第4 章治疗痛点的常用方法创沦
骨缘，扇形注射药液5 一10ml ，然后沿与腹股沟韧带平行的方向边进针边注药（图4 一33 ）。
「注意事项1 注药时应回抽，以免将药液注人血管。
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图4 一33 股外侧皮神经阻滞
图4 一34 份上皮神经阻滞
（十七）臀上皮神经阻滞
〔 适应证」臀上皮神经痛。
〔 解剖〕 臀上皮神经为感觉神经，是由腰卜3 脊神经后支的外侧支所发出的一组皮支。后者分别穿过很厚的腰部肌层和坚韧的腰背筋膜而达皮下，然后在皮下继续下行并跨越骼骨峙中部至臀部，分布于臀上外侧以及股骨大转子区皮肤。
［操作方法j 患者取坐位或侧卧位。在臀上部找到明显的压痛点做标志，此点大多位于骼骨峙中点下方3 。m 处。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头于标志处垂直刺人皮肤，然后针尖朝上逐渐向骼骨岭下缘斜刺，由浅人深向皮下及筋膜下肌肉浅层做扇形浸润注药。如压痛点位于骼骨峰中点的后上方，亦先垂直刺人皮肤，然后逐渐向内上方斜刺，向皮下及腰筋膜下浅肌层做扇形浸润注药（图4 一34 ）。
一122 一
（十八）坐骨神经阻滞
仁适应证］主要为干性坐骨神经痛，如梨状肌综合征、坐骨神经炎、损伤性神经炎或其他原因所致的坐骨神经损伤并在臀部有显著的局部压痛者。另外，亦可用于某些下肢神经血管营养性疾病。
〔 解剖〕 坐骨神经是人体最粗大的神经，它发自腰骸神经丛，由第4 、5 腰神经和1 、2 、3 骸神经组成。腰4 、5 神经合并后下行，经盆腔内与骼卜。神经汇合成坐骨神经，伴随股后皮神经及臀下动脉，在梨状肌下穿过坐骨大切迹而出大骨盆，经股骨大转子与坐骨结节之间下行，由臀大肌下缘深面进人大腿后肌群之间走向胭窝，分支支配大腿后肌群。坐骨神经一般在大腿中部或胭窝上方分为胫神经和排总神经两个终支。
一123 一
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“岭痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法创睦
［操作方法〕
1 ．后入路法一患者侧卧，阻滞侧在上。由股骨大转子背侧顶点与骼后上棘做一连线，于连线中点（0 ）向下做一3cm 长的垂线OA （图4 一38 ）。常规消毒皮肤。在垂线终点A 处做皮丘，用22 号长穿刺针垂直刺人至坐骨板或找到坐骨大孔，患者常诉有触电感，经回抽无血，缓慢注人药液。若无异感，退针少许，可向上、向下略斜刺人，一般能找到异感。若经数次穿刺仍未能找到异感时，将药液直接注在骨板膜面上，使其充分扩散亦可。
2 ．后入路法二患者侧卧，阻滞侧在上。在股骨大转子与坐骨结节间做一连线，将连线三等份，在该连线的中、内1 / 3 交点( B ）做标记（图4 一35 ）。常规消毒皮肤，用22 号10cm 长穿刺针自B 点垂直进针，直至出现异感。若无异感，可向上、下内外方向系统地做扇形穿刺，寻获异感后回抽无血即可注人药液。
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骼后上棘
图4 一35 坐骨神经阻滞
（十九）阴部神经阻滞
〔 适应证］阴部神经痛、正常分娩的疼痛、皋丸痛。〔 解剖］阴部神经是阴部神经丛（由髓2 一。神经的前支组成）的最大分支，内含许多副交感神经纤维，并有交感神经纤维并人。阴部神经与阴部内动脉伴行，经过坐骨大孔后离开盆腔，处于梨状一124 一
肌与尾骨肌之间，然后前行越过坐骨棘，穿过坐骨小孔返回盆腔，并在肛提肌卜力沿坐骨肛门窝内的外壁穿过由闭孔内肌筋膜所形成的阴部管而达会阴部。在坐骨肛门窝内靠近坐骨结节的内侧缘，该神经呈扇形分出许多分支至肛门、阴茎（阴蒂）及阴囊（阴唇）区。
阴部神经主要有三个分支：阴茎背神经或阴蒂神经，分布于阴茎或阴蒂的皮肤；会阴神经，其深支至前部肛门外括约肌及会阴部肌肉，浅支则为阴囊或阴唇神经，分布于会阴部及阴囊或阴唇后侧皮肤；直肠下神经，至肛门外括约肌及其周围皮肤。仁操作方法］
1 ．经会阴阻滞法患者取截石位。扣摸坐骨结节内后侧缘做标志。皮肤常规消毒。用左手示指伸人直肠内并摸到坐骨棘，以22 号长针一头沿坐骨结节内后侧缘朝坐骨棘进针，直达其下缘或再深人少许至该棘的后外侧面，并稍调整针尖方向。当患者出现会阴部异感时，即示以刺中阴部神经，回抽无血即可注人药液。2 ．经阴道阻滞法患者取截石位。常规消毒皮肤，将一手指伸人阴道摸到坐骨棘及骼棘韧带，以两者的交界处作为穿刺目标，用22 号长穿刺针沿示指的外侧刺人阴道薪膜，直达坐骨棘，再将针向内侧，在坐骨棘后，向前刺过骼棘韧带达其后面的疏松组织，回抽无血即可注药（图4 一36 ）。
（二十）尾丛神经阻滞
［适应证］尾部痛。
仁解剖〕 尾丛神经的后支接受骸神经一交通支，并分布于尾骨后部的皮肤，尾神经的前支由发育不全的尾骨横突下环绕向前。尾丛神经位于尾骨、尾骨肌及骸结节韧带的前面，由骸5 神经、骼。神经的一交通支及尾神经联合构成，并与阴部神经丛和椎旁交感神经干下端的纤维相吻合。尾丛神经的肌支主要至肛提肌，其感觉神经为3 一5 支较细小的肛尾神经。后者沿尾骨肌前面和肛提肌后侧到尾骨尖，并经其外侧通过分布于尾骨区及肛门周围皮肤。一125 一
“岭痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法“岭
穿刺点垂直刺人，找到异感注人药液。若未找到异感，可扇形穿刺，常可找到异感。
田、推管内森醉
（一）解剖与生理
脊柱是由椎骨所组成，椎骨分为椎体与椎弓两部分，椎弓与椎体共同构成椎孔，所有椎骨的椎孔上下连贯在一起形成椎管，其中骸骨内的一段称为骸管。椎管内容为脊髓及其被膜、神经节、神经根等。
