第4 章治疗痛点的常用方法创沦
骨缘，扇形注射药液5 一10ml ，然后沿与腹股沟韧带平行的方向边进针边注药（图4 一33 ）。
「注意事项1 注药时应回抽，以免将药液注人血管。
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图4 一33 股外侧皮神经阻滞
图4 一34 份上皮神经阻滞
（十七）臀上皮神经阻滞
〔 适应证」臀上皮神经痛。
〔 解剖〕 臀上皮神经为感觉神经，是由腰卜3 脊神经后支的外侧支所发出的一组皮支。后者分别穿过很厚的腰部肌层和坚韧的腰背筋膜而达皮下，然后在皮下继续下行并跨越骼骨峙中部至臀部，分布于臀上外侧以及股骨大转子区皮肤。
［操作方法j 患者取坐位或侧卧位。在臀上部找到明显的压痛点做标志，此点大多位于骼骨峙中点下方3 。m 处。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头于标志处垂直刺人皮肤，然后针尖朝上逐渐向骼骨岭下缘斜刺，由浅人深向皮下及筋膜下肌肉浅层做扇形浸润注药。如压痛点位于骼骨峰中点的后上方，亦先垂直刺人皮肤，然后逐渐向内上方斜刺，向皮下及腰筋膜下浅肌层做扇形浸润注药（图4 一34 ）。
一122 一
（十八）坐骨神经阻滞
仁适应证］主要为干性坐骨神经痛，如梨状肌综合征、坐骨神经炎、损伤性神经炎或其他原因所致的坐骨神经损伤并在臀部有显著的局部压痛者。另外，亦可用于某些下肢神经血管营养性疾病。
〔 解剖〕 坐骨神经是人体最粗大的神经，它发自腰骸神经丛，由第4 、5 腰神经和1 、2 、3 骸神经组成。腰4 、5 神经合并后下行，经盆腔内与骼卜。神经汇合成坐骨神经，伴随股后皮神经及臀下动脉，在梨状肌下穿过坐骨大切迹而出大骨盆，经股骨大转子与坐骨结节之间下行，由臀大肌下缘深面进人大腿后肌群之间走向胭窝，分支支配大腿后肌群。坐骨神经一般在大腿中部或胭窝上方分为胫神经和排总神经两个终支。
一123 一
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“岭痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法创睦
［操作方法〕
1 ．后入路法一患者侧卧，阻滞侧在上。由股骨大转子背侧顶点与骼后上棘做一连线，于连线中点（0 ）向下做一3cm 长的垂线OA （图4 一38 ）。常规消毒皮肤。在垂线终点A 处做皮丘，用22 号长穿刺针垂直刺人至坐骨板或找到坐骨大孔，患者常诉有触电感，经回抽无血，缓慢注人药液。若无异感，退针少许，可向上、向下略斜刺人，一般能找到异感。若经数次穿刺仍未能找到异感时，将药液直接注在骨板膜面上，使其充分扩散亦可。
2 ．后入路法二患者侧卧，阻滞侧在上。在股骨大转子与坐骨结节间做一连线，将连线三等份，在该连线的中、内1 / 3 交点( B ）做标记（图4 一35 ）。常规消毒皮肤，用22 号10cm 长穿刺针自B 点垂直进针，直至出现异感。若无异感，可向上、下内外方向系统地做扇形穿刺，寻获异感后回抽无血即可注人药液。
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骼后上棘
图4 一35 坐骨神经阻滞
（十九）阴部神经阻滞
〔 适应证］阴部神经痛、正常分娩的疼痛、皋丸痛。〔 解剖］阴部神经是阴部神经丛（由髓2 一。神经的前支组成）的最大分支，内含许多副交感神经纤维，并有交感神经纤维并人。阴部神经与阴部内动脉伴行，经过坐骨大孔后离开盆腔，处于梨状一124 一
