创岭痛点的诊断与治疗

沟通。在舌骨大角处，该神经分为内、外二支。外支较细小，为运动神经，与甲状腺伴行，支配咽下缩肌和环甲肌；内支为感觉神经，与喉上动脉伴行，穿舌甲状膜人喉，分成许多小支，分布于梨状隐窝以及声门裂以上的喉钻膜、咽、会厌。在喉下部与来自喉返神经的喉下神经相吻合。
［操作方法〕
1 ．侧入法患者取坐位或仰卧位，头放在正中后仰，充分显露甲状软骨和舌骨在体表的标志。常规消毒皮肤，在颈总动脉内侧，摸出舌骨大角尖端，用6 一6 . 5 号短针头自其下缘处刺人皮肤，使针尖向前、向内、向下缓慢进入约ICm ，到达舌骨大角与甲状软骨上角之间的中点（此处常有压痛），此时多出现异感，可向耳部放射，即提示已刺中喉上神经，否则仍须在附近寻找异感。触及神经后，抽吸无血与空气，即可注药（图4 一14 ）。若无异感出现，可注入1 / 2 量药液，然后一边退针一边注药，直退至两角之间的皮下。

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烬斌图4 一14 喉上神经阻滞

2 ．正中接近法患者仰卧，头放在正中位，肩下垫枕。先找到舌骨大角和甲状软骨外上角做标志。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头在甲状软骨的内侧面，私膜下面，向后上方及略向外侧，指向舌骨大角的方向穿刺。另一只手的示指在同侧的舌骨大角下面，作为穿刺针的指引。出现异感后回抽，无血及空气时即可注药。
［注意事项〕
1 ．穿刺时禁止患者说话、吞咽及咳嗽。
2 ．注药前应回抽注射器管芯，如有空气则说明进针过深，如针尖进人咽腔，应将针退至皮下重新穿刺。
3 ．行乙醇注射时，必须寻找异感，不可一边退针一边注射乙醇。

三、眷神经阻滞

（一）颈丛神经阻滞
［适应证〕 颈部扭挫伤（挥鞭损伤）、落枕、月扇神经痛、枕神经痛、颈椎病（主要用于上位颈椎病变）。
［解剖〕 颈丛神经是由第1 一4 颈脊神经前支组成，位于1 一4 颈椎部位，在中斜角肌及肩脚提肌前方，胸锁乳突肌上部的深面。第1 颈脊神经并无感觉神经纤维加入颈丛。第1 和第2 颈脊神经是从椎板间空隙中出来，其余的颈脊神经从椎间孔穿出，经椎动脉后方到达横突结节间沟分为上升支与下降支，这些分支与上下相邻脊神经的分支连接，形成一系列的环，称为颈丛神经，每个神经环分出浅丛和深丛分支。浅丛沿胸锁乳突肌后缘中点处从筋膜下层分出四个分支：
1 ．枕小神经（颈卜3 ）经胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部和耳郭背面上1 / 3 的浅表组织。
2 ．耳大神经（颈卜3 ）经胸锁乳突肌外面上行，分布于耳郭及其周围的浅表组织。
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坐痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法‘睡

3 ．颈皮神经（颈卜3 ）于胸锁乳突肌后缘中点穿出，横行向前，分布于颈部浅表组织。
4 ．锁骨上神经（颈卜4 ）支配颈下部及肩部的浅表组织。深丛分支支配颈部深肌、肩脚提肌、舌骨下肌群。另外，还分出隔神经支配隔肌。深丛分布有与舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和颈交感神经的节后纤维呈错综交织成网状的吻合联系。
颈丛神经所分布的范围是头后部、颈肩部及胸上部（图4 - 15 ）。
第2 颈椎横突在胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1 . scm 处，约相当于下领角的水平；第3 颈椎横突在第2 颈椎横突下面Icm 左右，约相当于舌骨水平，第4 颈椎横突在胸锁乳突肌后缘的中点，相当于甲状软骨上缘水平。
［操作方法〕 颈丛神经阻滞有两种方法，即三点穿刺法和一点穿刺法（又称改良法），其中一点法易掌握，且操作简便。

与皮肤垂直进针深2 一3Cm ，即可触及横突，此时患者有酸胀的异感，经回抽无血及脑脊液即可缓慢注人药液4 一sml ，如未触及横突，往往是已刺过横突的后方，可退针后稍向前方再进针。同样操作，再做两根神经阻滞，使整个深丛神经受到阻滞。第4 颈神经阻滞后，将针退至胸锁乳突肌后缘深层，注药10ml ，使浅丛阻滞，亦可将针退至皮下成扇形将药液注人皮下和肌膜下（穿过肌膜后有落空感）即阻滞浅丛（图4 一16 ）。

