( 2 ）锁骨上法：患者仰卧，去枕，头偏向对侧，两肩自然下垂。常规消毒皮肤，于锁骨中点上方1 一1 . 5 。m ，前斜角肌外侧触到锁骨下动脉搏动，以其稍外侧为穿刺点，用6 一7 号短针头自穿刺点向内、向下、向后方向缓缓刺入。患者如诉拇指、中指、小指有异感即可注药。如无异感出现，则应将针继续推进，使针尖触及第1 肋骨，在肋骨上寻找臂丛，出现异感后经反复回抽无血即可注药（图6 一13 ）。另外，亦可采取上述方法穿刺，使针尖触及第1 肋骨，不寻找异感，而在肋骨上做三点注人药液即可。
4 ．药物组成得宝松注射液1 一2 司、2 ％利多卡因注射液0 . 3ml 、维生素Bl 注射液ZOOmg 、维生素B , 2 注射液1 000 拌g 加20 ％胎盘组织液Zml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项
( 1 ）肌间沟法如操作不慎会造成全脊髓麻醉，故注药前应反复回抽有无脑脊液。
一162 一
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( 2 ）锁骨上法如操作不当可造成气胸或血气胸，故操作应轻巧。
( 3 ）两种注射方法都有可能发生局麻药中毒，应严格限量，对隔神经、喉返神经、颈交感神经暂时有影响，故通常不同时做两侧治疗。
七、星状神经节注射点
1 ．主治头痛、头晕、三叉神经痛、颈椎病（椎动脉型、交感型）、雷诺病、红斑性肢痛症、心绞痛、心肌梗死、胸膜痛等。2 ．定．点、定位位于胸锁乳突肌内侧，胸锁关节上3cm 处，用示指尖触到第7 颈椎横突，并固定。另外，选于环状软骨水平面，用示指和中指自胸锁乳突肌后缘触到第6 颈椎横突处，并固定。3 ．注射方法
( 1 ）前人法：患者去枕仰卧位，头放在正中且后仰。先用左手示指尖将气管和食管推向内侧，在胸锁乳突肌内侧，胸锁关节上一163 一
治疗
性眩晕等。
2 ．定点、定位自乳突至第6 颈横突尖做一连线，在其线前方约。．scm 处，自上而下沿胸锁乳突肌后缘摸下，可依次摸到自颈2 一。的横突尖。距乳突下端1 . 5 一Zcm 处摸到的骨突起，相当于颈2 横突，以下每隔1 一1 . SCm 处所摸到的骨突起，为相应的颈3 _ 5 横突。位于胸锁乳突肌后缘与环状软骨平面延长线之交叉点，将拇指推开胸锁乳突肌向中线，于该肌外缘交叉点深处有一骨性突起，即为第6 颈椎横突。
3 ．注射方法注射前，在所要注射的横突尖部皮肤用甲紫做一标记，用5 号细针尖抵及横突时，针尖向下内方，可避免误刺过深而至椎间孔内，因为横突沟有相应颈神经及其伴行血管穿出，并直通椎间孔，此横突沟中还有椎动脉贯穿向头侧。必要时若针尖向内对准横突沟或在向内进1 一Zmm ，药液可更多浸润神经根及其附近组织，此时要求针尖绝对不移位，否则有进人椎间孔伤及血管和脊髓的危险。根据病情需要，选择注射部位。注射完毕后，立即将针拔出并观察反应（图6 一11 ）。
图6 一11 颈椎2 一6 横突注射点160
创岭痛点的诊断与治疗
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点叫旨
门日日日比门一
3cm （约两横指）外，用示指尖触到第7 颈椎横突，以此为穿刺点。常规消毒皮肤，用22 号长针头，由穿刺点垂直进人，深3 一scm ，当遇骨质而受阻时，表示针尖已达颈7 椎体的前外侧。接近星状神经节时并无触电感，故不需寻找异感，但应退针0 . 2 一0 . 3cm ，回抽无血或脑脊液，即可注人药液。
