及其外侧私膜者，带状疤疹后三叉神经痛。〔 解剖〕 后上齿槽神经是上领神经的分支，后上齿槽神经阻滞系于上领结节的后上齿槽孔处进行。L 领骨的后侧及颖下面的

‘、一～、‘. ? .

( l ）穿刺方法

( 2 ）阻滞范围

最突出部分是上领结节，后上齿槽孔即位于此结节上。该孔是后上齿槽神经进人上领骨而达臼齿的通道，其距离上领骨颧突与槽峙的交角为2 一2 · scm 。仁操作方法］患者取坐位，头稍后仰，做半开口状。于第二臼齿

图4 一4 后上齿槽神经阻滞

图4 一3 眶上神经阻滞

口开向前、下、内方向。
〔 操作方法」患者取坐位或仰卧位。由眼内毗外Icm 处向同侧口角连一条线，然后自眼外毗到上唇中点连另一条线，两线的交点即为眶下孔的体表位置。皮肤常规消毒，在眶下孔标志的内下方，约于鼻翼旁Icm 处用6 号短针头刺人皮肤，使针尖向上后方倾斜，直达眶下孔附近的骨面，轻轻在周围试探，当针尖滑人眶下孔时应有落空感，患者即出现放射痛。然后使针尖向外上后方呈40 ”一45 。沿眶下孔缓慢深人0 . 5 一0 . scm ，回抽无血即可注人药液。
［注意事项］
( 1 ）眶下神经阻滞后常发生局部水肿，不必做特殊处理。( 2 ）刺人眶下管的深度不应超过Icm ，注人局麻药经观察无复视时，方可注人乙醇，且乙醇量不宜过大，以免将乙醇注人眼眶内而发生眼肌麻痹。
3 ．后上齿槽神经队滞
［适应证］三叉神经第二支痛，其触点及痛区局限于上臼齿一82 一

近其根部的颊沟处（即过眼眶外缘的垂线与颧骨下缘交界处）穿刺，呈45 。向后上方偏内侧的方向刺入（图4 一4 ) ，直达齿槽峙的后侧骨面，并紧贴骨面深入2 一2 . scm 即达＿L 领结节，抽吸无回血后注人药液。
4 ．上领神经阻滞
「适应证〕 三叉神经第二支痛，尤其是痛区较广泛，或经眶下神经、后L 齿槽神经阻滞失败者，带状疤疹后三叉神经痛。「解剖］1 几领神经由卵圆孔穿出颅腔而至翼愕窝，并在此处开始分支。卜领神经阻滞系于翼愕窝处进行。翼鳄窝位于颅底下面，眼眶之后，颖下窝的内侧，其上部深处是上领神经，上领神经的内下方约0 . ZCm 处是蝶愕神经节。另外，翼愕窝内还有上领内动脉以及脂肪组织。该窝是一个宽。．3 一0 . 4cm ，深约Icm 的裂隙，呈漏斗状，尖端朝下，其下端缩窄成翼鳄管，向下经鳄大孔和愕小孔通口腔。
［操作方法］患者取坐位或仰卧位，头转向健侧。以颧弓下缘中点的乙状切迹处（相当于耳屏前2 . scm 处）为穿刺点，皮肤常规消毒，用22 号（新7 号）针头自穿刺点进针，越过下领骨升支乙状切迹继续深人，使针头与皮肤成45 " ，向着视神经与虹膜的接合部方向刺人，进针4 . 5 一scm ，即触及外侧翼状骨，将针退出。．1 一一83 一

创睦痛点的诊断与治疗

0 . ZCm ，然后再偏向前上方进针，即进翼愕窝，进针5 . 5 一6 . ocm , 出现上领神经分布区疼痛时即表示已刺中上领神经（图4 一5 ) ，经回抽无血后注人药液。

上领神经

半月神经节

硬膜枝圆孔

犷

眶下孔

上牙槽神经

牙槽孔

眶下神经

图4 一5 上领神经阻滞

［注意事项」
( 1 ）因翼愕窝的深度约ICm ，故针尖进入翼愕窝的深度以0 . 5 一0 . 7cm 为宜，以免刺人鼻腔或眶下裂。
( 2 ）注人局麻药后如有眼球运动障碍或瞳孔散大，为针尖过于向上、向前所致，应重新调整方向。
5 ．颇神经阻滞
［适应证］三叉神经第三支痛，主要痛区与触点位于颊部、下唇及其勃膜者。
仁解剖〕 颊神经是下齿槽神经的分支，须神经阻滞系于下领骨颇孔处进行。成人的颊孔位于第2 前臼齿或第1 一2 前臼齿中一84 一

”以引枯

同的卜万，大致在卜钡骨仁、下缘之间的中点，距正中线2 一3cm , 此孔呈椭圆形或圆形，孔口开向后上方，在体表相当于咬肌前缘和颊正中线之间的中点。
「操作方法〕 患者取坐位，头转向对侧。以第2 前臼齿或第1 一2 前臼齿‘! ，间的下方，下领骨上、下缘的中点为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一7 号短针头由后上方并与皮肤呈40 “向前下方刺入直达骨面，刺入须孔内多出现异感（图4 一6 ）。若不成功时可退钊一0 . 1 一0 . Zcm ，再沿附近的骨面轻轻移动直至穿人颁孔，抽吸无回血后方可注药。

=

图4 一6 颊神经阻滞

6 ．下齿槽神经阻滞
仁适应证］三叉神经第三支痛，痛区与触点位于下齿，特别是下臼齿及其附近薪膜，或经颊神经阻滞失败者。
「解剖〕 下齿槽神经是下领神经最粗的一个分支。下齿槽神经阻滞是在下领孔处进行。下领孔是下齿槽神经及其伴随的动脉、静脉进人下领管的入口，位于下领支内侧面中央稍偏后处（即一85 一

“泌痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法月睡

距下领支后缘1 . 3Cm ，前缘1 . scm ，下缘3cm ) ，相当f 「臼齿嚼面水平。该孔呈漏斗状，孔口开向后上方。
［操作方法〕 患者取坐位，头后仰，张大日，以颊侧翼，下领皱装外侧的颊脂垫尖的稍上方为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点由对侧第二对犬齿的位置，呈对角线的方位，与下臼齿领面平行的方向刺人（图4 一7 ) ，通过翼下领间隙缓慢进人1 . 5 一Zcm ，如颊部出现异感或放射痛，即表示刺中下齿槽神经，抽吸无血即可注人药液。

将针尖朝后上方刺人（图4 一8 ) ，深度为4 . 5 一SCm ，在比翼状突起深0 . 3 一0 . 7cm 处，如刺中下领神经，即感疼痛向神经分布区域放射；如未刺中，可稍将穿刺针前后变动方向，刺中后回抽无血即可注人药液。

