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第4 章治疗痛点的常用方法创汾

六｝常用注射部位（图4 一l )

图4 一1 脊神经前、后支支配肌

（七）注射时注意事项
1 ．对注射部位一定要有立体解剖概念，切勿损伤血管、神经、胸膜、腹膜。
2 ．同一部位进针，要向3 个方向注药，使肌硬结被充分浸润。3 ．为了减轻注射时的疼痛，注药速度宜缓慢，注药后可行局部按摩。
4 ．注药时一定要根据病人的反应，掌握注药速度，改变进针方向和进针深度。
5 ．前二三次注射后，偶见注射当晚兴奋、失眠现象，但翌I : l 仍自觉良好，也有注射后自诉倦怠、乏力者，一般注射二三次后以上症状即消失。
一75 一

创匕痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法创盼

6 ．后颈肌注射，特别是初次接受治疗者，注射后路摇晃，但休息10 分钟后很快好转。
7 ．治疗过程中，常看到一些病人开始疗效好，后但只要坚持不懈地治疗，最终会取得很好的效果。

' ' f 感失晕，走

来进展不大，

第四节小针刀疗法

小针刀疗法是近十多年在国内兴起的一种治疗软组织损伤疾病的新疗法。它是由针灸疗法发展而成的，将‘1 , I , k 的针刺疗法和现代西医骨科的手术疗法融为一体，形成小针刀疗法。该疗法的问世无疑使我们在治疗软组织损伤的方法‘! ，又多r · 种比较有效的治疗方法。软组织损伤病理机制复杂，临床症状多变，损伤软组织的粘连程度、病灶发生的深浅、病处解刊位段的差异错综复杂，目前尚未有一种疗法能治愈所有因软组织损伤｝rll －出现的各种症状，故当一些传统治疗方法效果不佳时可选用小针刀疗法。一、操作简介
1 ．定点确定治疗的部位，先用碘洒消毒，再用乙醇脱碘，盖上无菌手术小洞巾。
2 ．定向避开大血管，或使刀锋与大血竹、神经和肌肉纤维排列方向平行，将刀锋压在进针点上。
3 ．加压分离用右手拇指、示指捏定针柄，余指托住针体，稍加压力，使进针点形成凹陷。
4 ．继续加压感到有坚硬感，说明刀锋下皮肤已被推挤近骨，这时即可穿皮人针，施行针法，进行治疗。
二、基本操作方法
1 ．纵行疏通剥离法在肌键、韧带、筋膜的附着点上将刀锋顺着肌肉韧带等走向平行刺人治疗处，当刀锋接触到粘连病灶处，一76 一

按刀锋进入方向进行疏剥，如病痛粘连处较宽，可分几条线状疏剥，但不能横行施针刀，以免造成过多的损伤。2 ．横行剥离法将刀锋顺着患处肌肉或韧带走向平行刺人患处后，当刀锋接触到粘连处骨面时，做肌肉韧带走向垂直铲剥患处，当针下感松动时，即可出针。
3 ．切开剥离法在肌肉、韧带、筋膜相互粘连时，将刀锋顺着肌肉、韧带走向平行刺人患部，再将相互粘连处切开。4 ．铲磨削平法在骨刺、关节边缘或骨干上的患处，将刀锋垂直骨刺竖轴线刺人，当达骨刺附近，将骨刺尖顶和锐边削去磨平（在X 线透视下或C 臂机下进行）。
5 ．疲痕舌J 除法在肌肉附着点、肌腹处、键鞘壁用针刀先沿软组织走向做纵轴切开数个日，然后在切开处反复疏剥几次。6 ．通透剥离法患部粘连范围较大，则在粘连范围内可多点进针，进针点常选在软组织之间的相邻问隙处，将软组织从骨面上铲起和将软组织之间粘连剥开。
7 ．切割肌纤维法当肌肉纤维长期处于紧张、痉挛，甚至挛缩时出现肢体功能受限，疼痛日久不去，可将刀锋垂直肌纤维走向刺入，借此切断少量痉挛、挛缩的肌纤维，使肌肉得到松解，如果直达患点处，症状可明显缓解。