( 2 ）高位侧人法：患者去枕仰卧位，头偏向对侧。于环状软骨水平，用示指和中指自胸锁乳突肌后缘触到第6 颈椎横突，以此为穿刺点。常规消毒皮肤，用6 一6 . 5 号短针头自穿刺点垂直刺向第6 颈椎横突，针尖触及横突后退针0 . Icm ，然后将针尾向后并向头端倾斜约450 ，使针尖沿横突前侧通过，向内卜进针0 . 5 一Icm ，无异感后抽吸无血即注人药液。穿刺成功的标志为注药后数分钟可见眼睑下垂、瞳孔缩小、结膜充血、面部潮红、鼻塞等雀纳（Horner ' S ) 综合征。
4 ．药物组成康宁克通混悬液40mg 、2 ％利多卡因注射液lml 、维生素B12 注射液1 0001 , g 做局部注射。每隔15 天注射l 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项
( l ）避免损伤颈部血管，以免引起局部血肿，注药前应反复回抽，以免将局麻药注人血管内引起中毒反应。
( 2 ）穿刺部位偏低或进针过深，易穿破胸膜和肺组织而造成气胸或血、气胸。
( 3 ）可出现喉返神经或隔神经暂时麻痹，一般不需特殊处理，但不可同时进行双侧注射。
八、推体前外侧钩推关节注射点1 ．主治钩椎关节炎、颈神经炎、颈椎病（颈型、神经根型）、颈肩痛。
2 ．定点、定位一般注射下颈椎前外侧缘处，以颈卜6 较为常用，颈4 以上软组织较厚且标记不清，颈。以下近肺尖。
一164 一
3 ．注射方法将胸锁乳突肌、颈总动脉拉向外侧，气管、食管推向内侧，使患者适应颈部牵动操作后，在环状软骨平面，确定可触及的卜颈椎前外缘处（一般颈4 一。），做一指压标记或甲紫标点，然后做颈部皮肤及术者左手示指、中指消毒，分清肌间沟，在标记处进针，可直接将针尖触及椎体骨面，回吸针筒确认无误后，再将药液缓慢注入，同时．叮l 几、下浸润2 个椎体，注人药量一般不要太多（6 一8ml ) ，药液可校润到钩椎关节、椎间孔及硬膜外（图6 一14 ）。
钩椎关节注射点
图6 一14 椎体前外侧钩椎关节注射点
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4 ．药物组成得宝松注射液1 一Zml 、2 ％利多卡因注射液0 . srnl 、维生素131 注射液ZOOmg 、维生素B12 注射液1000 拌g 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。5 ．注意事项
( 1 ）颈椎钩椎关节增生向后方伸延，关节突间关节增生向前方伸延，均可侵人椎间孔内，引起血管、神经的压迫，尤其钩椎关节向侧方增生，刺激或压迫椎动脉时，可使椎动脉周围交感神经激惹，椎基底动脉系血管发生痉挛，突然眩晕。有此类病理改变患者，在接受注射治疗中，均有可能突然发生眩晕，在注射中必须缓慢进行，及时观察。虽然此情况较少，但要警惕。一1 65 一
“岭痛点的诊断与治疗
俘
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点创泌
( 2 ）在推开颈总动脉、气管、食管时，操作要轻柔，否则可能引起喉痉挛，偶有心动过缓，甚至心跳暂停．如刺激颈动脉窦和颈动脉体，也会出现心律失常，血压和呼吸系统的异常，偶尔有突发性晕厥，均须注意。颈肥、短者不宜注射。
( 3 ）防止误刺颈总动脉及其他深部血管、胸膜。
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九、后路颈神经注射点
1 ．主治颈椎病（神经根型、颈型）、颈椎退变性关节炎、肌筋膜性颈痛。
2 ．定点、定位根据患者疼痛部位，选择相对应的神经节段，在同一平面棘突外3 一4cm 进针。
