腰椎滑脱及其分度、腰骸角的测量，都须在X 线片卜进行。对胸椎的侧凸畸形、胸椎结核及骨折亦有诊断意义。腰椎椎管造影在X 线片上可清晰地显示椎管内受压情况，神经根显影的中断，斜位片硬膜囊的受压，对椎间盘突出的诊断，较· 些模糊CT 片更有意义。但对造影剂受阻以外的病变或椎间盘双突出，如受阻于腰。，5 则腰5 、骸1 突出不能显示，水溶性造影剂降低了并发症，但仍有部分病人出现一过性症状加重、轻度头痛，如无菌操作不严，也会出现髓腔感染的严重后果。椎管造影可显示批个硬膜囊的正、侧和斜位影像，整体观念较强。椎管造影与CT 的对比研究表明，两种检查结果相差不大，但两者结合（CTM ）则整体观察性强，提高诊断的准确性。对骨性结构的观察须依据普通X 线片，而对软组织的病变、椎管周围组织的了解，需依赖CT 和MRI 。腰椎的MRI 与椎管造影结果显示，两者在椎间盘突出和椎管狭窄症的诊断中，相差不大，但两种方法不能相互替代而应相互补充。
CT 对骨性组织如小关节增生、肥大的辨别优于MRI ，而对软组织的辨别，如椎间盘信号的强弱改变，MRI 又优于CT ，且MRI 的整体观，尤其当髓核脱出，游离于椎管内时，也是CT 无法比一65 一

创盼肌肉起止点疼痛治疗

拟的。
有金属内固定的病人，CT 和MRI 都易出现伪影，MRI 对金属强磁吸力可造成危险，此时的造影检查便有特殊意义。

交常用肌肉起止点板查法’

第一节

颈部的检查

一、望诊检查（望诊）

（一）头部望诊
头部有无畸形、活动是否自如、颜面是否对称。先天性斜颈病人，头部向一侧倾斜，五官、颜面不对称，患侧胸锁乳突肌呈紧张的索条状隆起。强直性脊柱炎颈椎强直的病人，垂头驼背，头部旋转障碍，视侧方之物时须全身转动。患有晚期颈椎结核，椎体严重破坏者，颈椎不能支撑头部，病人常常用双手托着下领。《二）颈部望诊
1 ．颈椎的生理前凸是否存在，有无平直或后凸、侧弯扭转等畸形，颈部肌肉有无痉挛或短缩。
2 ．颈部皮肤有无瘫痕、窦道、脓肿。高位病变，注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈部出现，寒性脓肿多为颈椎结核。观察颈部两侧软组织有无局限性肿胀。

二、运动检查（功能）

（一）运动功能检查
颈椎正常的运动方式及其活动范围是：以中立位为标准，即颈中立位，两眼平视，下领内收为0o 。前屈：350 一45c ；后仰：350 一一67 一

肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创睡

45 。；左、右侧屈：各45 。；左、右旋转：各600 一800 （图6 一1 ）。

图6 一1 颈椎活动范围

配是否完整。另一部分是上肢神经平面的检查，由于上肢是由颈部神经支配的，所以，可通过上肢的神经学变化，查明上肢神经学的问题在颈椎上可能发生的主要原因。
1 ．内在肌的检查
( l ）屈曲：主要屈肌是胸锁乳突肌（协同），由副神经和颈2 一。前支支配，检查屈颈时，须用一手固定病人的胸部，另一手的手掌弯成‘；形，稳妥地抵住病人额部，然后让病人慢慢屈颈。判断肌力( I 乍16 一2 ）。
( 2 ）后伸：主要伸肌是脊椎旁伸肌（头项夹肌、头半棘肌、头长肌）、斜方肌，由副神经支配。检查颈部后伸活动之前，将一手放在顿后下方，另一手抵住颅骨枕部上方，支持头部，然后嘱病人后仰州部，判断他能克服多大阻力（图6 一3 ）。

检查时嘱病人坐正，呈中立位，固定住肩部及躯干，防止其在颈椎运动时发生代偿运动，然后再做各方向运动，上述的颈椎前屈、后伸、侧屈、旋转运动，虽然颈椎各段均参与其间，但仍有主次程度不同。
枕寰关节的运动：枕骨与寰椎的两个侧块构成的关节主要是点头运动。检查这种运动的有无或受限程度，就可判断枕骨与寰椎之间的关节是否正常。
寰枢关节的运动：头部向侧方旋转主要靠寰枢关节来完成，此关节患病时，头部旋转几乎完全丧失。
第2 颈椎以下各颈椎的运动：前屈以下颈段为主；后伸以中颈段为主；左右侧屈为全部颈椎之功能活动。颈椎间盘突出时，颈部的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸尤为明显。
对怀疑有颈椎骨折或脱位的病人，检查运动功能时应特别小心，最好先临时固定好头部，等候X 线检查证明诊断。（二）神经功能检查
颈部神经学检查，包括两部分。一部分是颈部内在肌的检查，检查肌力能说明有无影响颈部活动的肌力情况，也能证实神经支68 一

l 阁6 一2 检查屈颈肌时手的位置图6 一3 检查颈部伸肌时手的位置

( 3 ）旋转：主要旋肌是胸锁乳突肌，由副神经支配。一侧胸锁叭．突肌单独收缩，为头部旋向被检的一侧提供主要拉力。检查颈邸向右侧旋转时，一手固定住病人左肩，以防止用胸腰椎的旋转代林顿椎旋转；另一手张开，抵住病人右侧下领骨，让病人向手掌抵{ l 卜领骨的一侧转头，直到检杳者认为病人能克服的最大阻力时为lf ：。检查右侧胸锁乳突肌时，把手放在右侧肩部和左侧下领骨郎，另外，还要做两侧对比。
一69

“泌肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创睡

( 4 ）侧屈：主要侧屈肌是前、中、后斜角肌，由颈卜。前支支配，检查颈部向右（左）侧屈的肌力时，一手放在病人的右（左）肩上，以防止肩部抬起，然后另一手的手掌扶住病人头部右（左）侧。让病人头右（左）侧屈，根据手掌压力，来判断肌力大小（图6 一4 ）。

图6 一4 颈部侧屈的肌力检查

2 ．神经平面的检查神经平面的检查，有助于判断上肢神经方面的改变是否与颈部病变有关。肌力、反射和感觉，可以按脊髓神经的平面来检查，上肢是由颈5 至胸1 脊神经支配。
( 1 ）颈5 神经平面（图6 一5 )

三角肌

反射

今

图6 一5 颈，神经平面

① 肌肉检查：三角肌和肪二头肌是由颈5 神经支配的，很容易检查。三角肌几乎完全由颈：神经支配，而肪二头肌则由来自颈：和颈。的双重神经支配。因此，只检查舷二头肌，则不能准确地判断出颈：神经的情况。
检查三角肌肌力时，让病人在抗阻力下做肩部前屈、外展和后伸运动，判断肌力并两侧对比。
检查胧二头肌时，让病人前臂旋后，在抗阻力的情况下慢慢屈肘，来判断肌力大小并两侧对比。
② 反射检查：胧二头肌反射，由于胧二头肌由颈乙和颈。两个神经平面支配，因此即使反射有轻微的减弱（与对侧比较），也表明是一种病态。再用其他检查来分辨是哪个神经平面的问题。检查时，让病人肘部稍屈曲、前臂稍内旋、肌肉放松，医师用前臂托住病人前臂，拇指放在病人的肘前肮二头肌键上，另一手用叩诊锤叩击拇指指甲，则可看到前臂快速的屈曲动作。若反应较轻，则为正常；如经几次叩击诱发反射不能引出，则为反射消失，说明从颈5 神经根到肚二头肌这段反射弧有损害；反之反射亢进，则说明是上运动神经元受损，如反射减弱．则说明是下运动和卜经元受损。
③ 感觉检查：颈：神经支配上臂外侧皮肤感觉。纯粹由颈：神经支配的感觉区位于臂外侧，即覆盖三角肌侧方的皮肤，这一局限性区域在诊断颈5 神经根损伤非常有意义。( 2 ）颈。神经平面（图6 一6 )
① 肌肉检查：腕伸肌由颈。和颈7 神经支配，而肚二头肌是由预5 和颈6 神经支配。因此，没有一项肌力检查是单纯检查颈。神径的。
检查腕伸肌群时，一手握住病人腕部以固定其前臂，另一手掌放在病人手腕背侧，然后让病人向上翘起腕部，测其肌力，应两侧对l · 匕（图6 一7 ）。
胧二头肌肌力检查方法：检查时，站在病人前面，用一手把其7l

岭肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法“岭

肘部固定在体侧，将施阻力的手的大鱼际部放在病人挠骨的背面（远位端），其余四指在内侧握住尺骨，让病人从旋前位开始旋后，当其前臂活动到旋后位时，逐渐增加对挠骨的阻力，判断肌力大小。
② 反射检查
A ．挠骨膜反射检查方法：病人肘关节半屈，前臂旋前，用叩诊锤叩挠骨茎突部，引起前臂的屈曲及外旋动作。B ．肪二头肌反射检查方法：虽然肪二头肌是由来自颈：和颈6 平面的肌皮神经支配，但它的反射主要是颈：的功能。所以，此反射主要是反映颈：神经平面是否正常。
③ 感觉检查：颈6 神经支配前臂外侧、拇指、示指以及中指挠侧半的感觉。为便于记忆颈6 的感觉分布，把拇指和示指捏成一个环，将中指伸直，使这三个手指成为一个“6 ”字形。( 3 ）颈：神经平面（图6 一8 )

图6 一6 颈‘神经平面
图6 一7 伸腕的肌力检查
图6 一8 颈7 神经平面

“泌肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创扮

① 肌肉检查
A ．脓三头肌（颈：、挠神经）检查时，一手握住病人肘部，施阻力的手放在前臂的尺侧，握住其远端。嘱病人将肘关节从屈曲位置慢慢伸开，在达90 “时，施阻力，判断肌力。
B ．屈腕肌群（颈7 、正中神经与尺神经）检查时，让病人握拳，检查者向握拳的掌面施加阻力，并让病人屈腕（图6 一9 ）。

( 4 ）颈：神经平面（图6 一11 ) ：由于颈8 神经无反射可查，因此判晰其完整性要靠肌力与感觉的检查。

图6 一9 屈腕的肌力检查

C ．伸指肌（颈7 、挠神经）检查时，腕部保持中立位，嘱病人将掌指关节伸直，同时使近位指间关节屈曲。检查者将手放在近节指骨背面，试图使其屈曲，测定肌力大小（图6 一10 ）。

图6 一fl 颈。神经平面

① 肌肉检查：屈指肌检查时，嘱病人屈曲所有的指关节，把检在者的手指握在病人手中，然后试图把病人的手指拉直，来判断肌) J （图6 一12 ）。

尹图6 一10

② 反射检查：肪三头肌反射（颈7 ）检查时，嘱病人前臂旋前半屈位，检查者以手握住前臂，轻轻叩击肪三头肌腿部，引起肘关节伸展运动。
③ 感觉检查：中指由颈；神经支配，偶有颈6 或颈。的神经支配。
一74 一

图6 一12 屈指的肌力检查

② 感觉检查：颈：支配手的环指与小指以及前臂远端尺侧半

创泛肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法因睡

的感觉。小指的尺侧是纯粹的颈8 神经感觉区。( 5 ）胸1 神经平面（图6 一13 )

神经平面

② 感觉检查：胸1 神经支配上臂内侧和前臂上半部内侧的感觉。
图6 一15 总结了有关神经平面的解剖，说明了如何在临床上应川神经平面来检查颈椎间盘突出的病变。

上肢神经

图6 一13 胸，神经平面

① 肌肉检查：手指外展肌检查时，嘱病人将手指伸直并离开手的轴线外展。检查者用手分别捏其中任何两个手指，使其向一起靠拢以判断外展肌力（图6 一14 ）。

三、神经检查（触诊）

手指外展的肌力检查

进行颈部触诊检查时，嘱病人取坐位，使颈部略为前屈，检查者用左手掌托住病人的前额部，右手拇指先触到第2 颈椎棘突做定位，因为第2 颈椎棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，第3 、4 、5 棘突比较小，不易触摸清楚。第6 、7 颈柑；棘突和第1 胸棘突比较大，则容易触清。第2 、3 、4 颈椎棘突常呈分叉状，当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。
触摸时注意检查棘突是否偏歪，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层还是位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患，若压痛点在一77 一

创资肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法创泌

颈椎的横突部位，则表示关节突可能有炎疥或损伤（如关节突关节紊乱，微小错位等）。若在下颈椎棘突旁以及肩月叫‘1 · 内上角处有压痛，同时向一侧上肢有放射性疼痛，多为颈椎病。在棘间韧带或项韧带压痛，可能为扭伤、“落枕”、“吻合棘突”、“项韧带钙化”等。若在肌肉或筋膜内有广泛的压痛，则有颈部！UL 筋膜炎的可能。颈椎棘突连线上若触到硬结或筋条状物，可能为项b ] J 带钙化。

检查者一手放于头部病侧，另一手握住患肢的腕部，呈反方向牵拉（图6 一17 ) ，如感觉患肢有疼痛、麻木、则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Eaten 加强试验（图6 一18 ）。

特殊检查

（一）椎间孔挤压试验
又称斯鲍林（Sp 盯ling ）试验，让病人取坐位，头部微向病侧侧屈，检查者于患者后方，用手按住病人顶部向下施加压力（图6 - 16 ) ，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原因是侧屈使椎间孔变小，按压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出暂时加大，故神经根受挤压症状更加明显。

图6 一17 Eaten 试验

图6 一18 Eaten 加强试验

（二）臂丛神经牵拉试验
又称意顿（Eaten ）试验。此试验的机制是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上肢放射性疼痛。检查时，让病人颈部略前屈，

（三）头部叩击试验
又称“铁钻”试验。病人端坐，检查者以一手平置于病人头部，掌心接触头顶。另一手握拳叩击放置于头顶部的手背（图619 ）。若病人感到颈部不适、疼痛或上肢窜痛、酸麻，则该试验为阳性。

创泌肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法创汾

（四）捷克林（Jackson ）压头试验
当病人头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力（图6 一20 ) ，若患肢出现放射性疼痛症状加重者，即为阳性。

做纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，即为阳性。

图6 一21 颈部拔伸试验

图6 一22 肩部下压试验

图6 一1 ，头部叩击试验

（七）沃少瓦（Valsalva ）试验
此试验能增加椎管内的压力。假如颈椎管内有占位性病变( I111 突出的椎间盘或肿瘤），由于压力增加，病人颈部可能产生疼痛。疼痛也可能放射到上肢，与颈椎病变的神经平面相一致。检查时，让病人屏住呼吸向下用力，好像在排便一样，然后问病人疼痛是否加重。如有疼痛，能否指出准确的部位（图6 一23 ）。

舔氮侧梢

（五）颈部拔伸试验
本试验在牵引颈部，缓解疼痛方面是很有效的，可以拉开狭窄的神经孔，也可以减少颈椎小关节囊的压力，还可以松弛收缩的肌肉，缓解肌肉痉挛。
检查者一手掌张开放在病人颊下，另一手放在枕部，然后双手逐渐向上牵引头部（图6 一21 ) ，如病人感觉颈及上肢疼痛减轻，即为阳性。
（六）肩部下压试验
病人端坐，让其头部偏向健侧。当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高（图6 一22 ）。此时检查者握住患肢腕部80 一

月图6 一23 Valsalva 试验

创睡肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

【 八）直臂拾高试验
病人取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在病人背后，一手扶住患侧肩部，另一手握住患肢腕部向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性，可根据放射痛时的抬高程度来判断颈神经或臂丛神经受损的轻重。它类似下肢的直腿抬高试验。
（九）转身看物试验
让病人观看自己肩部或身旁某物，若病人不能或不敢猛然转头，或转动全身观看，即为阳性。说明颈椎或颈肌有疾患，如颈椎结核、颈椎强直、“落枕”等。
（十）头前屈旋转试验
也称凡兹（Fenz ）试验。先将病人头部前屈，继而向左右旋转，如颈椎出现疼痛，即为阳性，多提示有颈椎骨关节病。（十一）深呼吸试验
又称安德森（Adson ）试验，病人端坐凳上，两手置于膝部，先比较两侧挠动脉搏动力量，然后让病人尽力抬头做深吸气，并将头转向患侧，同时下压肩部，再比较两侧脉搏或血压，若患侧挠动脉搏动减弱或血压降低，即为阳性。说明锁骨下动脉受到挤压，同时往往疼痛加重。相反，抬高肩部，头面转向前方，则脉搏恢复，疼痛缓解。主要用于检查有无颈肋和前斜角肌综合征。
（十二）挺胸试验
正常肋锁间隙约一横指宽，可使锁骨下动脉通过，如果肋锁间隙过窄，可使锁骨下动脉受压。检查时，病人坐位，两肩外展，两臂后伸，如挠动脉波动减弱或消失，即为阳性。
《 十三）拉斯特（Rust ）征
病人常用手抱着头固定保护，以免在行动中加剧颈椎病变部位疼痛。颈椎结核病人此征为阳性。
（十四）超外展试验
病人取站立位或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过一82 一

头．若挠动脉脉搏减弱或消失，即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被嚎突及胸小肌压迫，即超外展综合征。( ＋五）压肩试验
检查者用力压迫患侧肩部，若引起或加剧该侧上肢的疼痛或麻术感，则表示臂丛神经受压。主要用于检查肋锁综合征。( ＋六）间歇波动试验
病人双臂平举外展90 " ，外旋位，让手指做快速伸屈动作。记和l 寸间并观察上肢位置的改变，如病人于数秒内出现前臂疼痛，上胜因疲倦不适而逐渐下垂，为阳性。如手指伸屈动作持续lmin 以卜，保持原平举位，仅有轻度不适，为阴性，用于诊断胸廓出LI 综介征。

第二节上肢检查法

一、肩部检查

（一）望诊检查
正常的肩峰部呈半圆形而丰满外观，两侧对称。肩部前面最突出的是锁骨，其内侧端在胸骨柄处向前隆起，向外侧延伸到肩蜂，锁骨就在皮下，其隆起的轮廓容易看到呈“二”形。肩部后面突出的骨性标志是肩脚骨，它是一块三角形骨板，紧靠在胸壁上，双侧对称，表面平整。
（二）运动检查
1 ．主动运动和被动运动通过主动运动和被动运动的检查方法来判断病人是否有活动受限。所谓主动运动，就是病人通过自主地运动肌肉来完成活动；而被动运动，则是医生活动病人的肢休来检查活动范围。
阿莆莱（Aply ）的“痰痒”试验是评价病人主动运动范围的最快方法。首先检查外展与外旋，让病人把双手伸到头后部，触摸对一83 一

 

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第6 章常用肌肉起止点检查法创肠

侧肩脚骨内上角；接着检查内旋与内收，i ｝病人把双手伸到头前面并触到对侧肩脚骨的下角。在整个检杳过程中，要注意观察病人活动是否受限，两侧是否对称及节律是否111 常。
还有一种检查主动运动的方法：让病人将L 肢外展到900 ，肘关节伸直，然后让其前臂旋后、手掌向上继续外展，直到两手在头上互相接触为止。此法可检查两侧外展是否充分，可迅速地进行两侧对比。下一步，再让病人把两手放在颈后，两肘部向后推，可检查外展和外旋，最后检查内收和内旋，嘱病人两手放在背后，尽量向上，好像在搔肩脚骨下角部位。
这些快速检查主动运动范围的主要优点是：可以同时检查两侧肢体的活动情况，很容易对比看出它们是否对称，即便是很小的差别也可以看出来。
在被动运动检查中，由于医师对病人肢体施加r 力量，因而排除了病人本身肌肉力量的作用，被动运动检查是用来判断关节活动受限的范围，在有肌肉动力和无肌肉收缩的情况下是否一致，若被动运动和主动运动同样受限，说明是关节的病变。是关节内（骨）的病变，还是关节外（软组织）的病变呢？还要配合触诊来鉴别。若触摸起来是橡皮样感觉，在压力下稍有弹性，多是关节外（软组织）的病变；摸起来若是很硬，活动受限是突然发生，则多是关节内（骨性）的病变。
在被动运动检查时，还要注意嘱病人完全放松，如果病人紧张、害怕或对检查不放心，其肌肉就会紧张，影响关节的活动，妨碍被动运动检查。所以，检查时动作轻柔是很必要的。另外，在检查肩关节被动运动时，病人肘部应屈曲，这样可以减少肩部的长度，使肩脚带的运动更容易、更准确。
2 ．肩部各种运动的正常角度和检查方法
( 1 ）肩胧关节
① 前屈90 ”、后伸45 " ：检查时，医师站在病人背后，一手放在病人肩峰上以稳定脚骨，并固定住全身；另一手放在肘关节的近位一84 一

端，活动臂部使它前屈，正常可达90 。。然后再向后伸，正常可达45 ”。还要检查对侧屈伸运动情况，双侧对比。若屈伸运动达不到正常角度，可能有肪二头肌长头键鞘炎或肩部滑囊炎等。须注意，当前屈超过90 。，继续向上运动，称作“上举”运动，是三关节一连接的同时运动，可达1700 一180 。。
② 外展90 “、内收魂5 " ：检查时，病人面对医师，屈肘90 。，医师一手固定住肩脚骨下角，一手握病人肘部使上臂外展，正常可达”。；如再向上运动，则带动肩脚骨沿胸壁随之向上滑动，即二关节一连接的联合运动，可达180 “。然后将病人的臂部放回体侧，并使横过身前而内收，可达45 “。当发生肩部滑囊炎或旋肌袖撕裂时，内收运动受限明显，而肩关节周围炎以外展运动受限显著。③ 外旋45 。、内旋120 " ：检查时，病人面对医师，将其肘关节屈f ) ( ) " ，靠在腰部，以防正外展运动代替内旋运动，也可防止内收运动代替外旋运动，臂部外旋时，将臂部作为一个活动点，前臂作为活动的指针，医师扶其前臂向外移动，即为外旋，正常可达45 。，然后llJi 从开始的位置，将其前臂旋过至背后部，做内旋动作，正常可达1 20 ’。
( 2 ）胸锁关节：此关节在上臂抬高时，锁骨有40 。抬高范围，锁J , l ’抬高在上臂抬高最初90 “范围内完成。
( 3 ）肩锁关节：此关节有20 “活动范围，部分活动显示于上臂抬高最初30 “范围内，部分活动系在卜臂抬高135 “后发生。( 4 ）肩脚胸壁连接：肩脚骨在胸壁的旋转活动范围等于胸锁关竹（400 ）与肩锁关节（200 ）活动范围的总和60 。。肩脚胸壁连接的运动方式有如下三种：
① 提肩运动：主要是提肩脚骨向上移动。检查时，病人坐位，次师两手放在其双肩上方，让病人耸肩，可测得运动和肌力。② 缩肩运动：主要是两肩脚骨向中线靠近的动作。检查时医师站在病人对面，两手放在肩外部，拇指放在锁骨部，让病人做两肩后伸运动，医师可拉两肩向前测得肌力。

