第八章颈部软组织损伤
正位
侧位
1 ．环椎2 . 7 ．棘突8 . 12 ．隆椎
图8 一1 颈椎的正常结构
枢椎3 ．钩突4 ．钩椎关节5 ．横突6 ．后关节椎间孔9 ．椎体10 ．横突孔11 ．椎间盘259
人体软组织损伤学
第一节颈部的解剖生理病理
一、颈部的解剖生理
脊柱是人体的中心轴，颈椎是头的支架，其周围组织解剖生理较为复杂，要系统地认识颈部的各类型病症，首先对颈部的解剖要有详细的了解。
个椎间盘
圈8 一2 关节突关节面的方向，在枢椎几乎近于水平位，其下方的倾斜度加大，与水平面约呈450 角，对于各种方向的滑动运动十分有利。第1 个椎间盘出现于第2 、3 颈椎椎体之间
（一）颈椎骨：正常人有7 个颈椎，在人的整个脊柱中，颈椎椎体最小，第1 、2 颈椎之间没有椎间盘，故颈椎只有5 个椎间盘。正常的颈椎有一个向前凸的生理前凸（也称生理弧度），由于颈4 一颈5 椎间盘前厚后薄，就形成了上述这个生理前凸，故当椎间盘发生变性或者向后突出时，此前凸可以消失甚至变为后凸。此外，除第1 、2 颈椎之外，第3 至第7 颈椎结构基本相同，颈椎在解剖上有如下特点：
260
第八章颈部软组织损伤
尹／心
, / ，杯45 。
图8 一3 颈椎椎间关节面的倾斜角度
1 ．钩突及钩柱关节：颈椎从第3 到第7 颈椎椎体上面在横径上左右方面有凹陷结构，两侧偏后方有向上的蜡状突起，称为钩突，椎体下面横径有凸隆，与下一个椎体钩突对应部位呈斜坡状，中间环包着椎间盘，并与上椎体形成滑膜性关节，叫做钩椎关节，又称椎体半关节、弓椎关节及Luschka 关节，这个关节的特点是椎体上下均呈马鞍状，彼此交叉，增强了颈椎的稳定性，防止椎间盘向侧方突出。当椎间盘发生退行性变化时，使关节间隙狭窄，上下椎体发生磨损，导致骨质增生，形成椎间孔缩小，压迫其后方位的神经根，椎间动静脉产生临床症状（图8 一4 ）。
一”“又
下省掣
口曰
图8 一4 示椎体的钩突，左为正面，右为斜面
2 ．颈椎横突：横突较小，一般为腰椎的1 / 4 左右，加上颈部肌肉不发达，这样就有利于颈椎灵巧地进行活动。另外，横突虽小，但横突上还有上下贯通的孔道，即横突孔，多数人颈：没有横261
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突孔，亦有少数人颈5 、6 没有横突孔。故横突孔的位置及横突的大小与椎动脉型的颈椎病症状的发生有很大关系。
3 ．颈椎上下关节突：接近水平位，上关节面向上展，下关节面向下内，有利于颈椎作前屈后伸运动，另外上下关节突由薄而松弛的关节囊韧带连接，其内面有滑膜形成滑膜关节，关节囊韧带松弛，有利于关节的活动，但对脊椎的稳定不起多大作用，长期低头、仰头及过度伸屈极易引起关节囊松弛。临床上，上、下关节突发生滑脱（错位）甚为多见，即与该关节松弛，导致关节囊破裂有关。
4 ．颈椎椎根短：因椎根短小，故形成了椎间孔前后径也小，若发生后关节突椎体前后移位、骨赘增生等，使本来就小的前后径进一步缩小，则产生神经根和椎动脉受压症状。
5 ．颈椎棘突：除第7 颈椎棘突外，其余颈椎棘突较短而且分叉，便于肌肉、韧带附着。
6 ．第1 颈椎：第1 颈椎因形状如环，又称环椎，无椎体，也无棘突，便于头部左右转侧，位于脊柱之端，上与枕骨相连。环椎由前后弓和两个侧块组成，前弓较短，与第2 颈椎齿状突构成环齿关节。上下缘分别为枕前膜及前纵韧带的附着点，前面中部有前结节为颈长肌的附着处，后方较长，有向上后方的结节，为棘突遗迹，是颈韧带的附着部，侧块上方与枕骨裸结成环枕关节，侧块下方支第2 颈椎构成环枢关节，侧块的内侧面有一粗糙的结节，为环椎横韧带的附着处。