脊柱棘突在顶部较短，呈水平位；胸段棘突较长，向后下方延伸，呈叠瓦状（尤其是胸4 一1 。），穿刺时针尖应斜向头端刺人；腰段棘突宽平，近水平状，穿刺时针尖应垂直刺人。
椎管内阻滞穿刺时，由外向内依次需经过皮肤、皮下组织、棘突上韧带、棘间韧带、黄韧带而进人硬脊膜外腔，再穿过硬脊膜则进人蛛网膜下腔。棘间韧带较疏松，穿刺时阻力小，黄韧带最硬且韧，穿刺阻力大，针尖穿过黄韧带后有阻力消失感。
蛛网膜下腔介于蛛网膜和软脊膜之间，上与脑室相通，其下端在第2 骼椎结束，腔内充满脑脊液。成人脑脊液总量是100 一15oml ，而蛛网膜下腔占20 一3Oml ，比重为1 . 003 一1 . 009 。蛛网膜下腔阻滞就是将局麻药或神经腐蚀药注人蛛网膜下腔内，药液直接作用于神经根，使神经根麻醉。
硬膜外腔是一环绕脊髓的潜在腔隙，位于椎管内壁（骨膜、黄韧带、硬脊膜韧带外层）和硬脊膜内层之间，上端起自枕骨大孔，下端止于骼裂孔，腔内有疏松结缔组织和脂肪组织、血管、淋巴管，并有极为丰富的静脉丛。该腔的容积约100ml ，其中颈、胸、腰共占70 一75ml ；骸管腔占25 一30ml （包括骸管与骸前后孔之间的通道在内）。
硬膜外阻滞就是将局麻药或神经腐蚀药注人硬膜外腔内，药物扩散至椎间孔，作用于较薄的神经鞘膜部位，使神经根麻醉。一1 28 一
骼管是硬脊膜外腔的下段，上与腰段硬脊膜外腔相通，两者的交界一般约呈45 。，这对药液在这两个间隙中的扩散有一定影响。骸管腔的上缘在骸1 一2 交界处，下端为骸裂孔。骸管的前后径由上而下逐渐缩小。骸裂孔系第5 骸椎左右椎板未愈合造成的，位于骸椎最下部，距尾椎末端约4cm 是一凹陷的三角形，两旁骨性隆起为骼角，其间即骸裂孔，其形状、大小很不一致，其中有骸裂孔钙化后弯曲或闭塞的，有骸椎背侧全部或部分开放未愈合（即骸裂孔）的，而且从调查尸体的骸骨发现，有半数以上的人第3 、4 骼椎也有椎板裂。这些裂口可以单独存在，但大多数与骸裂孔连通，在骼骨背面形成一条长形缺口。
骼后上棘连线相当于第2 骸椎，即蛛网膜下腔的下端终点（少数人蛛网膜下腔的下端终点可在连线下1 。m 水平）。骼后上棘与骸裂孔中心之间呈一等边三角形（图4 一38 ）。
图4 一38 骼后上棘与蛛网膜下腔终点关系
穿刺点的选择：根据病情决定穿刺点，一般取脊神经应该阻滞范围的中央。决定穿刺点可参考以下骨性标志来确定：1 ．头前屈时，颈部最隆起处为第7 颈椎棘突。2 ．左右肩脚冈的连线为胸3 棘突。
3 ．左右肩脚角的连线为胸：棘突。
一129 一
创盼痛点的诊断与治疗
4 ．左右季肋的肋角连线为胸12 棘突。
5 ．左右骼晴连线为腰4 棘突或腰4 一5 棘突间隙。
要正确决定穿刺点，必要时可由颈椎向骸椎方向数，亦可反方向数。
（二）蛛网膜下腔阻滞
［适应证］肿瘤所致疼痛，如肺、胃、肝、胰、直肠、膀肤等脏器的癌瘤所致疼痛，间隙性跋行。
［体位」纯酒精（乙醇）的比重是0 . 798 ( 150C ) ，属轻比重，因易溶于水，注射时应取正确的体位。先取侧卧位，患侧在上，腰背向后屈曲，双膝向腹壁靠拢，进行穿刺。穿刺成功后调整手术床，使患者呈侧卧45 " ，以使疼痛侧后根处于最高位，然后注人乙醇。酚是用甘油溶解成浓度为5 ％一7 ％的溶液，其比重为1 . 25 一1 . 30 ，属重比重液。因此，注药时的体位与注射乙醇时的体位完全相反。先取侧卧位，患侧在下穿刺，穿刺成功后调整手术床，使患者呈仰侧卧45 " ，以使疼痛侧后根处于最低位，然后注人酚。［操作方法〕
1 ．直入法操作时必须在严格无菌条件下进行。用2 ％一5 ％碘酒消毒皮肤后再用75 ％乙醇将碘脱净，铺好洞巾，以左手摸清棘突间隙，确定穿刺部位。在两棘突中点用。．5 ％一1 ％普鲁卡因做皮丘，并逐层浸润皮下组织、棘上及棘间韧带。先用左手示指、中指紧紧按住穿刺间隙的两旁，将皮肤绷紧，右手持腰穿针与皮肤成直角方向进针，经过皮肤、皮下组织、棘上韧带，然后左手靠在患者背部固定针干，右手持针尾继续进针，穿过棘间韧带、黄韧带，当穿过黄韧带时有明显的阻力消失感（落空感），表示针尖已进人硬膜外腔，再向前进，如有刺过牛皮纸似的落空感，证明已进人蛛网膜下腔，拔掉针芯，即可见脑脊液流出，左手固定针，接上已配制好的药液注射器，让助手调节手术床使患者呈俯侧卧45 " （注射乙醇）或仰卧45 " （注射酚），而后缓缓注人药液。药液注完后将穿刺针同注射器一起拔出，并在穿刺部位贴上纱布。
一130 一
第4 章治疗痛点的常用方法创睡
2 ．侧入法操作步骤基本上和直人法一样，但侧入法的穿刺点是在棘突间隙，! ，点外1 一2 。m 处，先做局麻皮丘，穿刺针经皮丘指向中线，与皮肤成75 ”刺人，避开棘上韧带、棘间韧带，穿过黄韧带和硬脊膜，进入蛛网膜下腔（图4 一39 ）。
图4 一39 蛛网膜下腔阻滞
仁用药方法］如果注射乙醇，每节0 . Zml ，注入速度为0 . 1 一0 . Zml / min 。注入后，在神经支配处有一过性灼痛及放射痛。如果注射酚，每节段注射0 . 3ml ，注入速度与乙醇相同。注药后无放射痛。注药后均保持原体位45 一60 分钟。
［注意事项］
1 ．侧人法主要用于老年人韧带有钙化、肥胖患者棘突间隙摸不清、脊柱畸形者。亦可用于直人法失败者。
2 ．穿刺成功的标志是脑脊液由穿刺针流出。有时根据阻力的变化，感觉穿刺针已进人蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，此时可采取压迫患者颈静脉或让患者咳嗽、屏气等增加脑压的办法，促使脑脊液流出；如怀疑穿刺针· 被组织或凝血块堵塞，可反复用针一芯通透；如怀疑针尖斜口被阻，可反复旋转针体。实在无脑脊液流出则应重新穿刺。
一131
J 133 -
创泌痛点的诊断与治疗