沼协( l ）阻滞深丛（2 ）阻滞浅从图4 一16 颈丛神经阻滞（三点法）

图4 一15 颈丛神经分布区

1 ．三点法患者仰卧位，去枕，头转向内侧，并稍后仰。分别以乳突下方1 . 5 。m 处和胸锁乳突肌后缘的中点以及两者之间的中点为标志。常规消毒皮肤。用6 一6 . 5 号短针头自标志点穿刺，一98 一

2 ．一点法（改良法）体位和操作方法基本与三点法相似，不同之处在于仅在胸锁乳突肌后缘中点处向着第4 颈椎横突穿刺，针尖触及第4 颈椎横突后，回抽无血液及脑脊液时缓慢注入药液10ml ，让药液沿着颈前筋膜弥散开来，使整个深丛神经受到阻滞。浅丛阻滞方法与三点法相同。
〔 注意事项］
1 ．操作时须注意进针方向，尽量向上略偏向前下方，避免自下向上或与椎间孔相平行，以免针尖进人椎间孔，将药液误注人蛛一99 一

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网膜下腔造成全脊髓麻。
2 ．注药前要反复抽吸无血液时再注人药液。另外，要严格控制药液的用量，以避免局麻药液的毒性反应。
3 ．进针过深，或偏于内侧，或注药量过大，可出现霍纳氏( Horner ' s ）综合征或喉返神经麻痹，一般不需做特殊处理。（二）枕神经阻滞
［适应证〕 颈椎病、颈椎病性眩晕症、枕大神经损伤。仁解剖］枕大神经是感觉神经，由颈2 神经的后支纤维构成，是脊神经中最粗大的后支神经。通过颈1 一：椎间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管，继之绕过头下斜肌外缘，向上并穿过半棘肌和斜方肌及其键膜达皮下，最后分布于枕后和顶部的皮肤（图4 一17 ）。

枕大神经

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枕小神经耳大神经

图4 一17 枕神经感觉分布区

枕小神经是颈浅神经丛的分支，由颈卜3 神经的前支纤维构成，由胸锁乳突肌后缘穿出皮下，继而上行并分布于枕外侧部乳突及耳壳后侧面的上1 / 3 皮肤。
仁操作方法」
1 ．枕大神经阻滞患者取坐位，头部端正微前屈。在第2 颈椎棘突（枕下第一个突出的棘突）与乳尖之间连线的中点处，先以一100 一

第准章治疗痛点的常用方法创汾

拇指尖或棉签深］l { ，以找到向头顶乃至前额有放射感的痛点并做好标记。常规消，｛子皮肤，用6 号短针头自标记刺入皮下，然后使针尖朝卜约5 ”缓慢推进（图4 一18 ) ，当患者出现放射感时，即表示针尖已刺中或接近枕大神经。倘若针尖触到枕骨后仍无放射感，则须将针头拔回至皮下，向左稍加调整方向再重新进针，直至出现放射感为止。回抽无血液与脑脊液，即可注药。

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图4 一18 枕大神经阻滞

2 ．枕小神经阻滞操作方法与枕大神经阻滞相似，不同之处在于进针部位，即取乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处。（三）隔神经阻滞
［适应证」月两神经痛。
［解剖」月两神经山感觉、运动神经纤维组成，主要来自第4 颈脊神经的前支，但也接受颈3 和颈5 脊神经的分支。这三根神经在前斜角肌的外侧缘，第6 颈椎横突处形成神经干，然后自外上方走向内下方，并被椎前筋膜所遮盖。此筋膜将隔神经与前面的颈内静脉、颈总动脉分开，到靠近第1 肋骨处，沿前斜角肌的前缘向下斜行，经过锁骨下动、静脉之间由胸膜顶的前内侧和胸锁关节后一101 一

坐痛点的诊断与治疗

方进入胸腔，然后经纵隔垂直下行，到达隔肌。月陌神经的运动纤维支配隔肌，其感觉纤维布于胸膜、心包、肝、胆和部分腹膜。〔操作方法」患者取仰卧位，去枕，头转向对侧。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与前斜角肌之肌问沟内，距锁骨2 . 5 一3cm 处做部位穿刺点。常规消毒皮肤，用左手示指和拇指提起胸锁乳突肌，使颈动脉鞘内的血管连同肌肉一并离开神经，以免刺伤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点刺人，缓慢进枕，在胸锁乳突肌的下面，以水平方向刺人2 . 5 一3Cm ，有穿过浅筋膜的感觉，同时可感到前斜角肌筋膜的阻力（图4 一19 ）。回抽无血液，即可注人药液。