卵圆孔

图4 一7 下齿槽神经阻滞

图4 一8 下领神经阻滞

7 ．下领神经阻滞
［适应证〕 三叉神经第三支痛，尤其是病区较广泛，包括下领、颖部或舌部等，或经颇神经或下齿槽神经阻滞失败者，带状疤疹后三叉神经痛。
〔 解剖〕 下领神经阻滞是在卵圆孔处进行。该孔位于蝶骨大翼的后部，大多数在蝶骨翼突外板后缘的后侧或后内侧，少数在其后外侧。卵圆孔长0 . 6cm ，宽0 . 3cm ，其外口多开向前外方，开向后内方者较少。卵圆孔后外侧是棘孔，脑膜中动脉经此孔进人颅腔，其内侧有咽鼓管及破裂孔，后者为颈内动脉进人颅腔的通道。［操作方法〕体位和穿刺的进针点与上领神经阻滞相同。进

针后与皮肤呈80 一86 一

。一85 “刺人（即比垂直角度稍前），触及翼状突后

［注意事项〕
( l ）穿刺时若出现耳内或咽喉部疼痛，则表示穿刺方向不正确或过深而进人咽鼓管，应将针退出1 一ZCm ，重新穿刺。( 2 ）误伤颈内动脉或脑膜中动脉可引起出血或面部血肿，局部疼痛。
8 ．半月神经节阻滞
［适应证」同时患三叉神经第二、三支或整个三支痛，并经颅外三叉神经各周围支阻滞无效者，带状疤疹后三叉神经痛。「解剖〕 半月神经节位于颖骨岩尖部前三叉神经压迹上的梅克尔囊中。半月神经节阻滞系经卵圆孔刺人颅腔进行。「操作方法］
一87 一

创泌痛点的诊断与治疗

( 1 ）侧人法：操作方法大致和下领神经阻滞类似，但刺中下领神经后在附近找到卵圆孔，使针尖沿其骨缘缓慢滑入0 . 3 一0 . SCm ，即可到达半月神经节（图4 一9 ) ，回抽无血、无脑脊液，方可注入药液。
( 2 ）前人法：患者仰卧，面部向上。以l : J 角上方及外侧3cm ，大致与上领第2 臼齿相对处为穿刺点，用22 号（新7 号）长穿刺针自穿刺点刺人后，向后、向上、并向内的方向推入。从前面看，穿刺针正对同侧瞳孔，从侧面看，穿刺针是指向同侧颧骨弓的中点（图4 - 10 ) ，进针5 一5 . 5 。m ，即可触及颅底卵圆孔前方的平滑骨面，此时凭触觉沿骨面继续进针，当患者诉有下领痛，表示针尖滑至卵圆孔并刺中下领神经，然后将针头再推进0 . 5 一0 . 6Cm 。达半月神经节（此时可出现上领痛），注意进针不宜过深，以免超过半月神经节。抽吸无血、无脑脊液后，方可注入药液。
［注意事项］因半月神经节位置深，又与脑组织相通，行半月神经节阻滞操作技术较困难，操作不慎易致下列并发症：( l ）误伤上领内动脉、脑膜中动脉及海绵窦等引起出血或面颊血肿形成，局部疼痛等。
( 2 ）局麻药扩散波及其他脑神经。如暂时性视野缩小是局麻药影响了第一支；有时听力降低，偶有眼肌及面领肌麻痹。( 3 ）针尖进入卵圆孔过深，易损伤脑组织，可引起脑炎或蛛网膜下腔炎。药液漏入蛛网膜下腔，会引起神志丧失或虚脱，但极少见。
( 4 ）药量过大，注射太快或乙醇注人部位较深时，除出现眩晕、耳鸣、恶心、呕吐及其他颅内压升高的症状外，还可出现角膜感觉消失。为避免此种情况，穿刺成功后，可先缓慢注人1 ％利多卡因4 一5ml ，若出现角膜反射消失，说明刺人较深，可后退0 . 1 一0 . 2cm ，然后注入乙醇。
( 5 ）注射后数天内，有时出现暂时性面部疤疹状皮疹。

（二）鼻睫神经阻滞
［适应证〕 鼻睫神经痛，带状疤疹后三叉神经痛。
［解剖］鼻睫神经自三叉神经的眼神经发出，经眶上裂入眶，越过视神经上方到眶内侧壁，其主要分支有睫状神经节长根、长睫神经、筛后神经及滑车下神经等，终支通过筛前孔而进人鼻腔。鼻睫神经主要由感觉纤维组成，但也有部分来自颈内动脉丛的交感纤维加人，同邻近的神经尚有许多吻合支。鼻睫神经的分支布于眼球、眼睑、泪囊、泪卑、鼻根及鼻翼的皮肤以及鼻腔侧壁L 部的勃膜。另外，尚有分支分布于额窦、部分蝶窦和筛窦。
［操作方法〕 患者取坐位，在眼内毗「Icm 处，相当于鼻额缝和额筛缝水平，以6 一6 . 5 号肌内注射针头垂直刺人皮肤，沿眶内壁骨面呈水平方向轻轻向深处进针（图4 一9 ) ，切不可用力，以免穿透极薄的筛板，约深入3Cm , ！叫抽无血即可注药。
〔 注意事项〕 进针不宜过深，以免损伤视神经及动脉。

万峨，. ’公。

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图小9 鼻睫神经阻滞

（三）耳颗神经阻滞
［适应证〕 耳内神经痛。
仁解倒〕 耳颧神经在卵圆孔下方由三叉神经的下领神经后侧分出，先为两支，其间夹着脑膜「！，动脉，之后两支合成一支，并在颖窝内向下绕过下领关节突颈部的内后侧，向上穿过腮腺至外耳道89

前，在此发出下领关节支、外耳道支、耳前支、腮腺支。耳颖神经的终末支伴随颖浅动脉经耳屏前方上行，分布于颖部以至头顶部皮肤。耳颖神经除含感觉纤维外，尚有来自颈内动脉和硬脑膜中动脉周围的交感纤维和耳神经节的副交感纤维加人。
「操作方法〕 患者取坐位或仰卧位，头转向对侧，常规消毒皮肤，以外耳道与下领关节突之间为穿刺点，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人，出现异感后回抽无血即可注药（图4 一10 ）。

颗浅动脉

图4 一10 耳颗神经阻滞

（四）蝶胯神经节阻滞
〔 适应证〕 蝶腮神经节痛、丛集性头痛。
［解剖］蝶愕神经节是一个重要的头部自主神经节，位于翼愕窝内，在上领神经干的下方。蝶愕神经节内含有感觉、交感、副交感神经。感觉神经来自翼管神经，但只有副交感神经在蝶愕神经节交换神经元。翼管神经是山面神经的分支岩浅大神经（为副交感神经一90 一

图4 一n 蝶聘神经节阻滞

蝶愕神经节发出的节后纤维与通过此节的其他纤维，共同组成鼻愕神经、愕神经、泪腺支，分布到眼眶、泪腺、蝶窦、筛窦、鼻、软愕、硬愕、鼻咽部、扁桃体和上齿眼部，支配该区感觉与腺体分泌和小血管运动。
［操作方法〕 患者取坐位或仰卧位，头偏向对侧。用22 号长针头自颧弓下缘中点，下领骨升支乙状切迹处垂直刺人，深3 . 5 一4cm 针尖即可触及蝶骨大翼的底部骨面，然后将针退出0 . 1 一0 . Zcm ，并使针头向上方倾斜15 ”一200 重新刺入。再继续进人0 . scm 即进人翼愕窝内，大部分出现上领部放射痛，抽吸无血后注药。
〔 注意事项］进针不宜超过5 . SCm ，以免过深经眶下裂人颅腔，误伤血管、视神经。
一91 一