割断导管。调整导管深度，使硬膜外腔内留置导管3 一4cm （皮肤外导管刻度减去皮肤到硬膜外腔的距离，即为留置在硬膜外腔的导管长度），然后用无菌纱布覆盖穿刺针孔，并用胶布牢牢固定。以后经导管给药。
( l ）进针方法
( 2 ）试探阻力
拔管方法
图4 一40 硬膜外阻滞
2 ．侧入法侧人法是在棘突间隙中线旁开Icm 处垂直进针，抵达椎板后，将针尖沿椎板上缘滑向中线及头侧，寻找黄韧带。以后操作步骤与直入法相同。
〔 注意事项〕
1 ．侧人法主要用于脊柱有病变腰、背不能弯曲者，身体肥胖其棘突间隙难以摸清者，以及直入法不能成功者。
2 ．一定要严格掌握穿刺针进人硬膜外腔的指征。主要指征为黄韧带阻力消失感（即落空感）、注射空气无阻力、回抽无脑脊液、导管置入顺利、气泡外溢试验阳性。
一1 34 一
l 走
第4 章治疗痛点的常用方法创岭
3 ．在置人导管时必须注意导管在穿刺针内只许前进，不许后退，否则，导管可被针吻割断，留下异物而引起后患。置管过程中如患者出现肢体异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，可注人3 一sml 空气，然后再继续置管，如经上述处理仍有异感或弹跳时，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。
4 ．穿刺动作要轻巧，缓慢前进，避免暴力。插管后反复回吸。注人试验剂量后密切注意阻滞平面，以免将药液注人蛛网膜下腔造成全脊髓麻醉。
5 ．硬膜外腔有丰富的血管，穿刺损伤出血时，则可加快药物的吸收而引起中毒。血管损伤严重或患者凝血机制不好，则可形成硬膜外血肿，甚至压迫脊神经和脊髓，造成感觉缺失、运动障碍或截瘫。轻者一般能自行吸收，重者需行椎板切除术将血肿清除。6 ．如遇穿刺或置管时误伤血管出血较多，或穿破硬脊膜有脑脊液流出时应考虑放弃硬膜外阻滞。
7 ．注药后卧床休息2 一3 小时。
（四）骼管阻滞
［适应证］
1 ．神经痛马尾丛综合征、损伤性神经炎、灼性神经痛、断肢痛、幻肢痛、阴部神经痛、坐骨神经痛。
2 ．会阴部痛尾部痛、肛门痛、肇丸痛。
3 ．腰腿痛腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、隐性脊柱裂、腰椎骸化或骸椎腰化、梨状肌综合征。
4 ．足部痛躁关节软组织损伤、躁管综合征、跟腿炎与跟腿滑囊炎、足跟痛、踢痛症。
5 ．其他直肠癌或膀胧癌所致的疼痛、正常分娩的疼痛。仁操作方法］骼管阻滞穿刺术可分为斜入法和直入法两种。1 ．斜入法患者仰卧位，髓膝关节屈曲。先用左手拇指摸到尾骨，然后拇指尖从尾骨沿中线向l : ．按压，在骸尾椎交界处一可触到一三角形或U 形的凹陷，即髓裂孔。在骸裂孔两侧可摸到一豆大一1 35 一
创盼痛点的诊断与治疗
的结节，即骸角。在骸裂孔中心做标记。常规消毒皮肤，用6 . 5 号短针头于标记处呈垂直方向进针，当刺过骸尾韧带时有阻力消失感，再稍进针常抵骸管前壁，此时应将针杆倒向尾椎，使针杆与皮肤的成角减至20 " ? 300 ，几乎与骸骨轴线一致，继续进针2 . scm 左右为宜（图4 一41 ) ，回抽无血后可注入药液。
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图4 一41 能管阻滞（斜入法）
2 ．直入法体位同斜人法。骸裂孔正常者选骸裂孔中央的上缘穿刺；经骸裂孔中央的上缘穿刺失败或骸裂孔不明显进针困难者，选骸3 或骸4 裂孔穿刺，即自骸角连线沿骸中峙向上探摸，有裂孔时，面上软组织向下凹陷，并在深处能摸到骨性边缘，便可穿刺；骸裂孔过长者选骸裂孔中央的中点穿刺。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人，当穿过骸尾韧带出现落空感时，即为进入骼管腔的标志。抽吸无回血时即可注入药液。由于采取斜人法操作复杂，如进针过深有发生全脊髓麻醉的一136 一
，业
，，10 一15 ，困难与失败的机会较多，故骸管阻滞宜首选直人法，其操作简单，容易掌握，成功率高，并发症少。
［注意事项〕
1 ．因蛛网膜下腔的下端终点位于第2 骸椎平面（少数患者可更低），相当于骼后上棘连线水平，故斜入法针尖深度与直入法穿刺点均不应超过骼后上棘连线的平面下ICm ，以免误人蛛网膜下腔。
2 ．骸管内有丰富的血管，穿刺时容易损伤出血，注药后因吸收加快会引起局麻药中毒，故抽吸时如回血较多，应放弃骸管阻滞。
3 ．注药后应卧床休息1 一2 小时。
五、并发症、禁忌证及注意事项
（一）并发症
1 ．局麻药中毒局麻药物一旦被吸收进入血管，血液中所达到的浓度超过机体的耐受能力时，就可发生局麻药中毒反应。临床上发生毒性反应多因不慎误注入血管，或注入局麻药过快，或过量，或浓度过高，或在血管丰富的颈部注射引起吸收过快所致。局麻药中毒反应轻重不一。轻度中毒表现为中枢神经及交感神经兴奋症状，如多言、不安、心悸、血压升高、脉压变小、气急、多汗、头晕、眩晕、恶心、呕吐、面色苍白等。重度中毒可出现抽搐、突然惊厥、发组、呼吸困难，血压、脉搏急剧波动，如不及时处理可因呼吸、循环衰竭而死亡。
对轻度中毒可肌注地西洋（安定）10mg 或异丙嗓50mg ，并让患者取仰卧位休息20 一30 分钟。对重度中毒如出现抽搐或惊厥，应立即缓慢静注2 . 5 ％硫喷妥纳5 一6m ！以解除抽搐或惊厥，同时充分给氧。若出现低血压，应酌情给升压药物或扩容，以维持循环功能。
1 只7 一
“匕痛点的诊断与治疗
第4 章治疗痛点的常用方法因匕
2 ．气胸在臂丛神经、星状神经节、月两神经、颈下部神经根、肋间神经等神经阻滞时，因操作不慎，进针过深或误伤胸膜和肺组织，可引起很小的支气管胸膜痰，数小时后即出现张力性气胸，主要表现为胸痛、胸闷和呼吸困难等。病情较轻者可继续观察，多能自行吸收。病情呈进行性发展者，须尽早做胸腔闭式引流。3 ．神经麻痹与神经损伤