3 ．注射方法患者取侧卧位（健侧在下），或端坐头低位。做好标记，常规消毒皮肤，用6 号针头自所要注射颈神经之同平面棘突外3 一4Cm 或自颈椎旁肌外缘进针，针尖向内侧略向下方寻找颈椎横突尖，回抽无血和脑脊液，并进行注射。若针尖再略向下方可达神经根周围，回抽无血和脑脊液，可缓慢进行注射（图6 一15 ）。
4 ．药物组成得宝松注射液1 一2ml 、2 ％利多卡因注射液0 . sml 、维生索I 弓，注射液ZOOmg 、维生素B 】 2 注射液1 000 " g 加20 ％胎盘组织液Zm ！做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项
( l ）进针及注射操作应较缓慢，防止误入椎板间隙、横突区，否则容易伤及脊髓和椎动脉。
( 2 ）单侧注射能收效者，不做双侧注射。( 3 ）注射神经根时，在注射前一定要清楚定位；进针速度要慢；找到横突间后即可注射。本法进针深而表面标志不清，故非熟练者较少应用。
十、颈推间盘注射点
图6 一15 后路颈神经注射点
166
1 ．主治颈椎间盘突出症、颈椎病（颈型、神经根型）、颈肩疼痛综合征。
2 ．定．汽、定位先找出病变的颈椎间隙，并在X 线下进行定点、定位，做好标记。
3 ．注射方法
( l ）椎体前外侧注射法：先将胸锁乳突肌、颈总动脉拉（推）向外侧。气管、食管拉（推）向内侧，一般注射颈。一：、颈5 一6 、颈6 一：。通过X 线定点、定位，做好标记。常规消毒皮肤，铺巾，然后术者左手指、中指直接触及椎体骨面，针尖沿示指甲面刺人皮下至椎体骨面，回抽无血和脑脊液，针尖可继续刺人椎间盘内，深1 一1 . 5 。m , 做椎间盘内药物注射。
( 2 ）侧入注射法（以颈5 一。为例）：先将针尖刺到第6 颈椎横突尖，再将针以15 。一20 ”角徐徐向上、向内、指向椎间盘方向刺人，并随时抽吸针筒，调整针尖方向，遇到弹性柔韧之组织时，再抽吸针筒，无回血或其他液体时，即已到达椎间盘间隙。进针数毫米即可注射药液。若为正常椎间盘，仅可注人药液0 . 10 一。. 30ml ，阻力一1
＊痛点的诊断与治疗
很大；如椎间盘有破裂，注人量可至0 . 5 一0 . sml ，阻力小并有颈肩、胸背或上肢及肢体近端的疼痛，多为脊神经前根受刺激后肌痉挛所致，定位意义不大。如后根受刺激，则产生肢体远端麻痛，有定位意义。一般小指与掌侧麻木疼痛，往往也可继发于前斜角肌痉挛所致，不一定来自颈8 神经根受压。
4 ．药物组成胶原酶1200 万单位、注射用生理盐水3ml ，做缓慢的局部（盘内）注射。亦可选用得宝松注射液1 一Zml 、2 ％利多卡因注射液lml 做局部注射。必要时在15 天之内或3 个月之后可重复注射1 次。
5 ．注意事项
( 1 ）注射前应定好病变的椎间隙，在进针途径中要有解剖知识。
( 2 ）针尖刺人椎间盘方向应力求正确，防止误人椎间孔或颈部重要血管、神经和脊髓。
( 3 ）颈椎盘内注射时，要防止压力过大、药量过多而引起脊髓受压迫以及剧烈颈痛。
( 4 ）胶原酶注射千万不能误人血管和蛛网膜下腔，否则后果不堪设想。
第三节肩部疼痛常见疾病与注射点
一、肩命下注射点
1 ．主治肩峰下滑囊炎、冈上肌键炎、肩周炎、肩部肩峰冲击综合征。
2 ．定点、定位位于肩峰下与肪骨大结节间，在肩峰下外侧可触及一凹陷，可以通过此凹陷进人关节腔。
3 ．注射方法在肩峰下与肚骨大结节间，可以清楚地摸到肩峰下外侧凹陷，其凹陷处底层即为肚骨头外侧及其附着的肩脚袖。一1 68 一
