及其外侧私膜者，带状疤疹后三叉神经痛。〔 解剖〕 后上齿槽神经是上领神经的分支，后上齿槽神经阻滞系于上领结节的后上齿槽孔处进行。L 领骨的后侧及颖下面的
‘、一～、‘. ? .
( l ）穿刺方法
( 2 ）阻滞范围
最突出部分是上领结节，后上齿槽孔即位于此结节上。该孔是后上齿槽神经进人上领骨而达臼齿的通道，其距离上领骨颧突与槽峙的交角为2 一2 · scm 。仁操作方法］患者取坐位，头稍后仰，做半开口状。于第二臼齿
图4 一4 后上齿槽神经阻滞
图4 一3 眶上神经阻滞
口开向前、下、内方向。
〔 操作方法」患者取坐位或仰卧位。由眼内毗外Icm 处向同侧口角连一条线，然后自眼外毗到上唇中点连另一条线，两线的交点即为眶下孔的体表位置。皮肤常规消毒，在眶下孔标志的内下方，约于鼻翼旁Icm 处用6 号短针头刺人皮肤，使针尖向上后方倾斜，直达眶下孔附近的骨面，轻轻在周围试探，当针尖滑人眶下孔时应有落空感，患者即出现放射痛。然后使针尖向外上后方呈40 ”一45 。沿眶下孔缓慢深人0 . 5 一0 . scm ，回抽无血即可注人药液。
［注意事项］
( 1 ）眶下神经阻滞后常发生局部水肿，不必做特殊处理。( 2 ）刺人眶下管的深度不应超过Icm ，注人局麻药经观察无复视时，方可注人乙醇，且乙醇量不宜过大，以免将乙醇注人眼眶内而发生眼肌麻痹。
3 ．后上齿槽神经队滞
［适应证］三叉神经第二支痛，其触点及痛区局限于上臼齿一82 一
近其根部的颊沟处（即过眼眶外缘的垂线与颧骨下缘交界处）穿刺，呈45 。向后上方偏内侧的方向刺入（图4 一4 ) ，直达齿槽峙的后侧骨面，并紧贴骨面深入2 一2 . scm 即达＿L 领结节，抽吸无回血后注人药液。
4 ．上领神经阻滞
「适应证〕 三叉神经第二支痛，尤其是痛区较广泛，或经眶下神经、后L 齿槽神经阻滞失败者，带状疤疹后三叉神经痛。「解剖］1 几领神经由卵圆孔穿出颅腔而至翼愕窝，并在此处开始分支。卜领神经阻滞系于翼愕窝处进行。翼鳄窝位于颅底下面，眼眶之后，颖下窝的内侧，其上部深处是上领神经，上领神经的内下方约0 . ZCm 处是蝶愕神经节。另外，翼愕窝内还有上领内动脉以及脂肪组织。该窝是一个宽。．3 一0 . 4cm ，深约Icm 的裂隙，呈漏斗状，尖端朝下，其下端缩窄成翼鳄管，向下经鳄大孔和愕小孔通口腔。
［操作方法］患者取坐位或仰卧位，头转向健侧。以颧弓下缘中点的乙状切迹处（相当于耳屏前2 . scm 处）为穿刺点，皮肤常规消毒，用22 号（新7 号）针头自穿刺点进针，越过下领骨升支乙状切迹继续深人，使针头与皮肤成45 " ，向着视神经与虹膜的接合部方向刺人，进针4 . 5 一scm ，即触及外侧翼状骨，将针退出。．1 一一83 一
创睦痛点的诊断与治疗
0 . ZCm ，然后再偏向前上方进针，即进翼愕窝，进针5 . 5 一6 . ocm , 出现上领神经分布区疼痛时即表示已刺中上领神经（图4 一5 ) ，经回抽无血后注人药液。
上领神经
半月神经节
硬膜枝圆孔
犷
眶下孔
上牙槽神经
牙槽孔
眶下神经
图4 一5 上领神经阻滞
［注意事项」
( 1 ）因翼愕窝的深度约ICm ，故针尖进入翼愕窝的深度以0 . 5 一0 . 7cm 为宜，以免刺人鼻腔或眶下裂。
( 2 ）注人局麻药后如有眼球运动障碍或瞳孔散大，为针尖过于向上、向前所致，应重新调整方向。
5 ．颇神经阻滞