（五）面神经阻滞
［适应证〕 膝状神经节痛。
［解剖］面神经为混合性神经，由粗大的运动神经根和细小的中间神经组成，含躯体传出纤维，内脏传出纤维。躯体传出纤维起于面神经核，主要支配中耳的橙骨肌、面部表情肌、耳后肌群、枕肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹及颈阔肌的运动；内脏传出纤维起于脑桥泌涎核，为副交感神经节前纤维，其节后纤维分布于泪腺、领下腺、舌下腺、鼻愕私膜腺，支配这些腺体的分泌；内脏传人纤维又称为味觉纤维，是组成中间神经的主要成分，其胞体位于膝状神经节内，中枢突止于孤束核，周围突经鼓索神经、三叉神经第三支的舌神经达舌前2 / 3 的味蕾。此外，面神经还含有少量躯体传人纤维，传导外部耳痛、温觉和面肌深感觉。
中间神经近似于感觉根（所不同之处在于含副交感纤维），膝状神经节相当于脊神经节。中间神经细胞体位于膝状神经节内。中枢突经中间神经进入脑干，传导外耳部痛、温觉、面肌的深感觉以及舌前2 / 3 味觉，周围突经岩大浅神经与颈动脉交感丛的岩深神经合成翼管神经，进人蝶愕神经节；与岩小浅神经吻合构成鼓室丛；另外，其少量纤维随面神经主干出颅骨达外耳，并与迷走神经的耳支共同传导一部外耳道、鼓膜和耳郭的一般感觉。面神经于展神经外侧离开脑干，进人内耳门，经内耳道和面神经管，由茎乳孔出颅，感觉纤维和副交感纤维离开总干，运动纤维向外侧及略向下行约Icm 后，进入乳突前缘和外听道后缘所形成的夹角内，然后向前穿过腮腺达于面部。
在面神经管内有膨大的膝状神经节，由感觉纤维胞体组成。面神经在面神经管内走行中分出岩大浅神经、鼓索神经、橙骨神经。岩大浅神经含副交感神经纤维，于膝状神经节处离开面神经，经破裂孔进人蝶愕神经节，在此节交换神经元，其节后纤维分布于泪腺、鼻、愕部的勃液腺；鼓索神经为面神经出颈乳孔前发出的一支，含内脏传出及传人两种纤维，在核下窝从后方进人舌神经，其一92 一

第4 章治疗痛点的常用方法因汾

中内脏传出纤维与下颗下神经交换神经元，而内脏传入纤维分布于舌前2 邝私膜上的味蕾，传导感觉；橙骨神经支配橙骨肌。［操作方法〕 患者取坐位或仰卧位，头转向对侧。常规消毒皮肤，以乳突前缘和外耳孔后缘一
之间稍下方为穿刺点。用6 一／厂、、

6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人，进人皮下后将针向内、向上推进2 一2 , SCm ，针一尖即可达茎乳孔的下面。此时患者感觉耳内疼痛，抽吸无血后注人药液（图4 一12 ）。
仁注意事项〕
1 ．进针过深或药物注人太多，舌咽、舌下、迷走和副神经等可受到影响。

图4 一12 面神经阻滞

2 ．进针偏前，易进人外耳道，。可见药液从耳孔流出。（六）舌咽神经阻滞
〔 适应证〕 舌咽神经痛、咽与舌后部的恶性疼痛。
〔 解fflJ 〕 舌咽神经为混合性神经，包括运动纤维、感觉纤维、副交感纤维。舌咽神经自延髓出来，形成神经干后外侧，与副神经和迷走神经一起经静脉孔出颅腔。在颈静脉孔处有两个神经节，即上神经节和下神经节，后者又称岩神经节，由感觉神经元组成。舌咽神经主干出颅后，向下经颈内动、静脉之间、茎突及其附着肌内侧，迷走神经和副神经的外侧，并绕颈咽肌下缘在颈外与颈内动脉之间弯向前伸延，在颈的侧面呈弓状，先贴在颈咽肌与内收肌之上，然后进入舌骨舌肌深面，分布于舌后部1 / 3 的舌背豁膜及味蕾，并发出鼓室神经，颈动脉窦支、颈突咽肌支、咽支、扁桃体支等分支。
舌咽神经是舌咽部重要的痛觉传人神经，其大部分纤维是感一93 一

创巨痛点的诊断与治疗

觉纤维，感觉纤维人脑后止于孤束核，有一小部分传导外耳部，痛、温觉的纤维进入三叉神经脊束核。感觉纤维的胞体位于上神经节和下神经节。周围突随主干至舌咽部，主要传导鼓室、勃膜、鼓膜后部、外耳道、舌后部、舌后1 / 3 砧膜、扁桃体、软愕、咽部的豁膜等感觉；有一部分经鼓室神经至鼓室。另外，还有一分支叫颈动脉窦支，分布于颈动脉窦和颈动脉体，以调节血压和呼吸。发自疑核的运动纤维，支配颈突咽肌，具有上提咽腔上部（愕弓）的功能。副交感神经鼓室神经的终支岩小浅神经加人耳神经节，在此节换神经元后分布于腮腺，调节腮腺的分泌。
［操作方法］患者仰卧，头转向对侧。常规消毒皮肤，以连接乳突尖端与下领角之间连线的中点A ，或以连接乳突与下领角后边的中点B 为穿刺点，用6 一6 . 5 号短针头与皮肤成直角刺入，缓慢进针2 一2 . scm ，如触及茎突，针尖稍向前或向后挪动，再沿茎突前或后进人0 . 3 一0 . SCm （图4 一13 ) ，回抽无血即可注药。

