第八章颈部软组织损伤

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图8 一11 颈脊髓的结构
1 ，薄束2 ．楔束3 ．背侧固有束4 ．脊髓小脑后（背侧）束5 ．皮质脊髓侧束6 ．外侧固有束7 ．红核脊髓束8 ．脊髓丘脑束9 ．脊髓小脑前（腹侧）束10 ．前庭脊髓束11 ．网状脊髓束12 ．腹侧固有束13 ．内侧纵束14 ．皮质脊髓（腹侧）束15 ．顶盖脊髓束l 、11 为意识性本体刺激感受纤维及触觉纤维m 、V 为反射性本体刺激感受纤维W 为温度觉及痛觉纤维脊髓丘脑索。来自上位的浅感觉纤维排列在脊髓丘脑束的内侧部，将从下拉来的纤维挤向外侧。因此，在颈髓内脊髓丘脑束纤维的排列，从内向外依次为颈、胸、腰、骸，锥体束在颈髓内的排列次序与脊髓丘脑束基本相同。当颈脊髓内病变（脊髓空洞症等）时，由于脊髓丘脑束和锥体束的深层（内部）纤维首先受累，浅层（外部）的纤维最后受累，故先出现对侧上肢的痛觉、温觉和粗触觉障碍和运动障碍，以后向下肢发展，能部肛门周围的皮肤感觉可长期存在，形成马鞍状。相反，颈椎病等髓外病变，则首先出现在骸部、臀部和下肢的浅感觉和运动障碍，最后影响上肢（图8 一12 ）。273

人体软组织损伤学

图8 一12 脊髓内部结构与脊神经
1 ．后正中沟2 ．后角3 ．侧角4 ．前角5 ．侧索6 ．前索7 ．后根8 ．脊神经节9 ．前根10 ．前正中裂11 ．束内纤维定位12 ．皮质脊髓前束13 ．网状脊髓束14 ．脊髓小脑前束巧．前庭脊髓束16 ．脊髓丘脑束17 ．红核脊髓束18 ．皮质脊髓侧束19 ．脊髓小脑后束20 ．楔束21 ．薄束C ．颈T ．胸L ．腰5 ．能（节段纤维）

5 ．脊髓的保护膜：脊髓的最外面有椎管保护，椎管内又有三层被膜包绕（图8 一13 ）。
( 1 ）硬脊膜：是一个宽阔的长囊，与椎管之间有间隙，其中有椎间动脉分支和椎内静脉丛等，手术及外伤易损伤这些血管而发生硬膜外血肿，硬脊膜上方与枕骨大孔边缘坚固结合，左右各有一孔，内有椎动脉通过。
( 2 ）脊髓蛛网膜：是一层薄的结缔组织膜，与软脑膜之间有一宽阔的淋巴间隙，即蛛网膜下腔，该腔在腰部特别扩张，形成终池，故腰椎穿刺时，可抽取脑脊液而不损伤马尾。
( 3 ）软脊膜：其外层朝向蛛网膜下腔，内层与脊髓愈着。营养脊髓的血管随软脊膜进人脊髓内。蛛网膜与软脊膜之间，有齿状韧带连接。274