［适应证］三叉神经第三支痛，主要痛区与触点位于颊部、下唇及其勃膜者。
仁解剖〕 颊神经是下齿槽神经的分支，须神经阻滞系于下领骨颇孔处进行。成人的颊孔位于第2 前臼齿或第1 一2 前臼齿中一84 一
”以引枯
同的卜万，大致在卜钡骨仁、下缘之间的中点，距正中线2 一3cm , 此孔呈椭圆形或圆形，孔口开向后上方，在体表相当于咬肌前缘和颊正中线之间的中点。
「操作方法〕 患者取坐位，头转向对侧。以第2 前臼齿或第1 一2 前臼齿‘! ，间的下方，下领骨上、下缘的中点为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一7 号短针头由后上方并与皮肤呈40 “向前下方刺入直达骨面，刺入须孔内多出现异感（图4 一6 ）。若不成功时可退钊一0 . 1 一0 . Zcm ，再沿附近的骨面轻轻移动直至穿人颁孔，抽吸无回血后方可注药。
=
图4 一6 颊神经阻滞
6 ．下齿槽神经阻滞
仁适应证］三叉神经第三支痛，痛区与触点位于下齿，特别是下臼齿及其附近薪膜，或经颊神经阻滞失败者。
「解剖〕 下齿槽神经是下领神经最粗的一个分支。下齿槽神经阻滞是在下领孔处进行。下领孔是下齿槽神经及其伴随的动脉、静脉进人下领管的入口，位于下领支内侧面中央稍偏后处（即一85 一
“泌痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法月睡
距下领支后缘1 . 3Cm ，前缘1 . scm ，下缘3cm ) ，相当f 「臼齿嚼面水平。该孔呈漏斗状，孔口开向后上方。
［操作方法〕 患者取坐位，头后仰，张大日，以颊侧翼，下领皱装外侧的颊脂垫尖的稍上方为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点由对侧第二对犬齿的位置，呈对角线的方位，与下臼齿领面平行的方向刺人（图4 一7 ) ，通过翼下领间隙缓慢进人1 . 5 一Zcm ，如颊部出现异感或放射痛，即表示刺中下齿槽神经，抽吸无血即可注人药液。
将针尖朝后上方刺人（图4 一8 ) ，深度为4 . 5 一SCm ，在比翼状突起深0 . 3 一0 . 7cm 处，如刺中下领神经，即感疼痛向神经分布区域放射；如未刺中，可稍将穿刺针前后变动方向，刺中后回抽无血即可注人药液。
卵圆孔
图4 一7 下齿槽神经阻滞
图4 一8 下领神经阻滞
7 ．下领神经阻滞
［适应证〕 三叉神经第三支痛，尤其是病区较广泛，包括下领、颖部或舌部等，或经颇神经或下齿槽神经阻滞失败者，带状疤疹后三叉神经痛。
〔 解剖〕 下领神经阻滞是在卵圆孔处进行。该孔位于蝶骨大翼的后部，大多数在蝶骨翼突外板后缘的后侧或后内侧，少数在其后外侧。卵圆孔长0 . 6cm ，宽0 . 3cm ，其外口多开向前外方，开向后内方者较少。卵圆孔后外侧是棘孔，脑膜中动脉经此孔进人颅腔，其内侧有咽鼓管及破裂孔，后者为颈内动脉进人颅腔的通道。［操作方法〕体位和穿刺的进针点与上领神经阻滞相同。进
针后与皮肤呈80 一86 一
。一85 “刺人（即比垂直角度稍前），触及翼状突后
［注意事项〕
( l ）穿刺时若出现耳内或咽喉部疼痛，则表示穿刺方向不正确或过深而进人咽鼓管，应将针退出1 一ZCm ，重新穿刺。( 2 ）误伤颈内动脉或脑膜中动脉可引起出血或面部血肿，局部疼痛。
8 ．半月神经节阻滞
