第八章颈部软组织损伤

正位

侧位

1 ．环椎2 . 7 ．棘突8 . 12 ．隆椎

图8 一1 颈椎的正常结构
枢椎3 ．钩突4 ．钩椎关节5 ．横突6 ．后关节椎间孔9 ．椎体10 ．横突孔11 ．椎间盘259

人体软组织损伤学

第一节颈部的解剖生理病理

一、颈部的解剖生理
脊柱是人体的中心轴，颈椎是头的支架，其周围组织解剖生理较为复杂，要系统地认识颈部的各类型病症，首先对颈部的解剖要有详细的了解。

个椎间盘

圈8 一2 关节突关节面的方向，在枢椎几乎近于水平位，其下方的倾斜度加大，与水平面约呈450 角，对于各种方向的滑动运动十分有利。第1 个椎间盘出现于第2 、3 颈椎椎体之间

（一）颈椎骨：正常人有7 个颈椎，在人的整个脊柱中，颈椎椎体最小，第1 、2 颈椎之间没有椎间盘，故颈椎只有5 个椎间盘。正常的颈椎有一个向前凸的生理前凸（也称生理弧度），由于颈4 一颈5 椎间盘前厚后薄，就形成了上述这个生理前凸，故当椎间盘发生变性或者向后突出时，此前凸可以消失甚至变为后凸。此外，除第1 、2 颈椎之外，第3 至第7 颈椎结构基本相同，颈椎在解剖上有如下特点：
260

第八章颈部软组织损伤

尹／心

, / ，杯45 。

图8 一3 颈椎椎间关节面的倾斜角度
1 ．钩突及钩柱关节：颈椎从第3 到第7 颈椎椎体上面在横径上左右方面有凹陷结构，两侧偏后方有向上的蜡状突起，称为钩突，椎体下面横径有凸隆，与下一个椎体钩突对应部位呈斜坡状，中间环包着椎间盘，并与上椎体形成滑膜性关节，叫做钩椎关节，又称椎体半关节、弓椎关节及Luschka 关节，这个关节的特点是椎体上下均呈马鞍状，彼此交叉，增强了颈椎的稳定性，防止椎间盘向侧方突出。当椎间盘发生退行性变化时，使关节间隙狭窄，上下椎体发生磨损，导致骨质增生，形成椎间孔缩小，压迫其后方位的神经根，椎间动静脉产生临床症状（图8 一4 ）。

一”“又

下省掣

口曰

图8 一4 示椎体的钩突，左为正面，右为斜面

2 ．颈椎横突：横突较小，一般为腰椎的1 / 4 左右，加上颈部肌肉不发达，这样就有利于颈椎灵巧地进行活动。另外，横突虽小，但横突上还有上下贯通的孔道，即横突孔，多数人颈：没有横261

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突孔，亦有少数人颈5 、6 没有横突孔。故横突孔的位置及横突的大小与椎动脉型的颈椎病症状的发生有很大关系。
3 ．颈椎上下关节突：接近水平位，上关节面向上展，下关节面向下内，有利于颈椎作前屈后伸运动，另外上下关节突由薄而松弛的关节囊韧带连接，其内面有滑膜形成滑膜关节，关节囊韧带松弛，有利于关节的活动，但对脊椎的稳定不起多大作用，长期低头、仰头及过度伸屈极易引起关节囊松弛。临床上，上、下关节突发生滑脱（错位）甚为多见，即与该关节松弛，导致关节囊破裂有关。
4 ．颈椎椎根短：因椎根短小，故形成了椎间孔前后径也小，若发生后关节突椎体前后移位、骨赘增生等，使本来就小的前后径进一步缩小，则产生神经根和椎动脉受压症状。
5 ．颈椎棘突：除第7 颈椎棘突外，其余颈椎棘突较短而且分叉，便于肌肉、韧带附着。
6 ．第1 颈椎：第1 颈椎因形状如环，又称环椎，无椎体，也无棘突，便于头部左右转侧，位于脊柱之端，上与枕骨相连。环椎由前后弓和两个侧块组成，前弓较短，与第2 颈椎齿状突构成环齿关节。上下缘分别为枕前膜及前纵韧带的附着点，前面中部有前结节为颈长肌的附着处，后方较长，有向上后方的结节，为棘突遗迹，是颈韧带的附着部，侧块上方与枕骨裸结成环枕关节，侧块下方支第2 颈椎构成环枢关节，侧块的内侧面有一粗糙的结节，为环椎横韧带的附着处。
7 ．第2 颈椎：第2 颈椎是颈椎中最坚固、肥厚者，能作为环椎运动的支点，在椎体上方有一齿状的隆起称为齿突，与环椎构成环齿关节，上关节面与环椎的下关节面构成环枢关节。头部作旋转运动时，连同环椎一起运动，并以齿突为轴枢，故第2 颈椎又称枢椎。第2 须椎横突较小，下垂不分叉，便于头向左右活动。此外，尚需指出，环椎横韧带因外伤可能松弛甚至断裂，齿突能发生后移而脱位、压迫脊髓，还有齿突根部较为狭窄，常因暴力262

第八章颈部软组织损伤

而发生骨折。故当患者发生颈部外伤、活动受限时，医生在施行手法前务必重视X 片的详细检查和分析，避免造成齿突脱位骨折，压迫脊髓的严重后果。
（二）颈推间盘：颈椎的椎体较小，并且其稚间盘比椎体的上、下面还要小，以致颈椎间盘的单位面积所承受的压力较其他部椎间盘为大，如腰5 一骸1 椎间盘为9 . skg / cmZ ，而颈5 一颈7 椎间盘则为11 . skg / cmZ 。因此颈椎间盘较其他部椎间盘更容易磨损与变性，而且常发生在活动度比较大的下颈椎，即第5 、6 、7 颈椎之间。颈椎间盘占颈椎总高度的20 ％一25 % ，是椎体间的主要连结结构，椎间盘富有弹性，起缓冲外力的作用，可使头颅免受震荡。其结构由三个部分组成（图8 一5 ）。

椎间关节

夔鬓

髓核纤维环

习一纤维环的外层纤维（附着于骨后环上）一．厂椎体
' ～、J 一透明软骨板

图8 一5 纤维环与相邻组织结构的关系
I ，髓核：髓核是一个被裹在纤维环与软骨之间的胶状物，基质由麦粒蛋白组成，内含有软骨细胞和纤维母细胞。髓核的含水量很高，一般随年龄不同略有差异。初生儿期为88 % ，甚至高达91 % , 14 岁时为80 % , 70 岁时仅为70 % ，幼j ' L 时纤维环与髓核有明显界限，成年后两者融合在一起，界限消失。因其周围有纤维环包裹，上下有软骨板，如同一个密封的容器，故它遵守着流体力学定律，即：“当任何外力施加于密闭水容器的单位面积时，必有相等的压力传导于容器的每个单位面积上。”因此，髓核平均地分布了由椎体传来的压力，髓核内耐压程度正常时可达300 掩左右，髓263

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核不但承担了两个椎间的压力，同时亦保持了两个椎体之间的一定间距，尤如一个冲气的垫子。随着年龄增大，在30 岁以后，髓核的含水量明显下降。逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，最后使髓核萎缩，变成了一个纤维软骨性的实体，失去其功能，使两个椎体间距缩小，形成椎间隙狭窄，这样使颈椎的整个长度缩短，并使其周围的一些解剖结构随之发生变化，实际上这也是一种退行性变化。X 片显示有椎间隙变窄，间隙中可见密度增高及钙化阴影，这种变化往往随年龄而日趋明显。另外，由于职业不同、体位不一与有无外伤史，各人出现变化的早晚也不同。
2 ．纤维环：纤维环位于椎间盘周边部，由纤维软骨组成。纤维环的纤维在椎体间呈斜行，在横切面上排列成同心环状，相邻环的纤维具有相反斜度相互交叉，故纤维的走向与排列对控制扭转力是十分有利的。纤维环的前方有坚强的前纵韧带，后方有后纵韧带，周围的纤维直接进入椎体骨后环的骨质之内，较深层的纤维附着于透明软骨板上，中心部的纤维与髓核的纤维互相融合，纤维环前部较后部为宽，因此髓核的位置偏于后方，髓核的中心在椎间盘前后经中后1 / 3 的交界处，是脊柱运动轴线通过的部位，由于纤维环后部较窄，力量较弱，髓核易于向后方突出，但由于纤维环后方中部有后纵韧带加固突出，髓核多偏于侧后方（图8 一6 、图8 - 7 ）。

