头颈背肩部软组织损害鉴别诊断的探讨
头颈背肩部软组织损害除可引起局部疼痛、麻木、僵硬、活动功能受限外，还会并发头颅、面颊、眼、耳、咽喉、口腔、胸腔、＿卜肢等诸种临床表现，应该与内科、外科、骨科、神经科、眼科、耳鼻咽喉科或口腔等科疾病作出鉴别诊断。有疑问者，还得请专科医师会诊。只有完全排除有关专科的疾病以后，方能考虑头颈背肩部软组织损害的诊断。
过去由于人们对软组织损害的认识不足，因此在临床上造成许多不同的诊断名称。为了提高头颈背肩臂手痛的诊断质量，尽可能对不同的诊断名称进行研落．J ，求得比较统一的认识．是十分必要的。下列3 方面是我们对头颈背肩部软组织损害鉴别诊断的认识。
一、软组织病痛方面
临床实践证实，以症象作为诊断的“颈枕神经痛”、’‘三又神经痛”、“隔神经痛”、
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间神经痛”或“臂神经痛”的发病机理仍属颈椎棘突旁、锁骨上窝、胸推棘突旁或头颈背肩部软组织无菌性炎症病变所引起，在压痛点上行强刺激推拿或软组织松解手术多可治愈。所以，用这些名称来描述病痛的症象是需要的，但不应作为诊断名称来看待。
2 ．目前流行的颈部扭伤、颈部肌肉肌健损伤、凝闪颈、颈肩肌筋膜炎、颈肩纤维织炎，颈动脉炎、肩脚舌骨肌综合征、三角肌下滑囊炎、肩关节周围炎或冻结肩、肩脚上神经卡压综合征、冈上肌腿炎、服二头肌长头键鞘炎、肩脚骨嚎突炎、肩关节松弛、臂丛神经炎、侥管综合征、肚骨外」二裸炎、胧骨内上解炎、肘部尺管综合征、脓骨裸上棘突综合征、尺骨鹰嘴滑囊炎、旋前圆肌综合征、骨间前神经卡压综合征、腕管综合征、腕部尺管综合征、掌筋膜挛缩、桃骨茎突或屈指肌腿狭窄性健鞘炎等是惯用的诊断名称。它们除发病部位不同或发病组织不同以外，这些病痛的病因、病理、临床表现以及治疗原则和治疗方法又基本完全一致，因此均属头颈背肩臂手等软组织损害范畴之内的疾病。
3 . “落枕”亦称急性颈僵直，其发病机理多认为睡觉中因颈项长时间处于不正姿势引起；也有人认为此症属“颈型颈椎病”。可是临床中发现，这些病例① ‘’落枕”发作前多有轻重不等的头颈背肩痛病史，说明局部早有软组织损害的病理基础存在；② “落枕”发作时多有偏低或偏高于正常的体温以及血实验室检验常提示白细胞数与血小板数减少等现象，说明本症与病毒感染多有关连；③ 头颈背肩部必有敏感的压痛点，其上行强刺激推拿可使症象立即缓解。根据这3 点理由推论：“落枕”仍是软组织损害的一种临床表现；其病因系头颈背肩部软组织的无菌性炎症病变受病毒感染的刺激而使症象突发，颈项的睡觉姿势不正最多起一诱发作用，不应该当作发病机理看待。
4 ．前胸痛、心前区痛、胸闷、心悸、心慌、呼吸不畅等症象多叮由软组织损害所引起，其发病部位常在胸椎棘突、胸椎背伸肌群或冈下肌和大、小圆肌肩脚骨附着处以及胸锁乳突肌胸骨和锁骨附着处。在这些压痛点上行强刺激推拿，可使胸部症象立即消失。有不少诊断“冠心病”的病人，其中有些病例的心电图检查也阳性，通过背肩部压痛点强刺激推拿，常会收到立竿见影的治疗效果，说明“冠心病”的心前区痛仍是背肩部软组织损害的临床表现n 但是真正的冠心病必然会出现典型的心前区痛和心电图阳性。对这种真性冠心病如何与假性冠心病作出鉴别，仍取决于压痛点强刺激推拿的疗效。前者推拿治疗无效；后者可以消除症象。5 ．有关更年期综合征引起头颈背胸肩臂腰腿痛以及植物性神经功能紊乱和胃肠功能失调等诸种症象者，检查其头颈背肩部和腰臀部均有敏感的压痛点，其上施行强刺激推拿、银质针针刺或软组织松解术，可使症象消失，由此可知，这种综合征的症象也属软组织损害的临床表现。