第1 章
压痛点基础理论一、何谓压痛点
压痛点就是当病人发生各种不同情况的急性损伤或者慢性积累性损伤时，在患者主诉的疼痛处，或者无主诉的肢体区域，医者在检查、按压时可出现不同程度的按压痛。另外，在一些健康人身上（平时没感觉有疼痛者）也可找到压痛点。
压痛点可以出现在躯体组织深部的任何地方，所谓深部组织是指皮肤以下内脏之外的所有软组织，主要为肌肉组织及结缔组织。压痛点的出现在急性损伤的当时与受伤的姿势有关，而慢性积累性损伤往往是与患者的习惯姿势、工作体位有关。不同的损伤动态与平时的常态姿势，可使压痛点的发生有一定的规律可寻。另外，根据解剖学分析，软组织损伤的压痛点较多地发生在人体的肌肉、筋膜、韧带的起止点，尤其是起点的部位上，即软组织在骨骼上的固定点。因为这些起止点是人体机械应力比较集中的地方，受到的拉力大，故不管是急性的损伤或是慢性的静力性的应力超常，都可以引起这些固定点不同情况的纤维结构受损伤而出现压痛点。所以，经过几十年的观察与分析，软组织损伤的压痛点产生、分布有其一定的规律性。对这些具有规律性压痛点的出现，我们把它称为软组织损伤中的“特定压痛点”。
坐痛点的诊断与治疗
第1 章压痛点基础理论闽旨
二、压痛点的特征
1 ．久性的痛过敏压痛点是一个痛过敏点。其表现为：在人体体表上施加平时尚不足以引起痛的压力，就会引起疼痛；能引起痛感异常强烈，不但有强烈的痛觉，还可有强力的痛反应，按压到压痛处，病人会感到有强烈的疼痛，这是临床医生常遇到的情况；压痛点的痛过敏还有持久的特点，通常压痛点可以持续存在几个星期、几个月、甚至几年。
2 ．牵涉痛当医生按压刺激一个压痛点时，病人感觉到疼痛的地方一般不限于或者根本不在压痛点的地方，而疼痛分布在相当大的范围，或者放射到与压痛点有相当距离的其他区域。这种痛的现象，叫做压痛点的牵涉痛。例如，医者检查按压病人肩部冈下肌的一个压痛点，病人会感觉到疼痛主要在整个三角肌，有的诉疼痛可扩散到整个L 肢外侧，有些病人则反映疼痛一直放射到手指。如果按压患者臀小肌的一个压痛点，疼痛却可以放射到下肢的外侧，甚至足跟。由此可见，压痛点所产生的牵涉痛，在病人诉说的疼痛位置与痛的实际发源地可以完全在不同的地方，所以得出这样一个结论：“大范围的疼痛，可以来源于· 个细小的病灶。”它可以存在于这个较大的疼痛范围内，也可以存在于远离这个疼痛区域的某个地方。这个事实在临床治疗上意义是显著的。在牵涉痛波及的范围内，常见有一个或几个痛得最严重的中心点，在这些地方一般还有痛过敏现象。痛过敏就是在通常不引起痛的刺激就可以引起疼痛，这种牵涉痛区域内的痛过敏现象叫作“牵涉性痛过敏”，有时在牵涉痛已经消失之后，这种牵涉性的痛过敏现象还可继续存在一段时间。但是这种牵涉性的痛过敏的压痛点与原发病灶所出现的压痛二者有本质上的不同。因此，我们把由于损伤病灶而产生的压痛点称为“真性痛压痛点”，把因牵涉痛过敏的压痛点现象称为“假性压痛点”。二者决不可以混淆，应在临床诊断、治疗中认真地反复比较，详细加以区别。一般来讲，
在牵涉性痛过敏区引起压痛点不像病灶之压痛那么强烈而固定不变，而且不再另外产生牵涉痛现象。对两者的分辨正确与否，直接影响到临床治疗效果、疗法的成功与失败。这种正确的判断来源于丰富的临床实践经验的积累和对压痛点生理病理的了解。3 ．可用局部封闭（局封）解除在临床中有许多病例，在原发病灶的压痛点上进行局封治疗，就可以把压痛点消除，把病症治愈，起到一针除顽疾的效果。但压痛点在人体各处发生情况不同，加上各部位解剖1 几的差异，病灶发生有深有浅，只凭表面的定位而无立体的概念，往往不能准确地到达损伤的病灶处，就会使局封治疗失败。