图4 一13 舌咽神经阻滞

［注意事项〕
1 ．可出现颈交感神经阻滞症候群。94 一

2 ．如迷走神经、副神经和舌下神经被阻啼，口J 出现心动过迷、斜方肌和同侧一半的舌麻痹。
（七）迷走神经阻滞
［适应证」喉L 神经痛、喉返神经痛。
〔 解剖〕 迷走神经为棍合性神经，含有感觉、运动及大峨副交感纤维。迷走神经起源于延髓，’于舌咽神经、副神经共同经静脉孔出颅。在颈静脉孔内有颈静脉神经节，稍下方迷走神经与副神经的颅脑部分连接并扩大成为结状神经节，副神经通过神经节与迷走神经llN 、喉上及喉返分支一起分布。迷走神经出颅后，先在颈内动、静脉之间下降，后又在颈总动脉和颈内静脉之间的后方下降，经胸廓卜口进入胸腔，然后穿过服肌的食骨裂进入腹腔。迷走神经的运动纤维起于疑核，疑核的轴突支配咽喉横纹肌。感觉神经元位于颈静脉神经竹和结状神经节，前者发出的周围突为躯体感觉纤维，后者发出的周围突为内脏感觉纤维。躯体感觉纤维接受鼓膜、外耳道、耳郭等感觉冲动，经过颈静脉神经节终止于三叉神经脊束核。内脏感觉纤维分布于咽、喉、气管、食管、胸和腹的内脏，传导恶心、腹胀满和调节血压、呼吸等的冲动，中枢突止于孤束核。副交感纤维到达胸腹神经节，节后纤维分布到内脏，中枢突起于迷走神经背核。
〔 操作方法〕 操作方法与舌神经阻滞相同。
〔 注意事项〕
1 ．舌咽神经、舌下神经及副神经亦同时被阻滞。
2 ．因双侧迷走神经阻滞时，咽喉完全麻木，舌也麻痹，叮使呼吸功能受到影响（如出现呼吸道阻塞等），故不宜同时行双侧阻滞。（八）喉上神经阻滞
〔 适应证〕 喉仁神经痛。
［解剖」喉l 几神经是迷走神经的分支之一，从结状神经节发出，斜向越过颈内动脉内侧，然后向下、向内伸展，到达喉的外侧。此神经途中又接受颈上交感神经纤维，并有数支分支与咽神经相一95 一

创岭痛点的诊断与治疗

沟通。在舌骨大角处，该神经分为内、外二支。外支较细小，为运动神经，与甲状腺伴行，支配咽下缩肌和环甲肌；内支为感觉神经，与喉上动脉伴行，穿舌甲状膜人喉，分成许多小支，分布于梨状隐窝以及声门裂以上的喉钻膜、咽、会厌。在喉下部与来自喉返神经的喉下神经相吻合。
［操作方法〕
1 ．侧入法患者取坐位或仰卧位，头放在正中后仰，充分显露甲状软骨和舌骨在体表的标志。常规消毒皮肤，在颈总动脉内侧，摸出舌骨大角尖端，用6 一6 . 5 号短针头自其下缘处刺人皮肤，使针尖向前、向内、向下缓慢进入约ICm ，到达舌骨大角与甲状软骨上角之间的中点（此处常有压痛），此时多出现异感，可向耳部放射，即提示已刺中喉上神经，否则仍须在附近寻找异感。触及神经后，抽吸无血与空气，即可注药（图4 一14 ）。若无异感出现，可注入1 / 2 量药液，然后一边退针一边注药，直退至两角之间的皮下。

嚣

烬斌图4 一14 喉上神经阻滞

2 ．正中接近法患者仰卧，头放在正中位，肩下垫枕。先找到舌骨大角和甲状软骨外上角做标志。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头在甲状软骨的内侧面，私膜下面，向后上方及略向外侧，指向舌骨大角的方向穿刺。另一只手的示指在同侧的舌骨大角下面，作为穿刺针的指引。出现异感后回抽，无血及空气时即可注药。
［注意事项〕
1 ．穿刺时禁止患者说话、吞咽及咳嗽。
2 ．注药前应回抽注射器管芯，如有空气则说明进针过深，如针尖进人咽腔，应将针退至皮下重新穿刺。
3 ．行乙醇注射时，必须寻找异感，不可一边退针一边注射乙醇。

三、眷神经阻滞

（一）颈丛神经阻滞
［适应证〕 颈部扭挫伤（挥鞭损伤）、落枕、月扇神经痛、枕神经痛、颈椎病（主要用于上位颈椎病变）。
［解剖〕 颈丛神经是由第1 一4 颈脊神经前支组成，位于1 一4 颈椎部位，在中斜角肌及肩脚提肌前方，胸锁乳突肌上部的深面。第1 颈脊神经并无感觉神经纤维加入颈丛。第1 和第2 颈脊神经是从椎板间空隙中出来，其余的颈脊神经从椎间孔穿出，经椎动脉后方到达横突结节间沟分为上升支与下降支，这些分支与上下相邻脊神经的分支连接，形成一系列的环，称为颈丛神经，每个神经环分出浅丛和深丛分支。浅丛沿胸锁乳突肌后缘中点处从筋膜下层分出四个分支：
1 ．枕小神经（颈卜3 ）经胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部和耳郭背面上1 / 3 的浅表组织。
2 ．耳大神经（颈卜3 ）经胸锁乳突肌外面上行，分布于耳郭及其周围的浅表组织。
一97 一

坐痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法‘睡

3 ．颈皮神经（颈卜3 ）于胸锁乳突肌后缘中点穿出，横行向前，分布于颈部浅表组织。
4 ．锁骨上神经（颈卜4 ）支配颈下部及肩部的浅表组织。深丛分支支配颈部深肌、肩脚提肌、舌骨下肌群。另外，还分出隔神经支配隔肌。深丛分布有与舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和颈交感神经的节后纤维呈错综交织成网状的吻合联系。
颈丛神经所分布的范围是头后部、颈肩部及胸上部（图4 - 15 ）。
第2 颈椎横突在胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1 . scm 处，约相当于下领角的水平；第3 颈椎横突在第2 颈椎横突下面Icm 左右，约相当于舌骨水平，第4 颈椎横突在胸锁乳突肌后缘的中点，相当于甲状软骨上缘水平。
［操作方法〕 颈丛神经阻滞有两种方法，即三点穿刺法和一点穿刺法（又称改良法），其中一点法易掌握，且操作简便。

与皮肤垂直进针深2 一3Cm ，即可触及横突，此时患者有酸胀的异感，经回抽无血及脑脊液即可缓慢注人药液4 一sml ，如未触及横突，往往是已刺过横突的后方，可退针后稍向前方再进针。同样操作，再做两根神经阻滞，使整个深丛神经受到阻滞。第4 颈神经阻滞后，将针退至胸锁乳突肌后缘深层，注药10ml ，使浅丛阻滞，亦可将针退至皮下成扇形将药液注人皮下和肌膜下（穿过肌膜后有落空感）即阻滞浅丛（图4 一16 ）。

沼协( l ）阻滞深丛（2 ）阻滞浅从图4 一16 颈丛神经阻滞（三点法）

图4 一15 颈丛神经分布区

1 ．三点法患者仰卧位，去枕，头转向内侧，并稍后仰。分别以乳突下方1 . 5 。m 处和胸锁乳突肌后缘的中点以及两者之间的中点为标志。常规消毒皮肤。用6 一6 . 5 号短针头自标志点穿刺，一98 一

2 ．一点法（改良法）体位和操作方法基本与三点法相似，不同之处在于仅在胸锁乳突肌后缘中点处向着第4 颈椎横突穿刺，针尖触及第4 颈椎横突后，回抽无血液及脑脊液时缓慢注入药液10ml ，让药液沿着颈前筋膜弥散开来，使整个深丛神经受到阻滞。浅丛阻滞方法与三点法相同。
〔 注意事项］
1 ．操作时须注意进针方向，尽量向上略偏向前下方，避免自下向上或与椎间孔相平行，以免针尖进人椎间孔，将药液误注人蛛一99 一