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点创汾
针· 。丁在此｝" 11 滔处刺人，首先寻找肩脚袖，刺人时有坚韧的软组织感觉，其下即为硬性偏’} ，组织（肪骨头），这时可做注射，并在同一平面，改变注射针尖方向做扇形注射，其目的是力所能及地尽量使肩脚袖诸附着点都得到没润。然后再改变注射针方向，向肩峰下的外、前方咏突肩峰b ) J 带进行注射，此韧带较为敏感。在注射中肩峰下滑囊也同时得到注g 寸。
4 ．药物组成康宁克通棍悬液40mg 、2 ％利多卡因注射液lml 、维生素l 弓，注射液ZOOmg 、维生素B12 注射液1 0001 里g 加10 % 当归注射液Zm ！做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项每次注射尽l 迁按照解剖分布进行注射，不要遗漏则效果更好。在肩峰冲击综合征中，咏突肩峰韧带所构成的味肩窍，常为敏感的摩擦撞击处，要重点进行注射。
二、脱二头肌长头结节间沟注射点
1 ．主治肤二头肌键炎、胸小肌综合征、肩部冲击综合征、肩周炎。
2 ．定点、定位位于肩部前上方，可触及脓骨大结节和肚骨小结节，在两结节间可摸到一浅沟。
3 ．注射方法在肩部前上方相当于三角肌L 端内侧缘深处，咏突下外方，可摸到肪骨大、小结节间沟，避开头静脉，将针刺入结节间沟头侧，沟内有胧二头肌长头，针可直接插入肌腿进行注射；同时再将针稍稍拔出，改变针尖方向刺人咏突，进行胸小肌、胧二头肌短头及咏突下注射；注射完毕后，再将针刺向咪突与肤骨头之间的咏肚韧带处注射；最后将针刺人肩关节腔内（必要时做之），进行腔内注射（图6 一16 ）。
4 ．药物组成得宝松注射液l 一Zml 、2 ％利多卡因注射液lml 、维生素B ，注射液200mg 、维生素B , 2 注射液1 000 拜g 加10 ％当归注射液Zml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。一1 69 一
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创泌痛点的诊断与治疗
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点，扮
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咏肤韧带
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肩峰冈上肌健注射点
冈上肌
图6 一17 冈上肌膝注射点
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图6 一16 脓二头肌长头肌间沟注射点
5 ．注意事项穿刺要准确，防止误刺人肩关节内侧的大血管和神经，穿刺点不要超过嚎突内侧缘。在肪二头肌肌键鞘注射完毕后，还可同时在两结节峪处做补充注射，使止点在大结节肌肉，如冈上肌、胸大肌；止点在小结节肌肉，如肩脚下肌、背阔肌等，也应得到广泛的浸润，提高疗效。
三、冈上肌旋注射点
1 ．主治冈上肌键炎、肩周炎、肩脚上神经嵌压症。2 ．定．点、定位位于肩峰下和肪骨大结节的冈上肌止点处。当上臂外展600 ? 1200 时，病人诉疼痛剧烈（因冈上肌肌键抵触肩峰所致）。
3 ．注射方法患者端坐位，显露患侧肩部，摸清肩峰、肩脚冈，并在肩峰与肩脚冈成角的外侧（相当于巨骨穴周围）。做好标记，常规消毒皮肤，将针头对准肪骨头方向刺人，或者对准肪骨大结节压痛点处进针。直达骨面，并进行冈上肌及冈上肌腿注射（图6 一17 ）。一1 70 一