纤维环

髓核

透明软骨板

横切面

冠状切面

图8 一6 纤维环的纤维是同心环状排列264

第八章颈部软组织损伤

图8 一7 纤维环二纤维斜向走行
3 ．软骨板：软骨板构成椎间盘的上下壁，与椎体的骨松质相连接，软骨板与纤维环融合在一起，将胶状的髓核密封于其中，其功能有：① 为幼儿椎体的生长区域；② 帮助固定椎间盘；③ 将髓核与椎体松质骨分开，但当椎体受到外力冲击时，压力过大则即行破裂，使髓核挤人椎体，经过软骨板侵入椎体松质骨形成许莫氏结节( SchnlorlS 从泪e ）。
椎间盘的三个部分，在不同年龄有不同的结构变化，椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。含水量减少时，其弹性和张力均减退；椎间盘受到压力时，水外溢，含水量减少；压力解除后，水又进人，含水量恢复。牵引治疗时，椎间盘被牵伸，其内压减小，水进人增多，含水量增加，体积增大，弹性和张力增高。在正常生理状态下坐位、立位或负重时，椎间盘脱水而体积变小，卧位和不负重时，又吸收水分而体积增大，随着年龄的增长，水分功能失调，髓核内逐步为纤维组织和软骨细胞所代替，水分逐步减少，最后形成一个纤维软骨性的实体，椎间盘变薄，X 光片可见到髓核钙化。
（三）颈椎韧带：
1 ．前纵韧带：起于枕骨的咽结节，向下经环椎前结节及各节椎体的前面，至第1 或第2 骸椎的前面，为人体最长的韧带，厚而265

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宽，较坚韧，主要功能是限制脊椎的过伸运动，在颈部能对抗头颅的负重，增加颈椎稳定性。
2 ．后纵韧带：位于椎管的前壁，起于第2 颈椎，向上移至覆膜，向下沿各椎体的后面至骸管。后纵韧带较细长，比前纵韧带为弱。在椎体后方中部，后纵韧带有一裂隙，为椎体营养血管的通道。后纵韧带在颈部较宽，而其中部较厚，侧部较薄弱，故颈椎间盘脱出多发生在后外侧。其功能是连接作用，防止脊柱过度前屈运动。3 ．黄韧带：起于上椎板的前下方，下椎板的后上部，稍斜行于椎板之间。黄韧带为扁平状，黄色，弹性大，正常时此韧带在脊柱伸屈时不变形，后伸时不出现褶皱。但当发生变性时，由于弹性减退，脊柱后伸（仰头）时，发生褶皱，凸入椎管内，有时可占椎管前后径的1 乃左右，造成脊髓发生压迫。黄韧带比上述的前、后纵韧带在临床上更容易引起症状（图8 一8 ）。

皱的黄韧带

图8 一8 颈部活动时黄韧带的变化

4 ．棘上韧带和棘间韧带：人类由于直立行走，颈部棘间韧带往往发育不良，而棘上韧带则特别发达，形成项韧带。项韧带为一个三角形的弹力纤维膜，向上附着于枕外隆凸和枕外脊，向下移行棘上韧带，其前缘与环椎后结节以及下位颈椎的棘突相连。此韧带266

第八章颈部软组织损伤
具有协助肌群支持头颅的作用，临床上一些病人常可见到X 片上示有项韧带钙化现象。
（四）颈椎和椎间盘的血液供应与神经支配：
1 ．颈椎的血液供应：来白椎间动脉，该动脉发自椎动脉，沿脊神经根的腹（前）侧，经椎间孔，在椎间孔内分成三支：背侧支：进人硬膜外的后外侧部，并分出小支与相邻背侧的小分支相吻合，造成动脉吻合网，供应硬膜、硬膜外组织黄韧带和椎弓的血液循环。
中间支：即脊膜支，穿通脊膜至软膜下，沿神经根走行，分为前、后根动脉，供应神经根和其脊膜的血液循环。有些前、后根动脉亦抵至脊髓，并供应其血液循环。
腹侧支：进入椎管的前外侧硬膜外腔内，再分小支构成动脉吻合网，供应硬膜、硬膜外组织、韧带和椎体的血液循环。腹侧支有两大分支，一支上行，一支下行，斜向椎体后面的中部，穿过后纵韧带的裂隙，进人椎体内，至椎体的中央部再向上、下分出细小的终动脉。腹侧支有一返回支，在颈部绕过钩椎关节的外侧，至椎体前方，再分支进入椎体内。除上述外，还有肌支和骨膜支，穿过椎骨表面进人椎骨供应其血液循环。
静脉回流：借椎内静脉丛和椎外静脉丛回流。
① 椎内静脉丛：在椎管内，与动脉吻合网伴行，密布于硬脊膜与骨膜之间，上至枕骨大孔，下至尾骨尖部。此外该静脉又分前后两部，分别于椎管的前后壁，它们各有两条纵行的静脉干和很多吻合支，汇集椎骨。硬膜和硬膜外组织的静脉血，经椎间静脉汇人椎静脉。椎内静脉丛在上方经枕骨大孔与颅内基底静脉丛相连结。② 椎外静脉丛：此丛在颈椎与椎静脉、椎内静脉丛以及项深静脉均相连接。
2 ．椎间盘的血液供应：在胎儿期来自相邻和周围的血管，血管穿过软骨板布于髓核周围，但不进人髓核内。出生后，血管开始变异，逐步纤维化，使血管完全闭塞，因而成年人的椎间盘没有血267

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液供应，仅靠渗透进行新陈代谢，这就是髓核容易发生脱水、变性的主要原因。由于透明软骨板存在原有的血管通路，使之椎间盘有可能经这原有的血管通路突人椎体内形成许莫氏结节，成为髓核脱出的特有类型。
3 ．神经支配：纤维环内和髓核无神经支配，椎间盘后部纤维环的边缘部，后纵韧带是由发自脊髓的脊膜神经所支配。脊膜神经为无髓鞘神经，能传导与疼痛有关的冲动。故当椎间盘纤维环后缘（如纤维环破裂）和后纵韧带受到牵张时可引起疼痛。
（五）颈椎间盘与颈脊神经的关系：第1 颈神经是在颅骨与第1 颈椎间穿出，以下各颈神经都在相应颈椎的上方穿出，描述椎间盘时，都以相应颈椎的下方为标准，故当椎间盘病变时，受累神经的数字比颈椎间的数字多1 个，如颈5 椎间盘病变时，受累的神经是颈6 脊神经，以此类推。
（六）颈椎椎管：又称椎孔，呈三角形，自上而下，由大变小。颈椎椎管左右径大，前后径小。由于横径大而且侧壁为不活动的椎根，故临床上不易发生神经根和脊髓受压。前后径的改变有很大的临床意义，是造成颈脊髓受激压的重要因素。
正常人颈椎椎管前后径大小各异，其最大差别可达10 浏n ，如颈5 前后径平均值为17 ? ，但最大可达22 ? ，最小者仅12 ～。因此前后径的大小引起人们的重视，前后径越小越易发生颈椎椎管狭窄症，出现颈椎病。对颈椎椎管前后径进行研究，发现有的病人仅有很小的后缘骨赘，因存在先天性的椎管前后径狭小，即可出现严重症状，反之有的患者椎体后缘有较大的骨赘，因先天性椎管前后径较大，而症状轻微。
（七）颈脊髓：脊髓，位于椎管内中央，呈扁圆柱状，上端在枕大孔处和延髓相接，下端为脊髓圆锥。
1 ．颈脊髓的主要特点：
( l ）颈脊髓节段和颈椎的水平关系相差不大，故颈神经根离开脊髓，近于水平面。
268

第八章颈部软组织损伤

( 2 ）颈脊髓的前后径较小，横径较大，故使颈脊髓呈明显的扁圆柱形。
( 3 ）颈膨大是脊髓最粗大的部分，但颈椎管并不相应扩大，故形成颈部椎管相对的狭窄，这是发生脊髓型颈椎病的重要基础。( 4 ）颈脊髓的内部结构与胸髓不同，前角特别发达，脊髓后索在颈部分为薄束和楔束，其上行及下行纤维部位与胸髓亦有不同，高颈髓与延髓相连，在内部结构和生理功能上亦与低位延髓难以明确分开，故高颈髓的损伤可以出现昏迷症状。
2 ．脊髓的形态：脊髓为扁圆柱状，全长40 一50cm ，上端粗大，下端逐渐变尖细，呈圆锥形，称为脊髓圆锥。圆锥的尖端伸出一根细长的索条，称为终丛，其周围有腰骸神经根伴行，称为马尾。脊髓颈、腰两处膨大，颈膨大位于颈5 一胸1 水平处，腰膨大起于腰l 一骸l （图8 一9 ）。
3 ．脊髓与椎骨、神经根的关系：由于脊椎与脊髓的生长速度不同，随着人类的生长发育，使椎骨与脊髓、神经根的解剖关系发生了较为复杂的变化：
( 1 ）椎骨和脊髓节的关系：二者自上而下逐步远离。在下颈部和上胸部相差为l ；在胸中部相差为2 ；在下胸部相差为3 。腰节位于胸10 一胸12 处。圆锥位于胸12 一腰1 处。圆锥这个不长的部位集中了许多的初级神经中枢。如排尿排便和性功能等，均与圆锥有关，故当圆锥受累时，常有括约肌和性功能障碍的变化。( 2 ）神经根与脊髓、椎骨的关系：在上颈部脊神经成直角离开脊髓，走向椎间孔。自颈中部开始，神经根离开脊髓后，在椎管内斜行向下，到第一腰椎以下，所有腰骸神经几乎是垂直的下行（马尾），直至相应的椎间孔方走出椎管（图8 一10 ）。
4 ．脊髓的内部结构：
( 1 ）灰质：呈左右对称的蝴蝶形成“H ' ，形，由各种神经细胞组成。中心有中央管，上通第四脑室，下方在圆锥内形成一小膨大形，即终室。
269

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仅J 邢协姗姗们111 - - - } j

前面观

后面观

图8 一g 脊位外形

桥脑6 .