第八章颈部软组织损伤

图8 一13 脊髓与神经根及脊膜的模断面示意图

蛛网膜2 ，硬脊膜脊神经7 ．前根

3 ，后蛛网膜隔4 ，后根

8 ．软脊膜9 ．硬膜内腔

5 ．脊神经节10 ．蛛网膜下

11 ．齿状韧带

L6 ．腔

6 ．脊髓的血液供应：
( l ）动脉：脊髓的动脉血液来自椎动脉的脊髓前动脉，脊髓后动脉和椎间动脉的前根动脉、后根动脉。脊髓前动脉起于左右椎动脉，在延髓腹侧下缘汇合成一条血管，沿前正中裂纵行，又分出中沟支（沟动脉），而且左右交替进人脊髓，供应范围为脊髓的前2 乃，但脊髓边缘部由软脊膜的穿通支供应。脊髓后动脉来源有些变异，有的直接来自椎动脉，有的则来自小脑后下动脉，左右不汇合，沿后外侧沟下行与后根动脉共同供血于后索的浅部和灰质后柱的大部。脊髓的前、后动脉，仅供应颈部中上段脊髓，多止于第4 至第5 颈节。在下行时与前、后根动脉形成吻合网，并靠前、后根动脉来加强血液循环。但根动脉的大小差别很大，故不是所有的根动脉都与脊髓前、后动脉有侧支循环相通。颈椎病出现髓前、后动脉受压，其症状的轻重与侧支循环的有无相关。
椎间动脉（节段动脉），在不同阶段分别来自颈深动脉、椎动脉、肋间动脉、腰动脉和能中动脉，在颈部来自颈深动脉和椎动脉，故椎动脉是颈脊髓的主要供血者，这就是椎动脉型颈椎病既有脑干症状，又有颈髓缺血表现的解剖学基础。
275

人体软组织损伤学
( 2 ）静脉：其分支和分布规律大致与动脉相同，故略作介绍。环绕脊髓有静脉丛和静脉冠。前根静脉与相应的分支吻合成脊髓前正中静脉和左右脊髓前外侧静脉。脊髓前正中静脉通过中沟静脉，收集沟缘器质和前角内侧部的血液。
颈部脊髓的静脉血，通过椎间静脉进入椎静脉，甚至进入颈深静脉。颈椎病可引起脊髓静脉受压，造成血液回流受阻。（八）脊神经：
1 ．脊神经的组成：共31 对，颈神经8 对，胸12 对，腰、能各5 对及尾神经1 对，每根脊神经各由1 支前根和1 支后根组成。前、后根位于椎管内，于椎间孔处汇合后称脊神经。前根为运动纤维，主要功能是将中枢运动兴奋传导至肌肉。后根是感觉纤维，在与前根将要汇合处有一隆起，称脊神经节（又称椎间神经节），含浅感觉第一级神经元。后根是节细胞的传人纤维，其主要功能是将外周的刺激传人中枢（图8 一14 ）。

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图8 一14 脊神经的组成

．前根2 ．后根3 ．前支4 ．后支5 ．脊神经节

颈神经根最短小，前、后根在脊神经节处仅为粘连，不是实质276

第八章颈部软组织损伤

性混合连结，尚可剥离开（图8 一14 ) ，在其后、外，前、后根紧密结合为脊神经。脊神经又分为前支和后支，其组成和功能与前根、后根截然不同，前后支除含有前后根两种纤维外，还含有来自椎旁节的交感神经纤维，是管理运动、感觉和内脏活动的混合神经。2 ．颈神经的分布：认识颈神经的分布，对根型和脊髓型颈椎病的诊疗非常重要。
( 1 ）后支：颈神经后支在椎间孔分出，在横突之间，绕过椎骨的关节突，向后走行。
除颈l 外，每个颈神经后支部都分为内侧支和外侧支，两支分布于颈、项和枕部的皮肤，并支配头颈部的半棘肌、最长肌、夹肌以及颈项深部的诸短肌。
颈；的后支，也称为枕下神经，经椎动脉与环椎弓之间向后，支配椎枕肌。颈2 、颈3 的后支是所有脊神经后支中最大最长者，支配头最长肌、夹肌、半棘肌等，其内侧支经斜主肌健的一孔隙，出现在颈枕部皮下（风池穴处），即枕大神经，分布于枕项及耳上的皮肤。因枕大神经长、粗大且浅，故受压迫的机会最多。这里颈椎病是常出现枕大神经损害的主要因素。头面部皮肤感觉，除受三叉神经的支配处，其余部位均系颈神经支配，故颈椎病易出现头痛及耳面部的疼痛。
( 2 ）前支：与后支不同，大多吻合成神经丛。
颈丛（C ；一偏）：颈丛由上4 个颈神经前支所构成，位于胸锁乳突肌的深面，颈部深层肌肉的浅面，与颈、前支、交感神经、副神经、舌下神经等联系，从颈丛发出四支以感觉为主的皮神经和服神经。枕小神经（q 一几）：在胸锁乳突肌后缘上行，至枕部的皮肤，位于枕大神经与耳大神经之间，并与二神经互相联系。
耳大神经（q 一q ) ：沿胸锁乳突肌的外面向前上方行至耳垂下，分布于耳垂及耳上凸隆面的皮肤。
颈皮神经：沿胸锁乳突肌的外面向前行，分为几支到颈部的皮肤，其中最大的一支与面神经的颈支相联系。
277