( l ）神经麻痹：在拟定行某一神经阻滞时，由于操作不当，附近其他神经也可能同时会被阻滞。如行颈丛神经、臂丛（肌间沟入路）神经、星状神经节阻滞时，可出现喉返神经、月高神经被阻滞。双侧喉返神经被阻滞后会出现呼吸困难，故不应采取双侧同时阻滞的方法。如果行单侧阻滞出现喉返神经或隔神经麻痹一般不需处理，待局麻药作用消失后可自行恢复。
( 2 ）神经损伤：神经阻滞后一般待药物作用消失后，神经功能即可恢复原状。但有时可能因穿刺针过粗或多次直接刺伤神经干或神经根，注人药液后可致神经炎、感觉神经麻痹，运动神经麻痹则较少见，但有时可出现肌肉萎缩。亦可因将泼尼松龙直接注人神经组织内造成局部神经变性。另外，在蛛网膜下腔阻滞和低位硬膜外阻滞时，有可能损伤马尾丛神经，致马尾丛综合征，出现会阴部、下肢灼痛、感觉或运动障碍，同时可伴有尿储留或排尿困难，甚至大、小便失禁。对神经损伤较轻者，一般不做处理，经几天后可自行恢复，亦可用B 族维生素。对损伤严重者如能早期行相应区域的交感神经阻滞，并加用维生素类药物与地塞米松，常可在短期内很快恢复。支配头颈、上肢的神经损伤时，选星状神经节阻滞；支配会阴部或下肢的神经损伤时，选腰交感神经阻滞，亦可行骼管阻滞或硬膜外阻滞，其中因骸管阻滞操作简便，见效亦快，故可作为首选。
4 ．全奋髓麻醉全脊髓麻醉是将超过脊髓麻醉数倍量的局麻药注人蛛网膜下腔，产生异常广泛的阻滞。在颈丛神经、臂丛神经、椎旁神经根、交感神经节、硬膜外或髓管阻滞过程中，有发生此一138 一
种情况的可能性。主要原因如下：① 注药前未回抽或回抽后未仔细观察有无脑脊液流出；② 未仔细观察试验剂量；③ 行硬膜外阻滞时，导管较硬而刺破脊膜进入蛛网膜下腔；④ 行骸管阻滞时，进针过深或穿刺点过高，超过第2 骼椎而进人蛛网膜下腔。全脊髓麻醉的症状与体征多在注药后数分钟出现，全部的脊神经都被阻滞，表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉，意识丧失，低血压，由于肋间神经及腼神经完全麻痹，呼吸立即停止，故患者呼吸停止引起窒息是致死的主要原因。若处理不及时可能发生心跳骤停和死亡。
对此严重并发症，关键在于预防。注药前与注药过程中应反复回抽，并仔细观察有无脑脊液流出。硬膜外阻滞或骼管阻滞在注人全量药液前应该先注人试验量，观察5 ? 10 分钟有无脊髓麻醉表现。注完药后亦应严密观察20 ? 30 分钟。全脊髓麻醉的处理原则是维持患者的循环及呼吸功能。患者意识消失，应行气管插管及人工通气，直到呼吸完全恢复为止，加快输液速度及滴注血管收缩药升高血压，若能维持循环功能稳定，3 。分钟后患者可清醒。
5 ．误注药品误将其他药品注人神经节、神经干、神经根或椎管内，由于药品的化学性刺激有别，神经的损害亦有轻重，患者可无异常表现，可能出现轻度神经损害症状，亦可能出现严重的神经损害症状。误注药的主要原因是核对不严格，粗心大意。因此，采用神经阻滞时，一定要认真核对药品，以杜绝其发生。（二）禁忌证
1 ．所有神经阻滞的禁忌证
( 1 ）绝对禁忌：穿刺部位的皮肤或深层组织内有细菌感染，活动性结核者；全身化脓性或脓毒性感染，如菌血症、毒血症、败血症等。
( 2 ）相对禁忌：全身情况不佳、身体极度衰弱、严重心力衰竭者应慎用神经阻滞；对肿瘤所致疼痛，早期不宜采用神经阻滞治疗，一139 一
因睡痛，点的诊断与治疗
以免延误病情，应尽早采取病因治疗；对合并活动性消化道溃疡、重症高血压、妊娠初期、糖尿病等患者采用神经阻滞时，应慎用激素。
2 ．推管内阻滞的禁忌证椎管内阻滞除上述禁忌外，还有以下的禁忌证：
( 1 ）中枢神经系统的疾病：肿瘤、炎症（如脑脊髓膜炎、脊髓前角灰质炎等）、脊髓脓肿等。
( 2 ）出血性体质：采用蛛网膜下腔阻滞会因蛛网膜下腔大量出血而造成神经损伤，采用硬膜外阻滞会造成硬膜外血肿。( 3 ）高血压：高血压患者如果并存冠状动脉病变，或收缩压在16ommHg ( lmmHg = 0 . 133kPa ）以上，舒张压超过11OmmHg ，应J 滇用椎管内阻滞。
（三）注意事项
1 ．为防止将药液误注人血管、蛛网膜下腔或胸腔内，在注射药液前，必须回抽注射器。只有在证实无血、无脑脊液、无气体后，方可缓慢注药，并注意观察患者的反应。
2 ．在用乙醇或酚行神经干或神经节阻滞时，必须将药液准确地注人神经组织内，方可收到较好的效果。当患者出现触电感时，即表明针头已刺中神经。为进一步证实确属刺中神经，可将针来回穿刺，如患者有反复的触电感出现，方可注人乙醇或酚。另外，亦可先注入少量局麻药，当所需阻滞的神经支配区域出现麻木感或发热感后，再注人乙醇或酚。
对一般的神经阻滞，为避免将药物直接注人神经组织内造成局部神经损害，宜在刺中神经后退针0 . 1 一0 . 3cm ，使针尖处于神经的附近或神经鞘内，所注的药物即可沿神经周围扩散而发挥作用。
3 ．采用乙醇、酚阻滞时，须充分估计到有可能继发局部感觉、运动障碍，最好在患者与家属充分理解此并发症的情况下进行为宜。
一140 一
4 ．仃邵经日眯行均应选患侧施行。硬膜外阻滞、骸管阻滞宜选患侧在下穿刺注药（不包括注射乙醇、酚），注药时应先注人5 一sml 已配制药液，观察5 一10 分钟，如无不良反应再缓慢注入所余已配制药液。一般神经阻滞后应观察20 一30 分钟，椎管内阻滞后应卧床休息2 一3 小时。
5 ．对老年、体弱患者，神经阻滞川药剂量应酌减，注药后注意寸田履穿
第5 章人体敏感区（点）的分布，粉
妙，产，沪明1111 峋．产枷1 . ? 1111 尸明jll 沪如乙
）第5 章人体敏感区（点
敏感区的大体介布
（一）头面部
1 ．面部眼眶周缘、太阳穴、面部三角区、颧骨上下缘、下领骨边缘及咬肌部位、耳根周缘、口唇。
2 ．头部前额、颖部、前囱门、百会、上项线及其上下缘。（二）颈部