7 ．第2 颈椎：第2 颈椎是颈椎中最坚固、肥厚者，能作为环椎运动的支点，在椎体上方有一齿状的隆起称为齿突，与环椎构成环齿关节，上关节面与环椎的下关节面构成环枢关节。头部作旋转运动时，连同环椎一起运动，并以齿突为轴枢，故第2 颈椎又称枢椎。第2 须椎横突较小，下垂不分叉，便于头向左右活动。此外，尚需指出，环椎横韧带因外伤可能松弛甚至断裂，齿突能发生后移而脱位、压迫脊髓，还有齿突根部较为狭窄，常因暴力262
第八章颈部软组织损伤
而发生骨折。故当患者发生颈部外伤、活动受限时，医生在施行手法前务必重视X 片的详细检查和分析，避免造成齿突脱位骨折，压迫脊髓的严重后果。
（二）颈推间盘：颈椎的椎体较小，并且其稚间盘比椎体的上、下面还要小，以致颈椎间盘的单位面积所承受的压力较其他部椎间盘为大，如腰5 一骸1 椎间盘为9 . skg / cmZ ，而颈5 一颈7 椎间盘则为11 . skg / cmZ 。因此颈椎间盘较其他部椎间盘更容易磨损与变性，而且常发生在活动度比较大的下颈椎，即第5 、6 、7 颈椎之间。颈椎间盘占颈椎总高度的20 ％一25 % ，是椎体间的主要连结结构，椎间盘富有弹性，起缓冲外力的作用，可使头颅免受震荡。其结构由三个部分组成（图8 一5 ）。
椎间关节
夔鬓
髓核纤维环
习一纤维环的外层纤维（附着于骨后环上）一．厂椎体
' ～、J 一透明软骨板
图8 一5 纤维环与相邻组织结构的关系
I ，髓核：髓核是一个被裹在纤维环与软骨之间的胶状物，基质由麦粒蛋白组成，内含有软骨细胞和纤维母细胞。髓核的含水量很高，一般随年龄不同略有差异。初生儿期为88 % ，甚至高达91 % , 14 岁时为80 % , 70 岁时仅为70 % ，幼j ' L 时纤维环与髓核有明显界限，成年后两者融合在一起，界限消失。因其周围有纤维环包裹，上下有软骨板，如同一个密封的容器，故它遵守着流体力学定律，即：“当任何外力施加于密闭水容器的单位面积时，必有相等的压力传导于容器的每个单位面积上。”因此，髓核平均地分布了由椎体传来的压力，髓核内耐压程度正常时可达300 掩左右，髓263
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核不但承担了两个椎间的压力，同时亦保持了两个椎体之间的一定间距，尤如一个冲气的垫子。随着年龄增大，在30 岁以后，髓核的含水量明显下降。逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，最后使髓核萎缩，变成了一个纤维软骨性的实体，失去其功能，使两个椎体间距缩小，形成椎间隙狭窄，这样使颈椎的整个长度缩短，并使其周围的一些解剖结构随之发生变化，实际上这也是一种退行性变化。X 片显示有椎间隙变窄，间隙中可见密度增高及钙化阴影，这种变化往往随年龄而日趋明显。另外，由于职业不同、体位不一与有无外伤史，各人出现变化的早晚也不同。
2 ．纤维环：纤维环位于椎间盘周边部，由纤维软骨组成。纤维环的纤维在椎体间呈斜行，在横切面上排列成同心环状，相邻环的纤维具有相反斜度相互交叉，故纤维的走向与排列对控制扭转力是十分有利的。纤维环的前方有坚强的前纵韧带，后方有后纵韧带，周围的纤维直接进入椎体骨后环的骨质之内，较深层的纤维附着于透明软骨板上，中心部的纤维与髓核的纤维互相融合，纤维环前部较后部为宽，因此髓核的位置偏于后方，髓核的中心在椎间盘前后经中后1 / 3 的交界处，是脊柱运动轴线通过的部位，由于纤维环后部较窄，力量较弱，髓核易于向后方突出，但由于纤维环后方中部有后纵韧带加固突出，髓核多偏于侧后方（图8 一6 、图8 - 7 ）。