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图4 一19 腼神经阻滞

〔 注意事项」
1 ．穿刺部位偏下或进针太深，可损伤肺尖，造成气胸或血、气胸。
2 ．进针不宜太深，以免刺伤食管或气管。注药前反复回抽，以免将药液注入血管内。
3 ．可出现暂时性喉返神经、颈交感神经阻滞。
一102 一

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（四）臂丛神经阻滞
［适应证〕
1 ．运动系统疾病颈部扭伤、颈椎病（主要用于下颈椎病变）、胸廓出口综合征、肩部扭挫伤、肪二头肌腿炎、肩手综合征、职业性肌痉挛、肘关节扭挫伤、腕关节扭伤与劳损、强直性脊柱炎。2 ．神经系统疾病臂丛神经痛、上肢损伤性神经炎、灼性神经痛、断肢痛、幻肢痛。
〔 解剖」臂丛神经是由颈5 一8 和胸．脊神经的前支组成，是支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉的棍合神经。有时颈。和胸：脊神经的小分支也加入臂丛。在锁骨上部颈5 至胸1 脊神经根在前中斜角肌间沟内组成上、中、下三干，颈：一6 合成上干，颈：自成中一l " ，颈8 和胸1 构成下干。这三支神经干与锁骨下动脉一同山前、中斜角肌间沟穿过，向前下外方向伸展，到锁骨后第1 肋骨外缘每个神经于分成前、后两股，通过第l 肋骨和锁骨中点，再经腋窝顶部进人腋窝，包绕腋动脉，再会合成外、内和后三束神经，从这三束神经分出各分支到肩关节、L 臂、前臂及手部（图4 一20 ）。在锁骨上，斜角肌筋膜延伸为臂丛神经的被膜，到腋窝变成腋鞘，但锁胸筋膜将两者分隔。肩脚上神经从仁干分出来支配肩关节；在腋窝处，臂丛神经山于重新汇成神经束，位于腋动脉外、内和后侧。臂丛神经和腋动脉同被腋鞘包裹。婴幼儿腋鞘较薄，老年人则成为纤维膜。
从解剖走行来看，臂丛神经在前中斜角肌间沟和第1 肋骨＿} : 及腋窝顶处比较集中，临床上常在这些部位做臂丛神经阻滞。［操作方法］
1 ．肌间沟法患者仰卧位，去枕，头稍偏向对侧，手臂紧贴体旁。让患者做抬头动作以显露胸锁乳突肌的锁骨头，然后沿该肌的外侧缘向后摸，紧贴此缘的后外侧，有一条细长的肌肉，即前斜角肌的肌腹，其后便是中斜角肌，两肌之间为斜角肌问沟。如果让患者抬头或呼吸，则肌间沟更为明显。该沟下端可触及搏动的锁

创爹痛点的诊断与治疗

4 颈脊神经

腋神经

第2 胸脊神经

卜臂内侧皮神经

臂外侧皮神经

臂内侧皮神经

挠神经

尺神经

正中神经

图4 一20 臂丛神经分布区

骨下动脉，以搏动点上方ICm 处的肌间沟表面（或从环状软骨向后做一水平线，与肌间沟的交点）作为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短穿刺点刺入，沿肌间沟向内向后并略向下进针，穿过筋膜有突破感，再进针少许有异感出现，回抽无血与脑脊液即可注药（图4 一21 ）。
2 ．锁骨上法患者仰卧，去枕，头偏向对侧，两肩自然下垂，常规消毒皮肤，’于锁骨中点上方1 一1 . scm ，前斜角肌外侧触到锁骨下动脉搏动，以其稍外侧为穿刺点。用6 一7 号短针头自穿刺点一104 一

一锁骨第l 肋骨

图4 一21 臂丛神经阻滞

向内、向卜、向后方缓缓刺入。患者如诉拇指、中指、小指有异感即可注药。如无异感出现，则应将针继续推进，使针尖触及第1 肋骨，在肋骨上寻找臂丛，出现异感后反复回抽无血即可注药。另外采取上述方法穿刺，使针尖触及第1 肋骨，不寻找异感，而在肋骨上做三点注人药液即可。
〔 注意事项」
1 ．肌间沟法如操作不慎会造成全脊髓麻醉，故注药前反复回抽。
2 ．锁骨上法如操作不当可造成气胸或血气胸，故操作应轻巧。
3 ．两种阻滞方法都有可能发生局麻药中毒，月两神经、喉返神经、颈交感神经暂时阻滞，故通常不同时做两侧臂丛神经阻滞。（五）颈下部神经根阻滞
系于相应的颈椎间孔附近，即横突沟处阻滞。
［适应证］与劈丛神经阻滞基本相同。
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创岭痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法创岭