以上三个典型压痛点的特征中，前两个是压痛点现象本身的基本特征，后一个则是软组织损伤性颈、肩、腰、腿痛中压痛点的一个重要特点，可以看做我们临床制订治疗方案的一个重要依据。
三、压痛点的形态
在临床检查大量颈、肩、胸、腰、背、腿痛病人中，无论是主诉或客观检查，绝大多数病人都可以找到压痛点。压痛点成为临床诊断颈、肩、胸、腰、背、腿痛的主要依据，也是评定疗效的一项重要参考依据。在临床实践中对压痛点的形态和动态及其与颈、肩、胸、腰、背、腿、痛的关系进行了观察。本文提出若干问题加以讨论，以期通过讨论，加深这方面的认识，提高对颈、肩、胸、腰、背、腿痛的诊断和治疗水平。
1 ．压痛．点的部位腰背痛压痛点常好发生在一些特定部位。背部的压痛点常集中在：提肩脚肌，在肩脚骨内上角的止点处；冈上肌外侧；冈下肌卜外侧；大小圆肌在肩脚骨外缘止点处；菱形肌在肩脚骨脊柱缘IL 点处；斜方肌外缘偏下处。腰部的压痛点常集中在：第3 腰椎横突尖；第12 肋下缘；第4 、5 腰椎棘突旁，即骸棘肌附着点；腰三角处，骼峙上缘（即臀上皮神经穿出处），与解剖关系对照，这些压痛点所在的部位是：肌肉起止点；筋膜因应力牵拉
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比较集中处，或剪卞｝协认力牵拉的部位；感觉神经穿出筋膜处等。2 ．压痛点的深与浅病人常常可以告诉医生疼痛在深处或浅处，或者通过检查可发现痛点在深处或浅处，压痛点的深浅基本上反映厂疾病和创伤部位的深浅。在临床体检中，当肌肉处于松弛情况卜．, j 检出深层的压痛点；处于紧张情况下只能检出浅层的压痛点。
3 ．痛．汽的多与少在不同病人身上，腰、背痛的压痛点可以有多’J 少的龙别。有些病人的压痛点可以在几处出现。临床发现，在儿处发现有压痛点时，总是可以检出有轻有重的差别。不一定压痛点多就是病情重，压痛点少就是病情轻。一般情况下，较早出现的）l ｛痛点基本是偏秉的，而较迟出现的压痛点则较轻，但这也不是绝对的，因此要把体征与病史密切结合起来进行仔细地分析。4 ．压痛．点的动与静有些病人的压痛点常常是持续存在的，并l ! ＿找不出有了｝么变化，例如疼痛的程度、部位、范围等。我们把这种情况的压痛点称之为静止的。反之，有些病人的压痛点则是变动的，表现有疼痛的轻重、部位与范围等改变。压痛点的静止与变化对诊断都有着很重要的意义。
5 ．点的扩大与缩小这是指压痛的面积（范围）的扩大与缩小，大多数病史较长的病人，病情重时有的可追溯到压痛点有时扩大、有时缩小的情况。但也有一些病人在开始检查到压痛点时即能说出仄痛点的扩大与缩小的变化情况。压痛点的扩大与缩小显然反映r 病变范｝ljl 的变大与变小，所以临床1 飞参考价值较大。6 ，压痛点的增多与减少在一些治疗或随访较长的病人身上，注意到压痛点的增多或减少的情况，这种现象比较普遍并有这样一个规律：反复发作的病人，压痛点增多为常见；压痛点增多和减少与病情成正比；囚治疗方法不同而异。
7 ．压痛．点的固定与“游走”这是指压痛点部位的变化。如原来在甲处有压痛点，乙处也有压痛点，但有时甲处疼痛明显些，有时又在乙处的疼痛比较明显；这好像在“游走”，但实际卜是压痛- 4 一
点本身轻重的改变。
8 ．压痛．奴与放射痛的关系有相当多的腰、背痛病人除局部有压痛外，还常伴有不同部位和不同程度的放射痛或放射性麻木感。而这些放射痛和放射性麻木感绝大多数与神经根或神经干的受压是没有关系的（或者说没有特定关系）。虽然这些放射痛的走向和分布与某些神经干类似，但实际上它们是由特定部位的软组织病变所引起的，有一定的联系和从属关系。这些关系如疼痛只是同侧躯干，肢体的放射痛；有一部分病人可显示脊髓的节段性；反射痛基本上与局部痛的程度成正比等。尽管观察到的情况是这样，但是我们觉得其机制还有待进一步研究。9 ．压痛点的可激活性在一部分病人身上的压痛点，原来处于“潜伏”状态，但在某些情况下可以被“激活”。例如，不同程度地牵拉或加压；热或冷的刺激；工作中和生活‘1 ，的一些无意识的小动作，或某些并不足以引起损伤的体位变动，又确实引起了明显的疼痛，而这些情况在正常人身上是不足以引起什么反应的。