4 ．药物组成得宝松注射液Zml 、2 ％利多卡因注射液lml 、维生素B ，注射液ZO0mg 、维生素B12 注射液1 000 拼g 加10 ％当归注射液2ml 做局部注射。每隔巧天注射l 次，3 次为一疗程。5 ．注意事项本法虽然较为安全，但要避免损伤血管、神经或胸腔。
．、肩钾内上角注射点1 ．主治颈椎病（颈型、神经根型）、肩脚提肌劳损、颈肩综合征。2 ．定．汽、定位位于肩脚内上角处，骨性标记明显。3 ．注射方法多取俯卧位，上臂前伸或放置两侧。做好标记，常规消毒皮肤，将针头与皮肤呈30 。刺人皮肤、皮下组织，缓慢触及肩脚骨内上角的骨质及骨缘部，则可进行注射，注人药液2 一4ml 后，再将针尖朝向头侧斜刺少许，即对准肩脚提肌包膜刺入，在包膜内及肌组织注射药物4 一6ml ，药液可顺肌纤维浸润而向头颈部扩散，有些患者立即感觉颈项部有传导或放射感。治疗后，患者往往感到头、颈、肩部很轻松，人也很舒适（图6 一18 ）。一1 71 一
创睡痛点的诊断与治疗
第6 章临床常见疼痛性疾病及其注射点“岭
⑥ 气
⑦ 气、。）了
2 ．定点、定位位于肩脚内侧缘中点处，局部有明显的压痛点。
3 ．注射方法患者俯卧位，两上臂前伸，双肘关节稍屈曲，在肩脚内侧缘中点处做一标记，常规消毒皮肤，将针以30 “角刺人肩脚内侧缘，缓慢触及骨边缘，将药液沿着肩脚内侧缘的骨面上进行浸润，药液2 一4ml ，然后将针稍退出，分别向骨缘上、下、内、外方向浸润，使肩脚脊柱缘的肌肉（如大、小菱形肌及其韧带、筋膜）充分得到浸润，药液4 ? 8ml ，术毕（图6 一19 ）。
斜方肌上部已母」月二心
图6 一18 肩脚骨周围各注射点
① 肩峰下注射点；② 肩脚冈上肌、肩切迹注射点；③ 肩脚脊柱缘注射点；④ 肩脚腋窝缘注射点；⑤ 肩脚冈下窝注射点；⑥ 肩脚内上角注射点；⑦ 、⑧ 、⑨ 肩脚胸廓结构注射点（虚线部分针在肩脚骨与胸廓间）
提肩月甲肌
小菱形肌
了
大菱形肌
4 ．药物组成康宁克通混悬液40mg 、2 ％利多卡因注射液lml 、维生素Bl 注射液ZOomg 、维生素B12 注射液1 000 拌g 加10 % 当归注射液2ml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。
5 ．注意事项肥胖者或体位不正确时注射往往不易将针尖触及骨质，有时为了要找寻骨质点，而将针误刺入太深而人胸腔，造成气胸和呼吸困难，严重者发生休克。注射前应回吸针筒，不要误刺人血管内。
图6 一19 大、小菱形肌注射点
五、大、小菱形肌（肩钾内侧缘）注射点
1 ．主治大、小菱形肌损伤、肩脚间疼痛。172 一
4 ．药物组成康宁克通混悬液40mg 、2 ％利多卡因注射液Zml 、维生素Bl 注射液ZO0mg 、维生素B12 注射液1 000 拜g 加10 ％当归注射液4ml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次为一疗程。5 ．注意事项针尖切勿太深，防止穿人胸腔和脊髓腔内，避免发生气胸、血胸以及脊髓损伤。
一173 一
创汾痛点的诊断与治疗
六、冈下肌旋注射点
1 ．主治冈下肌腿炎、冻结肩、颈椎病（颈型、神经根型）、颈肩综合征。
2 ．定点、定位位于肩脚骨背面的冈下窝内，部分被三角肌和斜方肌遮盖，冈下肌比冈上肌发达。常有明显的压痛点（相当于天宗穴）。
3 ．注射方法取俯卧位或端坐位，在肩脚冈中点下方2 一3cm 处有明显压痛点或者敏感区，做好标记，常规消毒皮肤，针头刺入皮肤、皮下组织，肌肉直至骨面