纤维环
髓核
透明软骨板
横切面
冠状切面
图8 一6 纤维环的纤维是同心环状排列264
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图8 一7 纤维环二纤维斜向走行
3 ．软骨板：软骨板构成椎间盘的上下壁，与椎体的骨松质相连接，软骨板与纤维环融合在一起，将胶状的髓核密封于其中，其功能有：① 为幼儿椎体的生长区域；② 帮助固定椎间盘；③ 将髓核与椎体松质骨分开，但当椎体受到外力冲击时，压力过大则即行破裂，使髓核挤人椎体，经过软骨板侵入椎体松质骨形成许莫氏结节( SchnlorlS 从泪e ）。
椎间盘的三个部分，在不同年龄有不同的结构变化，椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。含水量减少时，其弹性和张力均减退；椎间盘受到压力时，水外溢，含水量减少；压力解除后，水又进人，含水量恢复。牵引治疗时，椎间盘被牵伸，其内压减小，水进人增多，含水量增加，体积增大，弹性和张力增高。在正常生理状态下坐位、立位或负重时，椎间盘脱水而体积变小，卧位和不负重时，又吸收水分而体积增大，随着年龄的增长，水分功能失调，髓核内逐步为纤维组织和软骨细胞所代替，水分逐步减少，最后形成一个纤维软骨性的实体，椎间盘变薄，X 光片可见到髓核钙化。
（三）颈椎韧带：
1 ．前纵韧带：起于枕骨的咽结节，向下经环椎前结节及各节椎体的前面，至第1 或第2 骸椎的前面，为人体最长的韧带，厚而265
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宽，较坚韧，主要功能是限制脊椎的过伸运动，在颈部能对抗头颅的负重，增加颈椎稳定性。
2 ．后纵韧带：位于椎管的前壁，起于第2 颈椎，向上移至覆膜，向下沿各椎体的后面至骸管。后纵韧带较细长，比前纵韧带为弱。在椎体后方中部，后纵韧带有一裂隙，为椎体营养血管的通道。后纵韧带在颈部较宽，而其中部较厚，侧部较薄弱，故颈椎间盘脱出多发生在后外侧。其功能是连接作用，防止脊柱过度前屈运动。3 ．黄韧带：起于上椎板的前下方，下椎板的后上部，稍斜行于椎板之间。黄韧带为扁平状，黄色，弹性大，正常时此韧带在脊柱伸屈时不变形，后伸时不出现褶皱。但当发生变性时，由于弹性减退，脊柱后伸（仰头）时，发生褶皱，凸入椎管内，有时可占椎管前后径的1 乃左右，造成脊髓发生压迫。黄韧带比上述的前、后纵韧带在临床上更容易引起症状（图8 一8 ）。
皱的黄韧带
图8 一8 颈部活动时黄韧带的变化
4 ．棘上韧带和棘间韧带：人类由于直立行走，颈部棘间韧带往往发育不良，而棘上韧带则特别发达，形成项韧带。项韧带为一个三角形的弹力纤维膜，向上附着于枕外隆凸和枕外脊，向下移行棘上韧带，其前缘与环椎后结节以及下位颈椎的棘突相连。此韧带266
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具有协助肌群支持头颅的作用，临床上一些病人常可见到X 片上示有项韧带钙化现象。
（四）颈椎和椎间盘的血液供应与神经支配：