［适应证」同时患三叉神经第二、三支或整个三支痛，并经颅外三叉神经各周围支阻滞无效者，带状疤疹后三叉神经痛。「解剖〕 半月神经节位于颖骨岩尖部前三叉神经压迹上的梅克尔囊中。半月神经节阻滞系经卵圆孔刺人颅腔进行。「操作方法］
一87 一
创泌痛点的诊断与治疗
( 1 ）侧人法：操作方法大致和下领神经阻滞类似，但刺中下领神经后在附近找到卵圆孔，使针尖沿其骨缘缓慢滑入0 . 3 一0 . SCm ，即可到达半月神经节（图4 一9 ) ，回抽无血、无脑脊液，方可注入药液。
( 2 ）前人法：患者仰卧，面部向上。以l : J 角上方及外侧3cm ，大致与上领第2 臼齿相对处为穿刺点，用22 号（新7 号）长穿刺针自穿刺点刺人后，向后、向上、并向内的方向推入。从前面看，穿刺针正对同侧瞳孔，从侧面看，穿刺针是指向同侧颧骨弓的中点（图4 - 10 ) ，进针5 一5 . 5 。m ，即可触及颅底卵圆孔前方的平滑骨面，此时凭触觉沿骨面继续进针，当患者诉有下领痛，表示针尖滑至卵圆孔并刺中下领神经，然后将针头再推进0 . 5 一0 . 6Cm 。达半月神经节（此时可出现上领痛），注意进针不宜过深，以免超过半月神经节。抽吸无血、无脑脊液后，方可注入药液。
［注意事项］因半月神经节位置深，又与脑组织相通，行半月神经节阻滞操作技术较困难，操作不慎易致下列并发症：( l ）误伤上领内动脉、脑膜中动脉及海绵窦等引起出血或面颊血肿形成，局部疼痛等。
( 2 ）局麻药扩散波及其他脑神经。如暂时性视野缩小是局麻药影响了第一支；有时听力降低，偶有眼肌及面领肌麻痹。( 3 ）针尖进入卵圆孔过深，易损伤脑组织，可引起脑炎或蛛网膜下腔炎。药液漏入蛛网膜下腔，会引起神志丧失或虚脱，但极少见。
( 4 ）药量过大，注射太快或乙醇注人部位较深时，除出现眩晕、耳鸣、恶心、呕吐及其他颅内压升高的症状外，还可出现角膜感觉消失。为避免此种情况，穿刺成功后，可先缓慢注人1 ％利多卡因4 一5ml ，若出现角膜反射消失，说明刺人较深，可后退0 . 1 一0 . 2cm ，然后注入乙醇。
( 5 ）注射后数天内，有时出现暂时性面部疤疹状皮疹。
（二）鼻睫神经阻滞
［适应证〕 鼻睫神经痛，带状疤疹后三叉神经痛。
［解剖］鼻睫神经自三叉神经的眼神经发出，经眶上裂入眶，越过视神经上方到眶内侧壁，其主要分支有睫状神经节长根、长睫神经、筛后神经及滑车下神经等，终支通过筛前孔而进人鼻腔。鼻睫神经主要由感觉纤维组成，但也有部分来自颈内动脉丛的交感纤维加人，同邻近的神经尚有许多吻合支。鼻睫神经的分支布于眼球、眼睑、泪囊、泪卑、鼻根及鼻翼的皮肤以及鼻腔侧壁L 部的勃膜。另外，尚有分支分布于额窦、部分蝶窦和筛窦。
［操作方法〕 患者取坐位，在眼内毗「Icm 处，相当于鼻额缝和额筛缝水平，以6 一6 . 5 号肌内注射针头垂直刺人皮肤，沿眶内壁骨面呈水平方向轻轻向深处进针（图4 一9 ) ，切不可用力，以免穿透极薄的筛板，约深入3Cm , ！叫抽无血即可注药。
〔 注意事项〕 进针不宜过深，以免损伤视神经及动脉。
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图小9 鼻睫神经阻滞
（三）耳颗神经阻滞
［适应证〕 耳内神经痛。
仁解倒〕 耳颧神经在卵圆孔下方由三叉神经的下领神经后侧分出，先为两支，其间夹着脑膜「！，动脉，之后两支合成一支，并在颖窝内向下绕过下领关节突颈部的内后侧，向上穿过腮腺至外耳道89
