第八章颈部软组织损伤

合并成一条椎神经与椎动脉并行，再分支到第4 、5 、6 颈神经。颈交感神经的数个灰交通支可合并成心脏支，有的且与迷走神经的分支相吻合，至心脏和主动脉弓，形成心神经丛，支配心脏，可见心脏受整个交感神经的支配。故在临床上，上、中、下段的颈椎病变，都可能出现心脏症状，主要表现为心率改变、心悸、胸闷，不同平面的颈椎病变所引起心脏症状亦不同（图8 一19 ）。

一4

一5

嘶

图8 一19 颈交感神经的组成部分
1 ．颈上神经节q 、几2 ．颈中神经节q 3 ．颈下神经节Tl 4 ．经过睫状神经节至眼球支配瞳孔开大肌5 ．经蝶胯神经节支配泪腺6 ，经耳颖神经至腮腺7 ．经下领下神经节到下领下腺和舌下腺8 ．心上神经9 ．心中神经ro ．心下神经n ．心丛12 . 心冠前丛
285

人体软组织损伤学
（十一）颈部肌肉：颈部的肌肉，根据其功能不同，可分为三组：
第一组：控制头颈运动并保持其稳定性的肌群；
第二组：为悬吊上肢并与其运动有关的肌群；
第三组：为悬吊胸壁并与其运动有关的肌群。
颈部肌肉在解剖上划分为前后两部，在斜方肌上缘后方的部分为后部，称为项部；在斜方肌上缘前方的部分为前部，称为颈部。两部通称为颈项部，或称颈部。
颈部肌肉来源比较复杂，它们起源如下：
起源于鳃弓的肌肉有：下额舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、颈阔肌、斜方肌、胸锁乳突肌。
起源于由躯干肌节腹侧部向上延的肌肉有肩脚舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。
起源于颈部肌节腹侧部肌肉有斜角肌、椎前肌。
此外，颈后部深层肌肉是颈部肌节的固有肌。
颈部肌肉的肌棱数最多，每克椎枕肌的肌肉中有29 , 3 一45 . 2 个肌棱，而四肢肌肉中肌棱最多的是绷状肌，但每克肌肉的数是16 . 4 个，腹部的腹直肌每克的肌棱数为22 . 5 个。
为了保持头颅的体位与它在颈段脊柱上的稳定性，上述三组肌肉共同协和，使之保持正常生理功能，颈部一部分肌肉如处于紧张的状态，而另一部分则处于松弛的状态，以便维持平衡，控制头颈部及全身的正常姿态。故长期不正常的工作姿势，日积月累可破坏颈部肌肉的紧张与松弛这个拮抗功能，失去正常平衡，出现病态反应。
现将常见的与颈部出现症状有关的肌肉简述如下：
1 ．上颈部：
枕骨下肌群：此群肌肉位于枕骨与环椎之间，即头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，其作用使头作旋转和后仰动作。在枕环关节的前面有头前直肌，与上述4 块肌形成对抗作用。286

第八章颈部软组织损伤

此外，在环椎横突与枕骨之间还有头侧直肌，其作用可使头部作侧倾作用。如这群肌肉发生痉挛，能刺激、压迫枕下神经和椎动脉，可出现风池穴处明显压痛、头痛、偏头痛、枕后痛、目朦、眼眶痛及椎动脉供血不足等一系列症状，为软组织引起在颈部上段发生症候群的主要原因。椎枕肌群痉挛时，X 光片上，在屈颈位常显示有枕骨与环椎弓之间的距离缩小，甚至可比中立位时的距离还小。2 ．下颈部：
( 1 ）颈背部肌群：此群肌肉位于颈背部位，颈部至肩脚骨内侧角有斜方肌、肩押提肌、冈上肌，能使肩脚骨上提，协助上肢上举，是一组抗重力的肌群，当上肢持重时，及低头力量经此组肌肉传递于颈椎与这组肌肉的附着点上，久而久之可使颈椎受到牵压，肌肉附着点应力超重，出现枕外隆凸，上项线上4 个颈椎横突及肩押骨内侧角压痛，故低头工作者与此肌群出现病态反映有密切关系。
( 2 ）斜角肌群：包括有前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌，起于颈椎横突，止于第2 肋骨。第3 颈神经的前支由中斜角肌和头长肌之间穿出，第4 颈神经的前支由中斜角肌和前斜角肌之间穿出，形成臂丛神经。还有锁骨小动脉，也在中、前斜角肌之间的锁骨上窝处通过。因这个解剖特点，当此组肌肉痉挛时，可出现臂丛受压、血管受压等表现。此外，某些人由于中、前斜角肌的肌腹出现变异合并，或者锁骨下动脉及神经直接穿过中、前斜角肌某一个肌腹之中，在这两种的变异情况下，血管、神经可受痉挛的斜角肌压迫造成症状，即形成常见的所谓前斜角肌综合征。