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① 肪二头肌。
② 胸大肌（锁骨头）。
检查时，医师站在病人身后，一手放在病人的肩峰上，触诊三角肌前部；另一手放在肘关节的近端，握住卜劈前面和肚二头肌，在肘关节屈90 “时，让病人屈肩关节，此时，医师的手可逐渐对抗用力，判断病人能克服多大阻力，再检查对侧，双侧比较，根据肌力分级，判断肌力情况（图6 一25 ）。
( 2 ）后伸
主要伸肌有：
① 背阔肌一一胸背神经（颈6 一、）。
② 大圆肌― 一肩脚下神经下支（颈、。；）。
③ 三角肌后部― 腋神经（颈5 一＿。；）。
辅助伸肌有：
① 小圆肌。
② 胧三头肌（长头）。
检查时，医师站在病人后I ( ll ，· r . I . l . l 定在病人肩峰，拇指放在关节后面，以便在主动后伸时，l , f 触到）．亏部扛角肌的张力，将施阻力的手放在肘关节近端的后面，在检杏）．亏伸过程‘! , , ; IJ 拇指触诊肪三头肌，让病人屈肘关节，再慢慢向）．了下‘} ，竹，" ijt ) l ' l 关节后伸时，逐渐增加所施阻力，评定肌力（图6 肠）。

图6 一25 肩关节屈曲检查

Itl626 肩关节后伸检查

 ( 3 ）外展
主要外展肌有：
① 三角肌中部－一腋神经（颈5 一6 ）。② 冈上肌一一肩脚上神经（颈5 一6 ）。辅助外展肌有：
① 三角肌的前、后部。

检查时，医师站在病人后面，固定住肩峰，医师将手轻轻向外侧滑动，以便在固定肩关节的同时还能触到三角肌的中间部分，另一手从肘部外侧施加对抗外展阻力来判定肌力（图6 一27 ）。
( 4 ）内收
主要内收肌有：

图6 一27 检查肩关节外展

① 胸大肌― 胸前神经（颈。一胸1 ) ② 背阔肌― 一胸背神经（颈5 一6 ）。辅助内收肌有：
① 大圆肌。
② 三角肌的前部。
检查时，医师站在病人身后，一手固定住肩峰，并将手放在肩峰的前下方，以便在检查时，可以触到胸大肌，医师另一手从肘部近位端的内侧，向外施加对抗内收的阻力，以判定肌力（图6 一28 ）。
( 5 ）外旋
主要外旋肌有：

图6 一28 检查肩关节内收

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① 冈下肌― 肩脚上神经（颈5 一6 ）。
② 小圆肌― 腋神经支（颈。）。
辅助外旋肌有：三角肌后部。
检查时，医师站在病人侧方，让其屈肘900 ，前臂于中立位，肘部紧靠腰部，在检查过程中，不能触到这些外旋肌，让病人外旋臂部，同时医师对其腕部施以对抗阻力，判定肌力（图6 一29 ）。( 6 ）内旋
主要内旋肌有：
① 肩脚下肌一一肩脚下神经的上支（颈5 一6 ）。
② 胸大肌－― 胸前神经（颈5 一胸1 ）。
③ 背阔肌― 胸背神经（颈5 一6 ）。
④ 大圆肌― 肩脚下神经下支（颈5 一6 ）。
辅助内旋肌有：三角肌前部。
检查时，病人的体位同检查外旋时一样，医师用手对抗其内旋，慢慢增加阻力，判断肌力（图6 一30 ）。

图6 一29 检查提肩脚骨

检查缩肩脚骨

( 7 ）提肩月甲骨（耸肩）主要提肌有：

① 斜方肌― 副神经（第11 对脑神经）。
② 肩脚提肌一颈3 、。和肩背神经（颈。）。
辅助提肌有：
① 大菱形肌。
② 小菱形肌。
检查时，医师站在病人身后面，两手放在病人肩峰上，手的位置不应影响斜方肌的自主运动，并将拇指放在斜方肌外侧的后上方，可以触到斜方肌，肩脚提肌位于斜方肌深面，触不到，站病人耸肩，医师双手向下增加压力，判断它的肌力（图6 一29 ）。
( 8 ）缩肩月甲骨
主要缩肌有：
① 大菱形肌－一肩背神经（颈5 ）。
② 小菱形肌― 肩背神经（颈。）。
辅助缩肌有：斜方肌。
检查时，医师站在病人前面，两手放在病人肩部，手掌放在肩峰前面，手指搭在肩部后面，检查时以拇指作为支点，配合其余四指向前搬，对抗病人两肩后挺（图6 一30 ）。
( 9 ）伸肩脚骨：主要伸肌

为前锯肌― 胸长神经（颈5 _ 7 ) ：检查时，让病人屈臂f ) 0 " （上臂与地面平行），再屈肘关节使他的手可以触到白己的肩部，医师一手放在病人脊柱处以固定躯干，另一手放在肘关节下施加阻力，让病人将弯曲的臂部前伸，

图6 一31 检查伸肩月甲骨

同时给予阻力，判定肌力（图6 一31 ）。
2 ．反射检查虽然肪二头肌和肪三头肌经过肩肪关节，但它们主要是肘关节的肌肉，所以，关于它们的反射检查方法，在肘部一91 一

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反射检查中论述。
3 ．感觉检查检查肩部周围的感觉是否正常，可以用大头针轻轻地刺皮肤感觉脊髓节段的各分布区，问病人是否感到针刺，然后再刺对侧对比，并询问双侧感觉是否相同。异常感觉可能是痛觉减退或触觉减退或感觉丧失。
上肢的感觉神经，以皮肤感觉的脊髓节段，按神经平面分区。在肩部，感觉分布如下：上臂外侧一颈5 神经根，纯粹的颈5 感觉区是三角肌外侧一个圆形部分（腋神经）（图6 一32 ) ；上臂内侧― 胸1 神经根；腋部－－一胸：神经根；从腋部到乳头－－一胸3 神经根；乳头部一胸。神经根（图6 一33 ）。

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图6 一32 检查臂外侧感觉

图6 一33 肩部的感觉神经平面

（四）特殊检查
1 ．叶加森（Yergason ）试验又称“肚二头肌紧张试验”，主要是用来检查肪二头肌长键在结节间沟是否稳定，有无滑脱或肌腿炎。检查时，让病人屈肘90 " ，然后用力屈肘并将前臂外展使上臂外旋，医师同时给病人腕部以阻力。如果肚二头肌长键滑脱、出现弹响或肩部疼痛加重，则为阳性（图6 一34 ）。
2 ．杜加斯（Dugas ）征它主要用来检查肩肪关节（肩关节）脱位。检查时，让病人屈肘，将手向对侧肩上搭，正常时手能搭到对侧一92 一

匈壁或仅肘部靠紧胸壁而手搭不到对侧肩上均为阳性（图6 一35 ）。

图6 一34 亚加森试验

3 ．卡拉威（Ca llaway ）试验它用来检查肩关节脱位。检查寸，用软尺经肩峰绕过腋窝做肩的周径测量，并与健侧对比，在肩心节脱位时，肤骨头与肩脚骨重叠，周径必然较健侧增长，为阳性｝划6 一36 ）。

图6 一35 杜加斯征

图6 一36 卡拉威试验

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4 ．布瑞安（Bryant ）征它也用来检查肩关节脱位。检查时，仔细观察病人的双侧腋皱装是否对称，一般在肩关节脱位时，由于肚骨头下降或移位，可使患侧的腋皱璧比正常降低，即为阳性改变。
5 ．汉米尔顿（Hamilton ）试验又称“直尺试验”，也用来检查肩关节脱位的，检查时，用一根直尺量于患侧上臂外侧，使直尺先靠近舷骨外上骸部，然后向肩峰部靠近，若直尺上端贴于大结节部即为正常，若直尺直接贴于肩峰部，即为阳性改变（图6 一37 ）。6 ．肩三角测定它是通过触＿

摸肩三角的解剖位置关系来检查肩关节是否脱位。正常时，肩峰大结节和咏突构成三角形，且两侧对称。当肩关节脱位时，三角形破坏，与健侧不对称，为阳性改变。7 ．道巴恩（Dawbarn ）征用它来检查肩峰下滑囊炎。患急性肩峰下滑囊炎时，患肢上臂贴在胸壁侧面，肩峰前缘下方可有触痛。如果上臂外展，滑囊移位于肩峰下，触痛消失，则为阳性改变。

8 ．落臂试验它用来检查是否有肩袖撕裂。首先让病人的上肢充分外展，然后再让它慢慢放下。如果有肩袖撕裂（特别是冈上肌），病人的上肢就会从外展90 ”的位置直落体侧。无论病人试多少次，他还是不能把上肢慢慢放下来。假如病人能保持在外展位，则轻轻一拍前臂，上肢便会直落体侧。
9 ．肩关节脱位的恐惧试验检查习惯性肩关节脱位时，使上臂外展外旋，处于可能容易脱位的位置。假如肩关节即将脱位，病人的脸上就会有明显的恐惧表情。

二、时部检查

（一）望诊检查
1 ．时部畸形
( 1 ）肘外翻：正常人肘部有5 。一10 ”的外翻角，女性较男性稍大一些，如果外翻角度超过15 " ，则为肘外翻畸形。并常继发尺神经损伤，常见原因有肘部先天发育异常、骨折复位欠佳以及骨髓损伤、肪骨小头无菌性坏死等。
( 2 ）肘内翻：正常的外翻角消失，前臂与上臂构成尺偏角度，则是肘内翻畸形，形象地称作“枪柄畸形”（图6 一38 ）。多见于儿童，其发生率远远超过肘外翻，常常由于创伤而造成，如儿童的肪骨裸上骨折、骨髓损伤等。

( l ）肘内翻

( 2 ）正常

( 3 ）肘外翻

图6 一38 肘关节的外偏角

 ( 3 ）肘反张：肘关节向后过伸超过10 ”即为肘反张畸形（图6 - 多数是由于肪骨骸上骨折复位不佳，没保证正常的前倾角

( 4 ）靴形肘：当肘关节发生后脱位时，屈曲90 ”位，肘关节呈靴

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形，故得此名（图6 一40 ) ，有时也见于肤骨裸上骨折。
( 5 ）矿工肘：尺骨鹰嘴突部局限性隆起，犹如半个乒乓球扣在肘部，实为尺骨鹰嘴滑囊炎，因矿工多发此病而得此名（图6 一41 ）。

图6 一39 肘反张畸形

图6 一40 靴形肘

图6 一41 矿工肘

 ( 6 ）肘关节轮廓改变
① 肘前凹陷消失，可见于外伤性肿胀和挠骨小头脱位。② 肘关节骨性轮廓增大，骨突明显，肌肉萎缩，则是大骨节病的表现。
③ 肘部各类骨折都有其不同的局部轮廓的改变。
2 ．肿胀对于肘部肿胀应善于辨别是关节肿胀，还是软组织肿胀，或是局部肿胀。

：，两正常凹陷消失或丰满，因为此处的滑膜腔最为表浅，况且肘后皮肤宽松，故最易发生肿胀；如积液量较多，则肪挠关节处出现肿胀，大量积液时，肘关节常处于半屈姿势，因为此姿势下关节的容量最大。肘关节内出现积液，则表明有炎症，在脓毒血症、败血症的病人中，肘关节内有积液，则意味是化脓性关节炎。较持久的肘关节积液，应鉴别是结核性或类风湿性。
( 2 ）软组织肿胀：肘部弥漫性肿胀，不符合肘关节滑膜的界限，即属软组织肿胀。在急性损伤中，严重的软组织肿胀，提示有骨折和骨折移位，如肪骨裸上骨折、尺骨鹰嘴骨折等。

( 3 ）局部肿胀：有的局部肿胀不明显而被忽视。在肘关节外翻损伤时，挠骨头与肪骨外裸顶撞，引起肪挠关节局部肿胀，需要仔细检查才能发现。尺骨冠状突骨折时，肘前部也有轻微的肿胀。吃骨内上裸撕脱骨折，常伴有肘关节内侧关节囊破裂，局部血肿较大，易被发现，尺骨鹰嘴骨折亦表现有局部血肿。
（理）梭形肿胀：肘关节结构的外观表现（图6 一42 ）。
（二）运动检查

图6 一42 肘关节梭形肿胀外观

肘关节的运动方式有四种：一是屈肘；二是伸肘；气是前臂旋后；四是前臂旋前。检查时，病人取坐位或立位均可，医师要在病人的侧面或前面。首先应检查主动运动，如果病人不能完成主动吞动，就应进一步检查肘关节的被动运动，同时都要进行双侧（寸比。
l ．屈肘1400 ，伸肘0o 一5 ”检查时，让病人屈肘，尽量用手触

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第6 章常用肌肉起止点检查法创泌

到肩部，屈肘角度大约1400 。然后再让病人尽可能伸直肘关节，正常情况下可达到0a 一5 “。但老年人可能达不到0o ，而有些女性还可以超过5o 。凡是鹰嘴窝有占位性病变者，肘关节伸直都会受限制。
2 ．旋后900 ，旋前90 。在检查肘关节旋转运动时，必须保持一个标准体位，即病人屈肘90 " ，将肘部靠紧腰部，这种体位可以防止肩部内收或外展运动代替前臂的旋转运动，然后让病人握拳，鼻烟窝向上，或手握一支笔，笔尖向上，这就是前臂中立位，旋前和旋后都要从此体位开始。
检查旋后时，让病人双拳的挠侧向外旋转，直到掌心向上，正常人可将掌心转向上方，即旋后900 。值得注意，旋后动作涉及下尺挠关节运动，故下尺挠关节运动受限也可影响肘关节的旋转运动。在旋后受限时，一定要防止上臂内收动作来代替肘关节旋后动作。
检查旋前时，让病人双拳挠侧从中立位开始掌心向下运动，正常时手掌可转向水平面，如要手握一支铅笔，则铅笔从垂直位转到水平位，旋前90 " ，而且双侧对称，同时也要防止在旋前受限时，上臂外展和内旋来代替肘关节旋前运动。
（三）神经学检查
肘部的神经学检查，也包括检查肘部肌肉力量和支配这些肌肉的神经是否完整。
1 ．屈曲
主要屈肌有：
( l ）肚肌－一肌皮神经（颈5 、。）。
( 2 ）脓二头肌― 肌皮神经（颈5 、6 ）。
辅助屈肌有：肪挠肌、旋后肌。
检查时，站在病人前面，一手握住其远端，让病人慢慢屈曲肘关节，当屈到45 。时施以阻力，判断病人能克服多大阻力，双侧对比，判定肌力等级。
一98 一

2 ．伸直
主要伸肌有：胧三头肌― 挠神经（颈：）。辅助伸肌：肘肌。
检查时，站在病人前面，手的位置与检查屈曲时类似，只是施阻力的手放在前臂的背侧面，让病人将肘关节从屈曲位慢慢伸开，在达约90 “时，施以阻力，判断肌力大小。医师用力时，应持续而均衡，过急的推拉，容易造成判断不准。
3 ．旋后
主要旋后肌：
( 1 ）肪二头肌― 肌皮神经（颈5 、。）。
( 2 ）旋后肌― 挠神经（颈6 ）。
辅助旋后肌：胧挠肌。
胧二头肌除旋后作用外，还有屈曲肘关节的功能，它的全部功能，可以用一动作来说明：将一拔塞钻拧（旋后）人瓶塞，再把塞子从瓶内（挖取）出来。
检查时，站在病人面前，用一手把其肘部固定在体侧，将施阻力的手的大鱼际部放在病人挠骨的背面（远位端），其余四指在内侧握住尺骨，让病人从前位开始旋后，当其前臂活动到旋后位时，逐渐增加对挠骨的阻力，判断肌力大小。
4 ．旋前
主要旋前肌：
( 1 ）旋前圆肌― 正中神经（颈6 ）。
( 2 ）旋前方肌― 正中神经（颈8 、胸1 ）。辅助旋前肌：挠侧腕屈肌。
检查时，站在病人前面，继续固定住肘关节的近位端，将施加阻力的手在大鱼际部对着挠骨远端的掌侧面，其余手指握住尺骨的后缘，然后让病人将前臂从旋后位开始旋前，当达到旋前位时增加对抗阻力，判断肌力大小。

创诊肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创岭

（四）反射检查
1 ．肚二头肌反射虽然胧二头肌是由来自颈5 和颈6 平面的肌皮神经支配，但它的反射主要是颈5 的功能。所以，此反射主要是反映颈5 神经平面是否正常。
检查时，让病人肘部稍屈曲、前臂稍内旋、肌肉放松，医师用前臂托住病人前臂，拇指放在病人的肘前肚二头肌键上，另一手用叩诊锤叩击拇指指甲，则可看到前臂快速的屈曲动作。若反应较轻，则为正常；如经几次叩击诱发反射仍不能引出，则为反射消失，说明从颈5 神经根到肪二头肌这段反射弧有损害；反之则反射亢进，说明是上运动神经元受损，如反射减弱，则说明是下运动神经元受损。
2 ．肚挠肌反射此反射主要是颈6 平面的功能。
检查时，病人的姿势同检查肮二头肌反射时一样，用叩诊锤的扁平面轻叩挠骨远端的肚挠肌肌键，引起前臂向挠侧跳动，其结果也有正常、亢进或减弱、消失，分别代表不同的临床意义。3 ．肚三头肌反射肮三头肌，由挠神经支配，反射主要是颈7 神经平面的功能。
检查时，病人将肘关节屈曲，医生用一手托住其前臂及肘部，然后另一手用叩击诊锤叩肪三头肌腿（位于尺骨鹰嘴突上方1 . 5 ? 2 . ocm 处），可看到前臂伸展。其反射正常、亢进、减弱或消失分别代表不同的临床意义。
（五）感觉检查
肘关节周围的感觉，是由四个不同的神经支配的，它们是上臂外侧一腋神经的感觉支（颈：神经根）；前臂外侧一肌皮神经感觉支（颈6 神经根）；前臂内侧― 前臂内侧皮神经（颈。神经根）；上臂内侧一臂内侧皮神经（胸1 神经根）。
（六）特殊检查
1 . “网球时”试验此试验的目的是检查脓骨外上群炎（又称“网球肘”）。检查时，医师一手固定住病人前臂让其握拳井伸腕。1 00 一

} , d 时，医师另一手用力压其拳头背侧，试图使其腕部屈曲，如病人突然感到胧骨外上裸部疼痛，即为阳性。
2 ．替奈尔（Tinel ）征它是用来检查尺神经瘤引起触痛的一种方法。检查时，用叩诊锤轻轻叩击尺骨鹰嘴与内上裸之间（尺神经沟），如有自尺神经沟向下窜的刺痛感，由前臂到达手的尺神经支配区，则证明在尺神经上有神经瘤存在。3 ．韧带稳定性试验这是一项判断肘关节的内侧或外侧副韧带稳定性的检查。检查时，医生一手握住病人略屈曲的肘部作为支点，另一手握住腕部，使前臂外翻则检查的是内侧副韧带；使前臂内翻则检查外侧副韧带。若握住肘部的手下有张开感觉，即为阳性。

三、碗和手部检查

腕部是前臂与手的连接结构，包括8 块腕骨以及与其形成关节的尺挠骨下端和5 个掌骨的近端。其中包括挠腕关节、腕间关节及腕掌关节。人的手以腕、掌、指骨及其关节为枢纽，以手内、外肌为动力，在神经系统的支配下，完成各种精细复杂的运动功能。另外，手还是一个可以接受痛、温、触、压各种信息的感觉器官。正由于此，所以对手部疾病的诊断和治疗要求也很高。（一）望诊检查
手部和腕部的望诊，首先要注意观察病人腕和手的功能，正常的腕和手的活动灵活而自然，不应该有保护性动作。病人进人诊室时，要注意其上肢运动是否正常，两侧是否对称。有时腕和手部的病变可影响L 肢的摆动。在大多数情况下，病人愿把受伤的手托起横放在胸前或僵直地放在身体一侧。由于身体其他部位的病变，可能引起腕和手部的症状。因此，检查腕和手的时候，应该显露出整个上肢及颈部。在病人脱上衣时，要观察其腕和手的活动。正常时，其活动灵活而自然，各手指的动作是同步而协调的；异常时，其动作僵直、不协调，有时，病人可能用改变肩部和肘部的方法一101 一

 “泌肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法，

来补偿腕和手部的功能。
在观察手的功能之后，再看一下手的整个结构情况，数一下每只手是否是5 个手指，特别是对新生儿很重要，因为手指先天性缺如或多指有时易被忽略。
在望诊时，还要观察手和腕的姿势，在休息状态，腕关节基本是中立位，掌指关节和指间关节保持在轻微屈曲位，手指排列几乎是彼此平行的（图6 一43 ）。如果一个手指与其他手指比起来处于伸直位，那么，它的屈指肌健就可能有损伤或断裂（图6 一44 ）。腕和手部常见的征象有如下几种。

图6 一43 手的休息姿势

图6 一44 屈肌胜断裂

1 ．关节肿胀
( l ）腕关节肿胀：表示病变累及关节囊、滑膜或腕骨。常见原因及其特点如下。
① 腕关节结核：多为单侧腕关节受累，关节呈梭形肿胀，以腕背最明显，晚期可产生窦道。
② 类风湿关节炎：多为数个关节同时受累，常是对称性的，急性发作时其肿胀也呈梭形，多以腕背挠侧明显，晚期则发生关节畸形与强直。

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③ 腕关节损伤：关节呈弥漫性肿胀，受伤之处常有明显压痛存在。
( 2 ) “鼻烟窝”肿胀：“鼻烟窝”在腕部挠侧，窝底为舟骨。因此，若该处肿胀伴有明显压痛时，多为腕舟骨骨折。( 3 ）腕背正中肿胀：此处肿胀可能是月骨缺血性坏死或是软组织损伤，或是伸指肌键鞘炎。
( 4 ）腕背尺侧肿胀：此处肿胀伴有压痛，多为腕尺侧副韧带损伤，或三角软骨损伤。
( 5 ）掌指关节肿胀：常为类风湿关节炎或“扭手艺”所致，少数为结核性病变。
( 6 ）指间关节肿胀：常见于近侧指间关节，关节肿胀呈纺锤状，伴轻度屈曲，若肿胀仅限于1 一2 个关节，且关节两侧有压痛时，表示侧副韧带已经损伤或断裂；如为多数指间关节同时受累，常属类风湿关节炎。
2 ．软组织肿胀有些疾病或损伤，主要累及腕和手的组织，常见的原因及其肿胀特点如下。
( 1 ）创伤：腕与手部外伤或手术后，腕部、手背及手指便会发生弥漫性肿胀，以手背肿胀最为明显，严重者表现为凹陷性水肿或血肿。
( 2 ）手指键滑囊结核：发生键滑囊结核时，滑囊增厚并形成结核性肉芽组织和渗出液，使整个键滑囊鞘明显肿胀。在掌面的滑囊结核，由于腕横韧带的约束，肿胀在掌面和腕屈曲面最显著，形似“葫芦状”肿胀（图6 一45 ）。若在腕部肿胀处加压，则在掌面肿胀部位即感到波动感，反之亦然。在腕背的滑囊结核，由于受到腕背韧带和前臂深筋膜的约束，肿胀在腕背显著。由于滑囊内肌键的粘连与坏死，手指屈伸运动常受限制，晚期还可产生窦道。( 3 ）指骨和掌骨结核：此病小儿多见，常为多发性，掌骨、近节指骨和中节指骨均可受累，但不累及末节指骨，手指肿胀呈梭形，但不痛，皮肤色泽不变或微红，若有波动或柔软的感觉时，表示已一1 03