2 ，延髓3 ．颈膨大终丝7 ．前正中裂8

4 ．腰膨大．后正中沟

5 ．脊髓圆270

第八章颈部软组织损伤

图8 一10 脊髓节段与椎管的关系
1 ．脊髓颈节2 ．颈椎棘突3 ．脊髓胸节4 ．胸椎棘突5 ．脊髓腰节6 ．脊髓能节7 ．腰椎棘突8 ．能骨9 ．尾骨10 ．颈丛11 ．臂丛12 ．隔神经13 ．胸神经14 ．腰丛巧．能丛
271

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在颈脊髓和上胸脊髓、前后角根部的外侧，有灰质、白质互相交织，这种结构即称为网状结构。
后角：后角根部有大型神经细胞，即小脑本体感受经络的第2 级神经元细胞体，构成脊核。后角中央有固有核。后角的尖端胶状质内含有小型神经细胞，为痛觉、温觉的第2 级神经元细胞。前角：大型的d 运动细胞和小型的r 运动细胞位于前角内，其轴突组成前根，支配骨骼肌。项脊髓的前角特别发达。前角细胞又是肌肉的营养中枢，故前角细胞受损时不仅产生瘫痪，同时出现肌肉萎缩。
侧角：主要存在于第1 胸节至第3 腰节。侧角内的神经元分为两类：
中间外侧核：其轴突为交感神经的节前纤维，参与前根组成，支配内脏活动。
中间内侧核：与后根的纤维有联系，与内脏的感觉有关。( 2 ）白质；主要由纵行的有髓神经纤维构成。与方向相同的纤维组成束，若干束又组合成索，左右对称。每侧各有3 个索：后索、侧索和前索。3 个索中，最邻近灰质的白质称为固有束。后索：主要为上行传导束（本体感觉和一部分精细触觉）。颈脊髓的上行传导束又分为薄束和楔束。颈椎病挤压脊后动脉可影响后索。侧索：上行传导束有脊髓丘脑束（痛温觉和粗触觉纤维）和脊髓小脑束（束体感受性冲动和无意识的调节运动）。下降传导束有皮质脊髓侧束（亦称椎体束）、红核脊髓束（姿势调节）和网状脊髓束等。颈椎病甚易累及侧索，往往被误为侧索硬化症（图8 一11 ）。前索：主要为下降的纤维束，如皮质脊髓前束、顶盖脊髓束（视听反射）、内侧纵束（联络眼肌诸神经和项肌神经核，以形成肌肉共济活动）和前庭脊髓束等。
痛、温和粗触觉的第1 级神经原位于脊神经节，周围突接受来自皮肤的痛温触压觉感受器的冲动，中央突经后根进人脊髓后角。第2 级神经原是后角细胞，其轴突经白质前联合，到对侧侧索组成272

第八章颈部软组织损伤

尹｛

图8 一11 颈脊髓的结构
1 ，薄束2 ．楔束3 ．背侧固有束4 ．脊髓小脑后（背侧）束5 ．皮质脊髓侧束6 ．外侧固有束7 ．红核脊髓束8 ．脊髓丘脑束9 ．脊髓小脑前（腹侧）束10 ．前庭脊髓束11 ．网状脊髓束12 ．腹侧固有束13 ．内侧纵束14 ．皮质脊髓（腹侧）束15 ．顶盖脊髓束l 、11 为意识性本体刺激感受纤维及触觉纤维m 、V 为反射性本体刺激感受纤维W 为温度觉及痛觉纤维脊髓丘脑索。来自上位的浅感觉纤维排列在脊髓丘脑束的内侧部，将从下拉来的纤维挤向外侧。因此，在颈髓内脊髓丘脑束纤维的排列，从内向外依次为颈、胸、腰、骸，锥体束在颈髓内的排列次序与脊髓丘脑束基本相同。当颈脊髓内病变（脊髓空洞症等）时，由于脊髓丘脑束和锥体束的深层（内部）纤维首先受累，浅层（外部）的纤维最后受累，故先出现对侧上肢的痛觉、温觉和粗触觉障碍和运动障碍，以后向下肢发展，能部肛门周围的皮肤感觉可长期存在，形成马鞍状。相反，颈椎病等髓外病变，则首先出现在骸部、臀部和下肢的浅感觉和运动障碍，最后影响上肢（图8 一12 ）。273

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图8 一12 脊髓内部结构与脊神经
1 ．后正中沟2 ．后角3 ．侧角4 ．前角5 ．侧索6 ．前索7 ．后根8 ．脊神经节9 ．前根10 ．前正中裂11 ．束内纤维定位12 ．皮质脊髓前束13 ．网状脊髓束14 ．脊髓小脑前束巧．前庭脊髓束16 ．脊髓丘脑束17 ．红核脊髓束18 ．皮质脊髓侧束19 ．脊髓小脑后束20 ．楔束21 ．薄束C ．颈T ．胸L ．腰5 ．能（节段纤维）

5 ．脊髓的保护膜：脊髓的最外面有椎管保护，椎管内又有三层被膜包绕（图8 一13 ）。
( 1 ）硬脊膜：是一个宽阔的长囊，与椎管之间有间隙，其中有椎间动脉分支和椎内静脉丛等，手术及外伤易损伤这些血管而发生硬膜外血肿，硬脊膜上方与枕骨大孔边缘坚固结合，左右各有一孔，内有椎动脉通过。
( 2 ）脊髓蛛网膜：是一层薄的结缔组织膜，与软脑膜之间有一宽阔的淋巴间隙，即蛛网膜下腔，该腔在腰部特别扩张，形成终池，故腰椎穿刺时，可抽取脑脊液而不损伤马尾。
( 3 ）软脊膜：其外层朝向蛛网膜下腔，内层与脊髓愈着。营养脊髓的血管随软脊膜进人脊髓内。蛛网膜与软脊膜之间，有齿状韧带连接。274

第八章颈部软组织损伤

图8 一13 脊髓与神经根及脊膜的模断面示意图

蛛网膜2 ，硬脊膜脊神经7 ．前根

3 ，后蛛网膜隔4 ，后根

8 ．软脊膜9 ．硬膜内腔

5 ．脊神经节10 ．蛛网膜下

11 ．齿状韧带

L6 ．腔

6 ．脊髓的血液供应：
( l ）动脉：脊髓的动脉血液来自椎动脉的脊髓前动脉，脊髓后动脉和椎间动脉的前根动脉、后根动脉。脊髓前动脉起于左右椎动脉，在延髓腹侧下缘汇合成一条血管，沿前正中裂纵行，又分出中沟支（沟动脉），而且左右交替进人脊髓，供应范围为脊髓的前2 乃，但脊髓边缘部由软脊膜的穿通支供应。脊髓后动脉来源有些变异，有的直接来自椎动脉，有的则来自小脑后下动脉，左右不汇合，沿后外侧沟下行与后根动脉共同供血于后索的浅部和灰质后柱的大部。脊髓的前、后动脉，仅供应颈部中上段脊髓，多止于第4 至第5 颈节。在下行时与前、后根动脉形成吻合网，并靠前、后根动脉来加强血液循环。但根动脉的大小差别很大，故不是所有的根动脉都与脊髓前、后动脉有侧支循环相通。颈椎病出现髓前、后动脉受压，其症状的轻重与侧支循环的有无相关。
椎间动脉（节段动脉），在不同阶段分别来自颈深动脉、椎动脉、肋间动脉、腰动脉和能中动脉，在颈部来自颈深动脉和椎动脉，故椎动脉是颈脊髓的主要供血者，这就是椎动脉型颈椎病既有脑干症状，又有颈髓缺血表现的解剖学基础。
275