下领骨下缘、喉结、胸骨切迹、锁骨上窝、胸锁乳突肌前后缘、斜方肌外缘、风池、风府、完骨、哑门。
（三）躯干部
1 ．胸肋部锁骨下三角、胸大肌区、乳头、乳晕、肋骨下缘、胸骨外缘、胁肋部、擅中穴。
2 ．腹部肋弓下缘、浮肋端、骼骨前内缘、耻骨联合上缘、腹股沟、中院、天枢、关元。
3 ．背部棘突与颈腰椎横突边缘、骸棘肌外缘、肩脚骨边缘、肩脚冈上下窝、骼骨边缘、骸后孔、会阴部、肩井穴。
（四）上肢部
1 ．肩部咏突、三角肌内外缘陷中、肩峰下缘、腋窝、腋窝前后缘。
2 ．上臂三角肌止点、胧二头肌内外侧沟、胧三头肌间隙。3 ．肘部肪骨内外上裸周缘、尺骨鹰嘴周缘、挠骨小头周缘、小海穴。
一142 一
4 ．前臂前臂背面尺挠骨间沟及其边缘。5 ．腕及手部腕关节周围骨间隙及凹陷处、手背掌骨间隙、十指端、示指甲根。
【 五）下肢部
1 ．臀部臀裂及尾骨端、骼骨后缘、骼前上棘后缘、骼后上棘周缘、骸骼关节后缘、髓关节前外方、股骨大转子周缘、居骼穴、环跳穴、腰眼穴。
2 ．大腿部股三角区、股前外方、股内方的肌间隙、胭窝上角。
3 ．膝部骸骨周缘、内外膝眼、股骨内外上骸上缘、胫骨内裸内缘、胖骨小头下缘、胭窝。
4 ．小腿部胫骨前外缘和内后缘、排骨前缘、承山穴。5 ．踩及足部内外躁下缘及前后缘、跟骨内上缘、舟骨节结周缘、足背间沟及内外侧缘、趾端、甲根、涌泉穴。
二、敏感区（点）介布的一般规律
将敏感区分布的一般规律归纳起来，大致如下：肌肉起止点，肌间隙，骨膜，肌腔移行部；骨骼凹陷处，骨间隙，扁骨边缘，关节附近；躯干和四肢的伸侧面，胸部和关节的屈侧面，颖部和枕部下方，眉弓以下面部。多数敏感区分布在神经感受器比较集中的部位，而深部敏感区或敏感点多数位于神经干或神经节的位置。
三、敏感区（点）的临床意义
（一）止痛的作用
不同的疾病选用不同的敏感区（点）进行治疗（推拿、封闭、穴位注射等），可以达到止痛的目的。例如，腰痛，在骸后孔、骼峙后缘、骼前上棘前后缘以及胭窝等敏感区（点）治疗，可使腰痛立即达到缓解。又例如，头痛、胃痛等，在头、面、颈、项及胸、背部选择相应敏感区（点）治疗，也同样可使疼痛得以缓解。一143 一
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创睡痛点的诊断与治疗
（二）调节的作用
人体是个有机的整体，通过对敏感区（点）进行治疗，对皮肤、肌肉、神经、血管、关节、脑、心脏、呼吸、消化、泌尿以及性功能等方面均有促进、调解和增强的作用，对多种疾病产生医疗保健效果，从而达到整体的平衡和协调作用。例如，治疗眼眶周缘、胸锁乳突肌前缘、颈椎、耳根等敏感区，可使高血压患者的收缩压和舒张压不同程度地下降；治疗小腿前外方和胸、腰段的骸棘肌外缘，可使腹胀、腹痛缓解，胃肠消化功能改善；在大腿前内侧应用推拿，可以产生利尿作用；推拿、点按列缺、合谷、太阳敏感区（点），对头痛、头晕、神经衰弱等症有良好的治疗效果。
（三）增强体质，预防疾病
对于健康人或体质虚弱者，只要经常在某种特定的敏感区（点）进行治疗，有利于局部血液循环、解除肌肉痉挛、促进水肿消散吸收、加速组织的新陈代谢，有利体质的增强。例如，足三里（小腿外侧）、上腹部、胸腰部一些敏感区（点），可以助消化、强壮身体、延年益寿；按摩面部和枕颖部一些特定敏感区（点），可以预防感冒、头痛、鼻塞等。
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第一节颜面部疼痛常见疾病与注射．汽
一、眶上神经注射点
144
1 ．主治三叉神经第一支痛、带状疤疹后三叉神经痛。2 ．定点定位眶上孔多位于眼眶上缘中、内1 / 3 交界处或距中线2 . scm 处。
3 ．注射方法患者取坐位或仰卧位。在眶上缘中、内1 / 3 交界处摸到切迹，或找到放射性痛点做标记。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自标记处刺人皮肤直达眶缘的骨面，在附近寻找异感（当刺中神经后，可出现触电感或神经分布区放射性疼痛）。如遇骨孔，可将针头刺人0 . 1 一。．Zcm （图6 一1 ）。回抽无血即可注人药液。如注射乙醇，一般为。．5 一lml 为宜，则同时宜用左手拇、示指压迫周围软组织，以减少乙醇扩散，从而使神经阻滞更加充分。4 ．药物组成亦可选用康宁克通20mg 、维生素B ，注射液50mg 、维生素B12 注射液50 。拼g 、2 ％利多卡因注射液0 . 2ml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。5 ．注意事项
( 1 ）针头朝上与颜面部呈25 ”角刺人，避免伤及眼球。一145 一
创岭痛点的诊断与治疗
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点创岭
图6 一1 眶上神经阻滞
( 2 ）通常有眼睑水肿，不需特殊处置，数日后可自行消失。
二、眼下神经注射点
1 ．主治三叉神经第二支痛、带状疤疹后三叉神经痛。2 ．定．点定位眶下孔位于上领骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相接，眶下神经即通过此管由眶下孔穿出。眶下孔的孔口开向前、下、内方向。
3 ．注射方法患者取坐位或仰卧位。由眼内毗外Icm 处向同侧口角连一条线，然后自眼外毗到上唇中点连另一条线，两线的交点即为眶下孔的体表位置。常规消毒皮肤，在眶下孔标志的内下方，约于鼻翼旁Icm 处，用6 号短针头刺人皮肤，使针尖向上后外倾斜，直达眶下孔附近的骨面，轻轻在周围试探，当针尖滑人眶下孔时应有落空感，患者即出现放射痛。然后使针尖向外上后方成400 一45 。角沿眶下管缓慢深人0 . 5 一0 . scm （图6 一2 ) ，回抽无血即可注人药液。