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锁骨上神经：向后下方走行，其中两支横过锁骨，其他则至斜方肌的外面，终于三角肌及胸大肌的皮肤。
颈丛的运动支，分布于颈部深层诸肌，即斜角肌、颈长肌及舌骨下肌群。
隔神经：是颈丛最重要的神经，沿前斜角肌前向下走行，从前方与锁骨下动脉交叉后，走行于锁骨下动、静脉之间，在脆肌中心膜附近到达隔肌。左、右隔神经走行略有不同，右隔神经在右无名静脉及上腔静脉之间，几乎垂直，并较为接近胸前壁，在隔肌的腔静脉孔略前外方人隔肌。左隔神经横过主动脉弓前方，绕过心脏。颈椎病患者常易累及隔神经。
臂丛（几一场及TI ) ：臂丛由下四个颈神经及胸1 前支的大部（有的还有几的一部分）组成。这些神经从前斜角肌与中斜角肌之间走出，集聚成丛，走行于锁骨下动脉上方。臂丛分布于上肢、上胸背、肩脚等处的皮肤和肌肉，是颈椎病最常累及的神经。臂丛以锁骨为界，分为两部分。
锁骨上部：分支到胸及肩脚带系，主要有：
肩脚背神经：来自Q ，分布于肩脚提肌和菱形肌。
胸长神经：来自蛛一场，沿前锯肌的外侧面下降，并支配该肌肉。
锁骨下神经：来自Q ，支配锁骨下肌。
肩脚上神经：来自几一几，经肩脚切迹人冈上窝，继而到冈下窝，支配冈上肌及冈下肌。
肩脚下神经：来自几一C7 ，沿肩脚下肌的腹侧面下行，支配肩脚下肌和大圆肌。
胸前神经：来自几一Tl ，共2 一3 支，支配胸大肌和胸小肌。胸背神经：来自q 一偏，支配背阔肌。
锁骨下部，位于腋窝内，由后束、内侧束及外侧束围绕着腋动脉，从该三束发出长的神经干到上肢。后束发出腋神经和挠神经；内侧束发出臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、尺神经和正中神经内278

第八章颈部软组织损伤

侧根；从外侧束发出正中神经外侧根及肌皮神经。
3 ．神经根支配肌肉的特点及其临床意义：神经根对肌肉的支配可归纳为两大特点：
( 1 ）广泛性：即一个神经支配数块至数十块肌肉。如颈5 神经根支配冈上肌、三角肌等十余块肌肉，颈：神经根则支配肮三头肌等三十余块大小不同的肌肉。
〔 2 ）重叠性：即一块肌肉受多个神经根重叠性交叉支配。如脓二

头肌受颈5 和颈6 两神经的支配，肮三头肌受颈6 、颈7 、颈8 三神经根的支配，前臂大部分肌肉受四个神经根的支配。由于神经纤维支配的广泛性和重叠性，对机体来说，有有利一面，也有不利一面。有利是当某一神经根受累，由于受累肌肉不只是受单一神经根支配，其功能可由其他神经根代偿。故不会导致完全性瘫痪。不利是因神经根支配的广泛性和重叠性，给临床诊断带来了复杂性与困难。（九）椎动脉：椎动脉一般来自锁骨下动脉，是该动脉的第一个分支。椎动脉根据其行程位置可分为四段：第一段（颈部）自锁骨下动脉发出穿人颈椎横突孔以前的部分止；第二段（椎骨部）是内经颈椎横突孔的部分；第三段（枕部）是位于枕下三角的部分；第四段（颅内部）是进人颅腔的部分。左右两侧的椎动脉常大小不一致，左侧的椎动脉多较右侧者为大（图8 一15 ）。