人体软组织损伤学
( 2 ）静脉：其分支和分布规律大致与动脉相同，故略作介绍。环绕脊髓有静脉丛和静脉冠。前根静脉与相应的分支吻合成脊髓前正中静脉和左右脊髓前外侧静脉。脊髓前正中静脉通过中沟静脉，收集沟缘器质和前角内侧部的血液。
颈部脊髓的静脉血，通过椎间静脉进入椎静脉，甚至进入颈深静脉。颈椎病可引起脊髓静脉受压，造成血液回流受阻。（八）脊神经：
1 ．脊神经的组成：共31 对，颈神经8 对，胸12 对，腰、能各5 对及尾神经1 对，每根脊神经各由1 支前根和1 支后根组成。前、后根位于椎管内，于椎间孔处汇合后称脊神经。前根为运动纤维，主要功能是将中枢运动兴奋传导至肌肉。后根是感觉纤维，在与前根将要汇合处有一隆起，称脊神经节（又称椎间神经节），含浅感觉第一级神经元。后根是节细胞的传人纤维，其主要功能是将外周的刺激传人中枢（图8 一14 ）。

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图8 一14 脊神经的组成

．前根2 ．后根3 ．前支4 ．后支5 ．脊神经节

颈神经根最短小，前、后根在脊神经节处仅为粘连，不是实质276

第八章颈部软组织损伤

性混合连结，尚可剥离开（图8 一14 ) ，在其后、外，前、后根紧密结合为脊神经。脊神经又分为前支和后支，其组成和功能与前根、后根截然不同，前后支除含有前后根两种纤维外，还含有来自椎旁节的交感神经纤维，是管理运动、感觉和内脏活动的混合神经。2 ．颈神经的分布：认识颈神经的分布，对根型和脊髓型颈椎病的诊疗非常重要。
( 1 ）后支：颈神经后支在椎间孔分出，在横突之间，绕过椎骨的关节突，向后走行。
除颈l 外，每个颈神经后支部都分为内侧支和外侧支，两支分布于颈、项和枕部的皮肤，并支配头颈部的半棘肌、最长肌、夹肌以及颈项深部的诸短肌。
颈；的后支，也称为枕下神经，经椎动脉与环椎弓之间向后，支配椎枕肌。颈2 、颈3 的后支是所有脊神经后支中最大最长者，支配头最长肌、夹肌、半棘肌等，其内侧支经斜主肌健的一孔隙，出现在颈枕部皮下（风池穴处），即枕大神经，分布于枕项及耳上的皮肤。因枕大神经长、粗大且浅，故受压迫的机会最多。这里颈椎病是常出现枕大神经损害的主要因素。头面部皮肤感觉，除受三叉神经的支配处，其余部位均系颈神经支配，故颈椎病易出现头痛及耳面部的疼痛。
( 2 ）前支：与后支不同，大多吻合成神经丛。
颈丛（C ；一偏）：颈丛由上4 个颈神经前支所构成，位于胸锁乳突肌的深面，颈部深层肌肉的浅面，与颈、前支、交感神经、副神经、舌下神经等联系，从颈丛发出四支以感觉为主的皮神经和服神经。枕小神经（q 一几）：在胸锁乳突肌后缘上行，至枕部的皮肤，位于枕大神经与耳大神经之间，并与二神经互相联系。
耳大神经（q 一q ) ：沿胸锁乳突肌的外面向前上方行至耳垂下，分布于耳垂及耳上凸隆面的皮肤。
颈皮神经：沿胸锁乳突肌的外面向前行，分为几支到颈部的皮肤，其中最大的一支与面神经的颈支相联系。
277

人体软组织损伤学

锁骨上神经：向后下方走行，其中两支横过锁骨，其他则至斜方肌的外面，终于三角肌及胸大肌的皮肤。
颈丛的运动支，分布于颈部深层诸肌，即斜角肌、颈长肌及舌骨下肌群。
隔神经：是颈丛最重要的神经，沿前斜角肌前向下走行，从前方与锁骨下动脉交叉后，走行于锁骨下动、静脉之间，在脆肌中心膜附近到达隔肌。左、右隔神经走行略有不同，右隔神经在右无名静脉及上腔静脉之间，几乎垂直，并较为接近胸前壁，在隔肌的腔静脉孔略前外方人隔肌。左隔神经横过主动脉弓前方，绕过心脏。颈椎病患者常易累及隔神经。
臂丛（几一场及TI ) ：臂丛由下四个颈神经及胸1 前支的大部（有的还有几的一部分）组成。这些神经从前斜角肌与中斜角肌之间走出，集聚成丛，走行于锁骨下动脉上方。臂丛分布于上肢、上胸背、肩脚等处的皮肤和肌肉，是颈椎病最常累及的神经。臂丛以锁骨为界，分为两部分。
锁骨上部：分支到胸及肩脚带系，主要有：
肩脚背神经：来自Q ，分布于肩脚提肌和菱形肌。
胸长神经：来自蛛一场，沿前锯肌的外侧面下降，并支配该肌肉。
锁骨下神经：来自Q ，支配锁骨下肌。
肩脚上神经：来自几一几，经肩脚切迹人冈上窝，继而到冈下窝，支配冈上肌及冈下肌。
肩脚下神经：来自几一C7 ，沿肩脚下肌的腹侧面下行，支配肩脚下肌和大圆肌。
胸前神经：来自几一Tl ，共2 一3 支，支配胸大肌和胸小肌。胸背神经：来自q 一偏，支配背阔肌。
锁骨下部，位于腋窝内，由后束、内侧束及外侧束围绕着腋动脉，从该三束发出长的神经干到上肢。后束发出腋神经和挠神经；内侧束发出臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、尺神经和正中神经内278

第八章颈部软组织损伤

侧根；从外侧束发出正中神经外侧根及肌皮神经。
3 ．神经根支配肌肉的特点及其临床意义：神经根对肌肉的支配可归纳为两大特点：
( 1 ）广泛性：即一个神经支配数块至数十块肌肉。如颈5 神经根支配冈上肌、三角肌等十余块肌肉，颈：神经根则支配肮三头肌等三十余块大小不同的肌肉。
〔 2 ）重叠性：即一块肌肉受多个神经根重叠性交叉支配。如脓二

头肌受颈5 和颈6 两神经的支配，肮三头肌受颈6 、颈7 、颈8 三神经根的支配，前臂大部分肌肉受四个神经根的支配。由于神经纤维支配的广泛性和重叠性，对机体来说，有有利一面，也有不利一面。有利是当某一神经根受累，由于受累肌肉不只是受单一神经根支配，其功能可由其他神经根代偿。故不会导致完全性瘫痪。不利是因神经根支配的广泛性和重叠性，给临床诊断带来了复杂性与困难。（九）椎动脉：椎动脉一般来自锁骨下动脉，是该动脉的第一个分支。椎动脉根据其行程位置可分为四段：第一段（颈部）自锁骨下动脉发出穿人颈椎横突孔以前的部分止；第二段（椎骨部）是内经颈椎横突孔的部分；第三段（枕部）是位于枕下三角的部分；第四段（颅内部）是进人颅腔的部分。左右两侧的椎动脉常大小不一致，左侧的椎动脉多较右侧者为大（图8 一15 ）。

图8 一15

1 ．椎动脉

锁骨下动脉与椎动脉的关系2 ．锁骨下动脉279

人体软组织损伤学

1 ．第一段（颈部）：自锁骨下动脉发出后，在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行，故前斜角肌痉挛时亦可出现椎动脉受压迫。其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉横过。后方有第7 颈椎横突、第7 和第8 颈神经前支、颈交感神经干和星状神经节（颈下交感神经节）、椎动脉神经丛。故临床上椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病极易合并发生，同时出现症状。
颈动脉进人颈椎横突孔的高度，各人有些差别。一般都自第6 颈椎横突孔穿人，跨经上位的6 个颈椎横突孔，但有的则在第7 或第5 、第4 、第3 颈椎横突孔穿人，可见，第一段椎动脉的长度及其毗邻并不恒定。
2 ，第二段（椎骨部）：从进入颈椎横突孔到出横突孔，一般为q 一q 的高度，位于第2 至第6 颈神经前支的前方，周围有神经丛和静脉丛。下部颈椎的静脉丛形成独立的椎静脉。由第6 颈椎横突孔下方穿出后，接受颈深静J 吸了大脑前动脉