肌与尾骨肌之间，然后前行越过坐骨棘，穿过坐骨小孔返回盆腔，并在肛提肌卜力沿坐骨肛门窝内的外壁穿过由闭孔内肌筋膜所形成的阴部管而达会阴部。在坐骨肛门窝内靠近坐骨结节的内侧缘，该神经呈扇形分出许多分支至肛门、阴茎（阴蒂）及阴囊（阴唇）区。
阴部神经主要有三个分支：阴茎背神经或阴蒂神经，分布于阴茎或阴蒂的皮肤；会阴神经，其深支至前部肛门外括约肌及会阴部肌肉，浅支则为阴囊或阴唇神经，分布于会阴部及阴囊或阴唇后侧皮肤；直肠下神经，至肛门外括约肌及其周围皮肤。仁操作方法］
1 ．经会阴阻滞法患者取截石位。扣摸坐骨结节内后侧缘做标志。皮肤常规消毒。用左手示指伸人直肠内并摸到坐骨棘，以22 号长针一头沿坐骨结节内后侧缘朝坐骨棘进针，直达其下缘或再深人少许至该棘的后外侧面，并稍调整针尖方向。当患者出现会阴部异感时，即示以刺中阴部神经，回抽无血即可注人药液。2 ．经阴道阻滞法患者取截石位。常规消毒皮肤，将一手指伸人阴道摸到坐骨棘及骼棘韧带，以两者的交界处作为穿刺目标，用22 号长穿刺针沿示指的外侧刺人阴道薪膜，直达坐骨棘，再将针向内侧，在坐骨棘后，向前刺过骼棘韧带达其后面的疏松组织，回抽无血即可注药（图4 一36 ）。
（二十）尾丛神经阻滞
［适应证］尾部痛。
仁解剖〕 尾丛神经的后支接受骸神经一交通支，并分布于尾骨后部的皮肤，尾神经的前支由发育不全的尾骨横突下环绕向前。尾丛神经位于尾骨、尾骨肌及骸结节韧带的前面，由骸5 神经、骼。神经的一交通支及尾神经联合构成，并与阴部神经丛和椎旁交感神经干下端的纤维相吻合。尾丛神经的肌支主要至肛提肌，其感觉神经为3 一5 支较细小的肛尾神经。后者沿尾骨肌前面和肛提肌后侧到尾骨尖，并经其外侧通过分布于尾骨区及肛门周围皮肤。一125 一
“岭痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法“岭
穿刺点垂直刺人，找到异感注人药液。若未找到异感，可扇形穿刺，常可找到异感。
田、推管内森醉
（一）解剖与生理
脊柱是由椎骨所组成，椎骨分为椎体与椎弓两部分，椎弓与椎体共同构成椎孔，所有椎骨的椎孔上下连贯在一起形成椎管，其中骸骨内的一段称为骸管。椎管内容为脊髓及其被膜、神经节、神经根等。
脊柱棘突在顶部较短，呈水平位；胸段棘突较长，向后下方延伸，呈叠瓦状（尤其是胸4 一1 。），穿刺时针尖应斜向头端刺人；腰段棘突宽平，近水平状，穿刺时针尖应垂直刺人。
椎管内阻滞穿刺时，由外向内依次需经过皮肤、皮下组织、棘突上韧带、棘间韧带、黄韧带而进人硬脊膜外腔，再穿过硬脊膜则进人蛛网膜下腔。棘间韧带较疏松，穿刺时阻力小，黄韧带最硬且韧，穿刺阻力大，针尖穿过黄韧带后有阻力消失感。
蛛网膜下腔介于蛛网膜和软脊膜之间，上与脑室相通，其下端在第2 骼椎结束，腔内充满脑脊液。成人脑脊液总量是100 一15oml ，而蛛网膜下腔占20 一3Oml ，比重为1 . 003 一1 . 009 。蛛网膜下腔阻滞就是将局麻药或神经腐蚀药注人蛛网膜下腔内，药液直接作用于神经根，使神经根麻醉。
硬膜外腔是一环绕脊髓的潜在腔隙，位于椎管内壁（骨膜、黄韧带、硬脊膜韧带外层）和硬脊膜内层之间，上端起自枕骨大孔，下端止于骼裂孔，腔内有疏松结缔组织和脂肪组织、血管、淋巴管，并有极为丰富的静脉丛。该腔的容积约100ml ，其中颈、胸、腰共占70 一75ml ；骸管腔占25 一30ml （包括骸管与骸前后孔之间的通道在内）。
硬膜外阻滞就是将局麻药或神经腐蚀药注人硬膜外腔内，药物扩散至椎间孔，作用于较薄的神经鞘膜部位，使神经根麻醉。一1 28 一