1 ．颈椎的血液供应：来白椎间动脉，该动脉发自椎动脉，沿脊神经根的腹（前）侧，经椎间孔，在椎间孔内分成三支：背侧支：进人硬膜外的后外侧部，并分出小支与相邻背侧的小分支相吻合，造成动脉吻合网，供应硬膜、硬膜外组织黄韧带和椎弓的血液循环。
中间支：即脊膜支，穿通脊膜至软膜下，沿神经根走行，分为前、后根动脉，供应神经根和其脊膜的血液循环。有些前、后根动脉亦抵至脊髓，并供应其血液循环。
腹侧支：进入椎管的前外侧硬膜外腔内，再分小支构成动脉吻合网，供应硬膜、硬膜外组织、韧带和椎体的血液循环。腹侧支有两大分支，一支上行，一支下行，斜向椎体后面的中部，穿过后纵韧带的裂隙，进人椎体内，至椎体的中央部再向上、下分出细小的终动脉。腹侧支有一返回支，在颈部绕过钩椎关节的外侧，至椎体前方，再分支进入椎体内。除上述外，还有肌支和骨膜支，穿过椎骨表面进人椎骨供应其血液循环。
静脉回流：借椎内静脉丛和椎外静脉丛回流。
① 椎内静脉丛：在椎管内，与动脉吻合网伴行，密布于硬脊膜与骨膜之间，上至枕骨大孔，下至尾骨尖部。此外该静脉又分前后两部，分别于椎管的前后壁，它们各有两条纵行的静脉干和很多吻合支，汇集椎骨。硬膜和硬膜外组织的静脉血，经椎间静脉汇人椎静脉。椎内静脉丛在上方经枕骨大孔与颅内基底静脉丛相连结。② 椎外静脉丛：此丛在颈椎与椎静脉、椎内静脉丛以及项深静脉均相连接。
2 ．椎间盘的血液供应：在胎儿期来自相邻和周围的血管，血管穿过软骨板布于髓核周围，但不进人髓核内。出生后，血管开始变异，逐步纤维化，使血管完全闭塞，因而成年人的椎间盘没有血267
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液供应，仅靠渗透进行新陈代谢，这就是髓核容易发生脱水、变性的主要原因。由于透明软骨板存在原有的血管通路，使之椎间盘有可能经这原有的血管通路突人椎体内形成许莫氏结节，成为髓核脱出的特有类型。
3 ．神经支配：纤维环内和髓核无神经支配，椎间盘后部纤维环的边缘部，后纵韧带是由发自脊髓的脊膜神经所支配。脊膜神经为无髓鞘神经，能传导与疼痛有关的冲动。故当椎间盘纤维环后缘（如纤维环破裂）和后纵韧带受到牵张时可引起疼痛。
（五）颈椎间盘与颈脊神经的关系：第1 颈神经是在颅骨与第1 颈椎间穿出，以下各颈神经都在相应颈椎的上方穿出，描述椎间盘时，都以相应颈椎的下方为标准，故当椎间盘病变时，受累神经的数字比颈椎间的数字多1 个，如颈5 椎间盘病变时，受累的神经是颈6 脊神经，以此类推。
（六）颈椎椎管：又称椎孔，呈三角形，自上而下，由大变小。颈椎椎管左右径大，前后径小。由于横径大而且侧壁为不活动的椎根，故临床上不易发生神经根和脊髓受压。前后径的改变有很大的临床意义，是造成颈脊髓受激压的重要因素。
正常人颈椎椎管前后径大小各异，其最大差别可达10 浏n ，如颈5 前后径平均值为17 ? ，但最大可达22 ? ，最小者仅12 ～。因此前后径的大小引起人们的重视，前后径越小越易发生颈椎椎管狭窄症，出现颈椎病。对颈椎椎管前后径进行研究，发现有的病人仅有很小的后缘骨赘，因存在先天性的椎管前后径狭小，即可出现严重症状，反之有的患者椎体后缘有较大的骨赘，因先天性椎管前后径较大，而症状轻微。
（七）颈脊髓：脊髓，位于椎管内中央，呈扁圆柱状，上端在枕大孔处和延髓相接，下端为脊髓圆锥。
1 ．颈脊髓的主要特点：
( l ）颈脊髓节段和颈椎的水平关系相差不大，故颈神经根离开脊髓，近于水平面。
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( 2 ）颈脊髓的前后径较小，横径较大，故使颈脊髓呈明显的扁圆柱形。