脉，走向第一段椎动脉的前方，并与其交叉，最后流人无名静脉（图8 一16 ）。
第二段椎动脉在上行中发出分支（椎间动脉）经椎间孔进人椎管，分前支、后支和中间支，中间支又形成前、后根动脉，以营养脊髓及被膜。颈椎椎体两侧的钩椎关节，位于椎动脉的前内方，该关节骨赘形成时，甚易压迫椎动脉，使其歪斜、扭曲，造成管腔狭窄，严重时可以完全梗阻。据观察，第5 颈椎的横突孔距离椎体较近，因此，当发生钩椎280

后交通动脉大脑后动脉

右锁骨下动脉近摆

虽

头臂干

主动脉

椎动脉一甲状颈干卜肋颈干、胸廓内动脉主锁骨下动脉左锁总动脉图8 一16 椎动脉的行径

第八章颈部软组织损伤

关节增生时，更容易压迫椎动脉。
椎动脉神经丛，伴随椎动脉达颅内，分布于基底动脉。故此神经受损，可产生椎一基底动脉缺血。椎动脉神经丛的纤维也进人脊神经。
3 ．第三段（枕部）：从环椎横突孔穿出，向后绕过环椎的侧块（上关节突）到环椎后方弓上面外侧的椎动脉沟内，然后转向前方，穿过环枕后膜的外缘上行，经枕骨大孔人颅腔。
第三段椎动脉的分支有肌支和后颅凹的脑膜支。此段椎动脉在环椎上关节突的外侧和后侧，纤曲较大，故头颅转动时，该动脉受牵拉而狭窄，影响血流的通过而产生头晕等症。
第1 颈神经在环椎后弓和椎动脉之间经过。
4 ．第四段（颅内部）：自枕骨大孔向上绕到延髓前内上行，达脑桥下缘，双侧椎动脉汇合而形成基底动脉。颅内动脉的主要分支有：
( l ）脊髓前动脉：在左右椎动脉即将汇合形成基底动脉之前，各分出一支延髓前方下行一段，汇合成一条脊髓前动脉，供血于脊髓前部。
( 2 ）小脑后下动脉：在延髓的两侧，每条椎动脉均发生一条小脑后下动脉，分别进人小脑两侧及延髓外侧。
( 3 ）脊髓后动脉：从两侧椎动脉或小脑后下动脉各分出一条下行的动脉，即脊髓后动脉，供血于脊髓后部。
( 4 ）内听动脉（迷路动脉）：是左右椎动脉汇合后分出的细长而迂回的分支，有时出于小脑后下动脉，供血于内耳，故椎动脉型颈椎病，影响内耳血液循环时，就出现耳鸣，听力减退。椎动脉和基底动脉界限，从解剖学上比较容易区分，所以，作为基底动脉的供血，也可视为椎动脉的供血范畴（图8 一17 ）。（十）颈部交感神经：颈部交感神经的中枢部，位于第1 胸节至第5 胸节脊髓灰质侧角内，故颈部交感神经节与颈神经之间无白交通支，它借助于交通支与颈神经相连接。白交通支是有髓鞘的节281

人体软组织损伤学

蜓

睑' ～、泛

断巍挽

．、、、· 、

图8 一17 椎动脉与颐椎的关系及椎基底动脉的供血范围椎动脉多在第6 颈椎进人横突孔，垂直上升，穿过全部横突孔达颅底，主要供血于脑干、大脑后部和小脑。1 ．大脑前动脉2 ．大脑中动脉3 ．颈内动脉4 ．基底一大脑前中动脉吻合支5 ，大脑后动脉6 ．基底动脉7 ．小脑前上动脉8 ．小脑后下动脉9 ．脊髓前动脉】 0 ．脊髓后动脉11 ．椎动脉

前纤维，经同一节段脊神经的前根及前支而至附近的交感神经节（椎旁神经节），灰交通支是从交感神经节向最近的脊神经发出的无髓鞘的节后纤维（图8 一18 ）。
颈交感神经的节后纤维进入脊神经，也有吻合支加入脑神经。颈交感神经的末梢分支到咽部、头、颈、上肢的动脉和心脏，随动脉进入颅内。颈内动脉的交感神经纤维分支到眼部，支配扩瞳肌和282

第八章颈部软组织损伤

图8 一18 青神经与交感神经的关系1 ．侧角细胞2 ．椎旁神经节3 ．椎前神经节4 ．脊神经节5 ．灰交通支6 ．白交通支7 ．脊神经后支8 ．脊神经前支

上睑的平滑肌，围绕椎动脉的交感神经纤维，最后分支到达内耳，故交感型颈椎病，由于颈交感神经受刺激，可出现视力模糊、平衡失调、手指肿胀以及心脏症状等C
所谓交感神经干，是由椎旁神经节连成的一对细链。整个交感干有20 一25 对交感神经节。
颈部交感神经干位于颈部血管的后部，在颈椎的前外方，与迷走神经伴行而位于后方。
颈部的交感神经节有3 个，即上、中、下神经节。有时可有4 个神经节，称颈上、中、中间和下神经节。颈上神经节和颈下神经节一般都是恒定的，而颈中神经节与颈中间神经节常有变异甚至缺损不全。
1 ．颈上神经节：是全部神经节中最大的，呈棱形，长Zcm 以上，位于第2 、3 、4 颈椎横突的水平面上。在横突之前，颈内动脉之后，紧贴头长肌表面，在颅底部，和迷走神经的结状神经节十分283

人体软组织损伤学
靠近，位于其后方。颈上神经节的位置和形态变化很小。颈上神经节发出的节后纤维（灰交通支），主要进人上部3 个颈神经。由颈上神经发出的神经主要有：
( 1 ）颈内动脉神经：与颈内动脉一同到颈动脉管，并在管内形成颈内动脉丛。此丛以后移行为海绵丛，又从海绵丛发出小支到睫状神经节、迷走神经的颈静脉神经节，以及舌咽神经的岩神经节和舌下神经等。
( 2 ）颈外动脉神经：由2 一3 条细小的分支构成颈外动脉丛，从此丛发出甲状腺上丛、舌丛等。
( 3 ）心上神经，在交感神经干的内侧下行，横过甲状腺下动脉之后，左侧的沿左颈总动脉赴心丛，右侧的沿无名动脉赴心丛。( 4 ）咽喉支：一部分随迷走神经、喉上神经赴喉，另一部分与迷走神经、舌咽神经的分支共同构成咽丛和食道丛。
2 ．颈中神经节：呈卵圆形，约在第6 颈椎水平，为颈交感神经节最小节。此神经节所发出的灰质交通支，主要进人第4 、5 、6 颈神经。颈中神经节发出主要分支有：
( l ）心中神经：在颈总动脉后方下行赴心丛。
( 2 ）颈总动脉神经：为数条细丝，构成环绕颈总动脉的颈总动脉丛。
3 ．颈中间神经节：亦称椎动脉神经节，位于椎动脉根部的前方或前内方，相当于第7 颈椎水平。有时和颈中神经节间同时存在，有时单独存在。此节发出的灰交通支亦进人第4 、5 颈神经。4 ．颈下神经节：位于锁骨下动脉的后方，第7 颈椎水平，第1 肋骨小头的前方，靠近椎动脉起始部。此神经节常与第1 胸神经节融合成星状神经节，发出灰交通支到第7 、8 颈神经及第1 胸神经，此神经节可发出下列神经：
( 1 ）心下神经：左侧下行于锁骨下动脉之前或后，右侧下行于无名动脉之后，到心丛。
( 2 ）多数细丝：到锁骨下动脉并构成锁骨下丛，有时灰交通支284

第八章颈部软组织损伤

合并成一条椎神经与椎动脉并行，再分支到第4 、5 、6 颈神经。颈交感神经的数个灰交通支可合并成心脏支，有的且与迷走神经的分支相吻合，至心脏和主动脉弓，形成心神经丛，支配心脏，可见心脏受整个交感神经的支配。故在临床上，上、中、下段的颈椎病变，都可能出现心脏症状，主要表现为心率改变、心悸、胸闷，不同平面的颈椎病变所引起心脏症状亦不同（图8 一19 ）。

一4

一5

嘶

图8 一19 颈交感神经的组成部分
1 ．颈上神经节q 、几2 ．颈中神经节q 3 ．颈下神经节Tl 4 ．经过睫状神经节至眼球支配瞳孔开大肌5 ．经蝶胯神经节支配泪腺6 ，经耳颖神经至腮腺7 ．经下领下神经节到下领下腺和舌下腺8 ．心上神经9 ．心中神经ro ．心下神经n ．心丛12 . 心冠前丛
285