创汾肌肉起止点疼痛治疗

有脓肿形成，晚期可发生窦道。发现手指骨结构时，应检查足趾有无同样疾病（图6 一46 ）。

图6 一45 腕部健滑囊结核葫芦状肿胀图6 一46 无名指近节指骨结核

3 ．手部的炎性红肿手部化脓性感染的临床表现，常常以剧烈疼痛为主，而肿胀，发红有时不甚显著。
( l ）指腹炎：手指末节掌面（指腹）是一个闭合的小腔，腔内充满脂肪组织和许多坚韧的纤维纵隔，一旦发生感染，腕内压力增加，就引起十分剧烈的跳痛，常使患者坐卧不安。由于压力关系，指腹皮肤呈苍白色或轻度发红，按压指腹可感到张力很大，并引起剧痛，即使已有脓肿形成，亦难查出波动感。
( 2 ）甲沟炎、指甲周围炎、甲下脓肿：甲沟部皮肤红肿、疼痛，称为甲沟炎；若蔓延至对侧，称为指甲周围炎；脓肿在甲床皮下与指甲下称甲下脓肿；若在甲旁出现形成慢性甲沟炎（图6 一47 ）。

( 3 ）手指化脓性腿鞘炎：屈指肌健鞘从远侧掌横纹处开始，止

于手指末节基部

发生化脓性健鞘炎时，由于键鞘内积液（或积

脓），沿着键鞘有明显的肿胀和压痛，患指常处于屈曲姿势，被动或

主动伸指时，都会引起剧痛

因此患者常常拒绝伸指。

104

图6 一47 指甲周围炎( l ）为急性期（2 ）为慢性期

( 4 ）指蹼间隙脓肿：指蹼间隙发炎或化脓时，则有明显红肿们压痛，手指根部也有肿胀，手指略屈曲并向两侧分开；严重时，卜背亦有红肿，但无压痛，注意不要把手背误认为是感染的主要书位。
( 5 ）掌间隙感染：掌间隙是潜在的筋膜间隙，主要有鱼际间散和掌中间隙。鱼际间隙感染时，拇、示指指腹有明显的红肿和权痛，拇指处于掌侧外展位，指间关节轻度屈曲，拇指抗阻力内父时，即引起疼痛；示指轻度屈曲位，屈伸均能引起疼痛。掌中l ］隙感染时，手掌中央肿胀，致使掌心凹陷消失，而且疼痛和压菊很显著；严重时掌部皮肤隆起，颜色苍白，并有全身症状，如高札、脉搏增快等。中、环指处于屈曲位，活动时疼痛。值得注意勺是，这两个间隙的感染，手背都有明显的肿胀，注意不要误认勺手背感染。
4 ．手部的肌肉姜缩
( l ）大鱼际肌群萎缩：大鱼际肌群轻度萎缩是腕管综合征及颈匡病．的一种表现，严重萎缩常由于正中神经麻痹；个别病例可山于几群本身的损衫」所致（图6 一48 ）。

创泌肌肉起止点疼痛治疗

( 2 ）小鱼际肌群萎缩：小鱼际肌群姜缩，常表示尺神经有病变，例如尺神经损伤、肘管综合征、颈肋竹从神经血管受压症等。( 3 ）骨间肌萎缩：掌侧骨间肌萎缩，山l 飞解剖位置关系，外表看不出；背侧骨间肌位于手背的掌竹问，姜缩11 寸能够清楚地看到，其中以第二掌骨挠侧的第一背侧竹问肌114 易肴出。骨间肌萎缩，表示尺神经麻痹，例如尺神经损伤或受I 自图649 ）。

图6 一48 大鱼际肌群萎缩（右）

图6 一49 骨间肌萎缩

5 ．腕与手部的崎形
( 1 ) “餐叉”样畸形：畸形犹如餐叉，为挠骨远端伸直型骨折的一种典型表现，骨折断端在挠骨远端3 一4Cm 内，远侧端向背侧挠侧移位，这样，腕和手即形成此畸形（图6 一50 ）。

图6 一50 挠骨下端伸直型骨折餐叉样畸形

106

（图6 一51 ）。常见原因有尺神经损伤、正中神经与尺神经联合损右、臂丛神经损伤、脊髓空洞症、进行性肌萎缩、手背瘫痕挛缩、前拿缺血性挛缩及掌骨骨折等。

骨间肌

（尽

图6 一51 爪形手

( l ）掌骨骨折所致的爪形手（2 ）爪形手（腕部尺神经断裂所致）

( 3 ）扁平手：手部有两个横弓，一个在掌骨头处，另一个在远排宛骨处，主要由大鱼际肌群和小鱼际肌群来维持，故在正常情况「，掌心是凹陷的。当正中神经和尺神经联合损伤时，两横弓消义，掌心变为扁平，犹如猿手，故亦名“猿形手”（图6 一52 ）。

耳下霖）

图6 一52 扁平手（腕部正中神经与尺神经断裂所致）

( 4 ）鹅颈畸形：表现为掌指关节屈曲，近指间关节过伸，远指值又节屈曲或伸直；严重者拇指还处于掌侧内收位（图6 一53 ）。鹅劲琦形乃因手内在肌挛缩之故；爪形手则因手内在肌麻痹。引起朋107

‘岭肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法创岭

挛缩的常见疾病有前臂和手部的严．卜创衫，，戈烧伤、类风湿关节炎、大脑性瘫痪、臂丛神经损伤以及麻风病等．,
( 5 ）腕下垂：腕关节因腕伸肌麻痹l ( ll 卜币，不能主动地背伸。这种畸形常见于挠神经麻痹，个别系！) . ll ) ; fV 兮背侧面的伸肌群断裂伤所致（图6 一54 ）。

( 7 ）钮孔状畸形：此畸形表现为近指间关节屈曲，远指间关节伸直或过伸，这种畸形表示位于手指近节指骨背面的中央键束已有断裂伤（图6 一56 ）。

中央键束

图6 一56 钮孔状畸形

图6 一53 鹅颈畸形（脑性瘫痪所致）图6 一54 腕下垂（挠神经损伤所致）

( 8 ）锤状指：畸形表现为远指间关节屈曲，不能主动地伸直，长久之后，近指间关节也继发地过伸。这种畸形表示于中节指骨背面的终末键有断裂伤，或此键止点处有撕脱骨折（图6 一57 ）。

针

( 6 ）指下垂：指下垂是指关节处于屈曲位不能主动地伸直，引起的原因有指总伸肌麻痹（挠神经损伤）或指总肌腔断裂伤（图6 - 55 ）。

终末腿

成

图6 一57 锤状指( l ）锤状指畸形（2 ）末节指骨基部背面撕脱骨折所致( 3 ）终末膛断裂所致

图6 一55 指下垂（指总伸肌健部分断裂）

( 9 ）前臂缺血性肌挛缩：

现为腕关节和手指均屈曲，

：又称Volkmann 缺血性挛缩，畸形表被动伸腕时手指屈曲程度加重；严重

108

109

创汾肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法创泌

者，骨间肌和月状肌挛缩而形成鹅颈畸形。前臂的肌肉明显萎缩，以屈曲最显著，按之有硬实感。这种畸形多系胧骨骸上骨折或前臂上端严重创伤的一种并发症（图6 一58 ）。

图6 一58 前臂缺血性挛缩

( 12 ）并指畸形：畸形表现为二指或多指连在一起，并指可以仅是皮肤或皮下组织相连，亦可以是邻指的指骨或指甲相连（图6 一60 ）。并指畸形多为先天性或遗传性，少数为烧伤后处理不当引起。
( 13 ）多指畸形：多指是很常见的畸形，发生在拇指者最多见。多指大小不等，一般比正常手指为小，多指的结构大多与正常手指相似，但无自主活动（图6 一61 ）。

图6 一60 并指畸形

( 10 ）尺骨小头变位：尺骨小头可向背侧、掌侧或尺侧发生半脱位，但以背侧半脱位最常见。突出的尺骨小头在前臂旋前时，表现得更明显，按之有琴键样弹跳感。引起尺骨小头半脱位的原因可以是外伤性的，也可以是Madelung 畸形的一种表现。( 11 ）马德龙（Madelung ）畸形：这是一种比较少见的腕部畸形，典型的畸形表现为尺骨异常增长，尺骨小头明显地向腕背侧移位；腕关节向掌侧半脱位；腕部前后宽度增大。此畸形的形成，是由于挠骨远端骨髓部分早期闭合之故，但真正的原因不明，遗传、外伤或拘楼病是可能的致畸因素（图6 一59 ）。

( 14 ）巨指畸形：较少见，巨指畸形仅限于手指，不累及掌骨。一般说来，手指的骨质和软组织全部增生、肥大，原因尚不明（图6 一62 ）。

图6 一61 多指畸形

图6 一62 巨指畸形

图6 一59 马德龙畸形

1 10 -

（二）运动检查
在检查腕部和手的运动功能时，仍然要用两侧对比的检查方法，这是确定任何方位运动受限程度最有效的方法。腕和手的运一1 11 一

创睡肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法‘泌

下从篇粉

动，检查时应分别进行，腕关节的运动功能有：掌屈、背伸、尺偏、挠偏、旋前或旋后六种；手的运动功能有：掌指关节的屈伸、指间关节的屈伸、掌指关节的外展和内收、拇指掌指关节和指间关节的屈伸、拇指掌腕关节的外展和内收对掌。
1 ．腕关节运动
( 1 ）掌屈800 ，背伸70 。：检查时，医师一手放在病人前臂远端，另一手握住病人的手，然后掌屈背伸腕部，正常时掌屈可达80 " , 背伸可达70 " （图6 一63 ) ，而由感染引起的腕关节强直或挠骨远端骨折复位不佳，都可造成腕关节活动受限。

图6 一64 腕关节尺偏、挠偏检查

手握住病人手的尺侧缘，拇指放在手掌面，其余手指放在手背面；另一手拇指放在病人近节指骨的掌面，其余四指放在病人手指的指背上，然后被动屈伸掌指关节（图6 一65 ）。正常时，手指可以超过主动背伸的范围。注意手的掌指关节在伸直位可有一定程度的侧方运动，但在屈曲时则无此活动，这是因为在伸直位时，掌指关节的副韧带是松弛的，屈曲时是紧张的。
( 2 ）指间关节的屈伸：正一

图6 一63 腕关节掌屈、背伸检查

( 2 ）腕关节尺偏35 。，挠偏30 " ：检查时，医生两手还放在同样的位置上，使病人的腕部尺偏或挠偏。正常时分别可达到35 。和300 （图664 ) ，腕关节尺偏受限，可能是由于粉碎性的挠骨远端骨折所致。
( 3 ）腕关节旋后与旋前：腕关节的旋后与旋前即是前臂和肘关节的相同运动，此项检查内容可见肘关节的旋后与旋前运动的检查。
2 ．手的运动
( 1 ）掌指关节的屈伸：正常时屈80 。、伸300 。检查时，医师一一1 12 一

常时近位指间关节屈120 ”、伸了，远位指间关节屈60 ”、伸00 一20 。（图6 一66 ）。检查时医师要用手握住病人所要检查关节的近端指骨，拇指在掌侧，其余四指在背侧，用拇指顶住关节近端，固定关

图6 一65 掌指关节屈伸检查

节近位端，再让病人屈伸远端或医师用另一手屈伸远节指骨。( 3 ）手指的外展、内收：以手的中指为轴线，将手指远离中指分开就是外展，再合拢即是内收，它们都是掌指关节的功能。检查时掌指、指间关节都应是充分伸直位。做被动检查时，要捏住被检查一1 13 一

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第6 章常用肌肉起止点检查法“岭

关节的掌骨和近节指骨，然后将手指内收或外展（图6 一67 ）。

戊于掌面的运动为内收。这是腕掌关节的功能。被检查时，一手在鼻烟窝和挠骨茎突水平固定住拇指近位端，另一手捏住第一掌竹，使拇指离开掌面再回到掌面。

图6 一66 指间关节的屈伸检查

图6 一69 拇指掌侧外展、背侧内收检查

( 6 ）对掌活动：对掌的大部分活动是拇指腕掌关节的活动。正常时，拇指尖能触到其他手指的尖指和第五掌骨头（图6 一70 ）。另外，在腕部和手的运一

图6 一67 手指的外展、内收

 ( 4 ）拇指屈曲、背伸：掌指关节屈曲500 、背伸0o ，指间关节屈曲900 、背伸20 " （图6 一68 ）。检查时嘱病人运动拇指，在掌平面横

过手掌，触向小指基底部即是屈曲；而向外侧（挠侧）伸开拇指与其他诸指分开则是伸直。被动检查时与其他手指的屈伸检查方法相同。
( 5 ）拇指外展、内收：外展（掌侧外展）70 。，内收（背侧内收）0o （图6 一69 ）。检查时拇指垂一1 14 一

动检查过程中，有的疾病还同时伴有声响现象，对诊断也有重要意义。较常发生的有：
其一，腕部的捻发音，拇长展肌、拇短伸肌位于前臂

图6 一70 对掌检查

图6 一68 拇指的屈伸检查

远端挠侧面，当发生键鞘炎或损伤性炎症时，除局部肿胀、压痛外，常可在腕关节屈伸运动中，在前臂远端背面能触及捻发音，这是一种肌肉收缩发出的摩擦音。
其二，腕部的咯哒声。当前臂旋转或按压尺骨小头时，在尺侧若能听到或感觉到咯哒声，提示有三角软骨损伤的可能性或下尺

创盼肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

挠关节分离的存在。检查时，必须先固定挠骨，然后再按压尺骨，即可听到或感觉到咯哒声响定之。
但有些人腕肌薄弱，腕部尺、挠骨松动较为明显，必须与对侧对比，鉴别之。不可单凭一侧声响而贸然定性。
其三，手部的弹响声。手部的弹响是手指屈曲，肌腿通过狭窄的键鞘管而产生的一种弹响，伸指时比屈指时多见。弹响是狭窄性键鞘炎的一种特征，又名“弹响指”或“扳机指”，多发生于拇长屈肌键和屈指肌键部。在挠骨茎突部比较少见。
（三）神经学检查
通常神经学的检查包括肌力、感觉和反射三个方面，以此来判断神经支配的完整性。但在腕和手部，没有明确的具有特征性的反射可查，因此，这里只讨论肌肉和感觉的检查。
1 ．肌肉检查
( 1 ）伸腕― 颈6
① 挠侧腕长伸肌― 挠神经（颈6 一7 ）。
② 挠侧腕短伸肌― 挠神经（颈6 一：）。
③ 尺侧腕伸肌― 挠神经（颈7 ）。
检查时，一手掌放在病人手腕背侧，手指握住腕部，以固定其前臂，然后让病人向上翘起腕部，达到最大背伸时，医师另一手掌放在病人手背上，试图用力向下压腕部。正常时，很难使腕部屈曲，双侧对比检查（图6 一71 ）。
( 2 ）屈腕― 颈7
① 挠侧腕屈肌― 正中神经（颈7 ）。
② 尺侧腕屈肌― 尺神经（颈8 、胸1 ）。
检查时，先让病人握拳，因为在某些情况下，手指有屈肌也能起到屈腕肌的作用。通过让病人握拳，可以排除手指屈肌在屈腕时的作用。然后固定住腕部，嘱病人屈腕，医生另一手握住病人屈曲的手指，试图扳直腕关节（图6 一72 ）。
腕部旋前、旋后见肘关节神经学检查。
一1 16 一

图6 一71 伸腕检查

图6 一72 屈腕检查

( 3 ）伸指― 颈7
① 指总伸肌― 挠神经（颈：）。
② 示指固有伸肌一一挠神经（颈7 ）。
③ 小指固有伸肌一一挠神经（颈：）。
检查伸指时，腕部应保持在中立位。嘱病人将掌指关节伸直，同时使近位指间关节屈曲。指间关节屈曲是为了防止手的内在肌代替指长伸肌的作用。医师将手放在近节指骨的背面，试图使其屈曲（图6 一73 ）。
( 4 ）屈指― 颈8
① 远位指间关节的主要屈肌。指深屈肌― 尺神经（颈8 、胸l ) ；正中神经的骨间掌侧支。
② 近位指间关节的主要屈肌。指浅屈肌― 正中神经（颈7 、8 、胸，）。
③ 掌指关节的屈肌。蝴状肌：内侧两个月状肌― 尺神经（颈、）；外侧两个躬｝状肌― 正中神经（颈7 ）。1 17

倒盼肌肉起止点疼痛治疗

检查手指屈曲时，嘱病人屈曲所有的指关节，把检查的手指握在病人手中，然后再试图把病人的手指拉直（图6 一74 ）。正常时，这些关节不易被拉直。
( 5 ）手指外展― 胸1

图6 一73 伸指检查

图6 一74 屈指检查

① 骨间背侧肌一一尺神经（颈8 、胸1 ）。
② 小指外展肌― 尺神经（颈8 、胸1 ）。
检查手指外展时，嘱病人将手指伸直并离开手的轴线外展，医师用手分别捏其中任何两个手指，使其向内一起靠拢以判断外展力（图6 一75 ）。

 ( 6 ）― l
骨间掌侧骨― 尺神经（颈8 、胸，）。嘱病人将手指伸直并在一起，检查时要试图将其拉开，也要一对对地检查。
另一种检查手指内收的方法是：把一张纸放在病人伸直的两卜相邻的手指之间，嘱病人用手指夹住，然后医师将纸从两手间抽} } ，要两侧对比夹指的力量（图6 一76 ）。

图6 一76 手指内收检查

( 7 ）伸拇
① 掌指关节的主要伸肌。拇短伸肌－一挠神经（颈：）。② 指间关节的主要伸肌。拇长伸肌― 挠神经（颈：）。检查时，先让病人伸直拇指，然后医师屈曲其远位指骨，注意见察病人拇指伸肌的功能。
( 8 ）屈拇
① 掌指关节的主要屈肌。拇短屈肌一一内侧部分― 尺神经颈8 ) ；外侧部分― 正中神经（颈6 、：）。
② 指间关节主要屈肌。拇长屈肌― 正中神经（颈8 、胸1 ）。检查屈拇时，嘱病人用拇指触其小鱼际隆起部，待其拇指充分它曲后，医师用拇指钩住病人屈曲的拇指，并试图将其拉盲。

, ,

创汾肌肉起止点疼痛治疗

( 9 ）拇指外展（掌侧外展）
① 拇长展肌― 一挠神经（颈；）。
② 拇短展肌一一正中神经（颈6 、7 ）。
检查时，医师一手握住病人手掌的尺侧，让其充分外展拇指，然后以另一手试图将其外展的拇指推向手掌（图6 一77 ）。如果拇外展肌麻痹，病人可能以拇指伸肌的动作来代替外展动作。

图6 一77 拇指外展的肌力检查

( 10 ）拇指内收
主要的收肌为拇收肌（斜头和横头）― 尺神经（颈8 ）。检查时，医师一手仍握住病人的尺侧，另一手把住其拇指并让其内收拇指。此时，把住拇指的手逐渐给内收动作施加阻力。观察它能克服多大的阻力。
( 11 ）捏指动作（拇指和示指）
捏指动作是一个复杂的活动，涉及到几块肌肉的运动。长屈肌和长伸肌可稳定指间关节、掌指关节和掌腕关节，并使拇指和示指弯成弓形。这两个弓形成一个有效的“0 ”形捏指动作。完成捏指动作时，蝴状肌和骨间肌必须发挥功能。
检查捏指动作时，病人将拇指与示指互相捏紧，形成一环状，然后医师将示指钩在其拇指与示指捏成的环内，并试图将示指从环的连接处拉出（图6 一78 ）。正常时，即使用较大的拉力，也不会一1 20 一

图6 一78 捏指的肌力检查

( 12 ）拇指和小指对掌
① 拇指对掌肌一正中神经（颈6 、7 ）。
② 小指对掌肌一一尺神经（颈8 ）。
检查对掌时，病人将拇指尖和小指尖捏在一起，然后检查者一手握住病人大鱼际，另一手握住小鱼际，两手向下压鱼际下面的掌骨，试图使它们离开手的中线，将对掌的两指分开。
2 ．感觉检查应以两种方法来判断手和腕部的感觉。一是检查支配手的主要周围神经；二是检查手部所涉及的每一个神经平面。

( l ）周围神经的支配：手由三条主要周围神经支配。
① 挠神经：此神经除支配手的背面和第三掌骨的挠侧外，还支配拇指、示指及中指的背面，可达远位指间关节。拇指与示指之间指的背面，几乎完全是由挠神经支配（图6 一79 ）。
② 正中神经：此神经支配手掌挠侧部分和拇指、示指、中指

图6 一79 挠神经感觉区检查121

创盼肌肉起止点疼痛治疗

的掌面，也能支配这些手指末节的背面。但示指尖掌面的皮肤纯粹是正中神经的支配区（图6 一80 ）。
③ 尺神经：尺神经支配手的尺侧（背面和掌面）以及环指和小指。尺神经支配最纯的感觉区是小指尖的掌面（图6 一80 ）。( 2 ）手的感觉神经平面：手的感觉由三个神经平面支配。① 颈6 ：颈6 支配拇指、示指及中指挠侧一半的感觉。② 颈；：颈：支配中指的感觉，其中包括一部分颈6 和颈8 的感觉神经。
③ 颈。：颈。支配环指和小指（图6 一81 ）。

正中神经

图6 一80 正中神经和尺神经感觉区图6 一81 手的感觉神经平面检查

（四）特殊检查
1 ．芬克斯（Finke1Stein ）征此试验用来检查挠骨茎突部狭窄性腿鞘炎。检查时，先让病人将拇指握于掌心内，然后一手握住前臂，另一手握其患手慢慢向尺侧扳动。若挠骨茎突部出现剧痛则为阳性。
2 ．劳洁尔（I Jaugier ）征在正常情况下，挠骨茎突的尖端低于尺骨茎突1 一1 . 5 。m ，但在挠骨下端骨折错位时，两茎突可以在一122 一