图8 一15

1 ．椎动脉

锁骨下动脉与椎动脉的关系2 ．锁骨下动脉279

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1 ．第一段（颈部）：自锁骨下动脉发出后，在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行，故前斜角肌痉挛时亦可出现椎动脉受压迫。其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉横过。后方有第7 颈椎横突、第7 和第8 颈神经前支、颈交感神经干和星状神经节（颈下交感神经节）、椎动脉神经丛。故临床上椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病极易合并发生，同时出现症状。
颈动脉进人颈椎横突孔的高度，各人有些差别。一般都自第6 颈椎横突孔穿人，跨经上位的6 个颈椎横突孔，但有的则在第7 或第5 、第4 、第3 颈椎横突孔穿人，可见，第一段椎动脉的长度及其毗邻并不恒定。
2 ，第二段（椎骨部）：从进入颈椎横突孔到出横突孔，一般为q 一q 的高度，位于第2 至第6 颈神经前支的前方，周围有神经丛和静脉丛。下部颈椎的静脉丛形成独立的椎静脉。由第6 颈椎横突孔下方穿出后，接受颈深静J 吸了大脑前动脉

脉，走向第一段椎动脉的前方，并与其交叉，最后流人无名静脉（图8 一16 ）。
第二段椎动脉在上行中发出分支（椎间动脉）经椎间孔进人椎管，分前支、后支和中间支，中间支又形成前、后根动脉，以营养脊髓及被膜。颈椎椎体两侧的钩椎关节，位于椎动脉的前内方，该关节骨赘形成时，甚易压迫椎动脉，使其歪斜、扭曲，造成管腔狭窄，严重时可以完全梗阻。据观察，第5 颈椎的横突孔距离椎体较近，因此，当发生钩椎280

后交通动脉大脑后动脉

右锁骨下动脉近摆

虽

头臂干

主动脉

椎动脉一甲状颈干卜肋颈干、胸廓内动脉主锁骨下动脉左锁总动脉图8 一16 椎动脉的行径

第八章颈部软组织损伤

关节增生时，更容易压迫椎动脉。
椎动脉神经丛，伴随椎动脉达颅内，分布于基底动脉。故此神经受损，可产生椎一基底动脉缺血。椎动脉神经丛的纤维也进人脊神经。
3 ．第三段（枕部）：从环椎横突孔穿出，向后绕过环椎的侧块（上关节突）到环椎后方弓上面外侧的椎动脉沟内，然后转向前方，穿过环枕后膜的外缘上行，经枕骨大孔人颅腔。
第三段椎动脉的分支有肌支和后颅凹的脑膜支。此段椎动脉在环椎上关节突的外侧和后侧，纤曲较大，故头颅转动时，该动脉受牵拉而狭窄，影响血流的通过而产生头晕等症。
第1 颈神经在环椎后弓和椎动脉之间经过。
4 ．第四段（颅内部）：自枕骨大孔向上绕到延髓前内上行，达脑桥下缘，双侧椎动脉汇合而形成基底动脉。颅内动脉的主要分支有：
( l ）脊髓前动脉：在左右椎动脉即将汇合形成基底动脉之前，各分出一支延髓前方下行一段，汇合成一条脊髓前动脉，供血于脊髓前部。
( 2 ）小脑后下动脉：在延髓的两侧，每条椎动脉均发生一条小脑后下动脉，分别进人小脑两侧及延髓外侧。
( 3 ）脊髓后动脉：从两侧椎动脉或小脑后下动脉各分出一条下行的动脉，即脊髓后动脉，供血于脊髓后部。
( 4 ）内听动脉（迷路动脉）：是左右椎动脉汇合后分出的细长而迂回的分支，有时出于小脑后下动脉，供血于内耳，故椎动脉型颈椎病，影响内耳血液循环时，就出现耳鸣，听力减退。椎动脉和基底动脉界限，从解剖学上比较容易区分，所以，作为基底动脉的供血，也可视为椎动脉的供血范畴（图8 一17 ）。（十）颈部交感神经：颈部交感神经的中枢部，位于第1 胸节至第5 胸节脊髓灰质侧角内，故颈部交感神经节与颈神经之间无白交通支，它借助于交通支与颈神经相连接。白交通支是有髓鞘的节281