人体软组织损伤学
（十一）颈部肌肉：颈部的肌肉，根据其功能不同，可分为三组：
第一组：控制头颈运动并保持其稳定性的肌群；
第二组：为悬吊上肢并与其运动有关的肌群；
第三组：为悬吊胸壁并与其运动有关的肌群。
颈部肌肉在解剖上划分为前后两部，在斜方肌上缘后方的部分为后部，称为项部；在斜方肌上缘前方的部分为前部，称为颈部。两部通称为颈项部，或称颈部。
颈部肌肉来源比较复杂，它们起源如下：
起源于鳃弓的肌肉有：下额舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、颈阔肌、斜方肌、胸锁乳突肌。
起源于由躯干肌节腹侧部向上延的肌肉有肩脚舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。
起源于颈部肌节腹侧部肌肉有斜角肌、椎前肌。
此外，颈后部深层肌肉是颈部肌节的固有肌。
颈部肌肉的肌棱数最多，每克椎枕肌的肌肉中有29 , 3 一45 . 2 个肌棱，而四肢肌肉中肌棱最多的是绷状肌，但每克肌肉的数是16 . 4 个，腹部的腹直肌每克的肌棱数为22 . 5 个。
为了保持头颅的体位与它在颈段脊柱上的稳定性，上述三组肌肉共同协和，使之保持正常生理功能，颈部一部分肌肉如处于紧张的状态，而另一部分则处于松弛的状态，以便维持平衡，控制头颈部及全身的正常姿态。故长期不正常的工作姿势，日积月累可破坏颈部肌肉的紧张与松弛这个拮抗功能，失去正常平衡，出现病态反应。
现将常见的与颈部出现症状有关的肌肉简述如下：
1 ．上颈部：
枕骨下肌群：此群肌肉位于枕骨与环椎之间，即头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，其作用使头作旋转和后仰动作。在枕环关节的前面有头前直肌，与上述4 块肌形成对抗作用。286

第八章颈部软组织损伤

此外，在环椎横突与枕骨之间还有头侧直肌，其作用可使头部作侧倾作用。如这群肌肉发生痉挛，能刺激、压迫枕下神经和椎动脉，可出现风池穴处明显压痛、头痛、偏头痛、枕后痛、目朦、眼眶痛及椎动脉供血不足等一系列症状，为软组织引起在颈部上段发生症候群的主要原因。椎枕肌群痉挛时，X 光片上，在屈颈位常显示有枕骨与环椎弓之间的距离缩小，甚至可比中立位时的距离还小。2 ．下颈部：
( 1 ）颈背部肌群：此群肌肉位于颈背部位，颈部至肩脚骨内侧角有斜方肌、肩押提肌、冈上肌，能使肩脚骨上提，协助上肢上举，是一组抗重力的肌群，当上肢持重时，及低头力量经此组肌肉传递于颈椎与这组肌肉的附着点上，久而久之可使颈椎受到牵压，肌肉附着点应力超重，出现枕外隆凸，上项线上4 个颈椎横突及肩押骨内侧角压痛，故低头工作者与此肌群出现病态反映有密切关系。
( 2 ）斜角肌群：包括有前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌，起于颈椎横突，止于第2 肋骨。第3 颈神经的前支由中斜角肌和头长肌之间穿出，第4 颈神经的前支由中斜角肌和前斜角肌之间穿出，形成臂丛神经。还有锁骨小动脉，也在中、前斜角肌之间的锁骨上窝处通过。因这个解剖特点，当此组肌肉痉挛时，可出现臂丛受压、血管受压等表现。此外，某些人由于中、前斜角肌的肌腹出现变异合并，或者锁骨下动脉及神经直接穿过中、前斜角肌某一个肌腹之中，在这两种的变异情况下，血管、神经可受痉挛的斜角肌压迫造成症状，即形成常见的所谓前斜角肌综合征。

第二节中医学说对颈项病的认识

祖国医学文献过去虽然无此病的专门名词，但对此症确有丰富的治疗经验，并从经络学说理论进行了论述。历代医家对颈项症状有不少描述：如《灵枢· 五邪篇》 说：“邪在肾，则病肩背颈项病。”287

人体软组织损伤学

《 素问· 厥论》 中说：“少阳厥逆，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾。”《素问· 至真要大论》 述：“诸痉项强皆属于湿。”因为“寒湿则筋脉凝泣，热湿则筋脉胀，故皆能发痛与项强症”。又道“诸风掉眩，皆属于肝”、“诸寒收引皆属于肾”、“诸湿肿满皆属于脾”。对《素问· 厥论》 中“少阳厥，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾”，张隐庵在他的注解中讲：“少阳主枢，是以少阳气厥而机关为之不利，颈项者乃三阳、阳维之会。腰脊者身之大关节也，故机关不利者，腰不可以转行，项不可以回顾。”张隐庵又在“手太阳厥逆，耳聋泣出，项不可以顾，腰不可以俯仰，治主病者”这一段注解中说：“手太阳所生病者，耳聋，小肠主液，故逆则泣出也，夫心主血脉，小肠主液而为心之表，小肠气逆则津液不能营养于经脉，是以项不可顾，腰不可俯仰，盖腰项之间，乃脉络经俞之大会也。”另外《灵枢· 本藏篇》 论述经脉的主要功能时说：“经脉者，所以行气营（分布）阴（脏）阳（腑），濡筋骨，利关节也o ' ' 经络运行“气”与“血”使之“内属于脏腑，外络于支节”，通达全身内外，构成整体联系。总之，中医认为颈项腰背的疾病发生与肾虚、血虚有关。这里所说的“气、血、肾”之虚，泛指近代医学的内分泌、生殖、泌尿及神经系统等多种功能的失调，这与现代医学认为颈椎病的发生可能与内分泌障碍、代谢紊乱有关是一致的。
此外，从经络的分布也可以说明对颈项病的关系：手三阳经、足三阳经都分别经过颈项部，对颈项病有影响，其中手三阳均起自相应的手端，手三阴虽不直接通过颈项部，但其路线均出相应指端而交于背侧的手三阳经，互为表里。例如手太阴肺经的一条分支，从腕后挠骨茎突的上方分出，沿掌背侧走向食指挠侧端交于手阳明大肠经，而手厥阴心包经则交于手少阳三焦经，手少阴心经交于手太阳小肠经，它的分支通过咽、目系。而且通过十二经别都表里相合上行头部，弥补了十二经脉中六阴经脉不上头面之不足，所以通过对手三阳、手三阴的循环路线以及手指端的起止点和联系的脏288

第八章颈部软组织损伤

腑、器官的了解和十二经筋的分布，从它们的表里关系和络属关系，用中医经络学说，尤其是经筋篇的有关论述来进行辨证，进一步来探索颈项病的病因机理。

第三节现代医学对颈项病的认识

现代医学对颈项病有比较明确的命名― 颈椎病，但颈椎病的临床表现是极为复杂的，因为它不仅在颈部可以出现症状，而且四肢、内脏及精神上等各方面都可以出现各种各样的症状。在颈椎病的分型上，国内外学者意见也不一，国外学者印urhng 把颈椎间盘病变分为：脱出型、骨赘型及骨关节型。Stookey 则把颈椎间盘病变分为：脊髓双侧受压型、单侧受压型和神经根受压型。Bemard 把颈椎病分为：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型。国内如广州军区总医院把颈椎病分为：骨关节型、关节功能紊乱型、软组织损伤型及混合型。北京医学院附属医院把颈椎病分为：神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。第四军医大学把颈椎病分为：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型、无症状型。骨科专家米嘉祥教授则把颈椎病分为：颈型、神经根型、脊髓型、混合型及其他型。从上述国内外学者的论述来看，随着对颈椎病的不断认识，分型也从简到繁，各不统一，但根据临床的体会，此病虽有分型，而症状表现是错综复杂的，从发病的初期、中期、后期，同一型的颈椎病由于病理发展阶段不同，可出现与原来完全不一样的症候群，所以很难截然分清各种类型，故应以病理变化为基础，以具体临床症状为依据，结合中医的辨证论治的原则，从临床实践出发进行分型与治疗，这样可能对临床治疗更有切合实际的指导意义。此外，不管什么型，恐怕颈部软组织所出现的症状是一切颈椎病最早所表现的症候群。而且在整个发病的过程之中一直伴随出现，有时明显、剧烈，成为主症；有时稍隐，成为次症。许多各型的颈椎病（除脊髓型颈椎病所出现的明显脊髓压迫症状之外）最早289