四、压痛点的形成和消除
在软组织损伤性颈、肩、腰、腿痛中，压痛点是如何形成的，在治疗过程中又是怎样消失的，这在临床是一个十分重要的问题。必须对这个过程有所认识，才能指导治疗的成功与否。哪里发生损伤，哪叹就会出现疼痛，这好像是个不言而喻的问题。但从损伤到疼痛的出现，特别是长期持续存在的疼痛，其实是人体对损伤的复杂反应的一种发展过程。这个过程包含着多种因素，不同的病例又有不同的情况，{ ll 是有一定共性。1 ．负反馈与正反馈首先让我们r 解一下身体各种功能调节控制的一般原理。身体由于受外界环境的变化和自身活动的影响，每时每刻都处在不断的变化之中，但想保持健康，身体必须在外界一些不利致病因素的变化中，予以自我调节，保持其健康的稳定性，不使疾病发生，这是依靠人体白行调节控制的功能来实现
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的，这些调节控制功能的一个共同的作用原理，就是负反馈。当人体发生任何偏离正常状态的变化时，身体内的有关自行调节控制系统就立即调动起来与不良的变化作斗争，使身体发生与其相反的变化。自动地抵消或者限制这种偏离正常状态之变化，使其恢复正常。
我们可以用下图来说明这种情况的反馈活动（图1 一1 ）。
身体出现偏离正常的变化― 控制调节系统（各种器官）偏灭万
被控制系统
（感受器及神经中枢）
A
血压降低一一血管压力感受器刺激减少，心血管中枢兴奋― 心跳加快血管收缩血压回升
B
图l 一1 反馈活动
图1 一IA 概括了这种负反馈的调节关系。图1 一IB 则显示了血压调节的一个特殊例子。如输入为正（+ ) ，则相反方向的输出为负（一），负的输出反过来去抵消正的输人，这就是负反馈的调节作用。在使人体保持正常的稳态平衡方面，负反馈调节就显得十分重要。如果我们设想这种自动调节的控制失衡，当身体出现偏离正常的变化，身体的反应不是做出相反方向的变化，而是随着相同方向而变化，这就是说负反馈变成了正反馈，使这种偏离正常的变化越来越大。这就是恶性循环，使损伤的疼痛越来越严重，甚至发展到非常严重的程度。在图1 一IB 中，如果血压降低，而身体不能做出升高血压的相应反应，这就是一种正反馈的恶性循环，导致血压进一步下降，甚至发生休克。正反馈的这种恶性循环在临床各种疾病的发生中都可以见到。
2 ．压痛点的恶性循环现在我们来分析正反馈的恶性循环
在软组织损伤学上对压痛点形成的影响。软组织包括的内容较多，为了便于讨论，我们以肌肉为代表来谈及压痛点的情况。1 ．肌肉痛会引起肌肉紧张在软组织损伤的病人中，有肌肉痛的部位往往也伴有肌紧张的出现，如颈部出现疼痛，后颈、项板紧，转侧不利。腰痛后感到腰部僵硬，活动困难。臀部肌肉疼痛和内收肌疼痛，出现抬腿受制，跨步受限等。这些因肌肉痛而出现的肌紧张，可以在实验中得到重复和证实。在实验中当对人身某一块肌肉内注射少量的高渗生理盐水，制造出一个肌肉痛现象，同时记录这块肌肉的肌电图，我们叮以观察到受试者报告出现痛的时候，代表这块肌肉的肌紧张，同时肌电活动也同时出现，说明肌紧张也随着肌肉疼痛而发生。