( 3 ）颈膨大是脊髓最粗大的部分，但颈椎管并不相应扩大，故形成颈部椎管相对的狭窄，这是发生脊髓型颈椎病的重要基础。( 4 ）颈脊髓的内部结构与胸髓不同，前角特别发达，脊髓后索在颈部分为薄束和楔束，其上行及下行纤维部位与胸髓亦有不同，高颈髓与延髓相连，在内部结构和生理功能上亦与低位延髓难以明确分开，故高颈髓的损伤可以出现昏迷症状。
2 ．脊髓的形态：脊髓为扁圆柱状，全长40 一50cm ，上端粗大，下端逐渐变尖细，呈圆锥形，称为脊髓圆锥。圆锥的尖端伸出一根细长的索条，称为终丛，其周围有腰骸神经根伴行，称为马尾。脊髓颈、腰两处膨大，颈膨大位于颈5 一胸1 水平处，腰膨大起于腰l 一骸l （图8 一9 ）。
3 ．脊髓与椎骨、神经根的关系：由于脊椎与脊髓的生长速度不同，随着人类的生长发育，使椎骨与脊髓、神经根的解剖关系发生了较为复杂的变化：
( 1 ）椎骨和脊髓节的关系：二者自上而下逐步远离。在下颈部和上胸部相差为l ；在胸中部相差为2 ；在下胸部相差为3 。腰节位于胸10 一胸12 处。圆锥位于胸12 一腰1 处。圆锥这个不长的部位集中了许多的初级神经中枢。如排尿排便和性功能等，均与圆锥有关，故当圆锥受累时，常有括约肌和性功能障碍的变化。( 2 ）神经根与脊髓、椎骨的关系：在上颈部脊神经成直角离开脊髓，走向椎间孔。自颈中部开始，神经根离开脊髓后，在椎管内斜行向下，到第一腰椎以下，所有腰骸神经几乎是垂直的下行（马尾），直至相应的椎间孔方走出椎管（图8 一10 ）。
4 ．脊髓的内部结构：
( 1 ）灰质：呈左右对称的蝴蝶形成“H ' ，形，由各种神经细胞组成。中心有中央管，上通第四脑室，下方在圆锥内形成一小膨大形，即终室。
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前面观
后面观
图8 一g 脊位外形
桥脑6 .
2 ，延髓3 ．颈膨大终丝7 ．前正中裂8
4 ．腰膨大．后正中沟
5 ．脊髓圆270
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图8 一10 脊髓节段与椎管的关系
1 ．脊髓颈节2 ．颈椎棘突3 ．脊髓胸节4 ．胸椎棘突5 ．脊髓腰节6 ．脊髓能节7 ．腰椎棘突8 ．能骨9 ．尾骨10 ．颈丛11 ．臂丛12 ．隔神经13 ．胸神经14 ．腰丛巧．能丛
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在颈脊髓和上胸脊髓、前后角根部的外侧，有灰质、白质互相交织，这种结构即称为网状结构。
后角：后角根部有大型神经细胞，即小脑本体感受经络的第2 级神经元细胞体，构成脊核。后角中央有固有核。后角的尖端胶状质内含有小型神经细胞，为痛觉、温觉的第2 级神经元细胞。前角：大型的d 运动细胞和小型的r 运动细胞位于前角内，其轴突组成前根，支配骨骼肌。项脊髓的前角特别发达。前角细胞又是肌肉的营养中枢，故前角细胞受损时不仅产生瘫痪，同时出现肌肉萎缩。
侧角：主要存在于第1 胸节至第3 腰节。侧角内的神经元分为两类：
中间外侧核：其轴突为交感神经的节前纤维，参与前根组成，支配内脏活动。
中间内侧核：与后根的纤维有联系，与内脏的感觉有关。( 2 ）白质；主要由纵行的有髓神经纤维构成。与方向相同的纤维组成束，若干束又组合成索，左右对称。每侧各有3 个索：后索、侧索和