人体软组织损伤学

出现的症状是软组织的症状。随着软组织症状的日渐加重，颈椎失去正常颈部软组织的支持和保护，失去颈椎正常的力系平衡，逐渐发生颈椎生理弧度的减弱、消失，甚至使每个颈椎椎体所受正常负荷力系受到破坏，逐渐发生颈椎的骨质增生、椎间孔变窄、颈部韧带松弛或紧张和颈椎间盘的病变。这时又产生了因骨质增生、椎间盘病变而导致的一系列症状，使病症加重与复杂化。这样两者相互影响形成恶性循环，使病情进一步加剧。所以我们认为颈部早期所出现的一系列软组织损伤病症应及时地、认真地、全面地给予治疗，要重视早期软组织症状的防治，使之尽量杜绝或减小向骨质增生、椎间盘病变转化。对已有明显软组织症状和已产生骨质增生、椎间盘病变等症者，应在治疗的同时重视而不放松对软组织损伤的治疗，改善两者的相互不良影响，不可废一。从临床上来看，有许多病例，即使对椎间孔、椎间盘等采用了手术治疗之后，病人遗留下来的许多症状往往同软组织损伤未愈有密切关系。而且发现当软组织损伤这部分症状得以治愈与减轻后，再施以手术，效果良好。忽视软组织损伤症状的存在，不予治疗，而先用手术治疗的另一系列病症，术后对所遗留下来的许多症状再用非手术进行治疗，临床发现这时平常可以收到很好效果的非手术治疗，往往难以见效，甚至毫无作用。所以我们认为颈椎病的问题比较复杂，情况多变，在整个的发病过程中各种型的颈椎病症状可交错、同时出现。治疗中应重视软组织损伤这一因素的存在，采用从非手术到手术的中西医结合的治疗方针才能收到良好的治疗效果。要以临床表现为主要治疗依据，分清“软”与“骨”二者之间的因果关系来制订治疗方案及治疗步骤。

第四节颈项部肌肉损伤

【 病因病理】 多由体质虚弱、过度疲劳、外感风寒或搬运重物用力不当而致，也可因颈部突然转侧造成肌肉损伤所致，长期低头290

第八章颈部软组织损伤
位工作的人也极易发病。睡眠“落枕”可造成颈部一侧斜方肌、胸锁乳突肌、肩脚提肌等肌肉紧张痉挛、活动困难、疼痛（图8 一20 、图8 一21 ）。

肩月甲提肌

小菱形肌大菱形肌

汉

图8 一20 颐背部肌肉

【 临床症状】 颈部疼痛，活动困难，转侧不利，活动时感板紧牵拉，严重者疼痛可向头部及上肢放射。在患侧可以明显按到肌紧张的出现。颈椎横突、胸锁乳突肌、肩脚提肌、斜方肌的附着点、肌腹都可找到明显压痛点。此症一般2 一3 天治愈，严重者可延至数周不愈，治疗中必须重视。往往许多病人在此阶段治疗不彻底，从而转化成经常发作的慢性颈痛，迁延日久。许多患者疼痛可向患侧头部放射，引起一侧性头痛、抽筋状疼痛，同时疼痛还可向

患侧上背部扩散，使颈背处于板紧状。在治疗前必须与因其他疾病所造成的反射性颈部肌肉痉挛加以鉴别，同时还须仔细排除有否颈椎扭伤、肿瘤和结核等症，结合颈部X 光片加以分析。

圈8 一21 脚锁乳突肌

脱位、关节炎、

【 治疗原则】 解除痉挛、消除疼痛、恢复功能。
［推拿治疗方法］患者取俯卧位，先用大面积的攘法、揉法治291

人体软组织损伤学

疗于患侧上背部，再用推法、按法于颈部肌肉。在治疗同时，仔细寻找压痛点，然后对压痛点进行点、推、按、拨等手法，消除、缓解疼痛。再根据斜方肌、肩脚提肌、胸锁乳突肌肌纤维方向进行顺纤维方向顺理手法，放松肌肉紧张。这类病人在治疗时取俯卧比坐位为优，因为上身在卧位时持重的肌肉也得到放松，有利于力的深透，可加强手法效应。
患者再取坐位，在颈部用揉、摩、按等法，手法以轻快柔和为主，进一步放松颈部肌肉群。配合拔伸牵拉、旋转侧扳、前屈后伸被动动作。
最后用中药热敷患处3 一4 次，涂上少量的冬青油，以达保持热量并使热透肌肤深层。
【 针灸治疗方法】 患者取俯卧位或者坐位。取穴有颈夹脊、压痛点、风池、天柱、天煽、大椎、肩井、肩中俞、陶道、大抒、风门、曲垣、天宗、落颈和落枕等穴。耳针则可取颈部穴、压痛点、神门、皮质下。针刺后根据病情作留针巧一30 分钟。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：清痕止痛药膏。
内服：牛芬子汤、疏风养血汤加减。如疼痛甚者，加延胡索、乳香；疲血者加当归、地鳖虫、泽兰叶；局部肿胀者加用僵蚕、生地、赤芍等；风甚者加防风、羌活、独活；湿重者加慧芭仁、苍术、防已、草落；散寒加用麻黄、桂枝、附子；气虚者加黄茂、党参、白术；血虚者加当归、白芍、川芍、熟地；加重活血通络时可加用桃仁、红花、鸡血藤等。
【 封闭治疗方法】 一般适用于对压痛点的治疗，反复选准固定而有明显的压痛点。用O , 25 ％一10 ％普鲁卡因溶液、利多卡因溶液、醋酸强的松龙、祛炎舒松、10 ％葡萄糖溶液或者vi 低2 、当归注射液等，对压痛点进行治疗，消除压痛点，解除肌肉痛。另外，对这些固定而明显的病灶所产生的压痛点还可采用小针刀以及松针进行针刺治疗。
292

第八章颈部软组织损伤

病程较长者还可配合电疗、电针、中药电熨等疗法协助治疗。

第五节颈枕神经损伤

颈枕神经痛主要是由枕大、小神经，偶或耳大、颈皮或锁骨上神经受损所引起的枕区和颈部疼痛。
【 病因病理】 颈枕神经的损沐厂一一一＼

伤绝大多数为继发性的神经损害，一般与颈肌损伤、枕下关节韧带损伤以及颈椎病的发生有很大关系。此外，对因上颈段脊髓肿病、枕大孔区肿瘤、粘连性脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症、结核、类风湿性脊椎炎、寰椎前后弓骨折、半脱位、感染而引起的中毒性神经炎、流感等疾病也可引致枕神经痛，但在临床中占比例不多，需要加以区别诊断。

枕大神经( CZ ) 枕小神经( CZ 、飞）

图8 一22 颈枕神经的感觉分布区

【 临床症状】 依不同的神经根或周围神经干受损而加以区别。枕神经痛：最突出的症状是疼痛，多呈针刺或刀割样放射性痛，主要位于一侧的枕下及乳突后，并向枕上、耳及颈部放射，甚至可波及前额与眼眶区。疼痛常呈发作性出现，或自发或因旋转头部，尤其是向对侧旋转而被诱发，其他的头颈部活动或咳嗽、打喷嚏等亦可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛。此外，在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛，平时亦多有颈部僵硬感。
体检时常见颈肌紧张乃至强迫头位，如头微后仰并向患侧倾斜。患侧的枕大神经出口处（颈2 椎棘突与乳突之间联线中点，即相当于风池穴）、枕小神经（胸锁乳突肌上端后缘，即医明穴）以293

及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛，其中尤以枕大神经的压痛较常见而显著，并可向头顶以至前额部放射。枕区皮肤也多有感觉过敏或减退，少数病程较长者甚至可显示脱发的现象。耳大神经痛：本病在临床上比较少见。其主要症状为阵发性由一侧的枕下向耳部放射性痛。疼痛常于夜间或转动颈部时发作，往往以耳垂及耳轮较重，呈刺痛性质，并可伴有烧灼感。体检时常见患侧胸锁乳突肌中段后缘处有压痛，耳廓前后面、耳后及腮腺区皮肤感觉过敏。
颈皮神经痛与锁骨上神经痛：单独发生者罕见，往往与枕神经痛或臂神经痛合并发生。疼痛位于颈前及锁骨区，胸锁乳突肌中、下段后缘处压痛。
颈枕神经痛的症状诊断一般并不困难，但其病因鉴别则不易。由于本病的临床表现主要是剧烈疼痛，而神经体征却较少，所以为找出其致病原因则必须详询病史和仔细体检，并酌情进行某些有针对性的辅助检查。其中，X 线摄片检查对诊断颈枕区病变常有较大的参考价值，可行包括颅底的上颈椎侧位及张口位摄片，以显示寰枕部情况。此外，枕神经痛有时系由于某些后颅凹病变所引起，故必要时可作CT 检查，以及颅神经、小脑功能及眼底检查以协助诊断。
病因鉴别：对于发病较急的自发性颈枕区疼痛，如与受凉或感染关系密切，而且疼痛的范围较广泛者，则应考虑以原发感染性质的神经痛可能性较大。倘若疼痛系于紧张劳动、外伤或长时间坐车颠簸后出现，或在慢性基础上突出加重，并且疼痛比较局限，头颈部活动和位置又对疼痛的程度具有很大影响者，则常提示为枕下骨关节疾病，如颈椎病、寰枕部畸形或损伤等。其中颈椎病的发病年龄多较大，并常合并有慢性颈痛和僵硬、眩晕、颈枕部跳痛、臂痛或麻木等其他颈椎病的表现。寰枕部畸形多有短颈、后发际低等外貌特征，而且常在青少年时期发病。某些上颈椎损伤亦可仅有疼痛而并无脊髓症状，但如果于伤后立即出现疼痛并伴有局部软组织肿294