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网膜下腔造成全脊髓麻。
2 ．注药前要反复抽吸无血液时再注人药液。另外，要严格控制药液的用量，以避免局麻药液的毒性反应。
3 ．进针过深，或偏于内侧，或注药量过大，可出现霍纳氏( Horner ' s ）综合征或喉返神经麻痹，一般不需做特殊处理。（二）枕神经阻滞
［适应证〕 颈椎病、颈椎病性眩晕症、枕大神经损伤。仁解剖］枕大神经是感觉神经，由颈2 神经的后支纤维构成，是脊神经中最粗大的后支神经。通过颈1 一：椎间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管，继之绕过头下斜肌外缘，向上并穿过半棘肌和斜方肌及其键膜达皮下，最后分布于枕后和顶部的皮肤（图4 一17 ）。

枕大神经

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二不认：奋

邓必吸

枕小神经耳大神经

图4 一17 枕神经感觉分布区

枕小神经是颈浅神经丛的分支，由颈卜3 神经的前支纤维构成，由胸锁乳突肌后缘穿出皮下，继而上行并分布于枕外侧部乳突及耳壳后侧面的上1 / 3 皮肤。
仁操作方法」
1 ．枕大神经阻滞患者取坐位，头部端正微前屈。在第2 颈椎棘突（枕下第一个突出的棘突）与乳尖之间连线的中点处，先以一100 一

第准章治疗痛点的常用方法创汾

拇指尖或棉签深］l { ，以找到向头顶乃至前额有放射感的痛点并做好标记。常规消，｛子皮肤，用6 号短针头自标记刺入皮下，然后使针尖朝卜约5 ”缓慢推进（图4 一18 ) ，当患者出现放射感时，即表示针尖已刺中或接近枕大神经。倘若针尖触到枕骨后仍无放射感，则须将针头拔回至皮下，向左稍加调整方向再重新进针，直至出现放射感为止。回抽无血液与脑脊液，即可注药。

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图4 一18 枕大神经阻滞

2 ．枕小神经阻滞操作方法与枕大神经阻滞相似，不同之处在于进针部位，即取乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处。（三）隔神经阻滞
［适应证」月两神经痛。
［解剖」月两神经山感觉、运动神经纤维组成，主要来自第4 颈脊神经的前支，但也接受颈3 和颈5 脊神经的分支。这三根神经在前斜角肌的外侧缘，第6 颈椎横突处形成神经干，然后自外上方走向内下方，并被椎前筋膜所遮盖。此筋膜将隔神经与前面的颈内静脉、颈总动脉分开，到靠近第1 肋骨处，沿前斜角肌的前缘向下斜行，经过锁骨下动、静脉之间由胸膜顶的前内侧和胸锁关节后一101 一

坐痛点的诊断与治疗

方进入胸腔，然后经纵隔垂直下行，到达隔肌。月陌神经的运动纤维支配隔肌，其感觉纤维布于胸膜、心包、肝、胆和部分腹膜。〔操作方法」患者取仰卧位，去枕，头转向对侧。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与前斜角肌之肌问沟内，距锁骨2 . 5 一3cm 处做部位穿刺点。常规消毒皮肤，用左手示指和拇指提起胸锁乳突肌，使颈动脉鞘内的血管连同肌肉一并离开神经，以免刺伤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点刺人，缓慢进枕，在胸锁乳突肌的下面，以水平方向刺人2 . 5 一3Cm ，有穿过浅筋膜的感觉，同时可感到前斜角肌筋膜的阻力（图4 一19 ）。回抽无血液，即可注人药液。

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图4 一19 腼神经阻滞

〔 注意事项」
1 ．穿刺部位偏下或进针太深，可损伤肺尖，造成气胸或血、气胸。
2 ．进针不宜太深，以免刺伤食管或气管。注药前反复回抽，以免将药液注入血管内。
3 ．可出现暂时性喉返神经、颈交感神经阻滞。
一102 一

. . . . . . . . . . . . . . . .

（四）臂丛神经阻滞
［适应证〕
1 ．运动系统疾病颈部扭伤、颈椎病（主要用于下颈椎病变）、胸廓出口综合征、肩部扭挫伤、肪二头肌腿炎、肩手综合征、职业性肌痉挛、肘关节扭挫伤、腕关节扭伤与劳损、强直性脊柱炎。2 ．神经系统疾病臂丛神经痛、上肢损伤性神经炎、灼性神经痛、断肢痛、幻肢痛。
〔 解剖」臂丛神经是由颈5 一8 和胸．脊神经的前支组成，是支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉的棍合神经。有时颈。和胸：脊神经的小分支也加入臂丛。在锁骨上部颈5 至胸1 脊神经根在前中斜角肌间沟内组成上、中、下三干，颈：一6 合成上干，颈：自成中一l " ，颈8 和胸1 构成下干。这三支神经干与锁骨下动脉一同山前、中斜角肌间沟穿过，向前下外方向伸展，到锁骨后第1 肋骨外缘每个神经于分成前、后两股，通过第l 肋骨和锁骨中点，再经腋窝顶部进人腋窝，包绕腋动脉，再会合成外、内和后三束神经，从这三束神经分出各分支到肩关节、L 臂、前臂及手部（图4 一20 ）。在锁骨上，斜角肌筋膜延伸为臂丛神经的被膜，到腋窝变成腋鞘，但锁胸筋膜将两者分隔。肩脚上神经从仁干分出来支配肩关节；在腋窝处，臂丛神经山于重新汇成神经束，位于腋动脉外、内和后侧。臂丛神经和腋动脉同被腋鞘包裹。婴幼儿腋鞘较薄，老年人则成为纤维膜。
从解剖走行来看，臂丛神经在前中斜角肌间沟和第1 肋骨＿} : 及腋窝顶处比较集中，临床上常在这些部位做臂丛神经阻滞。［操作方法］
1 ．肌间沟法患者仰卧位，去枕，头稍偏向对侧，手臂紧贴体旁。让患者做抬头动作以显露胸锁乳突肌的锁骨头，然后沿该肌的外侧缘向后摸，紧贴此缘的后外侧，有一条细长的肌肉，即前斜角肌的肌腹，其后便是中斜角肌，两肌之间为斜角肌问沟。如果让患者抬头或呼吸，则肌间沟更为明显。该沟下端可触及搏动的锁

创爹痛点的诊断与治疗

4 颈脊神经

腋神经

第2 胸脊神经

卜臂内侧皮神经

臂外侧皮神经

臂内侧皮神经

挠神经

尺神经

正中神经

图4 一20 臂丛神经分布区

骨下动脉，以搏动点上方ICm 处的肌间沟表面（或从环状软骨向后做一水平线，与肌间沟的交点）作为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短穿刺点刺入，沿肌间沟向内向后并略向下进针，穿过筋膜有突破感，再进针少许有异感出现，回抽无血与脑脊液即可注药（图4 一21 ）。
2 ．锁骨上法患者仰卧，去枕，头偏向对侧，两肩自然下垂，常规消毒皮肤，’于锁骨中点上方1 一1 . scm ，前斜角肌外侧触到锁骨下动脉搏动，以其稍外侧为穿刺点。用6 一7 号短针头自穿刺点一104 一