人体软组织损伤学

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图8 一17 椎动脉与颐椎的关系及椎基底动脉的供血范围椎动脉多在第6 颈椎进人横突孔，垂直上升，穿过全部横突孔达颅底，主要供血于脑干、大脑后部和小脑。1 ．大脑前动脉2 ．大脑中动脉3 ．颈内动脉4 ．基底一大脑前中动脉吻合支5 ，大脑后动脉6 ．基底动脉7 ．小脑前上动脉8 ．小脑后下动脉9 ．脊髓前动脉】 0 ．脊髓后动脉11 ．椎动脉

前纤维，经同一节段脊神经的前根及前支而至附近的交感神经节（椎旁神经节），灰交通支是从交感神经节向最近的脊神经发出的无髓鞘的节后纤维（图8 一18 ）。
颈交感神经的节后纤维进入脊神经，也有吻合支加入脑神经。颈交感神经的末梢分支到咽部、头、颈、上肢的动脉和心脏，随动脉进入颅内。颈内动脉的交感神经纤维分支到眼部，支配扩瞳肌和282

第八章颈部软组织损伤

图8 一18 青神经与交感神经的关系1 ．侧角细胞2 ．椎旁神经节3 ．椎前神经节4 ．脊神经节5 ．灰交通支6 ．白交通支7 ．脊神经后支8 ．脊神经前支

上睑的平滑肌，围绕椎动脉的交感神经纤维，最后分支到达内耳，故交感型颈椎病，由于颈交感神经受刺激，可出现视力模糊、平衡失调、手指肿胀以及心脏症状等C
所谓交感神经干，是由椎旁神经节连成的一对细链。整个交感干有20 一25 对交感神经节。
颈部交感神经干位于颈部血管的后部，在颈椎的前外方，与迷走神经伴行而位于后方。
颈部的交感神经节有3 个，即上、中、下神经节。有时可有4 个神经节，称颈上、中、中间和下神经节。颈上神经节和颈下神经节一般都是恒定的，而颈中神经节与颈中间神经节常有变异甚至缺损不全。
1 ．颈上神经节：是全部神经节中最大的，呈棱形，长Zcm 以上，位于第2 、3 、4 颈椎横突的水平面上。在横突之前，颈内动脉之后，紧贴头长肌表面，在颅底部，和迷走神经的结状神经节十分283

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靠近，位于其后方。颈上神经节的位置和形态变化很小。颈上神经节发出的节后纤维（灰交通支），主要进人上部3 个颈神经。由颈上神经发出的神经主要有：
( 1 ）颈内动脉神经：与颈内动脉一同到颈动脉管，并在管内形成颈内动脉丛。此丛以后移行为海绵丛，又从海绵丛发出小支到睫状神经节、迷走神经的颈静脉神经节，以及舌咽神经的岩神经节和舌下神经等。
( 2 ）颈外动脉神经：由2 一3 条细小的分支构成颈外动脉丛，从此丛发出甲状腺上丛、舌丛等。
( 3 ）心上神经，在交感神经干的内侧下行，横过甲状腺下动脉之后，左侧的沿左颈总动脉赴心丛，右侧的沿无名动脉赴心丛。( 4 ）咽喉支：一部分随迷走神经、喉上神经赴喉，另一部分与迷走神经、舌咽神经的分支共同构成咽丛和食道丛。
2 ．颈中神经节：呈卵圆形，约在第6 颈椎水平，为颈交感神经节最小节。此神经节所发出的灰质交通支，主要进人第4 、5 、6 颈神经。颈中神经节发出主要分支有：
( l ）心中神经：在颈总动脉后方下行赴心丛。
( 2 ）颈总动脉神经：为数条细丝，构成环绕颈总动脉的颈总动脉

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