骼管是硬脊膜外腔的下段，上与腰段硬脊膜外腔相通，两者的交界一般约呈45 。，这对药液在这两个间隙中的扩散有一定影响。骸管腔的上缘在骸1 一2 交界处，下端为骸裂孔。骸管的前后径由上而下逐渐缩小。骸裂孔系第5 骸椎左右椎板未愈合造成的，位于骸椎最下部，距尾椎末端约4cm 是一凹陷的三角形，两旁骨性隆起为骼角，其间即骸裂孔，其形状、大小很不一致，其中有骸裂孔钙化后弯曲或闭塞的，有骸椎背侧全部或部分开放未愈合（即骸裂孔）的，而且从调查尸体的骸骨发现，有半数以上的人第3 、4 骼椎也有椎板裂。这些裂口可以单独存在，但大多数与骸裂孔连通，在骼骨背面形成一条长形缺口。
骼后上棘连线相当于第2 骸椎，即蛛网膜下腔的下端终点（少数人蛛网膜下腔的下端终点可在连线下1 。m 水平）。骼后上棘与骸裂孔中心之间呈一等边三角形（图4 一38 ）。
图4 一38 骼后上棘与蛛网膜下腔终点关系
穿刺点的选择：根据病情决定穿刺点，一般取脊神经应该阻滞范围的中央。决定穿刺点可参考以下骨性标志来确定：1 ．头前屈时，颈部最隆起处为第7 颈椎棘突。2 ．左右肩脚冈的连线为胸3 棘突。
3 ．左右肩脚角的连线为胸：棘突。
一129 一
创盼痛点的诊断与治疗
4 ．左右季肋的肋角连线为胸12 棘突。
5 ．左右骼晴连线为腰4 棘突或腰4 一5 棘突间隙。
要正确决定穿刺点，必要时可由颈椎向骸椎方向数，亦可反方向数。
（二）蛛网膜下腔阻滞
［适应证］肿瘤所致疼痛，如肺、胃、肝、胰、直肠、膀肤等脏器的癌瘤所致疼痛，间隙性跋行。
［体位」纯酒精（乙醇）的比重是0 . 798 ( 150C ) ，属轻比重，因易溶于水，注射时应取正确的体位。先取侧卧位，患侧在上，腰背向后屈曲，双膝向腹壁靠拢，进行穿刺。穿刺成功后调整手术床，使患者呈侧卧45 " ，以使疼痛侧后根处于最高位，然后注人乙醇。酚是用甘油溶解成浓度为5 ％一7 ％的溶液，其比重为1 . 25 一1 . 30 ，属重比重液。因此，注药时的体位与注射乙醇时的体位完全相反。先取侧卧位，患侧在下穿刺，穿刺成功后调整手术床，使患者呈仰侧卧45 " ，以使疼痛侧后根处于最低位，然后注人酚。［操作方法〕
1 ．直入法操作时必须在严格无菌条件下进行。用2 ％一5 ％碘酒消毒皮肤后再用75 ％乙醇将碘脱净，铺好洞巾，以左手摸清棘突间隙，确定穿刺部位。在两棘突中点用。．5 ％一1 ％普鲁卡因做皮丘，并逐层浸润皮下组织、棘上及棘间韧带。先用左手示指、中指紧紧按住穿刺间隙的两旁，将皮肤绷紧，右手持腰穿针与皮肤成直角方向进针，经过皮肤、皮下组织、棘上韧带，然后左手靠在患者背部固定针干，右手持针尾继续进针，穿过棘间韧带、黄韧带，当穿过黄韧带时有明显的阻力消失感（落空感），表示针尖已进人硬膜外腔，再向前进，如有刺过牛皮纸似的落空感，证明已进人蛛网膜下腔，拔掉针芯，即可见脑脊液流出，左手固定针，接上已配制好的药液注射器，让助手调节手术床使患者呈俯侧卧45 " （注射乙醇）或仰卧45 " （注射酚），而后缓缓注人药液。药液注完后将穿刺针同注射器一起拔出，并在穿刺部位贴上纱布。
一130 一
第4 章治疗痛点的常用方法创睡
2 ．侧入法操作步骤基本上和直人法一样，但侧入法的穿刺点是在棘突间隙，! ，点外1 一2 。m 处，先做局麻皮丘，穿刺针经皮丘指向中线，与皮肤成75 ”刺人，避开棘上韧带、棘间韧带，穿过黄韧带和硬脊膜，进入蛛网膜下腔（图4 一39 ）。
图4 一39 蛛网膜下腔阻滞
仁用药方法］如果注射乙醇，每节0 . Zml ，注入速度为0 . 1 一0 . Zml / min 。注入后，在神经支配处有一过性灼痛及放射痛。如果注射酚，每节段注射0 . 3ml ，注入速度与乙醇相同。注药后无放射痛。注药后均保持原体位45 一60 分钟。