一，，肯澳哭1 比一士挠官荃关，即刀阳性本征。
3 ．芬斯蒂威尔（Finstever ）征即当月骨无菌性坏死时，第三掌骨在紧握拳头时不显示突出，即为阳性体征。
4 ．三角软骨挤压试验此试验用来检查三角软骨损伤。检查时，医生一手握住前臂下端，另一手紧握患手，使腕关节掌屈和尺偏，此后，将患手向尺骨小头方向不断顶撞（图6 一82 ）。若在腕尺侧引起疼痛，即为阳性体征。

图6 一82 腕三角软骨挤压试验检查方法

5 ．腕屈试验本试验主要川来检查腕管综合征，检查时，让病人双肘置于检查台上，双前臂与台面垂直，双腕自然下垂，持续lmin 。若出现示、‘} ，指麻木或疼痛即为卜日性。
6 ．艾伦（AHen ）试验此试验是检查手部尺动脉和挠动脉旷血液供应是否充分的一种方法。检查时，先让病人快速握拳数次．然后握紧。医师用手压挤病人握紧的拳，以便将手掌内静脉血挤出。将拇指放在挠动脉上，示指与中指放在尺动脉上，同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下，让病人张开手，此时手掌应该是苍白的，然后松开腕部一个动脉，但要压迫另一个动脉。正常压

创汾肌肉起止点疼痛治疗

手会立即变红。如果无这种反应，或红得非常慢，就意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也以同样方法进行检查。对侧也应检查，以便两侧对比。
7 ．波奈尔一利特利（Bunnel 一Litter ）试验本试验可评价手内肌（蝴状肌和骨间肌）的张力，也可判断近位指间关节屈曲受限，是由妈｝状肌紧张引起的，还是由关节囊挛缩而引起的。检查手内肌的张力时，要使掌指关节略为过伸，然后试图屈曲其近位指间关节（图6 一83 ）。若近位指间关节能屈曲，则表明手内肌不紧张，不影响屈曲活动；若近位指间关节不能屈曲，则可能是手内肌紧张或是关节囊挛缩。两者的区别方法是：使患者在掌指关节部位略为屈曲（松弛叫状肌），然后被动屈曲其近位指间关节，该关节若能充分屈曲，则表明可能是手内肌紧张；如果该关节仍不能完全屈曲，活动受限，很可能是由于近位指间关节的关节囊挛缩所致。

图6 一83 波奈尔一利特利试验

8 ．支持带试验这项试验可判断远位指间关节屈曲受限的原因，是支持带紧张，还是关节囊挛缩。检查时，将近位指间关节固定于中立位，活动指间关节，使其屈曲（图6 一84 ）。关节若不能屈曲，或是因为关节囊挛缩，或是因为支持带紧张。为区别两者，可略屈近位指间关节，以松弛支持带。此时，如果远位指间关节可屈曲，则表明是支持带紧张，若关节仍不能屈曲，则远位指间关节的关节囊可能有挛缩。
9 ．指浅屈肌试验用本试验可以检查和判断指浅屈肌是否一124 一

图6 一84 支持带试验

记整，其功能是否健全。检查时，医师用手将不做检查的手指固簸生伸直位，然后让病人屈曲怀疑有病变的手指的近位指间关节（匡卜85 ）。这样可以使指浅屈肌单独运动，如果该关节不能屈曲，贝l 亥肌腿有断裂或缺如。

图6 一85 指浅屈肌试验

10 ．指深屈肌试验本试验是检查指深屈肌功能的，指深短几只能一起活动，检查时，要把掌指关节和近位指间关节固定在们氢位，然后让病人屈曲远位指间关节（图6 一86 ）。若不能正常厄1 25

创肠肌肉起止点疼痛治疗

曲，则该肌腿可有断裂或该肌肉的神经支配有障碍。

图6 一86 指深屈肌试验

第三节胸背腰部检查

一、望诊检查

检查胸腰部时，先让患者脱去上衣，充分显露胸腰段，以免被衣服掩盖重要体征，脱衣时注意观察其动作是否自如及弯腰程度等，然后认真观察下述现象。
（一）有无驼背及其程度
若有驼背畸形，还应看清是圆背畸形还是成角畸形。观察病人头部是否前倾。如有强直性脊柱炎、青年性骨软骨病、姿势不正、老年性骨质疏松症、畸形性骨炎等，其驼背均为钝圆形（图6 - 87 , 88 ) ，是多数椎体变形所致；而类风湿脊柱炎常有头前倾。在腰椎结核、骨折脱位或转移癌所致的驼背均为成角畸形（图6 一89 ) , 为少数椎体病变所致。
一126 一

 

图6 一87 老年性脊柱后凸（老年性骨质疏松）

图6 一88 强直性脊柱炎圆背畸形

图6 一89 角状后凸畸形

（二）脊柱有无侧弯
以臀裂向上延伸做一条想像的中线，以此线作为比较的标准主意原发曲度发生在胸部或腰部，凸向何侧，该侧的胸壁是否隆走手突。如果侧弯似早而非，环可用下列一件rolI 挤屏着出．一种古月

因泌肌肉起止点疼痛治疗

是让病人向前弯腰，上肢交叉于胸前，两手放在对侧肩上，在这种姿势下，任何畸形则更明显；另一种方法是用手沿棘突自上而下用适度压力划痕，皮肤即出现一条浅线，有无侧弯一望即知。继发于腰痛的脊柱侧弯多发生于腰部。胸部侧弯且有一侧胸壁隆起者多为特发性脊柱侧弯。
（三）两肩是否对称
两侧肩脚骨下角是否平齐，除肩部畸形外，脊柱有侧弯但尚未代偿时，两侧肩部和肩脚骨下角可不在同一水平面上。患者多为脊柱结核。
（四）角状后凸畸形
脊柱某部局限性向后凸出（图6 一89 ) ，常见于脊柱椎体压缩性

骨折或脱位、胸腰椎结核、转移癌等。意义。
（五）脊柱前凸畸形
脊柱前凸畸形常见于腰段，腰前凸增加常伴有腰骸角增大，骨盆倾斜角增大，如询楼病、怀孕晚期及脊椎滑脱都可有腰椎前凸增加（图6 一90 ）。胸部驼背、髓关节屈曲畸形、先天性髓关节脱位、扁平髓及两侧跟腿短缩

此畸形对临床诊断有重要

等亦可继发腰前凸增加。腰椎间盘突出症，则表现为腰椎生理前凸减小或消失变平，甚者有后凸畸形，常伴有侧凸畸形。
（六）行走步态
腰椎活动受限时，可致行走步态失常，不同失常的步态常可反映不同的疾患及其病变性质，例如：
1 ．脊柱结核病人走路轻而缓慢一128 一

图6 一90 脊柱前凸畸形

背部向后伸展，常用双手

2 ．脊柱外伤病人走路时显得僵直而不灵活，转身慢价困难。
3 ．腰推间盘突出病人脊柱多向一侧倾斜，腰僵直不敢弯玻行，患肢不敢伸直。

二、运动检查（运动功能检查）
胸、腰椎的运动范围，与病人的年龄、职业、体重、是否经常铭陈等多种因素有关。临床检查时应注意这些因素的影响。胸椎迄动受胸廓限制，活动范围很小，所以，胸、腰运动功能检查主要是桂查月要椎的运动功能。
主动运动检查时，病人取站立位，立正姿势，检查者双手扶拦宙人的两侧骼峙，在脊柱各项活动过程中，一旦骨盆参加运动，脚表明脊柱该项运动的最人度数。
腰椎运动主要有11 寸屈（90 。）；后f 申（2 ( ) o 一300 ) ；侧屈（200 ? 弓O " ) ；旋转（30 " ）。
1 ．前屈运动注意前屈的活动度数是否正常，活动有无耍很。在前屈过程中有无疼痛出现以及疼痛出现时屈曲度数。屈111 运动姿势有无异常。例如腰椎或慨骸关节有病变时，腰部平直、要办发偶、屈曲活动受限并有疼痛、前屈活动的中心在髓关节（图6 ) 1 ）。脊柱后侧韧带撕裂伤或劳损时，脊柱前屈运动时，使断端分鸟而加重疼痛。
2 ．后伸运动观察脊柱后伸运动的度数和有无疼痛出现。列如腰椎间关节或腰版关节有病变时，伸展运动过程中出现疼痛。若患腰椎管狭窄症，后伸受限，局部疼痛及向患肢的放射明掀力！靛。强l 注性脊柱炎病人多不能做脊柱后伸和侧屈运动，脊柱后狈！讥肉韧带撕裂伤，屈曲H 寸断端被动分离，后伸时，肌肉主动收缩，办吏断端分离，故脊柱屈、伸运动都可引起局部疼痛。
3 ．侧屈运动病人取直立位，侧屈时足跟不动。腰椎间盘灸1 29

‘匕肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

腰向前前屈在腰椎间盘突出症可引起根性腿痛，是椎管前壁（突出物）对神经根推挤所致。此时腰向后伸时，本可缓解疼痛或不产生根性疼痛，若腰前屈和后伸均产生根性疼痛，说明突出物较大，并把神经根夹挤在后壁的黄韧带之间，出现前后壁混合症状。如果腰椎的运动功能极为良好，而病人自己诉说了很多具体腰痛的内容，则首先要考虑是神经衰弱或者有虚构的成分，则需要在下一步检查中证实，反之，强直性脊柱炎的早期，X 线片尚无变化时，而脊椎的侧方运动几乎完全丧失了。

图6 一91 腰椎前屈运动

( l ）正常脊柱弯成“C ' ，字形（2 ）腰椎或腰骸关节病变时脊椎活动中心在舰关节

出症病人，多为单侧侧屈受限，强直性脊柱炎病人侧屈受限为疾病发展过程早期体征。
4 ．旋转运动病人取立正姿势，双上肢可以随之旋转，但骨盆固定住不动。脊柱各种关节炎等，各项活动均可产生疼痛，旋转运动时亦有疼痛发生。
通过腰的功能检查，可以初步判定是器质性还是症状性疾病，腰椎的活动性非常好，多为症状性的，反之，活动受限，多为器质性的。因腰部结构较复杂，检查各项运动时，一定要边检查边分析，寻找出运动障碍最显著的方向再结合痛点的深浅，就可以判定疼痛的两种可能：椎间盘突出和棘间韧带受牵拉。如果腰后面的压痛很浅，就可断定为棘间韧带的牵拉痛。反之，压痛点很深，则可能是椎间盘的挤压痛。左（右）后伸受限则可推知为左（右）侧椎小关节病变；如果左（右）后伸同时伴有左（右）腿放射痛，则推知是椎小关节重叠起来以后，其前方关节囊和黄韧带重褶变厚向前推挤神经根所致。这是椎管后壁症状，这种情况还可能是腰椎管狭窄。一130 一

三、神经检查（神经功能检查）（一）胸部神经功能检查
临床中胸部神经功能主要靠皮肤感觉平面和部分反射检查来反映的。
1 ．感觉检查除胸1 神经的支配区在上肢外，胸卜12 神经的支配区均在躯干部（图6 一92 ）。
2 ．反射检查
腹壁检查：患者仰卧，放松腹部肌肉，以钝器分别划腹壁两侧上、中、下部，正常时即可引起该腹收缩。
上腹壁反射：由胸卜8 神经支配。
中腹壁反射：由胸卜11 神经支配。
下腹壁反射：由胸，；一腰1 神经支配。
腰部神经功能检查
腰部脊柱本身没有真正的神经学检查。但胸部脊髓或马尾神经的病变，如椎间盘突出、肿瘤等，往往在下肢出现症状，从而出现反射、感觉和肌力的改变。所以，本项检查主要叙述下肢各肌肉、反射、感觉区域与它们特定的脊髓平面之间的关系，以便能准确地确定脊髓或神经根病变的部位。
1 ．胸1 ：、腰1 _ 3 神经平面
( l ）肌肉检查：骼腰肌由来自胸l ：、腰1 、2 、3 的神经支配。骼腰肌131

“盼肌肉起止点疼痛治疗

图6 一92 胸部神经体表感觉支配区

是主要的屈髓肌。检查时，让病人坐在诊察床边，小腿屈垂。先将一手放在骼峪上固定住骨盆，让其主动从诊察床上抬起一侧大腿。此时检查者将另一手放在抬起来的大腿的膝部，相当于股骨远端的部位。给以阻力，判断肌力，两侧对比。
( 2 ）感觉检查：来自腰l 一3 的神经支配腹股沟韧带于膝关节之间大腿前面整个区域的感觉。
( 3 ）反射检查：提肇反射由腰1 、2 的神经支配。以钝器划大腿内侧皮肤，正常时可引起提肇肌收缩，肇丸上提。
2 ．腰2 一4 神经平面腰2 一4 神经平面最好通过检查肌肉和感觉来判断。膝键反射虽然是由腰卜4 神经支配的，但主要是腰4 神经一132 一

的反射。
( 1 ）肌肉检查
① 股四头肌，由腰卜4 （股神经）神经支配。检查时，病人坐在诊察床边，固定住大腿的远端。, 让病人在抗阻力的情况下伸直膝关节，判断肌力大小。
② 髓内收肌群，也由腰卜4 （闭孔神经）神经支配。检查者两手放在病人双膝内侧，给以阻力，然后让病人内收两腿，判断肌力大小。

 ( 2 ）感觉检查（图6 一92 ）。3 ．腰4 神经平面（图6 一93 ) ( 1 ）肌肉检查。胫前肌由腰。（胖深神经）神经支配。检查时，在病人足背屈并内翻的情况下，用手推其第一路骨头的背部和内侧。判断肌力大小。
( 2 ）反射检查。膝腿反射是腰2 一。神经根传递的，但以腰4 为主。在临床应用上，膝腿反射被认为是腰。的反射。检查时，病人平卧，双膝半屈位，检查者以手托住胭窝，嘱病人肌肉放松，用叩诊锤轻叩击骸韧带。正常时，可引起伸膝动作。
( 3 ）感觉检查。小腿内侧

皮肤的感觉，是腰4 脊髓节段支配的，膝关节上部是腰3 ，下部是腰4 4 ．腰：神经平面（图6 一94 ) ( l ）肌肉检查。

图6 一93 腰。神经平面

脊髓节段支配。

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① 姆长伸肌，由腰5 （胖深神经）支配。检查时，把拇指放在病人姆趾的背面。此时检查者拇指按在该趾甲床部位，并施加阻力，判断肌力大小。
② 趾长、短伸肌，也是腰5 （排深神经）支配。检查时，病人坐在诊察床边。检查者一手固定住跟骨，另一手放在足趾背侧。让病人在抗阻力下，背屈足趾。判断肌力大小。
③ 臀中肌，由腰5 （臀上神经）支配。检查时，病人可侧卧。检查者一手固定骨盆，然后让其下肢外展。待充分外展后，另一手在大腿外侧向下压，以判断肌力大小。
( 2 ）反射检查。腰5 神经平面不易引出相应的反射。( 3 ）感觉检查。小腿外侧和足背是腰。神经支配的。5 ．骸，神经平面（图6 一95 )
( 1 ）肌肉检查

图6 一94 腰，神经平面

图6 一95 骼，神经平面

134

① 川卜骨长、短肌由骼l （胖浅神经）支配，检查时，先固定住病人跺关节，让其足部踌屈并外翻。检查者用手抵住第5 拓骨头并给予阻力。
② 胖肠肌、比目鱼肌由骸1 、：（胫神经）支配。此组织肌肉强而有力，手法检查很难判断它的力量。
③ 臀大肌由骸1 神经支配。检查时，病人俯卧在检查床上，双膝屈曲，髓部伸直。让病人在抗阻力下后伸髓关节，检查其肌力大小。
( 2 ）反射检查。跟腿反射是骼l 一种深反射。检查时，病人仰卧，膝关节半屈状，小腿外旋位。检查者握住患者前半足，使距小腿（躁）关节轻度背伸，用叩诊锤叩击跟腿引起距小腿（躁）关节踌屈。
( 3 ）感觉检查。骸1 神经支配外躁和足外侧与踌面的感觉。田、特殊检查
（一）胸部特殊检查
1 ．压胸试验病人取坐位或立位，检查者一手抵住其脊柱，另一手压迫胸骨，轻轻地相对挤压。若在胸壁上某处出现疼痛，提示该处有肋骨骨折后肋骨间损伤。
2 ．比费尔征病人取仰卧位，让病人抬头坐起时，注意肚脐位置有无移动后偏向某一侧。正常人肚脐眼位置不变。若胸髓n 一12 节段损伤或受压迫等，则下腹壁肌肉无力或瘫痪，在坐起时脐眼向卜移动。若一侧腹肌无力，脐向健侧移动。
（二）腰部特殊检查
1 ．封闭试验用0 . 5 ％一1 . 0 ％普鲁卡因10 一20ml ，做压痛点封闭，有助于对病变做粗略的定位诊断。注射于皮下，疼痛即消失，多为筋膜、韧带疾患；注射于椎板，疼痛消失者，多为肌肉疾患；如果注射后仍疼痛如前不变，则多为椎管内疾患。
2 ．拾物试验此试验多用于小儿腰部前屈活动的检查。患135 一

坐肌肉起止点疼痛治疗

儿站在地上，嘱患儿从地上拾起一玩具，正常时，两膝微屈，弯腰俯地用手拾起玩具。腰部有病变如腰椎结核时，则可见患儿双膝双髓尽量屈曲，腰部挺直用手去拾起地上的玩具（图6 一96 ）。3 ．俯卧背伸试验患儿俯卧，用双手提起患儿双足，使腰椎过伸，如果无保护性肌紧张，骨盆随腿先于腹壁离开床面，腰部呈弧形弯曲，为正常。如果腰椎患病，则腰不能过度后伸，提起双足时，骨盆和腹壁同时离开床面，脊柱僵直（图6 一97 ）。

图6 一96 拾物试验

图6 一，7 俯卧背伸试验

4 ．屈骸卷腰试验病人仰卧在检查床上，检查者先提起一条腿，使之屈膝屈髓，问有无疼痛和疼痛部位（病人常误认为是在检查腿痛）。然后再提起双腿，使之屈膝屈靛，检查者按住双膝使其大腿靠近腹壁，这时腰髓关节产生卷曲。如果腰骸部有疼痛，病人就会有痛苦表情或躲避动作。这时再问“何处痛”，如果病人指出疼痛部位在腰骸关节，即为阳性，这个检查的最大优点是：检查时一136 一

J 大部分动作在腿而不在腰，因此没有腰的暗示作少lj ，如能检出阳胜结果，其结论是真实的，假如立位检查时，腰丝毫不敢前屈的病、，而屈髓卷腰试验毫无痛苦表情，就可以破其伪装。
5 ．坐位弯腰鉴别试验本法目的是鉴别腰弧关节和髓骼关了的疼痛。立位弯腰无论腰版或髓骼均承受应力，这时不管二者几一关节有病，均能引起疼痛。坐位时弯腰，骸骼关节被臀肌所稳兰，只有腰骸关节承担卷曲应力。根据试验：如果立位和坐位弯腰J 痛，则为腰骸关节的疼痛；若只立位弯腰痛而坐位弯腰无痛，则J 慨骼关节的疼痛。做本试验时须注意的：只做单一的立位弯腰，之只做坐位弯腰，就没有鉴别的意义。另外，骼骼关节的稳定性较r ，只做弯腰动作尚不足以引起疼痛时，这种检查法也不能达到检毛骸骼关节的目的。
（三）坐骨神经特殊检查
坐骨神经由腰，、。髓，一。神经根组成，当腰慨部有外伤或疾从士，坐骨神经常常受累。
1 ．直腿抬高试验又称拉塞格征。病人仰卧，两腿伸直，分l ］做直腿抬高动作，然后再被动提高（图6 一98 ）。11 二常时两下肢厉r 抬高80 “左右；卜无疼痛。若一侧下肢抬高幅度降低，不能继续兮高，同时又有下肢放射性疼痛，则为阳性，说明有坐竹神经根受匡现象。山于直腿抬高11 寸加剧了神经根的受压程度。但须排除艇位川L 和膝关节后关节囊受牵拉所造成的影响。为了确定是坐骨树轰的牵拉痛，当直腿抬高到开始疼痛时，再加上足背屈的动作．勿阵疼痛加重，则证明是坐骨神经的刺激。因为足背屈的动作不挑参曲腰髓和骼骼。足背屈附加试验又称布瑞嘎试验，对坐骨神织石的诊断有很高的临床参考价f 直（图6 一99 ）。
2 ．屈颈试验又称林纳尔征。病人取半坐位或坐位，有时牙日手摸足姿势；尽量使坐骨神经达到紧张的程度，在此基础上自习戈被动向前低头（图6 一100 ）。这时山于硬脊膜有牵动，增加神织良的刺激能够引起腿痛，是为阳性。本法是证明椎管内病变的书

创盼肌肉起止点疼痛治疗

找叠丝止弊图6 一98 直腿拾高试验

图6 一99 足背屈附加试验

好的方法。所以对腰椎间盘突出症的诊断很有意义。
3 ．法捷兹坦试验病人仰卧，做健肢直腿抬高试验，患侧产生腰痛或伴有下肢放射痛即为阳性。腰椎间盘突出症病人此试验多为阳性。
4 ．克尼征病人仰卧，屈髓屈膝均成90 " ，然后被动伸膝以牵扯坐骨神经，如果不能伸膝并有腿与腰均痛，即为阳性（图6 - 101 ）。
一138 一

第6 章常用肌肉起止点检查法创盼

图6 一100 林纳尔征

图6 一101 克尼征

5 ．布鲁金斯基征病人仰卧位，嘱其屈颈起坐，患肢多自行屈曲，而健肢仍伸直（图6 一102 ）。如两侧均有坐骨神经痛，则两膝均屈曲，为本试验阳性。因为屈膝可缓解对坐骨神经的牵拉。本试验只有神经根处于高度兴奋状态，才能出现阳性，不如林纳尔征139

创汾肌肉起止点疼痛治疗

法阳性率高。

图6 一102 布各金斯基征

6 ．颈静脉加压试验又称纳夫吉尔征。用手压迫一侧或两侧颈静脉l 一3min （图6 一103 ）。或使用血压计气囊绕于颈部，使汞柱到5 . 33 一8 . OOkPa 即可，由于蛛网膜下隙之压力增高，影响神经根的张力，而发生坐骨神经放射性痛感即为阳性。说明病变在椎管内。
7 ．仰卧挺腹试验分下述四步进行：

图6 一103 颈静脉压迫试验

( 1 ）病人仰卧，两手置于腹部或身侧，以枕部和两足跟为着力点，腹部及骨盆用力向上起（图6 一104 ) ，若病人立即感觉腰痛及患肢放射痛为阳性。若此时腰痛及其放射痛不明显，则应继续进行第二步试验。