第二节中医学说对颈项病的认识

祖国医学文献过去虽然无此病的专门名词，但对此症确有丰富的治疗经验，并从经络学说理论进行了论述。历代医家对颈项症状有不少描述：如《灵枢· 五邪篇》 说：“邪在肾，则病肩背颈项病。”287

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《 素问· 厥论》 中说：“少阳厥逆，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾。”《素问· 至真要大论》 述：“诸痉项强皆属于湿。”因为“寒湿则筋脉凝泣，热湿则筋脉胀，故皆能发痛与项强症”。又道“诸风掉眩，皆属于肝”、“诸寒收引皆属于肾”、“诸湿肿满皆属于脾”。对《素问· 厥论》 中“少阳厥，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾”，张隐庵在他的注解中讲：“少阳主枢，是以少阳气厥而机关为之不利，颈项者乃三阳、阳维之会。腰脊者身之大关节也，故机关不利者，腰不可以转行，项不可以回顾。”张隐庵又在“手太阳厥逆，耳聋泣出，项不可以顾，腰不可以俯仰，治主病者”这一段注解中说：“手太阳所生病者，耳聋，小肠主液，故逆则泣出也，夫心主血脉，小肠主液而为心之表，小肠气逆则津液不能营养于经脉，是以项不可顾，腰不可俯仰，盖腰项之间，乃脉络经俞之大会也。”另外《灵枢· 本藏篇》 论述经脉的主要功能时说：“经脉者，所以行气营（分布）阴（脏）阳（腑），濡筋骨，利关节也o ' ' 经络运行“气”与“血”使之“内属于脏腑，外络于支节”，通达全身内外，构成整体联系。总之，中医认为颈项腰背的疾病发生与肾虚、血虚有关。这里所说的“气、血、肾”之虚，泛指近代医学的内分泌、生殖、泌尿及神经系统等多种功能的失调，这与现代医学认为颈椎病的发生可能与内分泌障碍、代谢紊乱有关是一致的。
此外，从经络的分布也可以说明对颈项病的关系：手三阳经、足三阳经都分别经过颈项部，对颈项病有影响，其中手三阳均起自相应的手端，手三阴虽不直接通过颈项部，但其路线均出相应指端而交于背侧的手三阳经，互为表里。例如手太阴肺经的一条分支，从腕后挠骨茎突的上方分出，沿掌背侧走向食指挠侧端交于手阳明大肠经，而手厥阴心包经则交于手少阳三焦经，手少阴心经交于手太阳小肠经，它的分支通过咽、目系。而且通过十二经别都表里相合上行头部，弥补了十二经脉中六阴经脉不上头面之不足，所以通过对手三阳、手三阴的循环路线以及手指端的起止点和联系的脏288