前，在此发出下领关节支、外耳道支、耳前支、腮腺支。耳颖神经的终末支伴随颖浅动脉经耳屏前方上行，分布于颖部以至头顶部皮肤。耳颖神经除含感觉纤维外，尚有来自颈内动脉和硬脑膜中动脉周围的交感纤维和耳神经节的副交感纤维加人。
「操作方法〕 患者取坐位或仰卧位，头转向对侧，常规消毒皮肤，以外耳道与下领关节突之间为穿刺点，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人，出现异感后回抽无血即可注药（图4 一10 ）。
颗浅动脉
图4 一10 耳颗神经阻滞
（四）蝶胯神经节阻滞
〔 适应证〕 蝶腮神经节痛、丛集性头痛。
［解剖］蝶愕神经节是一个重要的头部自主神经节，位于翼愕窝内，在上领神经干的下方。蝶愕神经节内含有感觉、交感、副交感神经。感觉神经来自翼管神经，但只有副交感神经在蝶愕神经节交换神经元。翼管神经是山面神经的分支岩浅大神经（为副交感神经一90 一
图4 一n 蝶聘神经节阻滞
蝶愕神经节发出的节后纤维与通过此节的其他纤维，共同组成鼻愕神经、愕神经、泪腺支，分布到眼眶、泪腺、蝶窦、筛窦、鼻、软愕、硬愕、鼻咽部、扁桃体和上齿眼部，支配该区感觉与腺体分泌和小血管运动。
［操作方法〕 患者取坐位或仰卧位，头偏向对侧。用22 号长针头自颧弓下缘中点，下领骨升支乙状切迹处垂直刺人，深3 . 5 一4cm 针尖即可触及蝶骨大翼的底部骨面，然后将针退出0 . 1 一0 . Zcm ，并使针头向上方倾斜15 ”一200 重新刺入。再继续进人0 . scm 即进人翼愕窝内，大部分出现上领部放射痛，抽吸无血后注药。
〔 注意事项］进针不宜超过5 . SCm ，以免过深经眶下裂人颅腔，误伤血管、视神经。
一91 一
（五）面神经阻滞
［适应证〕 膝状神经节痛。
［解剖］面神经为混合性神经，由粗大的运动神经根和细小的中间神经组成，含躯体传出纤维，内脏传出纤维。躯体传出纤维起于面神经核，主要支配中耳的橙骨肌、面部表情肌、耳后肌群、枕肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹及颈阔肌的运动；内脏传出纤维起于脑桥泌涎核，为副交感神经节前纤维，其节后纤维分布于泪腺、领下腺、舌下腺、鼻愕私膜腺，支配这些腺体的分泌；内脏传人纤维又称为味觉纤维，是组成中间神经的主要成分，其胞体位于膝状神经节内，中枢突止于孤束核，周围突经鼓索神经、三叉神经第三支的舌神经达舌前2 / 3 的味蕾。此外，面神经还含有少量躯体传人纤维，传导外部耳痛、温觉和面肌深感觉。
中间神经近似于感觉根（所不同之处在于含副交感纤维），膝状神经节相当于脊神经节。中间神经细胞体位于膝状神经节内。中枢突经中间神经进入脑干，传导外耳部痛、温觉、面肌的深感觉以及舌前2 / 3 味觉，周围突经岩大浅神经与颈动脉交感丛的岩深神经合成翼管神经，进人蝶愕神经节；与岩小浅神经吻合构成鼓室丛；另外，其少量纤维随面神经主干出颅骨达外耳，并与迷走神经的耳支共同传导一部外耳道、鼓膜和耳郭的一般感觉。面神经于展神经外侧离开脑干，进人内耳门，经内耳道和面神经管，由茎乳孔出颅，感觉纤维和副交感纤维离开总干，运动纤维向外侧及略向下行约Icm 后，进入乳突前缘和外听道后缘所形成的夹角内，然后向前穿过腮腺达于面部。