［注意事项］
1 ．侧人法主要用于老年人韧带有钙化、肥胖患者棘突间隙摸不清、脊柱畸形者。亦可用于直人法失败者。
2 ．穿刺成功的标志是脑脊液由穿刺针流出。有时根据阻力的变化，感觉穿刺针已进人蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，此时可采取压迫患者颈静脉或让患者咳嗽、屏气等增加脑压的办法，促使脑脊液流出；如怀疑穿刺针· 被组织或凝血块堵塞，可反复用针一芯通透；如怀疑针尖斜口被阻，可反复旋转针体。实在无脑脊液流出则应重新穿刺。
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J 133 -
创泌痛点的诊断与治疗
割断导管。调整导管深度，使硬膜外腔内留置导管3 一4cm （皮肤外导管刻度减去皮肤到硬膜外腔的距离，即为留置在硬膜外腔的导管长度），然后用无菌纱布覆盖穿刺针孔，并用胶布牢牢固定。以后经导管给药。
( l ）进针方法
( 2 ）试探阻力
拔管方法
图4 一40 硬膜外阻滞
2 ．侧入法侧人法是在棘突间隙中线旁开Icm 处垂直进针，抵达椎板后，将针尖沿椎板上缘滑向中线及头侧，寻找黄韧带。以后操作步骤与直入法相同。
〔 注意事项〕
1 ．侧人法主要用于脊柱有病变腰、背不能弯曲者，身体肥胖其棘突间隙难以摸清者，以及直入法不能成功者。
2 ．一定要严格掌握穿刺针进人硬膜外腔的指征。主要指征为黄韧带阻力消失感（即落空感）、注射空气无阻力、回抽无脑脊液、导管置入顺利、气泡外溢试验阳性。
一1 34 一
l 走
第4 章治疗痛点的常用方法创岭
3 ．在置人导管时必须注意导管在穿刺针内只许前进，不许后退，否则，导管可被针吻割断，留下异物而引起后患。置管过程中如患者出现肢体异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，可注人3 一sml 空气，然后再继续置管，如经上述处理仍有异感或弹跳时，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。
4 ．穿刺动作要轻巧，缓慢前进，避免暴力。插管后反复回吸。注人试验剂量后密切注意阻滞平面，以免将药液注人蛛网膜下腔造成全脊髓麻醉。
5 ．硬膜外腔有丰富的血管，穿刺损伤出血时，则可加快药物的吸收而引起中毒。血管损伤严重或患者凝血机制不好，则可形成硬膜外血肿，甚至压迫脊神经和脊髓，造成感觉缺失、运动障碍或截瘫。轻者一般能自行吸收，重者需行椎板切除术将血肿清除。6 ．如遇穿刺或置管时误伤血管出血较多，或穿破硬脊膜有脑脊液流出时应考虑放弃硬膜外阻滞。
7 ．注药后卧床休息2 一3 小时。
（四）骼管阻滞
［适应证］
1 ．神经痛马尾丛综合征、损伤性神经炎、灼性神经痛、断肢痛、幻肢痛、阴部神经痛、坐骨神经痛。
2 ．会阴部痛尾部痛、肛门痛、肇丸痛。
3 ．腰腿痛腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、隐性脊柱裂、腰椎骸化或骸椎腰化、梨状肌综合征。
4 ．足部痛躁关节软组织损伤、躁管综合征、跟腿炎与跟腿滑囊炎、足跟痛、踢痛症。
5 ．其他直肠癌或膀胧癌所致的疼痛、正常分娩的疼痛。仁操作方法］骼管阻滞穿刺术可分为斜入法和直入法两种。1 ．斜入法患者仰卧位，髓膝关节屈曲。先用左手拇指摸到尾骨，然后拇指尖从尾骨沿中线向l : ．按压，在骸尾椎交界处一可触到一三角形或U 形的凹陷，即髓裂孔。在骸裂孔两侧可摸到一豆大一1 35 一