第八章颈部软组织损伤

腑、器官的了解和十二经筋的分布，从它们的表里关系和络属关系，用中医经络学说，尤其是经筋篇的有关论述来进行辨证，进一步来探索颈项病的病因机理。

第三节现代医学对颈项病的认识

现代医学对颈项病有比较明确的命名― 颈椎病，但颈椎病的临床表现是极为复杂的，因为它不仅在颈部可以出现症状，而且四肢、内脏及精神上等各方面都可以出现各种各样的症状。在颈椎病的分型上，国内外学者意见也不一，国外学者印urhng 把颈椎间盘病变分为：脱出型、骨赘型及骨关节型。Stookey 则把颈椎间盘病变分为：脊髓双侧受压型、单侧受压型和神经根受压型。Bemard 把颈椎病分为：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型。国内如广州军区总医院把颈椎病分为：骨关节型、关节功能紊乱型、软组织损伤型及混合型。北京医学院附属医院把颈椎病分为：神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。第四军医大学把颈椎病分为：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型、无症状型。骨科专家米嘉祥教授则把颈椎病分为：颈型、神经根型、脊髓型、混合型及其他型。从上述国内外学者的论述来看，随着对颈椎病的不断认识，分型也从简到繁，各不统一，但根据临床的体会，此病虽有分型，而症状表现是错综复杂的，从发病的初期、中期、后期，同一型的颈椎病由于病理发展阶段不同，可出现与原来完全不一样的症候群，所以很难截然分清各种类型，故应以病理变化为基础，以具体临床症状为依据，结合中医的辨证论治的原则，从临床实践出发进行分型与治疗，这样可能对临床治疗更有切合实际的指导意义。此外，不管什么型，恐怕颈部软组织所出现的症状是一切颈椎病最早所表现的症候群。而且在整个发病的过程之中一直伴随出现，有时明显、剧烈，成为主症；有时稍隐，成为次症。许多各型的颈椎病（除脊髓型颈椎病所出现的明显脊髓压迫症状之外）最早289

人体软组织损伤学

出现的症状是软组织的症状。随着软组织症状的日渐加重，颈椎失去正常颈部软组织的支持和保护，失去颈椎正常的力系平衡，逐渐发生颈椎生理弧度的减弱、消失，甚至使每个颈椎椎体所受正常负荷力系受到破坏，逐渐发生颈椎的骨质增生、椎间孔变窄、颈部韧带松弛或紧张和颈椎间盘的病变。这时又产生了因骨质增生、椎间盘病变而导致的一系列症状，使病症加重与复杂化。这样两者相互影响形成恶性循环，使病情进一步加剧。所以我们认为颈部早期所出现的一系列软组织损伤病症应及时地、认真地、全面地给予治疗，要重视早期软组织症状的防治，使之尽量杜绝或减小向骨质增生、椎间盘病变转化。对已有明显软组织症状和已产生骨质增生、椎间盘病变等症者，应在治疗的同时重视而不放松对软组织损伤的治疗，改善两者的相互不良影响，不可废一。从临床上来看，有许多病例，即使对椎间孔、椎间盘等采用了手术治疗之后，病人遗留下来的许多症状往往同软组织损伤未愈有密切关系。而且发现当软组织损伤这部分症状得以治愈与减轻后，再施以手术，效果良好。忽视软组织损伤症状的存在，不予治疗，而先用手术治疗的另一系列病症，术后对所遗留下来的许多症状再用非手术进行治疗，临床发现这时平常可以收到很好效果的非手术治疗，往往难以见效，甚至毫无作用。所以我们认为颈椎病的问题比较复杂，情况多变，在整个的发病过程中各种型的颈椎病症状可交错、同时出现。治疗中应重视软组织损伤这一因素的存在，采用从非手术到手术的中西医结合的治疗方针才能收到良好的治疗效果。要以临床表现为主要治疗依据，分清“软”与“骨”二者之间的因果关系来制订治疗方案及治疗步骤。

第四节颈项部肌肉损伤

【 病因病理】 多由体质虚弱、过度疲劳、外感风寒或搬运重物用力不当而致，也可因颈部突然转侧造成肌肉损伤所致，长期低头290

第八章颈部软组织损伤
位工作的人也极易发病。睡眠“落枕”可造成颈部一侧斜方肌、胸锁乳突肌、肩脚提肌等肌肉紧张痉挛、活动困难、疼痛（图8 一20 、图8 一21 ）。