图6 一104 仰卧挺腹试验

140

，

( 2 ）病人仍保持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，腹部用力鼓气，勺305 ，患肢有放射性疼痛者为阳性。
( 3 ）在挺腹的姿势下，少村力咳嗽，有患肢放射痛者为阳性。( 4 ）在挺腹的姿势下，检查者用两手加压两侧颈静脉，若患肢rl ’放射痛者为阳性。
以上操作依次进行，一旦出现阳性就不必再进行下一步检查。8 ．椎管内外的鉴别试验．上面已经介绍了一些椎管内病变均检杳方法，其‘! ，屈颈试验、颈静脉加压试验和仰卧挺腹试验冷，对椎管内病变表现较为准确。因为这些方法只活动颈部，不个动下肢。至于咳嗽引起的腿动，是囚为增加了椎管内压力所改。咳嗽牵动的肌肉较多，其盆腔的活动较大，腹压增高和髓骼关节的移动，刺激慨神经的可能性也是有的，所以，咳嗽痛不能车为鉴别椎管内外的方法。直腿抬高试验有牵拉坐骨神经的作} J ，不管髓神经在椎管内外的任何一段受压，或有炎症等兴奋状态，牵拉坐骨神经均能引起疼痛、以此作为椎管内外鉴别方法是下够准确的。
当椎间盘突出的程度很小，坐骨神经的张力不大时，病人坐i 认，使其双手做摸趾的姿态，尽量使坐骨神经拉紧，然后术者用手安压病人头顶使之屈颈，或病人自己做仰头和低头的动作。问其仃无坐骨神经牵扯痛或腰部疼痛；同时另一只手握住患足并使足肯屈，对比一下屈颈和足背屈两者引起腰痛的程度。屈颈和足背川均能引起腿痛，则考虑为椎管内病变；若屈颈无腿痛，足背屈能; ｝起腿后的牵扯痛，应多考虑为椎管外病变（图6 一105 ）。（四）股神经特殊检查
1 ．股神经紧张试验又称华舍曼征。病人仰卧，检查者一手… ．勺定其骨盆，另一手握病人患肢小腿下端，膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸。如出现大腿前方放射性疼痛，即为阳性。表示司能有股神经（腰2 一4 神经根）受压现象。
2 ．展髓试验病人健侧侧卧位，两下肢伸直，将患侧下肢托

创睡肌肉起止点疼痛治疗

起使髓关节外展（图6 一106 ）。如大腿前侧疼痛，即为阳性，亦提示股神经受损。

图6 一105 屈颈与足向背屈对比试验

图6 一106 展艘试验

3 ．屈膝试验病人俯卧位，两下肢伸直，检查者一手按住其骸骼部，另一手握患侧躁部，并将小腿抬起，使膝关节逐渐屈曲，使足跟接近臀部（图6 一107 ）。若出现腰部和大腿前侧放射性痛，即为阳性，提示股神经损害。

142

图6 一107 屈膝试验

第四节髓部检查

髓关节是一F 肢诸关节中最重要的关节，它不仅有传递体重邵乍用，而且在跨步时操纵躯干重心，有使身体向前移动的作用，买牛，髓关节对骨盆和脊柱也有很大的影响。髓部结构包括髓臼、肛牙头、股骨颈和大小转子，其解剖结构复杂、位置较深、活动方位多，这给诊断和治疗带来很多麻烦。因此对髓部解剖、生理功能盈动幅度，以及X 线所见等必须有充分的了解和掌握。髓关节遮生骨盆上接脊柱，下连下肢，是全身最大的关节，也是最完善的柏」关节，由股骨头和髓臼组成。髓关节特点是稳定、灵活、承受重勺。髓部病变时对其治疗的目的是恢复其功能。

一、望诊检查

为全面检查髓关节和有关区域，最好让病人脱去长裤，身着＝有短裤，这样能有足够的显露以观察髓关节前部、腹股沟、骼前土束、股三角区、大粗隆及臀后区等部位。从而可以观察到髓关节迄力功能障碍程度和疼痛性质的反应，如需要借助别人的帮助才献兑去长裤，这说明病变是比较严重的。病人脱衣服时，要注意观擦己否有疼痛或动作不灵便的特殊表现，在相当多的病人中，是以不丈灵便、但又不太疼痛的动作来代替平常的灵便动作。

创泌肌肉起止点疼痛治疗

（一）前面观察
在髓部望诊检查中，要检查髓部是否擦伤，皮肤色泽变化，有无癖斑及窦道。特别要注意异常的肿胀、膨隆或皮肤皱璧，以及姿势和骨性标志的变化。
首先观察两侧骼前上棘是否在同一水平线上，任何原因引起的下肢长度不等，均可继发骨盆倾斜，同时出现下腰椎代偿性侧弯。测量下肢短缩程度或具体准确数值，一般检查方法是让病人两腿并拢，两足跟着地放平，取立正姿势，医师用双手拇指分别压在病人两侧骼前上棘部，然后用简便的目测方法，观察高低相差数值。另一方法是取数块木板或者用书垫在短肢侧的足底下，一块一块地逐渐增添，逐渐加高，一直到两侧骼前上棘在同一水平线为止，这样再用皮尺测木板的厚度，即为下肢短缩的真实数值。在髓关节疾病中，常见于髓关节结核、股骨头坏死、小儿股骨头骨髓炎、骨髓滑脱等（图6 一108 ）。然后观察对比两侧腹股沟，检查时应注

图6 一108 观察骼前上棘
( l ）直立位检查两骼前上棘的高低（2 ）测定两下肢长短不齐，用知厚度的木块垫高短肢使两骼前上棘相平

意观察皮纹深度和位置是否对称，因腹股沟中点稍下方正是髓关节的前部，关节内有肿胀必然引起腹股沟的改变。如果有轻微肘张，则仅有皮沟变浅，严重的肿胀，则局部显得非常饱满，若不做双侧对比检查就不易发现。如局部11 ' 1 陷变深，应想到是否有股骨头悦位的可能。
观察股骨头大粗隆的位置，对诊断骸部疾病有非常重要的意义，大粗隆向上移位，表示髓部疾病，大粗隆明显向外突出，一与骼前L 棘距离变短，常见于股骨烦骨折和髓关节后脱位，女11 为双侧性．则出现会阴部增宽，或有明显的双侧髓内翻表现，这多见f 双侧）l9 骨头无菌性坏死和小儿双侧先天性髓脱位。
由于髓部受到某种严重创伤，可以发生各类不同的骨折和服位，而侮种创伤发生后，又都会有各自不同的下肢畸形出现，股骨须骨骨折，则出现下肢伸直、外展、外旋畸形；髓关节后上脱位，贝！出现下肢屈曲、内收、内旋、畸形；髓关节下方脱位，则出现下肢短曲、外展、外旋畸形；粗隆间骨折时，髓部有严重肿胀，出现大片掠斑，髓部向外突出，下肢伸直展位。
＿卜述各类创伤性疾病，同时又都出现下肢不等长畸形，不论是用简便的目测方法检查，还是用皮尺测量，都存在明显差异，间括长度缩短的有股骨颈骨折、粗隆间骨折、髓关节后上方位。间接长度延长的有髓关节前下方脱位（图6 一109 ）。
（二）侧面观察
脊柱的力线受骨盆的影响，骨盆的力线取决于髓关节的变化故骨盆和脊柱的力线改变，一般能反映髓部病变。
腰脊柱的前凸畸形，常因髓关节屈曲畸形所致。髓关节屈山畸形的病人在直立时，就明显表现出腰脊柱代偿性前凸，若将髓部屈曲畸形解决或再加大屈髓角度使之达到一定位置时，则腰椎预凸即消失，这个检查方法实质是立位的托马征检查方法；如脊柱已僵直，在直立时唯有依靠屈曲的髓关节和马蹄足的方法代偿之，位足尖着地。
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创泌肌肉起止点疼痛治疗

图6 一109 艘关节脱位( l ）向骼窝（2 ）向闭孔（3 ）向耻骨（4 ）向坐骨

对于双侧髓关节先天性脱位的病人，由于髓部的重心改变，必须借助于脊柱前凸的增加，骨盆向前倾斜角度加大，方能使力线垂落于髓臼后方的股骨头上，这样就形成明显的臀部后凸畸形。单纯大粗隆局部有肿胀包块，呈半球突起，一般皮肤色泽不变，临床常见于大粗隆结核或粗隆滑囊炎。
（三）后面观察
在髓后部望诊时，首先要观察的是两侧臀大肌是否丰满对称，往往髓部有慢性疾病，或长期疼痛，使患肢不能负重，结果出现臀大肌失用性肌萎缩，表现为患侧臀部变得平坦。如有一侧臀部高突，则常见于髓关节后上脱位，股骨头占据位置所致，临床我们还能看到臀部出现索条状所造成的特有外观形态。在臀部上方两侧骼后上棘之上，可以能看到有明显的骨盆倾斜。另外还要对比两侧臀横纹是否对称，如果不对称，皱褶增多、加深、升高，如双侧大一146 一

脱位。若两侧坐骨结节部高凸，不对称，可能是坐骨结节滑囊炎（织工臀）或有坐骨结节结核。
（四）大粗隆位置的测量方法
1 ．内拉通（Nelaton ）线病人侧卧位，从骼前上棘到坐骨纪竹连线，正常时此连线通过大粗隆的最高点（不是向侧方突出最大的点）（图6 一110 ）。多数病态的大粗隆顶点向内拉通线卜方移位。2 ．舒梅克（Shoemaker ）线也称Ka 一plan （卡普兰）交点。从双侧大粗隆的顶点分别于同侧的骼前上棘做线，并向上延长，正常时这两条延长线相互交于腹正中线上。如果患侧大粗隆有向上移位，则这两条线的交点落在腹中线的健侧一边（图6 一111 ）。

图6 一110 内拉通线

图6 一111 舒梅克线（卡普兰交点）

3 ．布瑞安（Bryant ）三角测定法病人仰卧位，自骼前上棘位床面做垂线，然后从大粗隆顶点向此垂线再做直线，顺便连接大粒隆与骼前上棘，使之构成一直角三角形。如果直角的两边为等长则为正常，如有缩短说明大粗隆有向上移位（图6 一112 ）。4 ．绘图观察法本法是测大粗隆与骼前上棘和骼后上棘匙离的一种比较实用的方法。因为在临床上实际遇到的病人常合并有髓关节屈曲挛缩，如用上述各种方法单测大粗隆的高度，不但不一147 一

坐肌肉起止点疼痛治疗

能查出大粗隆的前移和后移，而且为了测高度强迫挛缩的关节伸直，骨盆倾斜，腰椎前凹，这样测出的结果也不准确。本法是把两侧的骼骨轮廓和大粗隆的位置都用色笔在皮肤画出，然后测大转子与骼前上棘和骼后上棘的各自距离，并与健侧对比。这样就能准确知道大粗隆向上移位和向后移位的程度。
5 ．耻骨联合横线在耻骨联合最高点做一条水平线，正常时此线通过两

图6 一112 布瑞安三角测定法

侧大粗隆顶端，如有粗隆上移则大粗隆顶端高出此线（图6 一113 ）。6 ．大粗隆间线先在两侧大粗隆顶端之间做一条线，再从两侧骼前上棘之间做一条连线，正常时这两条线相互平行，如有一侧大粗隆向上移位，则这两条线不成平行关系（图6 一114 ）。

图6 一113 耻骨联合横线

图6 一114 大粗隆间线

二、运动检查

髓关节的活动方向有前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋六种。

一148

又用的被动运动，和受自身肌力作用的主动运动的功能，检查时，就要检查关节的这两方面功能。为了防止脊椎的代偿动作，一腿屈曲，另一腿伸直；一腿外展，另一腿也外展。这样，两腿互做反方向的动作，防lf －骨盆的伴随动作，以免测出度数不准确。
（一）主动运动检查
1 ．屈曲病人仰卧位，双下肢伸直，被检查侧屈髓、屈膝，大腿向胸腹部靠近，臀部和背部不要离开床面，正常人膝关节接近胸部，髓关节屈曲约为135 。。
2 ．后伸病人俯卧位，双下肢伸直，检查侧下肢抬离床面，正常者叮后伸300 ，检查时要注防止腰椎代偿运动，骨盆不能离开床面。
3 ．外展病人仰卧位，双下肢伸直，医师双手扶住两侧骼骨，访止骨盆移动。被检查侧下肢自动外展，估计两腿之间的角度，正常人可外展35 ”。
4 ．外旋病人仰卧位，髓关节和膝关节各屈曲900 ，大腿不动，足向内侧运动，小腿向内运动的角度即是髓关节外旋的角度，正常约为45 " ，检查时要防止骨盆移动。
5 ．内旋病人仰卧，靛关节和膝关节各屈曲900 ，大腿不动，足向外侧运动，小腿向外运动的角度，即为靓关节内旋角度，正常人为400 左右。
（二）被动运动检查
在进行髓部运动功能检查时，如果病人有运动功能障碍，往往以骨盆或腰椎的活动来代偿活动受限的髓关节。为了准确地评价镜关节的活动范围，应该防止这种活动。在进行下面各项检查时，友该固定住骨盆。
1 ．屈曲病人仰卧在诊断床上，使骨盆放平，通过两骼前上棘之间的假想线与身体中线垂直，检查者一手放在腰椎下面固定} ”全盆，另一手放在膝部，当屈曲骼羊节时．同时尿曲膝羊节．勇汁音

坐肌肉起止点疼痛治疗

屈曲到什么角度时，病人背部能触及医师固定骨盆的手，这时腰部前凸变平，骨盆也被固定，再进一步屈曲，只能是髓关节运动。要尽可能使髓关节屈曲，正常时，屈曲可使大腿靠近胸部。检查时要注意对侧肢必须保持伸直位，如骨盆发生旋转则出现托马征，另外还要注意对侧髓关节是否有屈曲挛缩畸形。正常时，髓关节屈曲角度1300 一1400 （图6 一115 )

图6 一115 正常屈艘约为1350

2 ．后伸病人俯卧位，检查者将一侧手压在病人骸骨部，固定住骨盆。让病人弯曲膝关节，松弛胭绳肌和股二头肌，使其不参与伸镜活动。检查者另一手放在被检查者侧大腿的下面，向上抬腿。假如腿不能后伸，就可能有骸关节屈曲挛缩或关节强直，这时需要检查对侧，对比两侧的活动范围。正常时，髓关节后伸的角度约为300 （图6 一1 16 ）。
3 ．外展病人仰卧，两腿取中立位。检查者一侧前臂横放在病人骨盆前部，用手握住对侧骼前上棘固定骨盆，然后用另一手握住躁部，尽量使检查侧下肢外展，但动作要轻柔缓慢。下肢到外展最大限度时，检查者可以感到骨盆开始移动。如果让被检查侧下肢保持这个位置，再以同样方法检查另一侧，这就很容易比较两髓关节外展的程度。一般来说，发生病变时，外展受限要比内收受限更为常见。正常时其外展角度为45 “一50 。（图6 一117 ）。一150 一

 

图6 一116 检查

图卜117 艘外展的正常范围

4 ．内收病人仰卧位，检查者仍然用手固定病人的骨盆，另· 手握住踩关节，使被检查侧下肢横过身体中线和对侧下肢的前方。当内收到最大限度时，检查者可感觉到骨盆开始移动。先澳量内收的角度，然后再检查对侧髓关节。要注意肥胖人软组织丰实，大腿太粗也可以限制内收的范围。正常时，其内收角度为200 一30 " （图6 一1 18 ）。

图6 一118 艘关节的内收范围为2

“汾肌肉起止点疼痛治疗

5 ．内旋病人仰卧位，双侧小腿悬垂于诊断床头外。检查者一手固定其大腿，以防止在检查过程中把股骨拉向侧方，另一手握住胫骨下端，以颈排骨作为杠杆，将小腿向外展，使大腿和髓关节发生内旋，胫骨可以作为一个指针，可清楚地表明旋转活动角度。然后，以同样的方法检查对侧，并做两侧对比（图6 一119 ）。

图6 一119 取屈曲位检查股骨内旋

另一种检查方法是让病人仰卧位，双下肢伸直。检查者站在诊断床头足侧，用双手分别握住双足踩上部，以骸骨近端做标志，向内旋转下肢并测定旋转角度。正常时，其内旋角度约为35 。（图6 一120 ）。
6 ．外旋检查方法与内旋检查方法基本相同，只是将检查动作改作相反方向即可，正常时其外旋角度约为45 " （图6 一121 ）。在自主运动检查中采取的髓关节屈曲位检查，也可以在此基础上加以被动检查，取伸髓与屈髓这两种体位来检查髓关节旋转活动范围是很重要的。因为在一种体位可能有旋转活动而在另一种体位旋转就可能受限。髓关节伸直对步行非常重要，因此在髓一152 一

图6 一120 正常内旋的限度为350 图6 一121 正常外旋的限度为450

另外，还要检查髓关节环转运动。嘱病人用腿做顺时针和逆时针画圆运动，检查者用手查辨髓部的响声。响脆的声音常是关\ ' J ’面不平所致；低浊的响声可能是大粗隆与滑囊之间发生摩擦的缘故。
当髓关节自动屈伸及行走时，大粗隆上方出现一滑动之索条物，并发出较大的响声，临床上称为“弹响骸”或“弹响股”，此多发, l ：一f 青壮年，其形成原因一般认为系紧张之肥厚的阔筋膜张肌与大粗隆摩擦而引起的响声。另一种髓关节内弹响，常见于运动员，股部自主伸直最后25 。时，于靛关节处可清晰听到一尖锐之响声，坟起因不明，有人认为是骼腰肌键于髓关节前方向外侧滑动所致成关节盂缘韧带松弛，股骨头撞击髓臼盂所致。
1 53

创盼肌肉起止点疼痛治疗

三、神经学检查

（一）感觉检查
以检查周围神经为目的的皮肤感觉检查比较简单，只查出痛觉是否迟钝或消失即可。对于轻度感觉迟钝，要做与对侧对比检查，避免把感觉迟钝的皮肤当作正常的。临床上感觉变化大致能分出三种程度：完全无痛、痛觉迟钝、感觉异常（包括自觉麻木或疼痛过敏）。自觉麻木感觉就是针刺检查与健侧对比无明显差别。
髓部、骨盆和大腿的感觉，由来自下位胸椎、腰椎和骸椎的神经根支配。我们可以利用感觉改变的部位，判断其受损的神经根．腹股沟韧带上方受胸1 ：神经支配；腰，感觉区是与该韧带平行的人腿前上部，腰：的感觉区是大腿前方中间1 / 3 处；靠近骸骨的斜形带是受腰3 神经支配（图6 一122 ）。

股外侧皮神经

股前侧皮神经

图6 一122 艘部、大腿及骨盆部正面的感觉分布

臀上皮神经（腰1 一3 的后支）横过骼峙后面，支配的感觉区有骸峪上方，骼后上棘与骼结节之间和臀部上方。股后侧皮神经（骸：) 支配大腿后面从臀皱璧延伸到胭窝的纵行带（图6 一123 ）。一1 54 一

! l

第6 章常用肌肉起止点检查法创汾

图6 一123 艘部、大腿及骨盆部侧面的感觉分布

肛门周围的感觉区排列成三个同心环的形状，由来自骸：（最

卜环）、骸3 和骸。（最内环）的神经支配（图6 一124 ）。

）谓图6 一124 肛门周用的威贵分布

创讼肌肉起止点疼痛治疗

法的临床上很重要，通过检查肌肉的力量，能部分地估计出从脊散到肌肉神经支配的完整性。
检查时要注意和防止下肢受地心引力的影响，不要误认为肢体重量所引起的关节运动为肌肉的作用。另外，在检查某肌肉时，应识别由于其他肌肉通过一定的肢体姿势所产生的校拟动作。
1 ．屈肌群检查方法主要的屈肌骼腰肌，受股神经支配。轴助肌有股直肌、耻骨肌、臀中肌、臀小肌的前方纤维、阔筋膜张肌、内收长肌及内收短肌。
检查骼腰肌时，病人仰卧位，屈起患肢，使大腿与躯干间的加度小于90 " ，检查者用前臂托起其小腿，并用手拉住膝部。嘱病人抗阻力屈髓；也可在坐位下嘱病人抗阻力屈髓。检查屈肌群时，可让病人仰卧位下进行抗阻力直腿抬高（图6 一125 ）。

图6 一125 璐腰肌的检查方法

2 ．伸肌群检查法主要伸肌是臀大肌，其受臀下神经支配．辅助伸肌是胭绳肌、股二头肌长肌、半腔肌及半膜肌，在检查臀大肌时，病人俯卧位，屈曲膝关节以松弛胭绳肌，检查者把前臂放石一156 一

第6 章常用肌肉起止点检查法创汾

病人骼峪上，固定住骨盆，让病人从诊断床上抬起大腿；检查者用另一手在该大腿膝关节上部的后面向下压，从而测得肌力大小。在检查的过程，可以摸到紧张的臀大肌。然后再检查对侧，并做比较（图6 一1 26 ）。
3 ．外展肌检查法主要外展肌是臀中肌，受臀上神经支配。辅助外展肌有臀小肌。检查臀中肌时，病人侧卧位。检查者将一卜放在骼峪和骼结节上方，固定住骨盆，然后嘱其外展下肢。此时，检查者另一手放在该腿的外侧并向下按。可了解肌力大小。做此项检查时，可触到臀中肌收缩（图6 一127 ）。

图6 一126 臀大肌检查试验

图6 一127 外展肌检查法

4 ．内收肌检查法主要内收肌是长收肌，受闭孔神经支配。辅助内收肌有短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌。
检查内收肌时，病人取坐位或仰卧位，两腿外展。检查者用两手从双膝内侧施以一定阻力，并让病人内收大腿。此法可直接对比两侧内收肌的力量（图6 一128 ）。
5 ．内旋肌检查法主要内旋肌是髻中肌，受臀上神经支配。一1 57

奎肌肉起止点疼痛治疗

辅助内旋肌有臀小肌的前方纤维及阔筋膜张肌。
检查内旋肌时，病人俯卧位，膝关节屈曲，小腿做抗阻力外旋动作（髓关节势必内旋），检查者用手指触摸臀中肌的收缩。
6 ．外旋肌检查法主要外旋肌是臀大肌的下方纤维，受臀下神经支配。辅助外展肌有闭孔内肌、闭孔外肌、内收大肌、内收短肌及梨状肌。
检查外旋肌时，病人采取的体位同检查内旋肌一样，嘱病人用小腿做对抗阻力内旋动作。