一锁骨第l 肋骨

图4 一21 臂丛神经阻滞

向内、向卜、向后方缓缓刺入。患者如诉拇指、中指、小指有异感即可注药。如无异感出现，则应将针继续推进，使针尖触及第1 肋骨，在肋骨上寻找臂丛，出现异感后反复回抽无血即可注药。另外采取上述方法穿刺，使针尖触及第1 肋骨，不寻找异感，而在肋骨上做三点注人药液即可。
〔 注意事项」
1 ．肌间沟法如操作不慎会造成全脊髓麻醉，故注药前反复回抽。
2 ．锁骨上法如操作不当可造成气胸或血气胸，故操作应轻巧。
3 ．两种阻滞方法都有可能发生局麻药中毒，月两神经、喉返神经、颈交感神经暂时阻滞，故通常不同时做两侧臂丛神经阻滞。（五）颈下部神经根阻滞
系于相应的颈椎间孔附近，即横突沟处阻滞。
［适应证］与劈丛神经阻滞基本相同。
一1 自几

创岭痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法创岭

［解剖］颈下部神经指颈5 一8 神经，其颈椎的横突大多可在胸锁乳突肌后缘处自体表摸到。第6 颈椎横突为颈椎各横突中最突出的横突，可用手指们到，它的位置相当于环状软骨的水平。第4 颈椎横突在胸锁乳突肌后缘及颈外静脉交叉点之上1 . scm 处，用手指按压可摸到横突，可能出现异感，相当于甲状软骨上缘水平。在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点稍下方即为第5 颈椎横突。仁操作方法〕 患者取仰卧位，去枕，头偏向对侧。在胸锁乳突肌后缘处相应的横突平面，宜稍偏向头侧部作为穿刺点（图4 - 22 ）。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人皮肤，然后将针尖稍向尾侧倾斜，对准横突缓慢进针，2 . 5 一3cm 即可达横突而受阻。若针尖刺中神经根，即出现放射痛。其中，向L 臂外侧放射者，提示刺中颈：神经根，而疼痛传导至拇指及示指，则是刺中颈6 神经。可据此验证穿刺部位是否正确，经回抽无血或脑脊液，即可注药（图4 一22 ）。

胸锁乳突

图4 一22 颈下部神经根阻滞

106

〔 注意事项」’J 竹丛神经阻滞（肌间沟法）相同。（六）肩月甲上神经阻滞
［适应证」肩周炎、肩峰下滑囊炎、肩部扭挫伤、某些不明原因的肩痛。
［解剖〕 肩朋jI 几神经来源于颈。、5 、6 脊神经，由臂丛上于发出后，在斜下方肌卜面向后外方下行至肩脚骨上缘，并于肩脚横韧带下方穿过肩脚切迹至肩脚冈上窝。有一分支继续向前，绕过肩脚骨的颈到达冈下窝。此神经除分出至冈上、冈下肌等肌支外，还有感觉支分布于肩关节囊后部。
［操作方法〕
1 ．患者坐位，手臂靠在椅背扶手上。摸清整个肩脚冈，从肩脚骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘做一平线，通过该线中点做与脊柱平行的直线，经其外上方角的平分线上1 . 5 一3cm 处为进针点。常规消毒皮肤，用22 号长针头垂直刺入皮肤，然后向前、向内并略向下推进，约3 . scm 。如果遇骨质可将针向内、外侧试探，即可进人肩脚切迹，由此滑进约。．3cm ，不一定要求有异感，回抽无血与空气即可注药（图4 一23 ）。
2 ．体位同上。摸清整个肩脚冈及肩脚下角。沿肩脚冈做一平线，并将肩脚骨下角的平分线延长与冈上线交叉，将此两线所形成的外上角平分，在此分角线上1 . scm 处为穿刺点。常规消毒皮肤，经穿刺点与皮肤垂直刺入，然后向前、向内并略向下推进，直达咏突的基底部而受阻，再向外、内侧试探肩脚切迹，由此滑进，回抽无血液与空气即可注药。
〔 注意事项〕 进针太深可刺伤肺尖。
【 七）腋神经阻滞
［适应证〕 肩周炎、肩峰下滑囊炎、肩关节后下部疼痛。［解剖］腋神经来源于颈5 、6 脊神经，由臂丛后侧索分出后，伴随旋肮后动脉绕过肚骨颈向后行走，并穿过由脓三头肌长头、大圆肌、小圆肌、肪外科颈所构成的四边孔至三角肌的深面。分肌支和一107 一

图4 一23 肩月甲上神经阻滞

皮支，肌支支配三角肌、小圆肌。皮支在三角肌后缘穿出，为臂外侧皮神经，分布于肩部和上臂上1 / 3 外侧面皮肤。
〔 操作方法〕 患者端坐位，患肩外展约45 ”。在肩峰的背侧下方约4cm 处做标记。此处常有局限性压痛，并可摸到一凹陷，即相当于肮三头肌长头外侧缘、冈下肌和小圆肌外下缘、三角肌后缘之间。常规消毒皮肤，用22 号scm 长针头对着咏突方向刺入，深约4Cm 即达四边孔附近。如针尖触及肚骨外科颈后内侧而受阻，则应退针少许。经回抽无血，即可注人药液（图4 一24 ）。（八）正中神经阻滞
〔 适应证］腕管综合征。
仁解剖〕 正中神经在前臂的浅层与深层屈指肌及其肌键中行走，到腕部略上方行至表浅组织，在掌长肌腿与挠侧屈腕肌腿之间一108 一

图4 一24 腋神经阻滞

通过腕横韧带分布于手掌，并分支与尺神经吻合，支配手掌面拇、示指和无名指挠侧以及手背而卜述各指的一部分。
患者屈腕与伸腕运动｝！寸，在腕部可看到二根突出的肌腿，尺侧一根是指浅层肌键，中间一根是掌长肌健，挠侧一根是挠侧屈腕肌腿。
［操作方法〕 将患者手掌向上平放在桌而上，做屈腕与伸腕运动，操作者即可摸到挠侧屈腕肌与掌长肌的肌健。在两肌键之问书｝当于尺骨茎突水平作为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自皮肤垂直进针，深约ICm ，如出现闪电式异感，固定针头，即可注人药液（图4 一25 ）。若针头触到骨质而无异感，应将针拨至皮下，略偏向挠侧屈腕肌腿再刺入寻找异感，如此做扇形穿刺必定能找到异感，而后注入药液。
（九）星状神经阻滞
［适应证〕
1 ．头部头痛、脑震荡、脑外伤后遗症、颖动脉炎、耳颖神经痛、带状疤疹后三叉神经痛、面神经麻痹、鼻窦炎、颖下领关节紊乱一109