三、注意事项与禁，急

1 ．注意事项小针刀手术必须在无菌条件下施行，以预防感染。刀具要高压消毒灭菌，术者双手亦要洗洁和乙醇擦洗。对刀具要做详细检查与保养，发现卷刃应立即处理。施术前必须熟悉了解患处局部解剖，以免损伤神经、血管等组织，预防晕针休克，严格掌握适应证和禁忌证。
2 ．禁忌证患有发热、严重内科疾病、体质虚弱者，针施部位皮肤感染、发炎、组织红肿、化脓，开放性伤口、恶病质以及血友病患者等，都不宜接受该项治疗。
一77 一

坐痛点的诊断与治疗

第4 章治疗痛点的常用方法创睡

第五节神经阻滞疗法

一、治疗疼痛机制

5 ．抗炎作用神经阻滞疗法具有抗炎作用，尤其是交感神经阻滞更为显著。近年来发现了内因性抗生素即天然性抗生素是白细胞的微小蛋白。在血液循环障碍时，内因性抗生素就不可能充分发挥作用，交感神经阻滞可使血液循环得到改善，从而促使内因J 性抗生素充分发挥作用，增强自然治愈力。

1 ．阻断疼痛传导路采用神经阻滞可使感觉神经传导受到阻滞，从而阻断疼痛传导路，使疼痛减轻。例如恶性肿瘤晚期使用硬膜外乙醇阻滞或蛛网膜下腔乙醇阻滞，三叉神经痛时应用乙醇阻滞，均可长期阻断疼痛传导路。
2 ．解除肌肉痉孪疼痛可反射性地引起局部软组织痉挛，如果不及时治疗，或治疗不当，痉挛的组织就叮能刺激神经，加重痉挛，痉挛日久则形成不同程度的粘连、纤维化或瘫痕化而加重原有损伤，形成恶性循环。神经阻滞不仅可阻断疼痛传导路，使疼痛缓解，而且还可阻断运动神经传导路，使肌肉松弛，解除肌肉痉挛，为功能恢复正常创造良好的条件。
3 ．阻断疼痛的恶性循环损伤、手术、腰腿痛等疾病的疼痛刺激，经感觉神经进人脊髓后，一部分到达大脑中央后回产生疼痛，一部分经脊髓反射刺激交感神经和运动神经，分别引起血管收缩和肌肉收缩，导致局部缺血、缺氧、代谢产物蓄积，由此产生致痛物质。致痛物质又刺激感觉神经出现新的疼痛，如此形成疼痛反应的恶性循环。加上患者对疼痛的不安、忧虑、恐惧等情绪，更加刺激交感神经，促进恶性循环。对此恶性循环采用神经阻滞可起到特殊的效果。神经阻滞可阻断刺激的传导，解除肌肉挛缩和血管收缩，使局部血液循环及代谢得到改善，内环境趋向稳定，从而使疼痛消失。
4 ．改善血运障碍对末梢血运障碍所致的疼痛，首先应改善血流，对此交感神经阻滞起着很重要的治疗作用。交感神经阻滞可使其支配范围内的血管扩张，解除血管痉挛，缓解血管阻塞，从而改善血液循环障碍。另外，亦可促进侧支循环的形成。一78 一

二、脑神经阻滞

（一）三叉神经阻滞
三叉神经为混合性神经，含躯体感觉和躯体运动两种纤维，是头面部重要的感觉神经和咀嚼肌的运动神经。三叉神经感觉根粗大，运动根细小。在感觉根上有半月神经节。半月神经节位于颖骨岩尖端的半月神经压迹的表面，主要由感觉神经元的胞体构成。运动根在感觉根的前内侧和半月神经节深面经过，与下领神经一起从卵圆孔出颅，分布至咀嚼肌。
由半月神经节发出眼神经、上领神经、下领神经三个粗大的分支（图4 一2 ）。
眼神经（第一支）为感觉支，是三支中最小的一支，经海绵窦外侧壁至眶上裂附近分为泪腺神经、鼻睫神经、额神经（又分为眶上神经、额支和滑车上神经）。它们经眶上裂入眼眶。泪腺神经分布于泪腺、结合膜、上睑外侧皮肤；额神经分布于上睑、额顶部皮肤；鼻睫神经分布于眼球、眼睑皮肤、鼻背、泪囊及鼻勃膜。
上领神经（第二支）为感觉支，经蝶骨大翼的圆孔出颅，至翼鳄窝内，分为眶下神经、后上齿槽神经、颧神经、蝶愕神经。眶下神经为上领神经的主支，沿眶下壁的眶下沟及眶下管前行，并发出中、前上齿槽神经，最后穿出眶下孔，分布于下睑、外鼻、上唇的皮肤和赫膜，在眶下管内分支（中、前上齿槽神经）布于上领门齿、犬齿、前臼齿及其附近牙酿；后上齿槽神经在翼愕窝内邻近人眼眶前由上领神经分出，经上领骨后面骨质进人上领窦，分支布一79 一