4 ．药物组成阿霉素smg 、注射用生理盐水1 . sml 、2 ％利多一146 一
卡因注射液0 . Zml 做局部注射。每隔巧天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项
( 1 ）眶下神经注射后常发生局部水肿，不必做特殊处理。( 2 ）刺人眶下管的深度不应超过Icm ，注人局麻药经观察无复视出现时，方可注人乙醇，且乙醇量不宜过大，一般为0 . 5 一lml , 以免将乙醇注人眼眶内而发生眼肌麻痹。
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三、颇神经注射点
1 ．主治三叉神经第三支痛。
2 ．定点定位成人的颊孔位于第2 前臼齿或第1 一2 前臼齿中间的下方，大致在下领骨上、下缘之间的中点，距正中线2 一3cm 处，在体表相当于咬肌前缘和颊正中线之间的中点。3 ．注射方法患者取坐位，头转向对侧。以第2 前臼齿或第1 一2 前臼齿中间的下方，下领骨上、下缘的中点为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一7 号短针头由后上方并与皮肤成400 角向前下方刺人直达骨面，多可刺人颊孔内出现异感（图6 一3 ）。若不成功时一147 一
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点创岭
百口口．. , .
创岭痛点的诊断与治疗
可退针0 . 1 一0 . Zcm ，再沿附近的骨面轻轻移动直至穿人颊孔，抽吸无回血时，可注药。
第2 双尖牙
磷4 ，扒伙
与了了10cm
同一水平面。
3 ．注射方法
( 1 ）病人取仰卧位，头转向健侧。一般取颧弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道的‘1 ，点作为穿刺点。
( 2 ）常规消毒皮肤后，用10cm 长的穿刺针自穿刺点垂直刺人皮肤并徐徐推进4cm ，但不超过SCm ，即可触及翼突外板根部的骨面，此深度相当于由穿刺点至卵圆孔的距离。然后退针至皮下，使针尖向后（耳侧）做15 。一20 。角倾斜并略微向上重新刺人同样的深度或稍深，如出现向下领部或舌部放射痛，即表明已达到卵圆孔并刺中下领神经。如出现耳部疼痛、咽部疼痛说明穿刺针进入咽鼓管和咽喉部，都说明穿刺不正确，需将穿刺针退至皮下重新穿刺（图6 一4 ）。
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大部
小部
图6 一3 颊神经阻滞
半月神经节
硬膜支
下领神经下牙槽神经
4 ．药物组成阿霉素smg 、注射用生理盐水1 . 5ml 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项颊神经注射后，局部常发生水肿，不必做特殊处置。
田、下领神经注射点
1 ．主治三叉神经第三支痛、带状疤疹后三叉神经痛、颊神经或下齿槽神经注射失败者。
2 ．定．点定位从正面看，卵圆孔正对正视的瞳孔中点，即它与正视瞳孔处于同一矢状面内。从侧面看，卵圆孔向外正对颧弓中点，故它与颧弓中点处于同一冠状平面，又与颧弓中点下缘处于一148 一
州岭痛点的诊断与治疗
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点创岭
( 3 ）确认已刺中下领神经后，回吸无血和脑脊液可注人2 ％利多卡因注射液1 一2ml ，待下领麻木后再缓慢注射药物。4 ．药物组成阿霉素smg 、注射用生理盐水1 . sm ！、2 ％利多卡因注射液0 . 5ml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。亦可注射无水乙醇1 一1 . 5ml 。
5 ．注意事项
( 1 ）要确认刺中下领神经后方可注药，否则会造成不良后果。( 2 ）有在注射过程中病人突然张口致使针头折断和刺破领内动脉形成血肿的报道。
五、面神经注射点
5 ．注意事项
( 1 ）进针过深或药物注人太多，舌下、舌咽、迷走和副神经等可受到影响。
( 2 ）进针偏前，易进人外耳道，可见药液从耳孔流出。六、舌咽神经注射点1 ．主治舌咽神经痛、咽与舌后部的恶性疼痛。2 ．定点定位舌咽神经为混合性神经。其注射点位于乳突尖端与下领角之间连线的中点。
3 ．注射方法患者仰卧，头转向对侧。常规消毒皮肤，以连
1 ．主治膝状神经节痛。
2 ．定点定位面神经为混合性神经，在面神经管内有膨大的
膝状神经节，由感觉纤维胞体组成。该点位于乳突前缘和外耳道孔后缘之间稍下方。3 ．注射方法患者取坐位或仰卧位，头转向对侧。常规消毒皮肤，以乳突前缘和外耳孔后缘之间稍下方为穿刺点，以6 一6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺人，进人皮下后将针向内、向上推进2 一2 . scm , 针尖即可达茎乳孔的下面。此时患者感觉耳内疼痛，抽吸无血后注人药液（图6 一5 ）。
接乳突尖端与下领角之间连线的中点A 为注射点，或以连接乳突与下领骨后边的中点B 为注射点，用6 一6 . 5 号短针头与皮肤成直角刺人，缓慢进针2 一2 . scm ，如触及茎突，针尖稍向前或后挪动，再沿茎突前或后B 进人0 . 3 一0 . scm （图6 一6 ) ，回A 抽无血液即可注药。4 ．药物组成康宁克通混悬液20mg 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、维生素B ，注射液somg 、
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注门阴甲吃尾不