综合征、颖领关节功能障碍、三叉神经痛。
2 ．颈肩部颈部扭挫伤、落枕、椎动脉型或伴有颈性心绞痛等交感神经型颈椎病、项韧带劳损与钙化、急性肩周炎、肩一手综合征。
3 ．上肢胸廓出口综合征、职业性肌痉挛、肩关节扭挫伤、肘关节扭挫伤、腕关节扭伤与劳损、臂丛神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、断肢痛、损伤性神经炎、雷诺病、红斑性肢痛症、震动病、肢端感觉异常症、静脉血栓形成和血栓性静脉炎、冻疮、冻伤。4 ．胸部心绞痛、心肌梗死、主动脉瘤、胸椎病、胸膜痛。5 ．其他硬皮病、带状疤疹（位于头颈、上肢者）。
〔 解剖〕 星状神经节由颈下交感神经节（第7 、8 交感神经节）与胸1 交感神经节融合而成，又称颈胸交感神经节，支配头、颈、上肢的交感神经，主要由此神经节发出。星状神经节与颈上、颈中交感神经节相连结，呈卵圆形，长约ZCm ，宽约ICm ，位于第7 颈椎横突和第l 肋骨颈部的前面，锁骨下动脉和椎动脉的后面，脊柱和覆盖脊柱的颈外长肌外侧，斜角肌肌群的内侧，胸膜顶部的上方一1 10 一

图4 一26 星状神经节解剖

星状神经节发出的灰交通支加人颈5 至胸．神经至上肢，另一部分神经纤维组成椎神经至椎动脉交感神经丛，并与椎动脉伴行进入颅内，分布于基底动脉系统以及后颅窝的硬脑膜上。星状神经节的咽喉支与舌神经和迷走神经复杂地吻合，在咽壁构成咽神经丛。此外，星状神经节还分出心下神经至心深丛。
行星状神经节阻滞时，如注人10m ！以上局麻药液，药液可在筋膜间肌沟内弥散，使颈上、中交感神经节以及星状神经节均受到阻滞。
［操作方法〕 星状神经节阻滞有很多种方法。常用的有高位一1 11 一

创泌痛点的诊断与治疗

图4 一28 肋间神经阻滞（肋骨角法）

［注意事项〕
1 ．进针必须触及肋骨，不可盲目进针过深，另外，针尖在肋骨下缘滑进。．3 一0 . SCm 即可，以免损伤胸膜和肺组织，从而造成气胸。
2 ．从肋骨下缘进针穿过肋间外肌时应嘱患者屏气，注药时固定好针头，防止继续前进。
3 ．由腋后线阻滞的方法仅适用于第5 一10 肋间神经，因第1 一4 肋间神经有肩脚骨的阻挡，故不宜于腋后线操作，第11 、12 肋间神经的外侧皮支在腋后线之后分出，故也不宜在腋后线进行。（十一）腹腔神经阻滞
［适应证」急慢性胰腺炎、腹腔神经丛炎与神经痛、胰腺结石与尿路结石所致疼痛、消化道溃疡、上腹部恶性肿瘤所致疼痛。［解剖〕 腹腔神经丛又称为太阳神经丛或上腹神经丛，是体内最大的自主神经丛，内含交感神经纤维和副交感神经纤维，分布于许多重要的脏器，是由胸5 一，交感神经组成的内脏大神经，胸1 。一11 交感神经组成的内脏小神经，胸1 ：交感神经即最小内脏神经和迷走神经分支共同组成。该丛包含左、右两个半月状的腹腔神经节，约4cm 宽、3Cm 长。另外，还有肠系膜上神经节与主动脉肾神经节。腹腔神经丛位于腹腔动脉与肠系膜上动脉周围，小网膜一1 14 一

仁注意事项」
1 ．穿刺不宜过深，以免损伤大血管或腹腔脏器（如肝、肾等）。2 ．注药前后应反复回抽，以免将药液注人血管内或蛛网膜下腔。3 ．全身情况很差时，注药后可出现低血压或体位性低血压。（十二）腰椎旁神经根阻滞
仁适应证〕 神经根病与神经根性疼痛，尤以椎旁有压痛点者效果显著。如脊椎峡部不连及滑脱、腰椎骨质增生、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征等。
［解剖〕 两骼峙之连线与背中线的交点为腰。棘突或腰4 、5 棘突间隙。腰椎的棘突向后平伸和同节的椎间孔处于同一平面上，而和上一节腰椎所构成的棘突间隙，则与同节的横突在一个平面上。在实际操作中，穿刺的方向与深度以横突为准，越过横突上缘可达上一椎间孔，经其下缘则至同节椎间孔（图4 一30 ）。

图4 一30 腰椎旁神经根阻滞

［操作方法〕 患者取侧卧位，阻滞侧在上，弯腰及髓膝关节屈曲。以腰椎棘突间隙中线外侧3 一3 . SCm 处为穿刺点，常规消毒皮肤，以22 号10cm 长的针头自穿刺点垂直刺人，直至触及横突，进针深度3 一4cm 。如仍无阻力感出现，则应使针尖稍向内或上下一1 16 一

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试探，必须先触及横突，再将针退出0 . 1 一0 . ZCm ，成25 “向上（或向内下）并向内侧倾斜约200 ，沿横突的上或下缘进针，再深人1 一1 . SCm ，即达横突间隙，获得异感后回抽无血及脑脊液即可注药。如无异感出现，可以注入10 一20ml 药液，充满横突间隙。如将大剂量低浓度的局麻药液注入椎旁的某一横突间隙内，借药物的扩散作用，以同时阻滞数个脊神经。其操作方法及穿刺深度与本法相同。
［注意事项］注药前应反复回抽，以免将药液误注人血管内或蛛网膜下腔。
（十三）腰交感神经阻滞
［适应证］
1 ．神经系统疾病灼性神经痛、断肢痛、幻肢痛、损伤性神经炎、雷诺病、红斑性肢痛症。
2 ．运动系统疾病间歇性踱行、外伤或术后下肢肿胀与疼痛，如膝关节或踩关节软组织损伤等。
3 ．循环系统疾病血栓闭塞性脉管炎、静脉血栓形成、血栓性静脉炎等。
4 ．其他硬皮病、冻伤、冻疮。
［解剖〕 腰交感神经与上胸部交感神经干相连，下面延伸至骨盆部分，共有4 一5 对神经节，神经节的数目、形态、大小、位置多有变异，是交感神经系统中变化最多的部分，而位于第2 及第4 腰椎水平的两个较恒定。腰交感神经节位于腰椎的椎体前外侧，比胸部更偏向内前侧，在腹主动脉（左侧）与下腔静脉（右侧）的外缘后面。腰交感神经节节前纤维主要来自最上3 一3 对腰神经根，其节后纤维大多由上2 对神经节尤其是腰2 神经节发出，其中小部分经灰交通支加入脊神经伴随血管分布于下肢。而腰交感神经节的分支主要为腰内脏神经，终止于腹主动脉丛和肠系膜丛，在这些丛内换元，节后纤维支配结肠左曲以下的消化道及盆腔脏器。［操作方法」以前采用腰2 ＿。双侧阻滞，现采用腰：或腰3 一1 17 一