［解剖］颈下部神经指颈5 一8 神经，其颈椎的横突大多可在胸锁乳突肌后缘处自体表摸到。第6 颈椎横突为颈椎各横突中最突出的横突，可用手指们到，它的位置相当于环状软骨的水平。第4 颈椎横突在胸锁乳突肌后缘及颈外静脉交叉点之上1 . scm 处，用手指按压可摸到横突，可能出现异感，相当于甲状软骨上缘水平。在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点稍下方即为第5 颈椎横突。仁操作方法〕 患者取仰卧位，去枕，头偏向对侧。在胸锁乳突肌后缘处相应的横突平面，宜稍偏向头侧部作为穿刺点（图4 - 22 ）。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人皮肤，然后将针尖稍向尾侧倾斜，对准横突缓慢进针，2 . 5 一3cm 即可达横突而受阻。若针尖刺中神经根，即出现放射痛。其中，向L 臂外侧放射者，提示刺中颈：神经根，而疼痛传导至拇指及示指，则是刺中颈6 神经。可据此验证穿刺部位是否正确，经回抽无血或脑脊液，即可注药（图4 一22 ）。

胸锁乳突

图4 一22 颈下部神经根阻滞

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〔 注意事项」’J 竹丛神经阻滞（肌间沟法）相同。（六）肩月甲上神经阻滞
［适应证」肩周炎、肩峰下滑囊炎、肩部扭挫伤、某些不明原因的肩痛。
［解剖〕 肩朋jI 几神经来源于颈。、5 、6 脊神经，由臂丛上于发出后，在斜下方肌卜面向后外方下行至肩脚骨上缘，并于肩脚横韧带下方穿过肩脚切迹至肩脚冈上窝。有一分支继续向前，绕过肩脚骨的颈到达冈下窝。此神经除分出至冈上、冈下肌等肌支外，还有感觉支分布于肩关节囊后部。
［操作方法〕
1 ．患者坐位，手臂靠在椅背扶手上。摸清整个肩脚冈，从肩脚骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘做一平线，通过该线中点做与脊柱平行的直线，经其外上方角的平分线上1 . 5 一3cm 处为进针点。常规消毒皮肤，用22 号长针头垂直刺入皮肤，然后向前、向内并略向下推进，约3 . scm 。如果遇骨质可将针向内、外侧试探，即可进人肩脚切迹，由此滑进约。．3cm ，不一定要求有异感，回抽无血与空气即可注药（图4 一23 ）。
2 ．体位同上。摸清整个肩脚冈及肩脚下角。沿肩脚冈做一平线，并将肩脚骨下角的平分线延长与冈上线交叉，将此两线所形成的外上角平分，在此分角线上1 . scm 处为穿刺点。常规消毒皮肤，经穿刺点与皮肤垂直刺入，然后向前、向内并略向下推进，直达咏突的基底部而受阻，再向外、内侧试探肩脚切迹，由此滑进，回抽无血液与空气即可注药。
〔 注意事项〕 进针太深可刺伤肺尖。
【 七）腋神经阻滞
［适应证〕 肩周炎、肩峰下滑囊炎、肩关节后下部疼痛。［解剖］腋神经来源于颈5 、6 脊神经，由臂丛后侧索分出后，伴随旋肮后动脉绕过肚骨颈向后行走，并穿过由脓三头肌长头、大圆肌、小圆肌、肪外科颈所构成的四边孔至三角肌的深面。分肌支和一107 一

图4 一23 肩月甲上神经阻滞

皮支，肌支支配三角肌、小圆肌。皮支在三角肌后缘穿出，为臂外侧皮神经，分布于肩部和上臂上1 / 3 外侧面皮肤。
〔 操作方法〕 患者端坐位，患肩外展约45 ”。在肩峰的背侧下方约4cm 处做标记。此处常有局限性压痛，并可摸到一凹陷，即相当于肮三头肌长头外侧缘、冈下肌和小圆肌外下缘、三角肌后缘之间。常规消毒皮肤，用22 号scm 长针头对着咏突方向刺入，深约4Cm 即达四边孔附近。如针尖触及肚骨外科颈后内侧而受阻，则应退针少许。经回抽无血，即可注人药液（图4 一24 ）。（八）正中神经阻滞
〔 适应证］腕管综合征。
仁解剖〕 正中神经在前臂的浅层与深层屈指肌及其肌键中行走，到腕部略上方行至表浅组织，在掌长肌腿与挠侧屈腕肌

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