肩月甲提肌

小菱形肌大菱形肌

汉

图8 一20 颐背部肌肉

【 临床症状】 颈部疼痛，活动困难，转侧不利，活动时感板紧牵拉，严重者疼痛可向头部及上肢放射。在患侧可以明显按到肌紧张的出现。颈椎横突、胸锁乳突肌、肩脚提肌、斜方肌的附着点、肌腹都可找到明显压痛点。此症一般2 一3 天治愈，严重者可延至数周不愈，治疗中必须重视。往往许多病人在此阶段治疗不彻底，从而转化成经常发作的慢性颈痛，迁延日久。许多患者疼痛可向患侧头部放射，引起一侧性头痛、抽筋状疼痛，同时疼痛还可向

患侧上背部扩散，使颈背处于板紧状。在治疗前必须与因其他疾病所造成的反射性颈部肌肉痉挛加以鉴别，同时还须仔细排除有否颈椎扭伤、肿瘤和结核等症，结合颈部X 光片加以分析。

圈8 一21 脚锁乳突肌

脱位、关节炎、

【 治疗原则】 解除痉挛、消除疼痛、恢复功能。
［推拿治疗方法］患者取俯卧位，先用大面积的攘法、揉法治291

人体软组织损伤学

疗于患侧上背部，再用推法、按法于颈部肌肉。在治疗同时，仔细寻找压痛点，然后对压痛点进行点、推、按、拨等手法，消除、缓解疼痛。再根据斜方肌、肩脚提肌、胸锁乳突肌肌纤维方向进行顺纤维方向顺理手法，放松肌肉紧张。这类病人在治疗时取俯卧比坐位为优，因为上身在卧位时持重的肌肉也得到放松，有利于力的深透，可加强手法效应。
患者再取坐位，在颈部用揉、摩、按等法，手法以轻快柔和为主，进一步放松颈部肌肉群。配合拔伸牵拉、旋转侧扳、前屈后伸被动动作。
最后用中药热敷患处3 一4 次，涂上少量的冬青油，以达保持热量并使热透肌肤深层。
【 针灸治疗方法】 患者取俯卧位或者坐位。取穴有颈夹脊、压痛点、风池、天柱、天煽、大椎、肩井、肩中俞、陶道、大抒、风门、曲垣、天宗、落颈和落枕等穴。耳针则可取颈部穴、压痛点、神门、皮质下。针刺后根据病情作留针巧一30 分钟。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：清痕止痛药膏。
内服：牛芬子汤、疏风养血汤加减。如疼痛甚者，加延胡索、乳香；疲血者加当归、地鳖虫、泽兰叶；局部肿胀者加用僵蚕、生地、赤芍等；风甚者加防风、羌活、独活；湿重者加慧芭仁、苍术、防已、草落；散寒加用麻黄、桂枝、附子；气虚者加黄茂、党参、白术；血虚者加当归、白芍、川芍、熟地；加重活血通络时可加用桃仁、红花、鸡血藤等。
【 封闭治疗方法】 一般适用于对压痛点的治疗，反复选准固定而有明显的压痛点。用O , 25 ％一10 ％普鲁卡因溶液、利多卡因溶液、醋酸强的松龙、祛炎舒松、10 ％葡萄糖溶液或者vi 低2 、当归注射液等，对压痛点进行治疗，消除压痛点，解除肌肉痛。另外，对这些固定而明显的病灶所产生的压痛点还可采用小针刀以及松针进行针刺治疗。
292

第八章颈部软组织损伤

病程较长者还可配合电疗、电针、中药电熨等疗法协助治疗。

第五节颈枕神经损伤

颈枕神经痛主要是由枕大、小神经，偶或耳大、颈皮或锁骨上神经受损所引起的枕区和颈部疼痛。
【 病因病理】 颈枕神经的损沐厂一一一＼

伤绝大多数为继发性的神经损害，一般与颈肌损伤、枕下关节韧带损伤以及颈椎病的发生有很大关系。此外，对因上颈段脊髓肿病、枕大孔区肿瘤、粘连性脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症、结核、类风湿性脊椎炎、寰椎前后弓骨折、半脱位、感染而引起的中毒性神经炎、流感等疾病也可引致枕神经痛，但在临床中占比例不多，需要加以区别诊断。