在面神经管内有膨大的膝状神经节，由感觉纤维胞体组成。面神经在面神经管内走行中分出岩大浅神经、鼓索神经、橙骨神经。岩大浅神经含副交感神经纤维，于膝状神经节处离开面神经，经破裂孔进人蝶愕神经节，在此节交换神经元，其节后纤维分布于泪腺、鼻、愕部的勃液腺；鼓索神经为面神经出颈乳孔前发出的一支，含内脏传出及传人两种纤维，在核下窝从后方进人舌神经，其一92 一
第4 章治疗痛点的常用方法因汾
中内脏传出纤维与下颗下神经交换神经元，而内脏传入纤维分布于舌前2 邝私膜上的味蕾，传导感觉；橙骨神经支配橙骨肌。［操作方法〕 患者取坐位或仰卧位，头转向对侧。常规消毒皮肤，以乳突前缘和外耳孔后缘一
之间稍下方为穿刺点。用6 一／厂、、
6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人，进人皮下后将针向内、向上推进2 一2 , SCm ，针一尖即可达茎乳孔的下面。此时患者感觉耳内疼痛，抽吸无血后注人药液（图4 一12 ）。
仁注意事项〕
1 ．进针过深或药物注人太多，舌咽、舌下、迷走和副神经等可受到影响。
图4 一12 面神经阻滞
2 ．进针偏前，易进人外耳道，。可见药液从耳孔流出。（六）舌咽神经阻滞
〔 适应证〕 舌咽神经痛、咽与舌后部的恶性疼痛。
〔 解fflJ 〕 舌咽神经为混合性神经，包括运动纤维、感觉纤维、副交感纤维。舌咽神经自延髓出来，形成神经干后外侧，与副神经和迷走神经一起经静脉孔出颅腔。在颈静脉孔处有两个神经节，即上神经节和下神经节，后者又称岩神经节，由感觉神经元组成。舌咽神经主干出颅后，向下经颈内动、静脉之间、茎突及其附着肌内侧，迷走神经和副神经的外侧，并绕颈咽肌下缘在颈外与颈内动脉之间弯向前伸延，在颈的侧面呈弓状，先贴在颈咽肌与内收肌之上，然后进入舌骨舌肌深面，分布于舌后部1 / 3 的舌背豁膜及味蕾，并发出鼓室神经，颈动脉窦支、颈突咽肌支、咽支、扁桃体支等分支。
舌咽神经是舌咽部重要的痛觉传人神经，其大部分纤维是感一93 一
创巨痛点的诊断与治疗
觉纤维，感觉纤维人脑后止于孤束核，有一小部分传导外耳部，痛、温觉的纤维进入三叉神经脊束核。感觉纤维的胞体位于上神经节和下神经节。周围突随主干至舌咽部，主要传导鼓室、勃膜、鼓膜后部、外耳道、舌后部、舌后1 / 3 砧膜、扁桃体、软愕、咽部的豁膜等感觉；有一部分经鼓室神经至鼓室。另外，还有一分支叫颈动脉窦支，分布于颈动脉窦和颈动脉体，以调节血压和呼吸。发自疑核的运动纤维，支配颈突咽肌，具有上提咽腔上部（愕弓）的功能。副交感神经鼓室神经的终支岩小浅神经加人耳神经节，在此节换神经元后分布于腮腺，调节腮腺的分泌。
［操作方法］患者仰卧，头转向对侧。常规消毒皮肤，以连接乳突尖端与下领角之间连线的中点A ，或以连接乳突与下领角后边的中点B 为穿刺点，用6 一6 . 5 号短针头与皮肤成直角刺入，缓慢进针2 一2 . scm ，如触及茎突，针尖稍向前或向后挪动，再沿茎突前或后进人0 . 3 一0 . SCm （图4 一13 ) ，回抽无血即可注药。
图4 一13 舌咽神经阻滞
［注意事项〕
1 ．可出现颈交感神经阻滞症候群。94 一
2 ．如迷走神经、副神经和舌下神经被阻啼，口J 出现心动过迷、斜方肌和同侧一半的舌麻痹。
（七）迷走神经阻滞
［适应证」喉L 神经痛、喉返神经痛。
〔 解剖〕 迷走神经为棍合性神经，含有感觉、运动及大峨副交感纤维。迷走神经起源于延髓，’于舌咽神经、副神经共同经静脉孔出颅。在颈静脉孔内有颈静脉神经节