图6 一6 舌咽神经阻滞
图6 一5 面神经阻滞
4 ．药物组成康宁克通混悬液20mg 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、维生素B ．注射液SOmg 、维生素B12 注射液500 拼g 做局部注射。每隔巧天注射1 次，3 次为一疗程。
一150 一
维生素马2 注射液500 拜g 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。若是恶性疼痛可选用无水乙醇1 一1 . sml 做局部注射。5 ．注意事项
( 1 ）可出现颈交感神经阻滞症候群。如迷走神经、副神经和舌下神经被阻滞，可出现心动过速、斜方肌和同侧一半的舌麻痹。( 2 ）应用神经破坏剂时，要特别慎重，要做好心理准备和抢救准备。做好患者及家属的思想工作。
一151 一
人药物。
4 ．药物组成：苯妥英钠、颅痛定。
第二节颈部疼痛常见疾病与注射．饭一、枕大神经、枕小神经注射点
1 ．主治颈椎病（颈型、椎动脉型）、上颈段疾病、颈源性头痛、枕神经痛。
2 ．定点、定位
( l ）枕大神经位于第2 颈椎棘突与乳突尖之间连线的中点处。( 2 ）枕小神经位于乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处。3 ．注射方法
( l ）枕大神经注射：患者取坐位，头部端正微前屈。在第2 颈椎棘突（枕下第一个突出的棘突）与乳突尖之间连线的中点处，先以拇指尖或棉签深压，以找到向头顶乃至前额有放射感的痛点并做好标记，常规消毒皮肤，用6 号短针头自标记处刺人皮下，然后使针尖朝上约45 。缓慢推进（图6 一8 ) ，当患者出现放射感时，即表示针尖已刺中或接近枕大神经。倘若针尖触到枕骨后仍无放射感，则须将针头拔回至皮下，向左、右稍加调整方向再重新进针，直至出现放射感为止。回抽无血与脑脊液，即可注药。
( 2 ）枕小神经注射：操作方法与枕大神经注射相似；不同之处在于进针部位，即取乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处。4 ．药物组成康宁克通混悬液40mg 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、维生素B ，注射液Zoomg 、维生素B12 注射液1 000 拌g 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项
( 1 ）进行枕大神经和枕小神经注射时，注意解剖部位力求准确，因为颈部是许多重要组织、器官密集、对各种感受系统信息传一1 54 一
图6 一8 枕大神经阻滞
递及身体姿势动静调解的枢纽所在，在枕寰部尤其要引起注意。椎动脉就位于枕大神经稍外方，约在乳突枢椎棘突连线的中外1 / 3 交界处，因此在做枕大神经多次调整针方位穿针时，勿靠外方，防止椎动脉刺伤。
( 2 ）穿刺时针要细，因为粗针引起血管损伤出血后，可导致血肿、出血不止，引起严重后果。
( 3 ）颈1 一4 神经组成颈丛，其前支主要为运动神经及参与其他神经的吻合支，其后支主要为感觉神经，分布于枕颈部皮肤。颈．神经后支组成枕下神经，是运动神经，支配枕下肌肉三角；颈2 神经后支最粗，即是枕大神经；枕小神经、耳大神经及颈皮神经由颈2 一3 神经后支组成；颈卜。神经后支组成锁骨上神经。了解这些神经走行，便可诊断和选择注射点，达到有的放矢的效果。如枕大神经痛，还可在颈：神经根注射。
二、枕下诸肌注射点
1 ．主治枕下区疼痛、颈椎病（颈型、椎动脉型）、颈源性头一155 一
“匕痛点的诊断与治疗
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点因泌
痛、颈枕神经痛。
2 ．定．奴、定位枕下诸肌是由4 对小肌肉（头后大、小直肌和头上、下斜肌）组成。内含着深在的重要血管、神经，如椎动脉转折人颅段，第l 颈神经及其后支、枕大神经等。枕下诸肌做三点注射。即第一点是枕外隆凸下；第二点是第2 颈椎棘突上缘；第三点是寰椎侧块（乳突与下领角连线中点处）（图6 一9 ）。
枕大神经
头上斜肌
头后大直肌
头后小直肌
头下斜肌
椎动脉颈，神经后支（枕下神经）
内。皮肤严格消毒后，用5 号细针（约scm 长）约在乳突下、前方各Icm 左右，对准该，it 突起慢慢进针到位，回吸针筒，证实无回血、月丙脊液后，即可注入药液。
4 ．药物组成得宝松注射液1 一2ml 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、维生素B ．注射液ZOOmg 、维生素B , 2 注射液1 000 拌g 做局部注射。每隔巧天注射1 次，3 次为一疗程。5 ．注意事项
( 1 ）枕下诸肌注射，要了解有关枕下区的解剖及重要血管、神经走行。要十分谨慎而认真仔细操作，边抽吸边注射或边退边注射。( 2 ）针尖到位后不可随意移动，因为邻近重要组织较多，如椎动脉即在针旁，误刺出血，可产生血肿压迫等严重后果，应予避免，过深易伤及脊髓。
三、领推硬膜外注射点
图6 一9 枕大神经、椎动脉及枕下诸肌、肌三角示意图
3 ．注射方法
( 1 ）枕外隆凸下注射：患者取坐位，头部端正微前屈。在枕外隆凸下找出肌键附着处，做好标记，常规消毒皮肤，用6 号针头自标记处刺人皮下，然后使针头朝向头顶，约45 。缓慢进针，直达颅底骨表面，回抽无血与脑脊液，即可注药。
( 2 ）第2 颈椎棘突上缘注射：患者取坐位，头部端正前屈。在第2 颈椎棘突做好标记，常规消毒皮肤，用6 号针头自标记处刺人皮下，缓慢进针，直达棘突尖和棘突上缘，回抽无血与脑脊液，即可注药。