2 ．持续性的肌肉紧张又可引起肌肉痛我们先介绍一个自己都可以做的简单实验，就是用止血带捆扎上肢，用来阻止手臂的血流，然后每秒一次做用力握拳动作，这样大约到达30 秒钟，就会开始觉得手臂疼痛，以后疼痛可以逐渐增加，到达60 一70 秒钟时，就会觉得疼痛达到无法忍受的程度，只能停止握拳运动。所以说，虽然握拳动作是间断的，但疼痛是连续的，而且当停止运动后，只要未解除止血带，疼痛仍会继续存在。而一旦解除止血带，疼痛就会在几秒钟内消失。这些观察说明：在缺血条件下肌肉收缩所产生的疼痛，是由于肌肉活动所释放的致痛物质引起。而在血流受阻滞的情况下，这种物质积累到一定的浓度就会产生疼痛。再介绍一个实验：即是每隔5 分钟在受试者颈部肌内注射1 次高渗生理盐水，这样连续注射5 一6 次。由此可反射地引起颈部肌肉持续性的肌紧张。第1 次注射后颈肌的肌紧张存在的时l 句尚不久，颈肌还不感疼痛，待第2 次注射时颈肌的疼痛已经开始，这时肌紧张已维持了约5 分钟，此后每次注射后都使颈肌的肌紧张增加一些，同时颈肌的疼痛也增加一点。这个实验表明由深部疼痛引起的反射性肌紧张，时间一长也是能导致肌肉疼痛的。肌肉紧张究竟要多长时间才能产生肌肉疼痛，要因人而异，视肌紧张程
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度不同而不同，较快的在1 一2 分钟持续性的肌紧张即可引发肌肉疼痛，并且使肌肉发生疼痛过敏现象。肌紧张持久以后，肌肉疼痛过敏可在肌肉收缩停止之后相当长的时间内继续存在。综上所述，我们可以得到这样的一个结果：肌肉疼痛和肌肉紧张互为因果。说明肌肉疼痛可以引起肌肉紧张，而肌肉紧张又反过来引起肌肉疼痛，二者联系起来，就得到一个恶性循环的正反馈圈。如果这个恶性循环的正反馈圈不停地运转，可使肌肉疼痛和肌肉紧张不断地相互影响，使疾病的症状不断加重。
3 ．压痛点的恶性循环学说在软组织损伤性颈、肩、腰、腿痛中，上述的一些恶性循环的现象存在是无疑的，但我们注意到，压痛点是长期持续存在的一种痛过敏点，而肌肉疼痛一肌肉紧张，这个循环一般说不会长期不停地运转。由此可见，压痛点的继续存在与这个循环的进行运转之问并不存在并行的关系。由此推断，对于压痛点的形成，重要的不仅是这个恶性循环运转的本身，而且它在运转过程中所产生的可以积累而成、持久变化的一些中间产物或副产物，也是导致压痛点形成的要素，是这些产物的积累效应。为了把这一点显示出来，把一些其他因素包括进去，我们可以把肌肉疼痛一肌肉紧张这个圈加以补充，重新描述并以图1 一2 加以说明：
损伤一一一卜组织对损伤的反应一一一卜病灶一一一卜肌肉痛神经末梢兴奋（兴奋性九进）一脊髓中枢兴奋（兴奋性亢进），二枷肌肉紧张～肌肉疲劳缺血释放、、、、，尸
张是一个反射活动，是要经过中枢神经系统的，这里有一个兴奋脊髓中枢的环节。脊髓中枢在持久强烈的痛刺激下，是可以发生兴奋性亢进的。当这种变化发生之后，痛刺激即使停止，这种兴奋性亢进还能持续相当长的时间。图中“脊髓中枢兴奋”之下的“兴奋性亢进”就是表示这种意思。
在不正常刺激的影响下，中枢神经系统可能形成中间神经元的回旋路线活动，如下图所示（图1 一3 ) :
图l 一2 恶性循环
以下我们将此图之原理逐步进行说明：
( l ）从肌肉疼痛（图中注作为肌肉痛神经末梢兴奋）到肌肉紧8 一
图1 一3 中A 、B 、C 、D 代表4 个神经元。A 为传人神经元，D 为传出神经元，这两个神经元都是一部分在周围神经系统，一部分在中枢神经系统，而B 和C 则在完全中枢神经系统内，处于传人和传出神经元之间，叫做中间神经元。箭头所示为神经冲动的传导力一向。冲动一经在B 处发生后，可以传递给D ，而D 也可反过来传给B , B 又可再传递给C , C 又可回传给B 。这样在B 和C 之间的冲动刺激可以不断地循环运转，构成一个能够自动兴奋的回旋路线。它的活动显然会使中枢处于一种持续兴奋的状态，这是一个正反馈圈，当它成为病理因素时，也可以说是一个恶性循环。( 2 ）从肌肉紧张到肌肉疼痛，也要经过肌肉因疲劳和缺血而释放各种化学物质这个环节。在这些化学物质中，有些能直接兴奋9