创岭痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法创匕

针法阻滞，亦能收到满意效果。
患者侧卧，阻滞侧向上，头颈前屈，腰背向后弓曲，膝髓屈曲。以腰2 或腰3 棘突上缘外侧，距中线3 . 5 一4cm ( 3 横指）处为穿刺点。常规消毒皮肤后局麻。用22 号10cm 长穿刺针与皮肤矢状面呈10 。一15 。，向内、向中缓慢进针3 一4cm 触及横突后，以此作为针的支点，然后改变方向使针与矢状面呈45 ”越过横突的上缘或下缘，再进针2 一2 . SCm ，即可触及椎体外侧，然后，退针0 . 1 一0 . 2 。m ，并使针尖稍偏向外侧，再深人向前，滑过椎体，抽吸无血及脑脊液，即可缓慢注人药液（图4 一31 ）。注药后数分钟患者出现下肢发热感为注药部位正确的标志。

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图4 一31 腰交感神经阻滞

1 18

〔 注意事项］
1 ．穿刺过深可能损伤血管造成血肿。2 ．注药前应反复回抽，以免药液注人血管内或蛛网膜下腔，造成局麻药中毒或全脊髓麻醉。
（十四）腰丛神经阻滞
［适应证〕 股神经痛、股外侧皮神经痛、坐骨神经痛、隐神经痛。
［解剖」腰丛神经是由第1 一3 腰神经前支和部分第4 腰神经前支组成，胸12 神经的分支也参与。上述神经出椎间孔后，在腰肌沟内，分别沿其下位腰椎横突根部的前方下行。多数在4 一5 腰椎横突间聚集，相互吻合组成腰丛。骼腹下神经与骼腹股沟神经（胸1 ：至腰，）、生殖股神经（腰l 一：）分出的部位较高。前两个分支由其接近脊柱的地方早已分出，几乎与胸，2 神经平行，在腹内斜肌和腹横肌之间并行至骼前上棘；后一个分支行走于腹股沟的腹环内，接近腹壁的前面。另外三个分支股外侧神经（腰2 _ 3 ）、股神经（腰2 一。）、闭孔神经（腰卜．) ，均在腰神经前支较聚集的腰。＿5 腰椎横突间发出。
在第4 和第5 腰椎横突之间的平面，腰丛神经和腰骸干密切接近，处于所谓“腰大肌间沟”处。腰丛神经阻滞系于腰大肌间沟（简称腰肌沟）处进行。腰肌沟是位于腰大肌后内方的一个肌筋膜间隙，前面为腰大肌及其筋膜，后面为腰1 _ ：横突、横突间肌与横突间韧带，内侧是腰l 一5 椎体与椎间盘的外侧面，外侧为腰大肌纤维及腰方肌。腰肌沟上平第12 肋，向下沿腰骸干通向盆腔的骼前间隙，其中除有腰神经前支及其组成的腰丛外，还有腰动、静脉。［操作方法］患者取侧卧位，阻滞侧在上，双骸膝屈曲。通过骼峙连线确定腰4 一5 棘突间隙，在该间隙外侧旁开3 . 5 一4cm 处做标志。皮肤常规消毒。用腰穿针于标志处垂直进针，直达腰。横突，然后将针尖向其上缘倾斜，滑过第5 横突，再将针进人0 . 5 一Icm ，待有一明显落空感后（此落空感为针尖刺破腰。一，横突间肌与一1 19 一

创泌痛点的诊断与治疗

横突间韧带所致），表示针已进人腰肌沟，深度5 一7cm 。不一定要求有异感，成功标志为注气无阻力。经回抽无血，将穿刺针斜面向下，注人10ml 空气使腰肌沟扩张，然后注人药液25 一30ml 。注药后保持侧卧15 一20 分钟，使药液得以充分扩散。
［注意事项］注药前应反复回抽，以免将空气、药液注入血管内，造成空气栓塞、局麻药中毒。
（十五）股神经阻滞
［适应证］股神经痛。
［解剖〕 股神经是腰丛中最大的分支，源于腰2 . 3 ．。脊神经。股神经在腰大肌外缘中下1 / 3 交界处走出，而仍在腰大肌和骼肌之间的沟内下行，后行于骼肌表面，于股动脉外侧经腹股沟韧带下方进人股三角。在股三角内，股神经位于股动脉的外侧。经股三角到大腿，在大腿前面分支，终支改名为隐神经，继续下行，通过收肌管，行至膝内侧，后与大隐静脉一同下降至足内侧。其前皮支分布于大腿前面沿着缝匠肌的皮肤；肌支支配大腿前肌群如股四头肌、缝匠肌、耻骨肌等；隐神经分布于小腿内侧面和内躁皮肤。［操作方法〕患者仰卧。在股三角区内先摸到股动脉搏动的所在，于腹股沟韧带下方一横指、股动脉外侧ICm ，相当于耻骨联合顶点水平处做标志。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自标志处垂直或针尖稍偏向头侧进针，穿过骼筋膜，再继续进针ICm ，当出现异感，回抽无血液即可注药（图4 一32 ）。若无异感出现，于腹股沟韧带平行的方向向深部做扇形穿刺，一般能找到异感。若经数次穿刺仍未能找到异感时，也可将针缓慢刺向股动脉，待针头进人股鞘出现落空感，且针头随动脉搏动，经回抽无血时即可注人药液。
［注意事项〕
1 ．注药时应反复回抽，以免将药液注入血管内。
2 ．进针不宜过深，一般为1 , 5 一Zcm ，过深针尖可穿过股神经，将药液注入肌肉组织使阻滞失败。
一120 一

第4 章治疗痛点的常用方法创睡

股神经阻滞

股静脉股动脉股神经

支配股直、股内肌的神经支配股中肌的神经· 隐神经股正中皮神经

腹股沟韧带

股内侧皮神经

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图4 一32 股神经阻滞

（十六）股外侧皮神经阻滞
「适应证〕 股外侧皮神经痛。
〔 解剖］股外侧皮神经是腰丛神经的分支，起源于腰2 、3 脊神经的前支。它由腰大肌外侧伸出后，在骼肌前、腹膜后行至腹股沟韧带下，在骼前上棘内侧1 一1 . scm 处穿过腹股沟韧带后进入股部。然后沿缝匠肌外侧下行，在腹股沟韧带下1 一1 . 5 。m 处穿过阔筋膜而至皮下，并分为前、后支。前支至大腿外侧皮肤，可以到达膝关节，后支至臀部外侧及坐骨粗隆下、大腿上2 / 3 的皮肤。［操作方法］患者仰卧。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头在骼前上棘内侧约1 . scm 腹股沟韧带下缘（皱纹处）垂直进针至阔筋膜下，出现异感后，抽吸无血即可注人药液。若无异感，将针尖向外、向上寻找异感，若经数次穿刺寻找仍未有异感，可将针抵一121