图6 一128 内收肌的肌力检查

田、特殊检查

（一）存得林伯征
病人取直立位，脱去衣裤背向检查者，先一腿持重，另一腿抬起，注意骨盆的动作，然后两腿交替持重和抬腿。如果持重的髓关节正常，则抬腿侧骨盆上升；如果持重侧有病，则抬腿侧骨盆不但不能上升，反而下降，下降者为阳性（图6 一129 ）。阳性者能说明两方［fll 问题：一方面说是持重侧不稳定，骨盆的臀中肌、臀小肌有麻痹或松弛（如小儿麻痹后遗症或高度髓内翻）；另一方面说明股骨与骨盆之间的支持性不稳固（如先天性髓关节脱位、股骨颈骨折）。上述任何一种病症，当程度轻微时，检查并看不出对侧骨盆下降，只能看出」身有摇摆。产生摇摆的原因是：当患侧持重时，骨的结构和肌肉力量不足以稳定髓关节，体重重心不能移向持重侧，只好利用上身的倾斜把重心移向持重侧，借此维持不倒，调解平衡，如双侧髓关节都不稳定，则出现＿L 身左右摇摆现象，即所谓“鸭步”。这一检查法能1 58 一

第6 章常用肌肉起止点检查法创泌

说明髓关节的功能与结构的异常，所以很重要（图6 一130 ）。

A ．阴性

B ．阳性

图6 一129 存得林伯征

图6 一130 鸭步（骨盆左右交替起落）
159

创盼肌肉起止点疼痛治疗

（二）托马斯征
患者仰卧位，先将健侧下肢伸直，然后再将患侧下肢伸直，此时，如果出现腰椎代偿性前凸，此试验即为阳性。为了消除脊柱的前凸，把健侧髓关节尽量屈曲，使大腿尽量靠近腹壁，则患腿自动离开桌面，此试验即为阳性（图6 一131 ) ，这说明此髓关节有屈曲畸形。其原因有关节内和关节外两种：关节内的原因常见有髓关节结核、增生性关节炎和骨性强直等；关节外的原因常见的有腰大肌流注脓肿或化脓性骼腰肌炎。

图6 一131 托马斯征
( l ）患侧骸关节伸直时腰椎有代偿性前凸（2 ）健侧髓关节被动屈曲时患侧大腿自动离开床面

（三）艾利斯征
患者仰卧位，屈髓屈膝，两足平行放于床面，注意双足后跟要对齐，此时观察两膝是否同等高度，如一侧膝比另一侧低时，即为阳性。这表明肢体有短缩，如股骨干或胫排骨骨折的重叠移位、股一1 60 一

（四）望远镜征
病人仰卧位，检查者一手IA1 定骨盆，另一手握住膝部，屈敬45 " ，沿股骨干长轴，用手土下推动股骨，若察觉有抽动感或松动感或音响者为阳性。多用于小儿先天性髓关节脱位、股骨颈骨折不愈合等（图6 一133 ）。

图6 一132 艾利斯征

图6 一133 望远镜征有助于诊断先天性霞关节脱位

（五）欧伯征
本法是检查阔筋膜挛缩的方法。病人取健侧卧位，健侧屈膝屈髓以消除腰椎前凸，检查者一手固定骨盆，另一手握住踩部，屈患侧膝关节到90 “以上，然后再使大腿外展30 ”以上，最后伸直膝关节。患肢由于外展抬高，可使阔筋膜处于松弛状态，这时，迅速除去支持，将扶持躁部的手撒开，看大腿能否自然下落。若阔筋脱有挛缩，为了不受牵扯，患肢支持于外展位不能落下，即为阳性（匡6 一1 34 ）。
（六）欧特拉尼试验

图6 一134 欧伯征

婴儿平卧，检查者一手握住健侧的下肢来稳定骨盆，另一手握住患肢使膝关节、髓关节屈曲，拇指放在腹股沟皱装下方的大腿内侧部分，示指、中指及无名指放在大粗隆部，握住腿部轻柔地外展髓关节，并在大粗隆部位施加压力，如有脱位，可以感觉到股骨头滑入髓关节臼内的响声（图6 一135 ) ，本试验仅适用于6 个月一1 岁乳婴。

穿岛礁

图6 一135 欧特拉尼弹响试验

对大龄婴儿的检查，也取仰卧位，双下肢并拢伸直，医师用双手分别握住患儿两足部，先使髓关节和膝关节屈曲，然后将两腿分开，使两髓关节达到最大外展程度，正常时，健侧大腿可以靠近床面，如不能靠近床面，或有明显外展受限即为阳性。
一162 一

嘱患者仰卧，检查者将患肢膝关节屈曲，躁部放于健肢大腿卜，再将膝部抵于床面上。若为坐骨神经痛，患者放在此位置自川，而髓关节疾患则不能外展，并发生髓关节疼痛，此试验主要区弓l ］坐骨神经痛和髓关节疾病。

第五节骨盆部检查

一、望诊检查

首先从前方观察骨盆情况，正常人站立时，两侧骼前上棘在沛一水平线上，否则表明有骨盆倾斜。引起骨盆倾斜的原因很多，女！丹盆环骨折、脱位、继发性脊柱侧弯、臀肌麻痹、内收肌痉挛、关竿虽直及下肢不等长等。
从侧面观察，正常的腰椎部分稍向前凸，即生理前凸。髓部厄川畸形，也可以引起腰椎前凸增大，在这种情况下，过度的前凸羊l , t 可以代替伸髓。
从后面观察时，看两侧骼后仁棘有无向后凸畸形。髓骼关牟说位时，由于骼肋肌向上牵引，患侧骸骨向上移位。还要注意臀留下缘的标志，即臀皱璧是否在同一水平及深浅是否一致。在婴幻几期，皮肤皱璧围绕腹股沟部和大腿，两侧对称，该皱璧如不对称．可能由先天性髓关节脱位、肌肉萎缩、骨盆前倾后下肢长度不等粤原因引起。另外在臀部上方，骸后卜棘之＿｝二，可以看到两个稍微巴滔的小窝，他们应该在同一水平线上，否则就会有明显的骨盗犷顷斜。
此外，对有外伤史病人，注意观察其他部位，观察其会阴部、肚llff 沟、大腿近端内侧、腰部有无肿胀及癖斑，耻骨骨折常见上述音位异常表现。

创盼肌肉起止点疼痛治疗

二、运动检查（功能检查）
骨盆环有三个关节构成，除髓关节（见前述有关章节）外，还有骼骼关节和耻骨联合。后两个关节都属微动关节，活动范围很小，但发生疾病后也有许多症状出现。骸骼关节疾患，病人常将体重放在健侧下肢，使患侧松弛，呈髓部屈曲状、腰前屈、旋转活动受限。而后伸、侧屈活动较少受限。坐位时，常将患侧臀部抬起，身体向健侧倾斜。坐位腰前屈时，由于骨盆相对固定，其疼痛及活动限制范围比站立时大为减轻。而腰骼关节疾患在坐位和立位体征均不改变。骸骼关节患病时还有一个特征，即病人喜向侧卧位，双下肢屈曲，翻身困难，甚至须用手扶持臀部转动。
在神经学检查方面，骨盆部无肌肉和反射检查。在髓部的皮肤感觉神经脊髓节段是：接近脐部水平的带状区由胸1 。神经支配，腹股沟韧带上方是胸，2 神经支配，这两个区域之间由胸1 ，神经支配，腰1 的感觉区是腹股沟韧带下方及与该韧带平行的大腿前上部。
三、神经学检查（触诊）
触摸腰骸部的“骨科三角”（由两侧骸骼关节和腰骸关节三个疼痛好发部位构成），若骸骼关节有韧带损伤、半脱位或炎性疾患（如强直性脊柱炎、结核等）时，该处有压痛。触摸两侧下腹部，如有骸铭关节炎，在骼窝深处可产生压痛点。触摸两侧骼窝是否有肿块及压痛。若疑有骨盆骨折合并直肠损伤或骸尾骨折、脱位时，还须进行肛门指诊检查。
骸骼关节疾患，还有患处背侧明显的叩击痛。
田、特殊检查
（一）骨盆分离与挤压试验
检查时，病人仰卧位，检查者用两手分别压在两侧骼峪上，用1 64 一

第6 章常用肌肉起止点检查法因睡

力向外下方挤压，称为骨盆分离试验；然后两手掌扶在两侧骼前上棘外侧并向内侧按压。或让病人侧卧，检查者双手掌重叠于上侧铭峙之外再向对侧按压，检查对侧同法。这种检查称为骨盆挤压试验（图6 一136 ）。前者使骸骼关节分离，后者使其受到挤压。若能骼关节出现疼痛即为阳性。若骨盆有骨折，则引起骨折处疼痛。

图6 一136 骨盆分离与挤压试验

（二）" 4 ”字试验
又称派霍克试验。病人仰卧位，一侧髓膝关节屈曲，髓关节外展、外旋、小腿内收、外旋，将足外躁放在对侧大腿之上，两腿相交成“4 ”字，检查者一手固定病人骨盆，另一手在屈曲病人膝关节内侧向下压。如能诱发骸骼关节部位疼痛，则为阳性。见于骸骼关节部位的劳损、类风湿关节炎、结核、致密性骨炎等（图6 一137 ）。

图6 一137 " 4 ”字试验
1 65

创泌肌肉起止点疼痛治疗

（三）床边试验
又称盖斯林征。病人仰卧位，患侧靠床边使臀部能稍突出于床边，大腿能垂下为宜。对侧下肢曲髓、屈膝，双手抱于膝部前，检查者一手下压该侧膝部以进一步固定骨盆，另一手将垂下床旁的腿向地面方向加压，如能诱发骸骼关节疼痛，则为阳性（图6 - 138 ）。

（四）伸髓试验
又称姚曼征。病人取俯卧位，检查者用手掌压住骼骨，另一手将患肢大腿向后提起，使髓关节尽量后伸（图6 一139 ）。此时股四头肌紧张，该侧骼骨发生前倾和旋转动作，骸骼关节受到牵拉，如该关节处出现疼痛，则为阳性，提示有骼骼关节病变。
（五）斜搬试验
病人仰卧，先试验健侧，检查者一手握住小腿，充分屈髓屈膝，另一手按住同侧肩部，固定躯干（图6 一140 ）。然后将大腿及骨盆向对侧推送，使腰散部及骸骼关节发生旋转。同法检查患侧，两侧对比，若骼骼关节出现疼痛，则为阳性。

图6 一139 伸艘试验

图6 一140 斜搬试验

（六）骸骼关节定位试验
病人仰卧位，检查者抱住其两腿膝后部，使髓关节屈曲至! ) ( ) “位，小腿自然地放在检查者右臂＿L 。检查者左手压在膝部，使骨盆紧贴检查台。病人肌肉放松。最后以大腿为杠杆，将骨盆向右和向左挤压（图6 一141 ）。一侧受挤压，对侧被拉开，骸骼关节疾患，向患侧挤压时疼痛较轻，而向对侧挤压时患侧被拉开疼痛较重。

创盼肌肉起止点疼痛治疗

图‘141 骼璐关节定位试验

（七）坎贝尔征
嘱病人站立或坐位，躯干前倾时，骨盆不动，可能为骸骼关节病变；若骨盆及躯干同时前倾（主要活动在骸关节），则为腰骼关节病变（图6 一142 ）。

（八）爱来征
病人俯卧，一侧膝关节屈曲，使足跟接近臀部，正常者骨盆前倾，腰前凸增大；若腰骸关节有病变，则骨盆离开床面被提起，表示骸骼关节活动受限（图6 一143 ）。

图6 一143 爱来征

（九）梨状肌紧张试验
病人取俯卧，屈曲患侧膝关节90 " ，检查者一手固定其骨盆，另一手握持患肢小腿远侧，推动小腿做髓关节内旋及外旋运动，若做内旋时出现坐骨神经放射性疼痛，外旋时疼痛随即缓解即为阳，性（图6 一144 ）。

图6 一144 梨状肌紧张试验

( + ）拉瑞征
病人坐于板凳上，用手撑起躯干，然后突然放手坐下，患侧骸1 69

“岭肌肉起止点疼痛治疗

骼关节因震动而引起疼痛，即为阳性（图6 一145 ）。

柳尹愧｛一瓶

图6 一145 拉瑞征

第六节膝部检查

膝关节是人体中最大的关节，又称铰链关节，因此，活动范围较大，像肘关节一样，膝关节在屈曲活动时，运动范围最大。膝关节常易受外伤，因为它位于两个长杠杆臂（胫骨和股骨）的末端，而且承受着最大的重量。此外，膝关节没有脂肪或肌肉的保护。由于这些解剖学上的特点，膝关节外伤的发生率很高。膝关节的轮廓清楚，触诊检查很容易，诊断也比其他关节方便。膝关节由股骨下端、胫骨上端和骸骨构成。股骨下端分为内外两裸和裸间窝，胫骨上端由两平面和裸间隆起。骸骨位于股骨两骸前面，被韧带、关节囊和关节外部肌肉肌腿紧密连接，构成强有力的膝关节。

一、望诊检查
病人步人诊室时，他的步态应是平稳而有节律，当膝关节屈曲性强直时，若单侧膝关节屈曲畸形小于30 " ，患肢短缩就不能弥补，则出现短肢性跋行。膝关节疼痛性病变，为了减少在行走中产生的疼痛，患肢尽量减少负重时间，而健肢跨步快距离短。单纯股四头肌麻痹的病人，慢走时跋行不明显，只有疾步时才较显著。然而股四头肌麻痹合并臀肌或小腿后方肌麻痹时，即使慢走也能显示膝关节不稳定性；在行走时，病人常用手压住大腿前下方，借此来稳定膝关节。
观察病人的步态之后，进一步观察下肢力线的变化，首先从前面观察。用卷尺从骼前上棘向下做一条垂线，正常时此线落在第一、第二趾之间，并通过骸骨中点。正常胫骨长轴和股骨长轴不在一条垂直线上，股骨向下翻5 ”一10 “。幼儿时膝关节有生理性内翻，3 一4 岁内翻逐渐消失。到成年期，膝关节的力线如果超过个体差异，即为病变，大于生理外翻角度称为“膝外翻”畸形，相反称为“膝内翻”畸形。如果双侧膝外翻呈X 状，故又称“X 形腿”，严重双膝内翻则两下肢弯曲，又称之为“0 形腿”（图6 一146 ）。青少年引起膝内、外翻的常见病因是询楼病或其他原因引起的骨软化病、骨折畸形愈合或膝关节疾病。膝关节的力线还可沿矢状面进行观察，若不能伸直则称屈曲状畸形，若过度后伸，称之为“膝反曲”或“膝反张”。严重者伴有半脱位现象或小腿外旋。
膝关节皮肤颜色如有发红征象，通常是炎症表现，皮肤色素沉着可见于骨肉瘤疾患者，或多囚疼痛长期做热敷或中药熏汾而造成；局部皮肤汗毛增多者常见于膝关节结核或膝关节较长时问固定后；在膝关节附近如有窦道，常为膝关节结核或化脓性关节炎．而离膝关节较远部位的窦道，临床多见于慢性脊髓炎；皮肤或皮下组织出现血管怒张，若在股骨远端或胫骨近端部仙骨肉瘤时多见。
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创岭肌肉起止点疼痛治疗

图6 一146 膝部畸形

膝关节周围肌肉萎缩，特别是骨内侧肌萎缩，在膝关节疾患或损伤中均能见到。股内侧肌萎缩可认为是膝关节器质性病变的标志，同时也是较早出现的客观体征。
膝关节肿胀时，首先要确定是全膝关节肿胀或是膝关节局部肿胀。在风湿性膝关节炎、膝关节慢性滑膜炎、膝关节结核等多为全膝关节肿胀，滑液囊肿和局部损伤多为局部肿胀。此外，还要区别此肿胀是软组织肥厚肿胀，还是由于膝关节腔积液肿胀，前者多见于膝关节陈旧性损伤、结缔组织增生、膝关节滑膜结核、滑膜肿瘤等。后者则多见于各种膝关节滑膜炎。
膝关节周围出现肿物，常见为胭窝囊肿、半键肌键鞘囊肿或股二头肌腿鞘囊肿。另一类肿物为良性骨肿瘤或恶性骨肿瘤。前者以骨软骨瘤最多，后者多为骨肉瘤。在儿童或少年胫骨粗隆处明显隆起，此常为胫骨粗隆骨髓炎的体征。

二、运动检查

膝关节中立位为膝关节伸直在1 72 一

主要的活动有三种：屈

屈伸运动主要是胫骨和股骨之间的运动，而内旋和外旋除了胫骨与股骨之间的运动外，还有半月板在胫骨上面的滑动，伸膝是, J ! j ．四头肌的运动，而屈膝是胭绳肌和股二头肌完成的。内旋和外旋是内侧的半膜肌、半腿肌、股薄肌和缝匠肌与外侧的股二头肌相111 交替运动而产生的。
（一）主动活动检查
1 ．屈曲病人取俯卧位，两下肢伸直，然后让病人屈膝关节，注意观察屈曲角度。也可让病人深蹲，对比两侧膝关节屈曲程度，l 〔 常时膝关节可屈曲160 " （图6 一147 ）。

2 ．伸直让病人从蹲位站起，注意是否能够直立和膝关节完全伸直；或在站立的过程中，是否有一支腿依靠另一支腿的情况。也可以让病人坐在诊断床边，嘱其充分伸直膝关节，从屈到伸的运动弧应平滑。偶尔，有的病人不能立即完全伸直膝关节，最后10 ”须经很大

图6 一147 膝关节主动屈曲

努力才‘能慢慢伸直。这种情况称为伸直延迟，常伴随有股四头肌无力，正常时膝关节伸直在。。位（图6 一148 ）。
3 ．内旋和外旋让病人向内、向外旋转足部，以检查膝关节的旋转范围。正常情况下，能向每侧旋转足部10 “左右。
（二）被动活动检查
1 ．屈曲病人仰卧在诊断床上，两腿并拢伸直，检查者一手握住躁部，另一手放在被检查侧胭窝部下方，起一个支点的作用，但不影响膝关节的活动，然后抬高膝部，尽量屈曲膝关节、髓关节，注意足跟与臀部之间的距离。年轻人屈腿很容易，甚至足跟可接触到臀部；成年人从伸直位屈曲膝关节，正常时大约可达135 " （图

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6 一149 )

图6 一148 膝关节主动伸直

图6 一149 被动屈曲

2 ．伸直病人取仰卧位，检查者两手仍然放在病人的跺部和膝部，然后拉小腿向下伸直其膝关节。从屈到伸的弧形应该是光滑的。正常时，两侧膝关节至少都应伸直到0o ，或有轻度过伸。有病变时则不能完全伸直。
3 ．内旋和外旋检查者一手放在病人膝关节之上，固定股骨，另一手握住足跟，旋转胫骨，同时触摸胫骨结节，以证实其旋转运动，对侧膝关节也做同样检查，比较两侧活动情况，正常情况，应一174 一

图6 一150 内旋与外旋

关节运动检查时，应做主动和被动运动对照，如果主动运动刁于被动运动或不能被动运动或不能做主动运动，此常为肌肉瘫寒或肌肉损伤。若膝关节不能抗阻力主动伸直，则有诊断意义。端见病因有股直肌断裂；股四头肌附着于骸骨上骨膜处撕裂；骸骨卡折、骸韧带断裂、胫骨结节撕脱性骨折、胫骨上端箭离骨折。但壳七述组织的连续性未遭完全破坏的病人，仍然做主动伸膝运动，叫伤处有固定的触痛点。股四头肌麻痹时则完全不能自动伸直膝乡节。当膝关节炎症或膝关节囊纤维化时，膝关节各方向运动均弓限，如仅一个方向受限，常为韧带或肌键损伤。如果关节运动超交正常范围，而又无疼痛，此为神经性关节炎。当膝关节屈曲9 ( f 讨，可侧向运动5 ”一12 ”。膝关节侧向运动一侧超过正常范围，止为一侧韧带损伤。
（三）活动检查中可听到的摩擦音
在进行膝关节运动检查时，常可听到或感触到一些响声，

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1 ．浊音并关节震动外侧半月板呈盆状变异时，其中央常受股骨裸的挤压，以至发生磨损、破裂，于是每当股骨裸经过低陷区域时期，即产生一种浊音，且伴关节震动。
2 ．粗摩擦音滑膜炎引起组织粗糙不平，在关节的伸屈运动时，可以在股骨两裸的侧方触得和听到粗糙不平的摩擦音，它可以由关节软骨所致。判断来源于骸骨摩擦音，可使患者仰卧，膝关节伸直，股四头肌放松，以手来回或左右推动骸骨，使之与股骨裸发生摩擦，而产生粗糙摩擦音。
3 ．捻发音握雪感与捻发音本是一回事，只是音的大小在手掌上的感觉不同而已，一般多发生于肌腿的附着点的附近或肌与骨突部的滑动过程中。在膝部急性骸上囊损伤后不久时经常出

现。股二头肌、半膜肌腿鞘炎早期，均经常出现“捻发音”，,

4 ．波动性杂音膝关节的后面的胭窝部若出现由波动性肿物或在股骨下端出现肿块时，在检查时宜借助于听诊器的听诊检查，注意其有无波动性杂音，以助于诊断，一般在胭动脉血管瘤时可有与心血管波动一致的杂音。

三、神经学检查

膝部的神经学检查分为三部分：一是感觉检查；二是肌力检查；三是反射检查。
（一）感觉检查
由腰椎、骼椎发出的神经根支配着膝部及其周围区域的皮肤感觉。由每一特定神经节段支配区域都可划为宽带状。覆盖着一定的皮肤区。
1 ．腰：感觉支配是大腿中部的前面，由股神经支配。2 ．腰3 感觉支配是大腿前面下1 / 3 部，在膝关节上方，也由股神经支配。
3 ．腰4 感觉支配区横过膝前部，向下延续到小腿内侧。隐神一176 一

则半月板切除时，更易损伤此胫骨棵前内侧延续部分的皮肤区。急神经是股神经分布到小腿的惟一感觉神经，其骸骨有分支。4 ．腰5 感觉支配区主要包括版懈部、髓部、大腿小腿外侧或足寺内侧姆趾，是由胖总神经支配。
5 ．骼！感觉支配区在大腿后面中线和胭窝部形成一个条状区或以及足外侧和外侧3 个足趾，由大腿的股后侧皮神经支配。（二）肌力检查
1 ．股四头肌下肢主要伸肌是股四头肌，受股神经支配。检杏时让病人坐于诊断床边，两小腿下垂，检查者一手放在病人膝l 三，固定大腿，另一手握住躁上部，然后让病人伸直膝关节。膝关} , J ’完全伸直过程中，在躁关节上方给予一定阻力，用来测得肌力：图6 一1 51 ）。

图6 一151 股四头肌的检查

2 ．胭绳肌、股二头肌膝关节的主要屈肌是胭绳肌，受坐谓

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为了检查大腿后侧的肌肉，让病人俯卧在床上，检查者一手在膝上固定大腿，另一手放在踩关节上部，然后病人屈曲膝关节，同时在躁关节处给一定阻力。为使股二头肌的收缩力量加大，在检查过程中让病人外旋小腿；为增加半膜肌、半键肌的活动，也可计病人内旋小腿（图6 一152 ）。