我们对其发病机理的推论：多数中年妇女在绝经期前出现的内分泌紊乱会激惹机体软组织无菌性炎症病变的化学性刺激，就引起上述症象；在绝经期后由于内分泌趋于正常而又使症象减轻或消失。这正与耻骨部股内收肌群附着处损害的女性痛经一样，当月经来前2 一3 天，局部病变组织也受内分泌紊乱的影响产生疼痛；但当月经来临时疼痛又自行消失。我们对严重痛经病例早期采用股内收肌群松解术消除了发病因素可以根治；现在应用耻骨部压痛点上于r 银质针针刺也可使症象消失。从而提高了内分泌紊乱激惹软组织损害性疼痛的认识二
二、精神神经系统病痛方面
脑震荡后遗症也称脑震荡后神经官能症，如头痛、眩晕、怕音、失眠、疲乏、记忆力
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和理解力差等症象是临床上难以解决的问题。临床实践证明，这些病例均有敏感的头颈背肩部软组织损害性压痛点，其上施行强刺激推拿多可使症象消失。由此推论：凡脑组织受震的同时必伴有轻重不等的头颈背肩部软组织损伤。过去对这种外伤的治疗只重视前者而忽略了后者，以致脑震荡治愈后仍残留软组织损害的诸种症象，造成所谓的脑震荡后遗症口所以压痛．慧强刺激推拿治疗本症实际上仍是软组织损害性病变的对因治疗。
2 ．神经官能症或疮症是功能性病变。它们可以引起与头颈背肩部软组织损害极相类似的诸种症象。但是临床中发现，许多诊断本症病例的头颈背肩部均有敏感的压痛点，其上行强刺激推拿或软组织松解术又可使症象消失。由此可知，这种所谓的神经宫能症或疮症，实际上仍是头颈背肩部软组织损害的误诊口我们认为，过去由干对软组织损害的本质没有认识，单凭临床检查所得的疼痛和麻木的分布情况同神经解剖不相符合以及发作时常伴有精神状态的表现作为本症的诊断依据，现在看来是不够用了。为此建议有关医师在作出本症的诊断以前，先要完全排除有关的器质性病变，并常规地进行系统的压痛．点检查，以排除最多见的软组织损害性病痛。其次，既然暗示疗法对本症的治疗有定效果，理应在诊断前先予试用。如果暗示疗法无效，则应多考虑其它的器质性病变。
三、骨与关节病痛方面
1 ．过去认为先天性骨骼畸形会引起疼痛，因此把颈肋、第7 颈椎横突过长、第1 或第2 胸肋畸形、环枕融合、颈椎发育不全、颈椎融合畸形、颈椎隐裂等作为头颈背肩臂痛的原发因素来考虑。现在看来并非如此。因为：① 先天性畸形是生而固有的畸形，它与多数人的正常骨骼相比较确属异常；但对其本身来讲，这种骨骼畸形是从肚胎逐渐生长发育而来，是否属于疼痛的原发因素，恐需进步研讨。② 有此畸形者，当在青壮年身体活动力最强旺时期多无症象；相反，畸形多在巾年时期因头颈背肩痛作X 线检查中附带地发现口如果这些畸形确是疼痛的原发因素，则青壮年时期为什么多无症象呢了③ 对有卜述畸形的头颈背肩部软组织损害病例，我们不治疗骨骼畸形，仅针对局部所有压痛点施行强刺激推拿或软组织松解术，也。叮消除疼痛，说明这种先天性骨骼畸形与疼痛并无联系。④ 以胸廓出口综合征为例，其发病机理过去认为系胸廓出口不同部位的颈肋、第1 或第2 胸肋畸形或第7 颈椎横突过长等骨架变异压迫臂丛及锁骨卜动、静脉引起相应的症象。1979 年Roos 报告洲6 病例的115 。次手术中，当去除第一肋后再检查，发现9 种纤维肌肉束带变异直接接触臂丛和锁骨下血管，造成与骨架相似的剪力作用是第一肋切除术无效或症象复发的主要原因。因此他提出r 腋下切除第飞或第2 肋完全松解骨架与软结构对神经血管的机械性压迫的理论依据。