枕大神经( CZ ) 枕小神经( CZ 、飞）

图8 一22 颈枕神经的感觉分布区

【 临床症状】 依不同的神经根或周围神经干受损而加以区别。枕神经痛：最突出的症状是疼痛，多呈针刺或刀割样放射性痛，主要位于一侧的枕下及乳突后，并向枕上、耳及颈部放射，甚至可波及前额与眼眶区。疼痛常呈发作性出现，或自发或因旋转头部，尤其是向对侧旋转而被诱发，其他的头颈部活动或咳嗽、打喷嚏等亦可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛。此外，在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛，平时亦多有颈部僵硬感。
体检时常见颈肌紧张乃至强迫头位，如头微后仰并向患侧倾斜。患侧的枕大神经出口处（颈2 椎棘突与乳突之间联线中点，即相当于风池穴）、枕小神经（胸锁乳突肌上端后缘，即医明穴）以293

及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛，其中尤以枕大神经的压痛较常见而显著，并可向头顶以至前额部放射。枕区皮肤也多有感觉过敏或减退，少数病程较长者甚至可显示脱发的现象。耳大神经痛：本病在临床上比较少见。其主要症状为阵发性由一侧的枕下向耳部放射性痛。疼痛常于夜间或转动颈部时发作，往往以耳垂及耳轮较重，呈刺痛性质，并可伴有烧灼感。体检时常见患侧胸锁乳突肌中段后缘处有压痛，耳廓前后面、耳后及腮腺区皮肤感觉过敏。
颈皮神经痛与锁骨上神经痛：单独发生者罕见，往往与枕神经痛或臂神经痛合并发生。疼痛位于颈前及锁骨区，胸锁乳突肌中、下段后缘处压痛。
颈枕神经痛的症状诊断一般并不困难，但其病因鉴别则不易。由于本病的临床表现主要是剧烈疼痛，而神经体征却较少，所以为找出其致病原因则必须详询病史和仔细体检，并酌情进行某些有针对性的辅助检查。其中，X 线摄片检查对诊断颈枕区病变常有较大的参考价值，可行包括颅底的上颈椎侧位及张口位摄片，以显示寰枕部情况。此外，枕神经痛有时系由于某些后颅凹病变所引起，故必要时可作CT 检查，以及颅神经、小脑功能及眼底检查以协助诊断。
病因鉴别：对于发病较急的自发性颈枕区疼痛，如与受凉或感染关系密切，而且疼痛的范围较广泛者，则应考虑以原发感染性质的神经痛可能性较大。倘若疼痛系于紧张劳动、外伤或长时间坐车颠簸后出现，或在慢性基础上突出加重，并且疼痛比较局限，头颈部活动和位置又对疼痛的程度具有很大影响者，则常提示为枕下骨关节疾病，如颈椎病、寰枕部畸形或损伤等。其中颈椎病的发病年龄多较大，并常合并有慢性颈痛和僵硬、眩晕、颈枕部跳痛、臂痛或麻木等其他颈椎病的表现。寰枕部畸形多有短颈、后发际低等外貌特征，而且常在青少年时期发病。某些上颈椎损伤亦可仅有疼痛而并无脊髓症状，但如果于伤后立即出现疼痛并伴有局部软组织肿294

第八章颈部软组织损伤

胀现象，则对诊断有很大帮助。此外，双侧性颈枕神经痛，而且颈椎的局部压痛较显著者，必须考虑到有上颈椎结核和转移癌的可能性。对于疑为上述的各种疾病者，均应进行X 线摄片检查以明确病变的性质。
枕大孔区肿瘤的早期症状常为枕神经痛，而且疼痛也常呈发作性出现，并与头颈部活动和位置的关系密切，但若发病无明显诱因，呈进行性加重的病程经过，以后又逐渐产生四肢运动及感觉症状或颅神经损害的表现，则应高度疑及本病，并须作腰穿、X 线摄片乃至脊髓造影检查以确诊。
对于颈枕部疼痛合并有显著的颈项强直者，宜进行腰椎穿刺及脑脊液化验检查，以排除脑脊膜炎类疾病。有时，阵发性枕部疼痛可能是由一些与颈神经毫无关系的疾病所引起，如高血压、低血压等

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