图6 一152 胭绳肌的检查

3 ．内旋和外旋在临床上，无法对膝关节的内旋肌和外旋肌分别进行检查，但是，在检查屈伸的过程中，早已对内、外旋的肌力做了检查。
（三）反射检查
膝反射是一种深肌腔反射，通过腰2 一4 神经平面发出的神经f 专导，但主要是腰4 神经。在临床实际应用中，膝反射被认为使腰：的反射。但是，即使腰。神经根被病变所累及，此反射可能仍然了r 在，因为它由几个神经节段支配，膝反射可能明显减弱，但很少完全消失。
检查时，让病人坐在床边，双腿自然悬垂；或让病人坐在椅子上，一腿横放在另一腿膝上；如果是卧床的病人，则稍弯曲其膝部，一178 -

带，即可观察到不自主的伸膝动作。膝反射要以对比的方法重复险查，检查结果可有三种病态反应，即膝腿反射亢进、减弱和消失〔 图6 一1 53 ）。

图6 一153 膝反射

（四）特殊检查
1 ．麦克马瑞试验本法是利用膝关节面的旋转和研磨的动作来检查半月板有无损伤。本法有两个动作，每个动作又同时包侨三种力量。其操作方法是：仰卧位，先使膝关节最大屈曲，左手l 司定膝关节，右手握足；尽力使胫骨长轴外旋，左手在排侧推挤使ll ＄关节外翻，在此外旋外翻力量继续的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有声响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理做反方向的动作，在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如果有声响和疼痛，则证明外侧半月板有破裂（图6 一154 ）。
以＿L 是有关书籍中述及说明。但在实际临床应用的体会与此说明并不完全。常做的操作方法有如下几种：
( I ）挤内侧关节外旋小腿伸直。
( 2 ）挤内侧关节内旋小腿再伸直。
( 3 ）推挤外侧关节外旋小腿伸直。

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图6 一154 麦克马瑞试验

( 1 ）第一动作小腿内旋内翻同时伸直（2 ）第二动作小腿外旋外翻同时伸直

( 4 ）推挤外侧关节面内旋小腿再伸直。
不管向内或向外，只要关节面有研磨和旋转，其疼痛始终固定于一侧者，这时就比较容易发现疼痛的位置。从而能判断出是哪一侧半月板损伤。
2 ．阿普莱试验病人俯卧位，膝关节屈曲900 ，检查者双手握足并固定病人的躁部，双手向下压足，使关节面靠紧，然后做小腿的旋转动作，如有疼痛，则证明有半月板破裂或关节损伤（图6 1 55 )
3 ．梯步瑞尔一费舍试验病人坐于床边，双膝屈曲足下垂，检查者用拇指压在关节间隙的前侧方相当于半月板外缘，另一手旋转小腿，反复多次，如有半月板破裂，可能在手指下突然感到有物体移动，并引起疼痛（图6 一156 ）。
4 ．半月板重力试验本法适用于检查盘状半月板。因盘状半月板均在胖侧，因此应让病人患侧卧位，使外侧处于下方，把大腿垫高，使小腿离开床面，然后嘱病人自己做膝关节的屈伸运动。这时由于重力的作用，内侧关节间隙开大，外侧关节间隙受挤压，一1 80 一

司样做该关节的屈伸活动，这时因为外侧在上，关节间隙没有挤压咋用，所以没有疼痛和声响（图6 一157 ）。

图6 一155 阿普莱试验

图6 一156 梯布瑞尔一费舍试验

图6 一157 半月板重力试验
1 81

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5 ．抽屉试验本法是检查前后十字韧带有无松弛或断裂的方法。病人取坐位或仰卧位，双膝屈曲，检查者用大腿抵住病人的足背，双手握住胫骨上端用力前后推拉。如果胫骨上端有向前移动现象，则证明前十字韧带松弛或断裂。如有向后移动现象，则证明有后十字韧带松弛或断裂（图6 一158 ）。
6 ．侧副韧带损伤试验病人仰卧位，双下肢伸直，医师一手固定大腿下端，另一手握躁部向两侧方推拉，即小腿做内、外翻动作（图6 一159 ）。如稳定，无摆动，亦无疼痛，即为正常。若有内外摆动则证明有一侧韧带松弛或断裂。当外翻时，如内侧有疼痛并有摆动，则为内侧副韧带损伤；当内翻时，外侧有疼痛并有摆动，则为外侧副韧带损伤。

图6 一158 抽屉试验

图6 一159 内侧副韧带检查法

7 ．蹲走试验主要用于检查半月软骨后角有无损伤。检介时，瞩病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右。如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月软骨后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适为阳性〔半月软骨后角破裂的病人，在蹲走时的弹响声是很明显的。本试验适用于检查青少年病人（图6 一160 ）。
8 ．福齐征病人仰卧。患侧髓、膝关节完全屈曲。检查者手放在膝关节间隙处做触诊，另一手握足跟做小腿大幅度环转运一182 一

反；与此同时逐渐伸直膝关节至微屈位为止。如果到一角度时感浊到粗响声，表示后角巨大破裂；低浊声提示为半月板内缘薄条撕魁（图6 一1 61 ）。

图6 一160 蹲走试验

图6 一161 福齐征试验（检查内侧半月板损伤）
一183 一

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9 ．琼斯征嘱患者仰卧，检查者一手固定膝部，另一手握住小腿下部向上提，将膝关节过度伸展，使半月板前角受压，若出现疼痛，即为阳性体征，可能为半月板前角损伤，故又称之为“膝过伸试验”，即“琼斯征”。反之，强度屈曲膝关节，使半月板后角受压，若有疼痛为阳性。故称“过屈试验”。
10 ．膝关节弹跳征嘱病人取仰卧位，让患者做膝关节主动的伸屈运动，若膝关节发生弹响，小腿颤动，并出现较大的声响，同时伴有疼痛者，此即为盘状软骨的重要体征。但需要注意，骸骨脱位，关节游离体的存在与否，还需要加以鉴别。
n ．照明试验对膝关节的肿块，波动明显者，须以手电筒直接触及活动肿物，当手电通电后，肿块呈现透明而淡红色时，即表明肿物为囊性渗出物质，即为阳性体征，若发暗或不透明，则为血肿或肿瘤。
12 ．浮骸试验嘱病人仰卧，肢体伸直松弛股四头肌，使一手在骸上囊部施加压力，另一手按压骸骨待放，当放开手指时，即感骸骨自然漂浮，即说明关节腔内积液，则为阳性。但需要注意假阳性，女性或肥胖者尤宜注意之（图6 一162 ）。

第七节跺部和足的检查

人们在行走时足与躁关节是两个关键，因为全身重量都传184 一

此望诊时，要让病人脱去袜子，！可卷起长裤到膝L 部，对比观察两足外形和小腿发育状况，观察胖肠肌与健侧对比检查有无肌萎缩。排肠肌发育状况代表躁部功能是否正常，如同股四头肌代表膝关节功能一样较为准确。
（一）从前面观察
正常胫骨轴线通过姆趾与第二趾之问（图6 一163 ）。如果轴线落于姆趾之内侧，则证明有前足外展畸形，如落于小趾以外，为内收畸形。从后面观察，正常时，铅垂线通过胭窝中央，落于跟键和跟骨中央。如落于跟骨内侧，则为跟骨外翻畸形，跟骨外翻是扁平足的体征（图6 一164 ) ；如落到跟骨外侧，则为跟骨内翻畸形；跟骨内翻多见于各种畸形足。躁部骨折连接不正时，距骨于躁穴的关系不正常，亦能表现有跟骨内翻或外翻。
（二）从外侧方观察
应比较两足的外躁与跟骨之间的长度及高度。长度的增加或减少说明躁关节可能有向后或向前半脱位（图6 一165 ) ，高度的增一1 85

汗给这两个部位，他们的结构很适于完成其功能。在行走或践步时，足跟或趾下的脂肪垫叮以缓冲震动。在不同路面行走时．两侧跺关节能起调节作用，使身体很好地保持平衡。躁关节提· 个很好的滑车关节，胫骨、胖骨、距骨组成躁关节。其关节位址由胫胖钊· 下端、剧元骨和滑车关节而构成，两侧凹陷为侧关节而，三者构成一个典型的滑乍，透明软骨在中间和内侧面较厚．紧密相连的胫骨和月1 卜骨成臼状，其顶部由胫骨四陷的下面组成。两侧面山胫骨的内跺和川卜肾的外躁关节而构成。｝月于内跺只浴住距骨的内侧的2 / 3 ，而外躁完全覆盖距骨的外侧面，故防比武咭；外翻的力量较强。跺关节的功能主要为背伸和拓屈，而内收外展的功能则极为受限。

一、望诊检查

际＿仁还位查夕卜，迁莎l 汪息位食月全宫附租转程度。月全俏’于且转杀1 ．行月圣骨循本身纵轴的旋转，正常成人有20 “左右的外旋，但可有水）" 1 二下的变异范围。外旋人于理。”或胫骨内旋均视为不正常。检杏胫骨旋转的方法：让病人端坐，膝关节屈曲90 " ，骸骨朝前，检查行面向病人用左手摸定胫骨两骸，用右手拇指和示指分别摸定内、外躁，注视胫骨纵轴并一计算胫骨两裸间连线与两躁间连线所成的

（三）足部畸形的基本形成
1 ．马蹄足又称“尖足”、“垂足”，是指躁关节保持固定于坏，行走时足尖踏地而足跟不接触地面。严重的马蹄足，足与小

（图6 一166 ) _

（图6 一165 ）。从外侧观察足的侧面；胖骨长轴是正好分离足外缘（足趾不算在内）总长的后1 邝。从坏面检查，足长轴与两躁连线所交成的正常角度不是90 " ，是95 " ，前足长轴向胫侧倾斜5 ”左右。两线交成直角者，即为前足外展畸形。

图6 一165 外躁与跟骨的关系
( 1 ）外踩与跟骨之间的长度（2 ）外躁与跟骨之间的高度减少（3 ）足

！之轴与两跺连线的关系

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2 ．仰趾足又称“跟足”，它与马蹄足相反。踩关节保持于背伸位，行走时足跟踏地而足尖向上翘起，前足不接触地面。严重者足背竟贴着于小腿前方（图6 一167 ）。

图6 一166 马蹄足

图6 一167 仰趾足

3 ．高弓足或称“凹足”，足的纵弓异常增高。较严重者负重时仅跟骨结节和肠骨头着地，足底中部始终不接触地面。高弓足可以由于肠骨头下沉（主要是每一肠骨头）所致，推起第一拓骨头可使高弓消失，此称前高弓足；亦可由于跟骨变为垂直之故，此称后高弓足（图6 一168 ）。

 ( l ）前高弓足

( 2 ）后高弓足

图6 一168 高弓足188 一

足弓正常与否是代表走路功能的标志，因此检查足弓也是骨: I ．检查必不可少的项目，足弓测定方法有三种。
( 1 ）印足迹法：把病人的两足肠面擦上白粉，嘱其在地面行走，lJ 在地面的足迹可知足弓是否正常。正常足弓所印足迹如月牙爹，内侧缺损；平足的足印足底完全着地，甚至还向内侧突出；高弓己的足印前后断开，或少部分相连（图6 一169 ）。

 ( l ）正常足迹（2 ）高弓足迹（3 ）手足迹

图6 一169 印足迹法

( 2 ）弗利得兰足指数测定：按以下公式算出足指数（图6 -

图6 一170 弗利得兰足指数的测定法

正常足指数一

足高度足长度

X 100 = 29 ? 31

平足指数小于29 ，严重者指数在25 以下。

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( 3 ）包格达诺夫足顶角测定法：把第一娜骨头、内躁、跟骨结节三点连成一个三角形，顶角95 。为正常，扁平足顶角达105 。一120 。，高弓足达60 。，靠跟骨侧的角正常在60 。左右，扁平足在50 。一55 。，高弓足在65 。一70 。。
4 ．平足与高弓足相反，足弓消

失。立位足弓顶点― 舟状骨，可以接近地面，平足的典型特征为跟骨外翻，前足外展，亦即是旋前畸形，分先天性与后天性两种类型。后天性又可分为：静力性、姿势性、损伤性、麻痹性。5 ．内翻足是足的底面向内翻转，行走时足背外侧缘着地（图6 一171 ）。6 ．外翻足是足的底面向外翻转，行走时足的内侧缘着地，从后看足跟向用卜侧移位（图6 一172 ）。

图6 一171 内翻足

7 ．内收足胎儿时前足内收，儿童时保留不变，即为内收足。其前足向内，和足底纵轴线向内构成角度，横弓下陷而扁平增宽（图6 一1 73 ）。

图6 一172 外翻足

图6 一173 内收足

190

1 ．马蹄内翻足足跟向胫侧偏斜，玲且足跟不能落地，先天性马蹄足内翻退常合并前足内收。
2 ．扁平外翻足足跟向胖侧偏斜，退弓消失。严重病例足前部合并外展畸衫，即从足背观察各踌骨向小趾侧偏斜。3 ．爪形足在高弓足的基础上，坏址关节背伸，而趾间关节踌屈畸形，姆趾从侧面看好像鹅头（图6 一174 ）。
（五）常见足趾畸形
L 姆外翻为常见的姆趾畸形，表

图6 一174 爪形足

现为姆趾外展向外侧偏斜，第一坏骨头内侧常有骨优形成，并且还有一个增厚的滑囊。姆外翻常伴有前足宽阔和外翻平足（图6 - 【 75 ）。

图6 一175 踢外翻

2 ．姆内翻比较少见，畸形与外翻相反，即姆趾向内偏歪。3 ．锤状趾锤状趾或爪状趾，以第二趾最多，表现为坏趾关竹背伸，趾间关节断屈（并强直），足趾背面常有疼痛的鸡眼或拼Ilte 。锤状趾可为先天性，亦可为后天性，继发于高弓足与外翻平早

因泌肌肉起止点疼痛治疗

（图6 一1 76 ）。
4 ．叠趾常发生于小趾，即小趾叠于第四趾上，此为发育上之畸形或因穿紧鞋所致（图6 一177 ）。
5 ．第五拓骨头囊肿第五拓骨头移向外侧，或第五拓骨头有骨疵形成，因而局部经常受到摩擦，日久就发生慢性滑囊炎（图6 - 178 ）。

图6 一176 锤状趾

图6 一177 盛趾图吞178 第五茹骨头滑囊炎

（六）骨性隆凸
在跺部即足的一些部位常有骨性异常隆突，通过望诊可以做出一般判断，如内外躁明显高出，多为胫胖下关节连接部分离，内踩或外躁骨折；躁关节前方皱褶处隆起，多为距舟关节部增生性骨关节炎之表现。舟状骨结节处异常高出，多由于舟状骨向内侧移位或有副舟骨所致。载距突突出可能为胫骨后肌键鞘炎波及所累，但X 线不显影。如果是由于距下关节炎引起的骨性突出，则X 线表现明显。
（七）肿胀
正常时外躁与伸趾长肌之间、内躁与胫前肌腔之间及跟键的两旁，从外观看都是比较凹陷的部位，若饱满常表示有积液现象。躁与足部受伤后，迅速出现血肿及肿胀现象。急性化脓性关节炎及躁关节结核、类风湿关节炎、损伤性关节炎等，可以引起全部躁一1 92 一

关节肿胀。若局限性肿胀多为腿鞘炎或腿鞘囊肿。在跟骨结节处肿胀，多为类风湿关节炎或跟腿周围炎。第二、三拓趾关节背侧肿胀，大部分是拓骨头软骨炎。

二、运动检查

检查躁及足部各关节活动的目的有二个：一是为了检查各关节的活动范围，另外是为了检查肌力状态。前者是用检查方法，后者是用自主运动检查方法。要注意，即使躁关节强直，病人还能大范围地活动足部。因此，检查时区别开跺关节和距下关节或跄骨间关节的活动，是很重要的。
检查躁关节坏屈活动时，常让病人用前足走路；检查背伸时，用足跟走路；检查内翻时，用足外缘走路；检查外翻时，用足内缘走路。虽然这些快速简便的检查法能满意地看出功能异常，但它们不能准确地测出其各自的活动范围和肌力大小。因此，必须进行各关节的详细检查，方能得出准确的判断。
（一）躁关节（胫距关节）
1 ．背伸从中立位（从侧

面看足长轴与胫骨轴成直角位）起算，让病人做最大限度的足背伸运动时，正常背伸约达35 。。自动背伸运动，主要是胫前肌和伸趾肌的作用。如不能自主做背伸运动，检查者可用手推前足向上，从而观察运动障碍程度（图6 一1 79 ）。
2 ．拓屈从中立位起算，让病人足向坏屈，正常时450 。

图6 一179 躁背屈范围

自动坏屈运动主要是胖肠肌和屈趾肌的作用，胫后肌也有协同作用。如不能自动踌屈，医生一手固定小腿下端，另一手推前足向一1 93 一

创岭肌肉起止点疼痛治疗

下，可知肠屈障碍程度（图6 一180 ）。

图6 一180 跺踌屈范围

在正常情况下，足拓屈时距骨在两躁之间可稍微向外活动。这种活动不太容易看出，但应该了解，距骨背部与胫胖骨形成的躁穴是相适应的，躁穴和距骨的前面比后面宽。当躁关节背伸时，距骨被紧紧地夹在内外躁之间；但在关节踌屈时，比较窄的距骨后半部位于两躁之间，可稍向外活动。如果因外伤使内外躁之间的距离变窄，或者足躁部被石膏长期固定在马蹄足位置，则距骨弯窿部比较宽的前部分与躁穴不再相称，当足部背伸时就会发生障碍。（二）距下关节（跟距关节）
1 ．内翻跟距关节主要是能使足内翻和外翻运动。跟骨向胫侧移动而足长轴不变谓之内翻，正常可达45 ”左右。自主内翻运动主要是胫后肌的作用，但胫前肌也有协同作用。
2 ．外翻足长轴不变跟骨向膝侧移动谓之外翻，正常达200 左右，自主外翻运动主要是胖骨长、短肌的作用。
检查方法：让病人坐在诊断床边，一手抓住股骨远端固定小腿；然后另一手紧握跟骨，使足跟部交替地内翻和外翻。在不平坦路面上行走时，距下关节的活动可调整足部的功能。1 94 一

距下关节的活动主要发生在距舟关节和跟骸关节，有距下关节炎的病人，在活动时，可能主诉有疼痛。在年轻和年老的病人之间，距下关节的活动有明显的差别。
（三）跄中关节
1 ．内收是以楔状骨附近为活动中心，环骨向胫侧偏斜谓之内收。这种活动只做被动检查，正常没有自动的内收运动。而且被动活动范围亦小，只在检查跄骨间各关节有无活动和疼痛时应用。正常约达20 ”。
2 ．外展与内收相反，前足向排侧活动谓之外展，正常只你被动的外展检查，没有单独外展的肌肉。正常约达10 “。检查方法：一手把住病人足跟部，以便在检查过程使足跟部得持中立位。另一手握住趾向内、向外活动足前部，要想准确测出这种活动的范围是困难的，但是可以感觉有活动（图6 一181 ）。

图6 一181 检查足前部内收和检查足前外展

足前部内收和外展活动，主要发生在跄骨间关节（包括距舟不跟骨关节）。虽然内翻与外翻活动可以不和内收及外展混在一走1 95

坐肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创扮

而能单独进行检查。但是在正常情况下，这四种运动是联合运动，内翻时几乎总是伴有内收（称为旋后）；外翻时伴有外展（称为旋前）。
《 四）踌趾关节
肠趾关节背伸，主要是趾长屈伸肌的作用。踌趾关节肠屈，主要是趾长屈肌的作用。姆趾背伸主要是姆长伸肌，拓屈主要是跄长屈肌。正常时，第一蹄趾关节所屈45 ’、背伸700 左右。在步态中足趾离地期，主要涉及此关节。因此，第一拓趾关节在步行中是很关键的。检查时，固定住病人的足部，在拓趾关节处尽量伸屈其姆趾。正常足趾离地时所需要的角度，最少要伸300 一400 。假如第一踢趾关节活动明显减少或关节强直或部分强直，病人便可能采取保护性步态走路，缩短足趾离地期，因而在步行时足部倾斜，以避免拓趾关节活动或受压。此时，足趾离地动作是通过外侧四个足趾来完成，步态变得不自然而有疼痛。
其他足趾的主动伸屈活动发生在拓趾关节、远位和近位趾间关节，但是主要背伸活动发生在环趾关节。因此，检查时应该在肠趾关节和近、远趾间关节两个部位，被动地检查其余四趾的伸屈活动。

外侧足底神经

眯肠神经

内侧跟皮神经

内侧足底神经

图6 一182 胫神经的皮肤知觉区域

分为内、外2 支，各在小腿下方前面穿出皮下，司足背的知觉，它是来自腰5 神经根。
小腿和足部皮肤感觉由来自腰部的神经支配。每个特定的神经平面所支配的皮肤感觉区，可大体划分为几个带状区域。腰4 神经根所支配的区域经过膝关节，覆盖小腿的内侧及足的内侧面，它是由股神经分出的隐神经所支配。腰。神经根支配区在小腿外侧和足背部；骸；神经支配区在小腿后侧及足部外侧（图6 一183 ）。

三、神经学检查

（一）感觉检查
胫神经在胭窝发出运动支后。分出感觉支肺肠神经，此神经很表浅，沿小腿后正中线下降，从外跺后进至足的外缘，支配小腿后外侧，足外缘的感觉，它是来自骸：神经根。在内侧出来的胫神经，分成内外2 支，各支配足底内外的感觉。仅足部内侧受胫神经分支支配，外侧受胖神经分支的分配（图6 一182 ）。
胖总神经分出的感觉神经，支配小腿外侧上部的知觉。胖深神经的感觉支，在足背拓骨中央部分出，支配第一、二趾间部的皮肤感觉。胖浅神经发出胖骨短肌的运动支后，变成纯粹的感觉支。一196 一

图6 一183 小腿及足皮肤感觉的脊髓节段支配

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（二）肌力检查
足部肌肉按其功能，主要分为两类：背伸肌和肠屈肌，根据其在足部止点的部位，其中许多肌肉都有内翻或外翻的附加功能。大体说来，躁前部的肌键可背伸足部，而躁后部的肌膛可肠屈足部。
1 ．碟及足部背伸肌
( 1 ）胫前肌：病人坐在检查床上，两腿伸直。检查者用手把住小腿，另一手握住足前部，让病人做足背伸运动，同时给予阻力，以便测得肌力，这时也触摸胫前肌膛，试其张力大小（图6 一184 ）。