( 3 ）寰椎侧块点注射：在乳突与下领角连线，可用指端摸到一骨性突起，轻压痛，为此寰椎之侧块，中间有椎动脉穿过，转入颅一156 一
1 ．主治颈椎病（各型）、颈椎间盘突出症、颈源性神经痛等。2 ．定．汽、定位通常选择颈5 一6 或颈6 一7 椎间隙，多采用后正中入路。
3 ．注射方法多采用侧卧位（患侧在下），头颈尽量前屈。选择好颈卜6 或颈。一7 椎间隙，做好标记，常规消毒皮肤，用12 号硬膜外穿刺针头，缓慢进针，认真体会，待阻力突然减低或有一个突破感时，立即停止进针，并固定好穿刺针的深度，回抽有无血或脑脊液。同时做负压试验和空气压缩试验。证实无误在硬膜外腔，方可缓慢推注药液。有条件者可在X 线侧位透视下进行，亦可用造影剂加以证实（图6 一10 ）。
4 ．药物组成地塞米松注射液20mg 、维生素B ，注射液10Omg 、维生素B , 2 注射液1 000 肛g 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射。或者选用得宝松注射液2ml 、注射用生理盐水3ml 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射。每隔10 天注射1 次，3 次为一疗程。
一157 一
创诊痛点的诊断与治疗
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点滋
气
图6 一10 硬膜外腔注射A ．直人法；B ．侧人法
5 ．注意事项
( l ）有颅内病变、颅内压增高者禁用。
( 2 ）配制药液中应尽量避免有刺激性的药物。
( 3 ）进针及注射药液速度要缓慢，随时观察术前、术中、术后的病情反应，做好抢救准备。
( 4 ）绝对防止误伤脊髓以及药物误人蛛网膜下腔。
．、硕初带注射点
1 ．主治颈椎病（各型）、颈棘突损伤后疼痛、项韧带钙化、颈椎“挥鞭式”损伤。
2 ．定点、定位项韧带位于颈后正中线，自枕外隆凸、枕外峪至第7 颈椎之间的各颈椎棘突，相当于其他椎体的棘上韧带，但更坚硬，把两侧颈肌分隔。
3 ．注射方法一般取俯卧或侧卧位（健侧在下）。通常选择一158 一
痛点（压痛点）为注射部位，若X 线片显示钙化点或片，也是常拜的注射进针处。常规消毒皮肤，做好标记。针刺人后，缓缓深人刊至棘突上缘进行注射，同时，分次向两侧肌筋膜层浸润，必要时健可至椎板浅层。卜卜范围可根据情况而定，一般可包括颈。一7 。老上颈段关节病时，也可做两侧浅层注射。
项韧带对稳定头颈部姿势，控制颈椎过度前屈有重要意义．此外，它与斜方肌协作，共同控制着枕外隆凸的牵拉和活动方向斜方肌处有疼痛时，也可同时进行注射。
4 ．药物组成康宁克通混悬液40mg 、2 ％利多卡因注射沼lml 、维生素Bl 注射液ZOOmg 、维生素B , 2 注射液1 00C 拼g 加20 火胎盘组织液Zml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项
( 1 ）注意勿进针过深，对所注射部位要有清晰的解剖知识。( 2 ）注意做到边注射边抽吸针筒，无回血、无脑脊液、无气时，才可进行注射，尤其对不熟悉操作者，更要谨慎。( 3 ）除本注射疗法外，还需注意同时治疗颈椎病。因为项韧带部疼痛、损伤、钙化及退变，常不是孤立的，往往与邻近颈椎节段同时有损伤或退变。出现骨化时，好像是棘突撕脱骨折，其区别在于项韧带钙化或退化，多位于棘突游离缘之外，其排列方向与棘突所指方向垂直。
( 4 ）早期注射治疗较晚期注射疗效效果好。因为在病变没有发展到结构性改变前，组织修复和功能恢复都较快。项韧带一旦晚期损伤、退变，头颈部失稳程度增加，不能抑阻头部向前屈曲，尤其随着年龄增加，颈前屈曲畸形更加明显；随之而来的是头部活动减少和关节液分泌减少，关节僵硬。
五、硕推2 _ 6 横突注射点
t 七
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点创汾
4 ．药物组成康宁克通混悬液40mg 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、维生素l ' ，注射液ZOOmg 、维生素B , 2 注射液1 000 拜g 加20 ％胎盘组织液2 , 1 、l 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项
( 1 ）注射时不要随意移动，正确掌握针的位置，防止发生椎动脉、脊髓损伤或气胸。
( 2 ）避免一侧或两侧颈部多方位注射。
( 3 ）患者主诉疼痛部位集中于肩上方，并延及同侧上臂外侧时，应选择第5 颈椎横突及其神经根为主要注射部位。
六、前科角肌注射点
1 ．主治前斜角肌综合征、颈肩综合征、冻结肩、胸出口综合征、颈椎病（颈型、神经根）。
2 ．定点、定位即环状软骨向后做一水平线，并与肌间沟相交的点。或者在该沟下端可触及搏动的锁骨下动脉，以搏动点上方Icm 处的肌间沟表面。亦可选用锁骨中点上方1 一1 . 5 。m 处，并可触及锁骨下动脉搏动为宜。
3 ．注射方法
( 1 ）肌间沟法：患者取仰卧位，去枕，头稍偏向对侧，手臂紧贴身体旁，让患者做抬头动作以显露胸锁乳突肌的锁骨头，然后沿该肌的外侧缘向后摸，在此缘的后外侧有一条长的肌肉，即前斜角肌的肌腹，其后便是中斜角肌，两肌之间为斜角肌间沟。如果让患者抬头或深吸气，则肌间沟更为明显，该沟下端可触及搏动的锁骨下动脉，以搏动点上方Icm 处的肌间沟表面（或从环状软骨向后做一水平线，与肌间沟的交点）作为穿刺点，常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短穿刺针自穿刺点刺人，沿肌间沟向内、向后并略向下进针，穿过筋膜有突破感，再进针少许有异感出现，回抽无血与脑脊液即可注药（图6 一12 ）。
一161 一