创盼痛点的诊断与治疗
的结节，即骸角。在骸裂孔中心做标记。常规消毒皮肤，用6 . 5 号短针头于标记处呈垂直方向进针，当刺过骸尾韧带时有阻力消失感，再稍进针常抵骸管前壁，此时应将针杆倒向尾椎，使针杆与皮肤的成角减至20 " ? 300 ，几乎与骸骨轴线一致，继续进针2 . scm 左右为宜（图4 一41 ) ，回抽无血后可注入药液。
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图4 一41 能管阻滞（斜入法）
2 ．直入法体位同斜人法。骸裂孔正常者选骸裂孔中央的上缘穿刺；经骸裂孔中央的上缘穿刺失败或骸裂孔不明显进针困难者，选骸3 或骸4 裂孔穿刺，即自骸角连线沿骸中峙向上探摸，有裂孔时，面上软组织向下凹陷，并在深处能摸到骨性边缘，便可穿刺；骸裂孔过长者选骸裂孔中央的中点穿刺。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人，当穿过骸尾韧带出现落空感时，即为进入骼管腔的标志。抽吸无回血时即可注入药液。由于采取斜人法操作复杂，如进针过深有发生全脊髓麻醉的一136 一
，业
，，10 一15 ，困难与失败的机会较多，故骸管阻滞宜首选直人法，其操作简单，容易掌握，成功率高，并发症少。
［注意事项〕
1 ．因蛛网膜下腔的下端终点位于第2 骸椎平面（少数患者可更低），相当于骼后上棘连线水平，故斜入法针尖深度与直入法穿刺点均不应超过骼后上棘连线的平面下ICm ，以免误人蛛网膜下腔。
2 ．骸管内有丰富的血管，穿刺时容易损伤出血，注药后因吸收加快会引起局麻药中毒，故抽吸时如回血较多，应放弃骸管阻滞。
3 ．注药后应卧床休息1 一2 小时。
五、并发症、禁忌证及注意事项
（一）并发症
1 ．局麻药中毒局麻药物一旦被吸收进入血管，血液中所达到的浓度超过机体的耐受能力时，就可发生局麻药中毒反应。临床上发生毒性反应多因不慎误注入血管，或注入局麻药过快，或过量，或浓度过高，或在血管丰富的颈部注射引起吸收过快所致。局麻药中毒反应轻重不一。轻度中毒表现为中枢神经及交感神经兴奋症状，如多言、不安、心悸、血压升高、脉压变小、气急、多汗、头晕、眩晕、恶心、呕吐、面色苍白等。重度中毒可出现抽搐、突然惊厥、发组、呼吸困难，血压、脉搏急剧波动，如不及时处理可因呼吸、循环衰竭而死亡。
对轻度中毒可肌注地西洋（安定）10mg 或异丙嗓50mg ，并让患者取仰卧位休息20 一30 分钟。对重度中毒如出现抽搐或惊厥，应立即缓慢静注2 . 5 ％硫喷妥纳5 一6m ！以解除抽搐或惊厥，同时充分给氧。若出现低血压，应酌情给升压药物或扩容，以维持循环功能。
1 只7 一
“匕痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法因匕
2 ．气胸在臂丛神经、星状神经节、月两神经、颈下部神经根、肋间神经等神经阻滞时，因操作不慎，进针过深或误伤胸膜和肺组织，可引起很小的支气管胸膜痰，数小时后即出现张力性气胸，主要表现为胸痛、胸闷和呼吸困难等。病情较轻者可继续观察，多能自行吸收。病情呈进行性发展者，须尽早做胸腔闭式引流。3 ．神经麻痹与神经损伤
( l ）神经麻痹：在拟定行某一神经阻滞时，由于操作不当，附近其他神经也可能同时会被阻滞。如行颈丛神经、臂丛（肌间沟入路）神经、星状神经节阻滞时，可出现喉返神经、月高神经被阻滞。双侧喉返神经被阻滞后会出现呼吸困难，故不应采取双侧同时阻滞的