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痛的神经末梢，有些则还能提高神经末梢对痛刺激的兴奋性。因此，仁图中在“肌肉痛神经末梢兴奋”之下附说“兴奋性亢进”。持久性肌肉紧张的累积效应．J 能导致肌纤维和纤维间结缔组织的代谢混乱，使一些化学物质的释放，在肌肉紧张停止之后，仍然持续进行，从而维持肌肉痛神经末梢的兴奋性亢进。
( 3 ）长期的肌肉紧张对代谢的不良影响，特别是在身体有其他不利因素同时存在的条件1 ．寸，女11 图中虚线所示，这种病灶生成之后，可以成为独立存在的痛过敏病灶，不再依靠肌肉紧张的维持。长期的、持续性的肌肉紧张，. lj 以分致肌肉的器质性变化。这里可以引证一些临床观察：一此从‘1 「低头位工作者，如打字员、电脑操作者、伏案写作者、钢琴家、钟农装配人员等，因他们的职业关系，使得他们每天要用很长时问处Jl 低失位姿势，在这些人中颈肩疼痛是较为常见的，医生对他们检杏11 寸常常，11 发现韧带钙化，肌健损伤，按之沙沙有声的器质性病理改变现象。
从以上情况可以看出，肌肉疼痛一）UL 肉紧张，这个恶性循环的运转，在中枢神经系统和在肌肉」几都可以引起持久性的变化，这些变化无疑是产生压痛点的一种病理基础。就肌肉lrll ，、f ，持久的肌肉紧张显然是一个重要的致病原因。肌肉疼痛一）UL 肉紧张这个恶性循环的危害性，首先就在于它必然带来持久性的肌肉紧张，所以在软组织损伤性的颈、肩、腰、腿痛病症的发展过程‘! , ，持久性的肌肉紧张是一个千万不能忽视的重要因素。例如原始病因是一些腰痛症的病例，因有肌肉紧张这一因素参与，久而久之则引起腰肌僵硬及下肢坐骨神经痛等一系列症状，形成腰、腿痛，使这些受累的腰、臀、腿部的软组织出现压痛点，形成新的病灶，从而使病情变得复杂化，给诊断、治疗带来困难。所以说，我们在对软组织损伤所致的颈、肩、腰、腿痛症的治疗中，不仅要重视对压痛点消除的治疗，而且还要重视对肌肉紧张这个环节的治疗。这是损伤是否得到治愈的两个重要环节，决不可在治疗中偏废其一，否则将可能使症状复发或疗效不佳。
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此外，某些慢性的内脏疾病也可以反射性地使某些肌肉处于紧张状态。长期的精神紧张也能导致肌肉紧张。这些情况也都可能成为诱发压痛点形成的因素，这些需要我们加以分析并从中制订出治疗方案。
另外，痛刺激除了能反射性地引起肌肉紧张之外，还能反射性地引起肌肉血管的收缩。这二者的反射效应，在使肌肉因疲劳和缺血而发生病变方而有相辅相成的作用。
现在我们要来说明图中左边部分的示意，在软组织出现损伤的地方，总会引起组织对损伤的反应。根据各种不同的损伤，身体就会有各种不同情况的反应。因此，局部损伤处反应可有不同的发展过程，包含不同的细胞和化学变化。图左边在“损伤”之下“组织对损伤的反应”，是表示损伤痛对局部反应也可以造成持久的病灶，产生压痛点。在临床中最常见的软组织损伤即是这一类的损伤。在组织对损伤的各种反应中，负反馈与正反馈的成分都存在。这里我们再介绍压痛点局部的一种正反馈现象。当损伤后压痛点的局部有血小板凝聚现象，在血小板由于凝聚逍到破坏而释放的多种化学物质中，除了前