我们认为：① 这种从单纯解除骨架发展到结合纤维肌肉束带治疗本病的认识，在诊疗卜是一大进步。但归根结蒂，本病的真正发病原因仍是颈脊柱外方直至第2 肋之间各层软组织的无菌性炎症病变，而胸廓出口处骨架与软结构等变异并非疼痛的原发囚素。② 对病变严重的顽固性病例采用腋下手术切除第1 或第2 肋〔 或包括颈肋）的治疗机理仍属彻底放松该处所有的挛缩变性软组织，以缓解对臂丛和血管的化学性刺激与机械性压迫，达到“以松治痛”的日的。③ 这种腋下松解手术的疗效虽较单纯的前斜角肌切断术好得多．不旦也不一定完全解除所有症象口因为头颈背肩部软组织特别是冈下肌和大小圆肌启脚骨附着处损害多是引起上肢传导痛、麻刺感与活动功能受碍的霞要发病因素口如果不结合头颈背肩部软组织病变的治疗，是难以达到根
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注了的目的。
2 ．讨后天性骨骼畸形如颈椎间隙退变性狭窄、后关节错位、轻度滑椎、颈脊柱后凸，惟体硬化、项韧带钙化、颈椎压缩骨折畸形愈合、胸锁关节退变性半脱位、肩锁关节陈旧性脱位等过去公认是疼痛的原发因素。现在临床实践证明也非如此。因为：① 临床中常遇到有此畸形者不定有相应症象发生。② 对伴有上述畸形的头颈背肩臂手痛者通过玉痛点强刺激推拿或软习1 织松解术可以消除症象。以颈推轻度滑椎而论，多数病例通过上述疗法完全消除疼痛后可使此畸形消失。所以轻度滑惟并非真正的半脱位，多是颈椎外周肌痉挛或肌挛缩的牵拉作用不对称所导致的颈脊柱变形。
3 ．全呀哥骼的骨质增生纯属生理性退变，也是骨骼的“老化”现象，不应该当作疼痛的原发因素来看待。颈脊柱也不例外。因为临床中经常遇到：① 颈椎管内骨赘明显而生平从无半点头预背肩臂乎痛者，为数极多。② X 线片提示骨赘的不少头颈背肩臂手痛病例，外院诊断劲型、椎动脉型、神经根型或交感神经型等颈椎病，有的已被建议前路减压手术者，通过压痛点强thll 激推拿或软组织松解术可立即缓解症象。为此必须指出，“颈椎病”这个诊断是阴错阳差的。囚为作者在4 。多年的医疗实践中还未遇到过1 例真正的“椎动脉型或交感神经型颈椎病”需行颈推减压手术者口对这些外院诊断的“颈推病”我们针对头颈背肩部软组织损害达行冶疗，日丁以治愈。为什么X 线片显示严重的颈椎管内骨赘而临床多无神经刺激症象呢？我们认为，脊髓组织和神经根组织对慢性磨擦和慢性外压的耐受力较强，又因骨赘形成的过程十分缓慢，迟缓而渐增的机械性压迫，待别是钝性的压迫刺激于脊髓或神经根，多不易引起机能障碍，这就使颈惟骨退变性骨赘极少引起压迫症象。至于“脊髓型颈椎病”，我们在近20 年中仅遇到2 例．均行后路减压手术。术中发现两者均是推间隙增生的骨性薄片锐性横形压迫脊髓。移除骨片后解除了上下肢感觉障碍、脚踩棉花征和躁阵挛变为阴性。所以锐性骨片压迫较钝性鸟嘴样骨比突起容易引起脊髓或神经根的机能障碍。但是这个诊断名称极不恰当，故而作者提出颈脊柱高位脊髓压迫症的诊断取代“脊髓型颈椎病”比较符合客观实际口4 ．须推后关节滑膜嵌巅的诊断，恐需进步研讨。因为催此症者均用非手术疗法获得缓解，从未有人在一手术治疗中证实其病理变化。临床中，对急性外伤所致的所谓滑膜嵌顿，我们仅习床痛点银质针针刺或版痛点强刺激推拿而不作手法整复或颈椎牵引，可使症象立即解除，说明这些症象是由于颈部软组织损害所致，并非是真正的滑膜嵌顿所引起。如果由于颈椎间盘变性的椎间隙狭窄引起后关节错位导致的滑膜嵌顿，一般是病程较久的，受累的滑膜早呈组织变性或瘫痕化。从病理学角度分析，正和四肢关节陈旧性脱位的情况相同，难以用于法或颈椎牵引达到整复的目的二所以，对匕述非手术疗法显效病例的诊断，仍属颈部软组红｝损害。