创盼痛点的诊断与治疗

额神经额支滑车上神经．眶下神经

眶上神经鼻睫神经

卜＼之

前上齿槽神经

神经布区

颇神经

下齿槽神经

上都（神经

分布区

下领神经

分布区

舌神经

( l ）二叉神经分支

( 2 ）二叉神经分布区

图4 一2 三叉神经的解剖

于上领窦、上领臼齿及牙酿以及颊私膜；颧神经经眶下裂入眶，再穿过眶外侧壁分布于颧部皮肤；蝶愕神经的一小部分纤维终止于蝶愕神经节，而大部分纤维经该节外侧加入其周围分支中，分布于鼻、愕和咽的勃膜及眶部的骨膜。
下领神经（第三支）为混合神经，是三支中最粗大的一支。除含感觉纤维外，还含有来自三叉神经运动核的运动纤维。自卵圆孔穿出后分为前、后两支。前支细小，为肌支，支配咀嚼肌、鼓膜张肌，愕帆张肌。后支粗大，为感觉支，其主要分支有脑膜支、耳颖神经，颊神经、下齿槽神经、舌神经。
脑膜支由下领神经主干发出，分布于颅底及颅顶的脑膜；耳颖神经分支分布于腮腺、耳屏、外耳道及颖区皮肤；颊神经沿颊肌表面向前走行，分布于颊部皮肤与勃膜以及下领牙酿的颊侧面；下齿槽神经是下领神经最粗大的一个分支，沿翼外内侧下行，进下领孔一80 一

十旧L 卜！l 卜色口

入卜钡管，在管内分出下齿支与下齿鳅支，进人下领牙髓腔，分布于下领牙眼。其终支自颊孔穿出称颊神经，分布于颊部及下唇的皮肤和赫膜；舌神经在翼外肌的深面下降，在颜下窝内有面神经的鼓索自后方加人舌神经，经下腺上方沿舌骨舌肌表面行至舌尖，分布于口腔底钻膜及舌前2 / 3 豁膜。
1 ．眶上神经阻滞
〔 适应证］三叉神经第一支痛，其触点及痛区局限在额顶部者，带状疤疹后三叉神经痛。
［解剖」眶上神经由眼神经的分支额神经发出。眶上神经阻滞在眶上切迹（或眶上）处进行。眶上孔多位于眼眶上缘中、内1 / 3 交界处或距中线2 . scm 处，其形态及位置的个体差异较大，约21 ％为单孔，60 ％为单切迹，余者2 一3 个骨孔或切迹。
［操作方法〕 患者取坐位或仰卧位。在眶上缘中、内1 / 3 交界处摸出切迹，或找到放射性痛点做标志。皮肤常规消毒，用6 一6 . 5 号针头自标志处刺人皮肤直达眶缘的骨面，在附近寻找异感（当刺中神经后，可出现触电感或神经分布区放射性疼痛）。如遇骨孔，可将针头刺入0 . 1 一0 . ZCm （图4 一3 ）。回抽无血即可注入药液。如注射乙醇，则同时宜用左手拇、示指压迫周围软组织，以减少乙醇扩散，从而使神经阻滞更加充分。
［注意事项〕 通常有眼睑水肿，但不需要做特殊处理，数日后可自行消失。
2 ．眶下神经阻滞
〔 适应证］三叉神经第二支痛，其触点及痛区局限在眼睑、鼻旁、上唇或上领门齿、犬齿等部位者，带状疤疹后三叉神经痛。［解剖］眶下神经为上领神经的一个重要分支，眶下神经阻滞在眶下孔处进行，以阻滞眶下神经和前、中上齿槽神经。眶下孔位于上领骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相接，眶下神经即通过此管由眶下孔穿出。眶下管的轴向多由眶下孔走向上、后、外方，与矢状面成40 “一50 " ，长约Icm 。眶下孔的孔一一81 一