图6 一184 胫骨前肌肌力试验

( 2 ）趾长伸肌
检查者一手固定住跟骨，将另一手的拇指放在2 一5 趾的背侧，这时让病人做足趾背伸运动，然后压诸趾的背面，力图使它们向坏面弯曲，以对抗其背伸活动。
( 3 ）踢长伸肌：检查者一手把住跟骨，另一手拇指放在病人姆趾背侧甲床处，其余手指放在足前面部历面。检查时，让病人背伸姆趾，同时检查者用拇指向下推，施一定阻力，以判断其姆长伸肌的肌力。
2 ．踩及足部拓屈肌

：病人用足趾走路，如果有明显的肌肉无力，他就不能完成动作。然后再让病人用足前部交替做单腿跳落动作，这可迫使排肠肌支撑几乎2 . 5 倍的体重。如果病人是平足落地或者不能完成这个动作，则表明胖肠肌的肌力可能减弱。也可让病人抗阻力环屈跺关节，检查者注视肌肉的收缩并触摸其肌力。或一手固定下端，另一手握住前足，让病人做足环屈运动，同时医师用力推前足向上背伸，给予阻力，可知肌力大小（图6 一185 ）。

图6 一185 川卜肠肌一比目鱼肌肌力试验

( 2 ）册长屈肌：首先把住跟骨，稳定住足部，然后让病人弯曲姆趾，在其肠屈时给予阻力并检查对侧足姆趾，以比较两侧肌肉的肌力大小。
3 ．足内翻肌能够使足部内翻的肌力主要是胫后肌、胫前肌。检查时病人坐在诊断床＿L ，医生一手固定躁部，一手握住足部，让病人做足内翻运动，同时给予阻力，可测得肌力（图6 一186 ）。

图6 一186 胫骨后肌肌力试验

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4 ．足外翻肌能够使足外翻的肌肉有Il1 ［骨长肌、排骨短肌、第只用卜骨肌。检查方法是一手握住跟骨以固定躁关节，另一手握住足前部外侧，然后在足部外翻时，检查者以手掌抵住第五坏骨下和拓骨头部，给予一定阻力。
（三）反射检查
跟腿反射是一种深反射。通过胖肠肌一比目鱼肌传递。它主要由能l 脊髓平面的神经支配。假如能，神经根被切断或受压则跟键反射消失。
检查跟腿反射时，病人坐在诊断床边，两腿悬垂，足微背伸，使跟腿稍拉紧。然后，检查者将拇指及其手放在跟腿两侧软组织凹陷内，准确地确定跟键的位置，用叩诊锤轻轻叩打跟膛，可以引起足部突然不自主地坏屈。或采取俯卧位，两腿平齐，屈膝90 " ，小腿和足部肌肉放松，检查者一手扶住前足部，另一手拿叩诊锤轻轻叩击跟腿，正常时可出现不自主的足拓动作（图6 一187 ）。

图6 一187 跟膜反射检查

田、特殊检查
1 ．提踵试验使患者站立。让健肢先做60 ”及30 ”两个提抓动作，然后则在患侧做同样动作。若患足不能做：30 。提踵，而只能

动作则为胫后肌和月勺协调作用。2 ．足内、外翻试验嘱患者取仰卧位，并让其自己做足的内翔或外翻转动，若发生疼痛，即为阳性。说明内侧或外侧副韧带扭务，但须与躁关节部位的复合损伤加以区别。
3 ．跟骨叩击试验嘱患者仰卧或坐位，检查者以拳叩击跟哥，若有疼痛发生，说明躁关节有损伤，即为试验阳性。
4 ．斯特伦恩克征使病人取仰卧位，检查者握住患者足趾邵，迅速使其屈曲。若前足弓有炎症，可发生疼痛，即为阳性体征。5 ．跺关节背屈试验当躁关节不能背伸或在伸膝时发生躁硒屈，「可以认为跺关节的活动受限是山）l1 ［肠肌或比目鱼肌引起的，为了确定跺关节的活动障碍是哪块肌肉引起，可以做如下试验。首先，屈曲膝关节，此时若躁关节可以背伸，就表明跺关节活动受垠是由胖肠肌引起的。如果躁关节活动受限与比目鱼肌有关，则无论屈膝与否，活动受限的情况相同。
6 ．硬平足或软平足检查法先让病人用足趾站立，然后坐下，在这两种情况下，观察病人的足部。如果在这些位置上，都没有足内侧纵弓，就表明病人有硬平弓。如果病人用足趾站立或坐位时存在足弓，只是在站立时而没有足内侧纵弓，那么就是软平足，可以通过支撑纵弓的办法来矫正。

第八节神经系统检查

临床上有很多骨科疾病常常合并有中枢神经和周围神经拉伤，而且，亦有许多骨科疾病需要与神经系统疾病相鉴别，这就要求骨科医师应熟练地掌握神经功能检查法，根据检查结果，以明砍神经系统疾病的性质和定位，及时做出正确的诊断。神经系统松查主要包括：一般状态检查，如意识、语言、举lF －及步态等；脑神红检查；感觉检查；运动检查；反射检查；自主神经检查等。根据骨私201

‘岭肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创泌

特点，本章只阐述感觉、运动、反射和自主神经检查。
一、望诊检查（感觉检查）
检查前应向病人介绍检查的方法、步骤和目的，但要避免暗示，并要用刺激物刺激其感觉正常区。使之能事先对该刺激有所体会，以便在正式测试时，做出正确的反应。检查时嘱病人闭目，刺激物可由感觉迟钝或消失区移向正常区，反之亦可，并要两侧对比。感觉分浅感觉、深感觉和复合感觉（皮质感觉）。临床上常检查的是前两种。
（一）检查法
1 ．浅感觉
( 1 ）痛觉：病人闭目，用针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，嘱其回答是痛还是不痛；是知道还是不知道；是尖锐还是迟钝。对意识不清者或小儿根据其对针一刺的反应（如表情或肢体回缩等）判断检查结果。
( 2 ）温度觉：用二支试管，一支盛冷水（5 ? 10 ℃ ），另一支盛热水（40 一45 ℃ ），分别接触病人皮肤。如有异常，标定其范围。( 3 ）触觉：用干毛笔或棉絮轻触病人皮肤，嘱病人说出“知道”还是“不知道”及接触部位。
2 ．深感觉（本体感觉）
( l ）位置觉：病人闭目，检查者屈其手指（趾）或整个肢体，嘱病人回答是否在活动及其运动方向。
( 2 ）震动觉：用震动的音叉柄放在骨突起的部位，嘱其回答是否知道及持续时间。许多老人下肢的震动觉减退或消失是生理现象。
( 3 ）定位觉：病人闭目，检查者以手指或笔杆轻触其皮肤，嘱其用手指指出接触的部位。
( 4 ）两点辨别觉：用两脚规分开两脚接触病人皮肤，如病人能辨别是两点接触点，再缩小两脚的距离试之，直到两个接触点被认202 一

为是一个接触点时为止，用此距离与对侧的正常值相比，就可知有无障碍以及障碍的程度。正常人两点辨别觉的最小距离为：指尖3 一smm ，手掌8 一12mm ，手背3omm ，前胸4omm ，背部40 一7Omm ，上臂及大脚75mm 。
( 5 ）图形觉：病人闭目，用笔杆在其皮肤上划三角、圆形或各个数字，问其能否识别。
( 6 ）实体觉：病人闭目，触摸给他（她）手中的物品（笔、钥匙、火柴盒等），问病人能否说出名称、大小和形态。( 7 ）重量觉：病人闭目，用大小相同而轻重不同的二物，放在病人手中，以测其辨别重量的能力。
皮质感觉的检查须在深浅感觉均正常时才有意义。（二）感觉障碍类型
1 ．神经末梢型感觉障碍区在上肢呈手套状，在下肢呈袜状，各种感觉皆减退或消失，多为很多周围神经末梢状同时受损所致，常见于多发性神经炎。
2 ．神经干型皮肤某区感觉减退或消失，且该区恰与某神经的分布一致，多见于周围神经损伤，如正中神经损伤（图6 一188 , 1 89 ）。
3 ．神经根型感觉障碍区呈节断性或带状，与神经根的节断分布一致，常伴有放射痛，见于颈、腰椎间盘脱出症、颈椎病和神经根炎等（图6 一188 、189 ）。
4 ．脊髓型躯干某平面以下各种感觉都缺失，伴有四肢瘫或截瘫者，为脊髓横断所致，见于脊髓外伤，急性脊髓炎等；一侧在某平面以下的深感觉或运动都有障碍，而对侧只痛觉和温觉发生障碍者，称布朗塞卡尔（Brown 一Sequard ）征，为脊髓半横断所致，见于髓外肿瘤和脊髓外伤等（图6 一190 ）。
5 ．内囊型偏身感觉缺失，伴有偏瘫者，为大脑内囊损伤所致，见于脑出血、脑血栓形成等。

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第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

浅感觉过敏深感觉消失，触觉障碍，痉挛性瘫痪生理反射亢进巴宾斯基征（十

温痛觉消失，触觉障碍肌力尚好

图6 一190 脊髓半侧损伤综合征示意图

二、运动检查

运动功能检查的主要内容包括肌力、肌张力、共济运动和不自主运动，本节只叙述前三个内容。
（一）肌力
指病人做随意运动时肌肉收缩的力量。肌力减弱或消失者称瘫痪。肌力完全丧失者称全瘫。肌力减弱者称不全瘫或轻瘫。检查时应观察身体各部随意运动的范围，并测试各组肌肉一206 一

对外力的力量。某神经支配的肌肉瘫痪，多见于周围神经损伤。单一肢体瘫痪称单瘫，见于多数周围神经损害或对侧大脑皮质运动区部分损害。同侧上下肢瘫痪称偏瘫，见于瘫痪对侧大脑半球病变，如脑出血、脑血栓形成等。两下肢瘫痪称截瘫，多见于颈椎疾患。交叉瘫指一侧脑神经麻痹伴有对侧体瘫痪，见于脑干病变。
肌肉的神经支配及相应的脊髓节段以及各肌肉肌力的检查方法见各论有关章节。
（二）肌张力
检查者持病人肢体做被动运动，注意肌肉阻力。亦可握捏被检肌群，注意其硬度。阻力大者或肌肉较硬者为肌张力高，反之为肌张力低。根据瘫痪部分的肌张力，可将瘫痪分为痉挛性和迟缓性两种。前者病变在中枢运动神经元（即上运动神经元），表现为肌张力增高，肌萎缩不明显，腿反射亢进，有病理反射；后者病变在周围运动神经元（即下运动神经元）表现为肌张力消失，肌肉萎缩，腿反射消失，无病理反射。
（三）共济运动
正常人之所以能精确地完成随意运动，有赖于很多功能单位相互协调。协调动作发生障碍称失调。检查共济运动功能的常用方法有三种。
1 ．指鼻试验指导病人伸直前臂，随即屈臂用手指触自己的鼻尖，先练习二三次，再让病人闭眼重复同样动作，观察动作是否稳准。共济失调的病人，病变同侧手指指鼻时摇晃不稳，不能一下准确地触到鼻尖。
2 ．跟膝胫试验让病人仰卧，将一侧下肢抬高，然后屈膝将脚跟放在另一侧膝部，并沿胫骨前缘下滑，观察动作是否稳准。动作稳准为共济运动正常，否则为共济失调。3 ．闭目直立试验让病人闭目并足直立，如病人左右摇摆，甚至将要倾倒，称罗姆伯格（Romberg ）征，为共济失调的表现。一207 一

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第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

共济失调见于小脑病变。

三、反射检查

反射是神经系统活动的一个基本形式，外界刺激感受后传人中枢神经，再由中枢神经传至运动器官，产生动作，这个过程称为反射。临床上根据感受器的深浅不同，将反射分为浅反射和深反射。浅反射的感受器在皮肤、勃膜和角膜等表浅组织；深反射的感受器在比较深部的肌键和骨膜等。浅反射和深反射均可在正常人体引出，疾病可使之亢进，减弱或消失。还有一些反射不出现于正常人，仅出现于某种疾患，称病理反射。检查神经反射时，应指导病人将被检部位的肌肉放松，并两侧对比观察。
（一）生理反射
1 ．浅反射（表6 一l ）临床常做的有腹壁反射、提肇反射和角膜反射，前面提到过的咽反射也属浅反射。

反射上腹壁反射

检查法划过腹部上部皮肤
划过腹部中部皮肤
划过腹部下部皮肤
刺激大腿上部内狈」皮肤轻划足底外侧

表扮l 反应

浅反射

上腹壁收缩

肌肉腹横肌

神经肋间神经

节段定位胸78

中腹壁反射

中腹壁收缩｝腹斜肌

肋间神经｝胸9 . 1 。

下腹壁反射

下腹壁收缩｝腹直肌

肋间神经

胸11 、12

提肇肌反射

肇丸上举

提肇肌

生殖股神经｝腰

正常环（足底）反射肛门反射

足趾及足向踌面屈面

屈趾肌等

坐骨神经i 骼

 ( l ）腹壁反射：病人仰卧，下肢屈曲，用火柴梗或钝尖物迅速轻划其两侧季肋部、脐平面和骼部腹壁皮肤，划的方向是由外向内，正常时，可见腹肌收缩。其反射弧分别通过胸7 ：、胸。、，。、胸1 ，、1 ：。一侧腹壁反射全消失见于锥体束损害，某一水平的腹壁反射消失见于相应的周围神经和脊髓损害。腹壁过度松弛、肥胖和明显腹胀时，常不能引出此反射。
( 2 ）提肇反射：用钝尖物向上或向下划股内侧皮肤，正常时，同侧提翠肌收缩，使肇丸上提，但两侧可能不等。其反射弧通过腰1 、2 。提梁反射全消失见于锥体束损害，或相应的周围神经或脊髓损害。斜庙或精索静脉曲张等也可影响该侧反射的出现。( 3 ）角膜反射：嘱病人睁开双眼，用细棉捻轻触其角膜边缘部分，正常时，被检侧眼和对侧眼的眼睑同时闭合，称角膜反射存在。深昏迷的病人角膜反射消失。角膜反射的传入神经是三叉神经眼支，反射中枢在脑桥，传出神经为面神经，效应器是眼轮匝肌。若病人无昏迷，出现被检侧角膜反射消失，对侧眼睑也不闭合的情况，则为被检侧三叉神经瘫痪所致。被检侧角膜反射消失，而对侧眼睑却能闭合者，见于被检侧周围面神经麻痹。( 4 ）踢反射：用钝尖物轻划足底外缘皮肤，趾坏屈曲。其反射弧通过腰：、骼。
2 ．深反射（表6 一2 ）临床常做的有肪二头肌、肪只头肌、膝反射和跺反射。
( 1 ）肪二头肌反射：检查者以左手托病人的肘部，左拇指置肪二头肌腿上，嘱病人将前臂半屈并稍旋后，搭在检查者的左臂上，检查者用叩诊锤打自己的左拇指，则可见病人的前臂做快速的屈曲运动，同时拇指可感到肪二头肌腿收缩。肪二头肌的反射弧中枢在颈。、。，冲动沿肌皮神经传导。
( 2 ）肪三头肌反射：检查者用左手托住病人肘部，让他将前臂搭在检查者的左前臂上，上臂稍外展，用叩诊锤叩打病人尺骨鹰嘴突上方约Icm 处的脓三头肌键，则可见前臂做伸展运动。肪三头一209 一

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第6 章常用肌肉起止点检查法创睡

肌反射弧中枢在颈；和颈：，冲动沿挠神经传导。

表吞2 深反射

反射｝检查法｝反应｝肌肉

肪二头肌反射

叩击置于二头肌膜上的检查者的拇指

肘关节屈曲

肪二头肌

神经肌皮神经

节段定位颈。、6

胧三头肌反射

肘关节伸直

肪三头肌｝挠神经｝颈6 、7

膝反射
跟腔（躁）反射

叩击骸腔叩击跟触

膝关节伸直足向踢面屈曲

股四头肌用卜肠肌

股神经坐骨神经

腰卜。

 ( 3 ）膝反射：病人取仰卧位时，检查者以前臂托住胭窝部，使膝关节屈曲，嘱病人将腿部肌肉放松；病人取坐位时，可嘱其两腿自然下垂。用叩诊锤叩打骸骨下缘与胫骨粗隆之间时股四头肌收缩，小腿弹向前方。无论卧位和坐位，还可以让病人将检测的腿搭在对侧腿上，使小腿自然下垂，脚悬空，叩打部位同上。膝键反射的反射弧中枢在腰2 一。，冲动沿股神经传导。
( 4 ）躁反射：病人仰卧，被检测髓、膝关节微屈，股稍外展并外旋，检查者以手轻推病人脚掌，使躁关节轻度背屈，另一手持叩诊锤叩打跟键，则可见足向拓面屈曲。躁反射的反射弧中枢在骼髓1 、2 节，冲动沿胫神经传导。
深反射由初级的脊髓反射弧完成，受锥体束控制，当反射弧某一环节受损时，则相应的深反射减弱或消失，见于周围神经疾患、脊髓灰质炎等。锥体束病变时，由于解除了控制，键反射可亢进。( 5 ）嚼肌反射：让患者稍张口，使下领放松，医师以左手拇指按其下领之正中，然后以叩诊锤叩该拇指；或以压舌板置于臼齿上，以叩诊锤叩击压舌板，由于咀嚼肌之收缩，引起下领急速向上一2 10 一

跳动。
( 6 ）挠骨膜反射：其反射弧通过颈5 、：。叩击挠骨之茎突，产生前臂的屈曲及外旋。
( 7 ）骨膜反射：其反射弧通过颈8 、胸l 。患者肘关节半屈，前臂半旋前位，用叩诊锤叩击尺骨茎突上，可引起前臂旋前。( 8 ）梅尔（Mayer ）反射：医生将患者中指或无名指用力向掌面屈曲，其拇指呈现内收与伸直现象，双侧分别检查对照。( 9 ）勒李（I Jeri ）反射：使患者手臂伸直，医师逐渐屈其手与腕关节，则其前臂亦产生屈曲现象。
临床常用反射检查法、反应、肌肉、神经及脊髓节段定位简表。（二）病理反射
病理反射仅在中枢神经系统损害时才发生。主要是锥体束受损后失去对脑干和脊髓的抑制作用而引起。1 ．巴宾斯基（Babinski ）征为临床最常见的病理反射。检查时用钝尖物划足掌外缘，到环趾关节处再转向内侧。大趾向环面屈曲，其余四趾呈扇形散开，即为巴宾斯基征阳性，提示有锥体束损害。锥体束尚未发育完善的不足一岁半的小儿和昏迷病人亦可出现此征。
有锥体束损害时，可用不同方法引出与巴宾斯基征相同的病理反射。用拇指沿病人胫骨内侧由上向下推擦而引出者，称欧本海姆（Oppenheim ）征；用钝尖物划足背外缘而引出者，称夏道克( Chaddock ）征；用手握紧病人的胖肠肌而引出者，称戈登（Gor - don ）征（表6 一3 ）。
2 ．霍夫曼（Hofmann ）征检查者以左手持病人前臂，使其腕部背屈向上，各手指轻度屈曲，再用右手的示指和中指夹住病人的中指第二节，以拇指迅速弹拨该中指指甲，如病人拇指和示指同时屈曲，则为霍夫曼征，可见于锥体束损害。
3 ．阵李阵挛是在反射亢进的情况下强力牵拉肌键而产生的肌肉节律性快速收缩，常见的有躁阵挛和骸阵挛。

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第6 章常用肌肉起止点检查法创沦

表企3 锥体束受损后的足部病理反射

对侧下肢屈曲。
上述征象在脑膜炎时最为明显，蛛网膜下腔出血时也可能出现。项强还可见于颈椎疾患。

四、面主神经检查

 ( 1 ）躁阵挛：检查躁阵挛时，嘱病人仰卧，检查者一手托住病人的胭窝部，使其髓、膝关节稍屈曲，另一手紧贴病人足掌，迅速用力将足推向背屈，并保持一定的推力。如在推力下，该足呈持续性快速而有节律的颤动，则称躁阵挛。
( 2 ）骸阵挛：病人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指和示指间指蹼（虎口）卡在骸骨上缘，突然用力下推，并保持一定的推力，如骸骨呈持续性的快速而有节律的上下运动，则称骸阵挛。
阵挛可见于锥体束损害和精神紧张时。
4 ．脑膜刺激征脑膜本身的病变或其邻近的病变波及脑膜时，都可刺激脊神经根，使相应的肌群痉挛，当牵扯这些肌肉时，病人可出现防御反应，这种现象称脑膜刺激征。常见的有项强、布鲁金斯基（Brudzinski ）征和克匿格（Kering ）征。
( 1 ）颈项强直：病人仰卧，下肢伸直，检查者用手托其枕部，前屈其颈，正常时，下颊不能贴近前胸。且检查者感到有抵抗时，即认为有项强。严重者呈角弓反张。
( 2 ）布鲁金斯基（Brudzinski ）征：在做项强检查时，如果病人的膝、髓关节也反射地屈曲，则为布鲁金斯基征，多出现于小儿脑膜炎患者。
( 3 ）克匿格征：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈骸屈膝至直角，然后检查者以一手握其躁部，将膝关节逐渐伸直，如在135 。以内出现抵抗和沿坐骨神经发生疼痛者，称为阳性。有时还可以引起一2 12 一

重点检查出汗、竖毛和血管舒缩情况，主要用于协助脊髓病变的定位。它们的交感纤维起于脊髓侧角细胞，这些侧角细胞仅存在于颈‘一腰：部位，它与视丘下部有纤维联系，而后者又处于大脑皮质的调节之下。
（一）发汗试验
1 ．试验方法患者仰卧，在皮肤上涂含有1 . 5 ％碘及10 ％蓖麻油的乙醇溶液一层（蓖麻油的作用是防止皮肤吸收大量碘而引起中毒），待干燥后再均匀地撒上一层细干淀粉。皮肤出汗后，碘与淀粉反应而成蓝色。
( 1 ）皮下注射1 ％毛果芸香碱lml ，其作用系直接刺激汗腺内的泌汗纤维末梢而发汗。
( 2 ）增加病人周围的温度（如用被罩式热光浴或电热架）通过脊髓反射而出汗。
( 3 ）口服阿司匹林。．5 一1 . 09 （用热水送下）以作用于间脑或视丘下部发汗中枢。
2 ．临床意义
( l ）当泌汗纤维末梢损伤，三种试验均不引起发汗。( 2 ）当脊髓发射障碍时，仅毛果芸香碱试验引起发汗。( 3 ）视丘下部发汗中枢病变时，口服阿司匹林不引起发汗。( 4 ）脊髓有横断损害时，阿司匹林试验仅引起断面以上发汗。（二）竖毛反射
1 ．检查方法用乙醚冷却项部皮肤或搔擦及揉捏该处，亦用乙醚冷却肛门附近皮肤。由于这些刺激引起竖毛肌的收缩，而呈现“鸡皮”疙瘩，此现象出现于受刺激的同侧半身，称为“全身性竖