5 ．头痛、头昏、眩晕、淬倒、耳鸣、耳聋、听力减退等的病因非常复杂，其发病机理仍需探讨。临床上以内耳的膜迷路积水为主要组织病理学特征的美尼尔病或因椎动脉狭窄通过血管或神经途径影响耳蜗― 前庭系统的“颈椎病”是常见的诊断名称。可是前者，笔者于l , 7 遵年问与本市5 个医院协作进行美龙尔病的临床研究中，6 之位慢性病例的头颈背肩部均有敏感的压痛点，其上行强刺激推拿后症象均立即消失；另有4 例急性发作者，压痛点强刺激推拿后头昏、头痛、眩晕、恶呕、耳鸣等症象也显著好转，这4 例均有偏高或偏低于正常的体温出现以及血实验室检验的白细胭数和血小板数显著减少。所以症象的急性发作与软组织无菌性炎症病变受病毒感染的激惹有关。治疗效果证明，L 述的急慢性病例均非真正的关尼
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尔病。此外，我们于198 苏年间与电生理室和放射科协作，凡脑血流图证实堆一纂底动脉供血不足或障碍多数有颈、一：间因骨赘增生导致颈椎间孔变小的X 线表现的76 病例，无选择性地根据头颈背肩部压痛点行强刺激推拿，所治75 例的头颈背胸肩臂一手症象均立即消失；仅1 例因视网膜剥离术继发头香眩晕者无效。证明这些显效病例也不是真正的“推动脉型颈椎病”。我们认为，压痛点强刺激推拿不能治愈内耳疾患，也不能消除推动脉周围的骨性障碍，所以对治疗显效者的诊断，仍是头颈背肩部软组织损害。但对治疗无效病例应请有关专科会诊，特别对严重头痛病例，要警惕颅内肿瘤的可能性。
6 ．头颈背肩部软组织损害应该与颈堆结核、颈椎风湿病、强直性脊柱炎、后纵韧带骨化症、脊髓磅、椎管内肿瘤、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症、P 。二。a 鱿综合征等通过病史、体检、各种实验室检查和X 线片包括椎管造影等检查而作出鉴别，诊断上多不困难，故不赘述。7 ．失颈背肩部软组织损害应该与颈椎管内软组织损害作鉴别门尽管后者罕见，仍要引起应有的重视。与腰椎管内外软组织损害相同，卜述的颈椎管内外软组织损害的临庆表现也基本一样。作者在长期实践中探索出颈脊柱”六种活功功能测定结合压痛点强刺激推拿检查”的鉴别方法：① 对颈椎管内软组织损害可疑病例不论有无下肢症象，常规地进行跟阵挛检查，以排除早期的高位骨髓压迫症。② 坐位中作6 种颈部活动范围测定口如果在被动的颈椎过度的前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转时均无颈顶症象引出或也无头颈背肩臂手症象增重者，基本上已可排除颈椎管内软组织投害的诊断。③ 如果卜述动作引出颈项痛或头颈背肩臂手症象增重者，可在头颈背肩部特定部位的压痛点巨进行试探性诊断的强刺激推拿，如果推拿后症象显著缓解或消失，即使颈椎管内骨赘何等严重，仍应诊断为头颈背肩部软组织损害。只有在推拿治疗无效时才可考虑颈椎管内病变的诊断，其中包括颈惟管内软组织损害的。叮能性在内。此法的正确性极高，可以推荐为颈椎管内外病变引起头颈背肩臂手痛鉴另｝｝诊断的客观依据。
宣替人赵龙海包祖良姚德明（原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议沦文汇编（上海）1986 ；钧～52 )