第八章颈部软组织损伤

胀现象，则对诊断有很大帮助。此外，双侧性颈枕神经痛，而且颈椎的局部压痛较显著者，必须考虑到有上颈椎结核和转移癌的可能性。对于疑为上述的各种疾病者，均应进行X 线摄片检查以明确病变的性质。
枕大孔区肿瘤的早期症状常为枕神经痛，而且疼痛也常呈发作性出现，并与头颈部活动和位置的关系密切，但若发病无明显诱因，呈进行性加重的病程经过，以后又逐渐产生四肢运动及感觉症状或颅神经损害的表现，则应高度疑及本病，并须作腰穿、X 线摄片乃至脊髓造影检查以确诊。
对于颈枕部疼痛合并有显著的颈项强直者，宜进行腰椎穿刺及脑脊液化验检查，以排除脑脊膜炎类疾病。有时，阵发性枕部疼痛可能是由一些与颈神经毫无关系的疾病所引起，如高血压、低血压等。血压改变所致的枕部疼痛，其区域多较弥漫，往往呈钝痛性质，严重时为跳痛并伴有恶心、眩晕等症状，而且疼痛常于早晨起床后出现或加重。结合有血压改变及血管疾病的其他表现即可作出诊断。另外还必须想到，颈枕部疼痛也可能是肺、胸膜、心脏或肝脏等一些内脏病的牵涉痛，但根据各内脏病的其他主要症状，一般并不难识别。

［治疗原则1 舒筋活血、解痉镇痛。［推拿治疗方法】患者坐位，先用软快柔和的攘法、推法或者揉法于整个颈肩及上背部，以达使颈肩背部的肌肉、神经得以放松，松则不痛的效果。然后针对压痛点作集中的、轻快柔和的推法治疗。轻拿颈肌之后再推风府、风池、天柱、医明、安眠、天容、天墉、扶突、颈臂、肩井等穴。再用平推法治疗颈项部肌肉及肩部斜方肌使之透热，放松肌肉。接下来用双手揉搓颈部及双

图8 一23 枕大神经295

人体软组织损伤学

肩。最后作颈部轻而慢的左右、前后、转侧之被动活动。手法后可作中药枕项部、颈项部的热敷治疗，进一步达到舒筋活血、解痉镇痛的作用。
［针灸治疗方法］患者取坐位或侧卧位，结合压痛点并按解剖关系针刺相应的神经根，再配合针刺风池、医明、完骨、翁风、扶突、肩井、颈臂、大抒、外关或合谷等穴位。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：可用中药磁贴膏贴于压痛点上，还可用消炎镇痛膏敷于患处。内服：和营止痛汤、理气止痛汤。枕后头痛及颈痛甚者可以服解痉镇痛的全蝎娱蚁散，加强镇痛的效果。
【 封闭治疗方法】 可根据不同的疼痛部位及压痛点，进行下列各种神经封闭：
( 1 ）枕大神经封闭：病人坐位，头部端正微前屈。在第2 颈椎棘突（枕下第1 个突出的棘突）与乳突尖之间连线的中点处（相当于风池穴），先以拇指尖或棉签深压，以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点，并标记之，此点即为进针的部位。用眼科球后针头先刺人皮下，然后使针尖朝上约45 ”角缓慢推进，当病者出现放射痛时，即表明针尖已刺中或接近枕大神经。倘若针尖触到枕骨后仍无放射痛，则须将针头回拔至皮下，向左、右稍加调整方向再重新进针，直至出现放射痛为止。用空针回抽无血、无脑脊液，即可注1 ％普鲁卡因和强的松龙lml 混合液，或先注入2 ％普鲁卡因Zml , 再注射95 ％酒精1 一2 时，以达到长期封闭的效果。
( 2 ）枕小神经封闭：操作方法与枕大神经封闭相似，不同点仅在进针部位上，即取乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处（相当于医明穴）。
( 3 ）颈浅神经丛封闭：耳大、颈皮及锁骨上神经痛时可采用此封闭疗法。在胸锁乳突肌的后缘中点，即距颈外静脉横越胸锁乳突肌后缘的交叉点以上1 一Zcm 处进针。然后沿该肌后缘向上、向下浸润注射0 . 5 ％普鲁卡因巧一20ml 及强的松龙1 一Zrng 混合液即296

第八章颈部软组织损伤

可。
( 4 ）颈2 、3 、4 神经根封闭：系于相应的颈椎横突沟处封闭颈神经根。病者取仰卧位或坐位，头转向对侧，使颈椎横突移至胸锁乳突肌后缘之后，以便自皮表可摸到之。在胸锁乳突肌后缘，距乳突端1 一ZcTn 处，即相当于颈2 横突的平面，以下每隔Icm 许自皮表可摸到的横突依次为颈3 、4 横突，另外颈4 横突平面也相当于胸锁乳突肌后缘的中点。根据上述的解剖标志即可确定进针的部位（图8 一24 ）。一般在实际操作中，多取各标志点偏头侧少许进针，使针尖稍向尾侧倾斜的方向深人至横突，以避免穿刺过深而经椎间孔入蛛网膜下腔。

" ”乳瞥

图8 一24 颈神经根封闭

用眼科球后针头先针人皮下，然后缓慢向横突深入，约3cm 即可触及横突而受阻，如刺中或接近神经根当有触电感。倘疼痛向上颈部及枕区放射，则证明穿刺的是颈2 或颈3 神经根，而向下颈部及锁骨区乃至肩臂部放射者即表示为颈4 神经根，可借此验证穿297

人体软组织损伤学
刺的部位是否正确。但如果针尖触到横突而仍无传电感发生，则须将针头回拔少许并稍加改变方向再重新刺入，直至出现放射痛为止。最后以空针回抽无血、无脑脊液，即可注射1 ％普鲁卡因5 一sml 及强的松龙0 . 5 一lml 混合液。为了不另行穿刺而封闭一下节段的神经根，亦可将原针回拔至皮下，待纠正方向使针尖再稍向尾侧偏斜，然后向下一节颈椎突推进，但不宜如法使针尖向头侧倾斜而穿刺上一节段的神经根。
颈枕神经的损伤封闭治疗有时效果较为理想，但施术必须对解剖、病理、症状、诊断十分明确之下进行，切勿任意行事，否则可无效或者造成不良后果。
此外，在治疗中应注意休息，避免颈部过多活动与受寒，睡眠枕位要高低适宜。同时尚可配合应用超短波、紫外线、电热、离子透人及服用止痛镇静剂、维生素B 族、血管扩张剂等西药作辅助治疗。

第六节前斜角肌型颈痛

t 病因病理l 锁骨上窝部臂丛和锁骨下动脉的神经血管束，在经过第1 肋骨上缘部或神经根自椎间孔发出经过颈椎横突的前侧，当前斜角肌发生紧张痉挛时，压迫神经血管而产生症状。为了弄清神经血管束受压的机理，首先应了解锁骨上窝部神经血管束与前斜角肌的解剖关系。神经根自椎间孔发出之后，沿颈椎横突前侧的浅沟呈斜位向下走行，故在每个椎体横突的前侧，即为前斜角肌起始点的后侧，均有神经根经过。例如第4 颈神经根自椎间孔发出后，位于起始在第3 颈椎横突的前斜角肌后侧，第4 颈椎横突的前侧，可见该神经根在前斜角肌与横突之间极易遭受压迫（图8 一25 ）。t 临床症状】 前斜角肌锁骨上窝可找到明显压痛点，整个前斜角肌可摸到明显的肌紧张，有些病人肌腹上也可出现压痛情况。患上肢疼痛，似为臂丛神经痛状，在前臂疼痛多沿尺、正中神经放射至小、中指，并有明显的锁骨下动脉受压现象，向对侧转头或深吸298

第八章颈部软组织损伤

图8 一25 颈肋、前斜角肌与债丛及锁骨下动脉的关系1 ．前斜角肌2 ．颈肋3 ．臂丛分支4 ．锁骨下动脉5 ．第1 肋骨6 ．第3 颈椎7 ．几神经根8 ．几神经根9 . q 神经根10 . q 神经根11 . TI 12 . TI 神经根

气、打喷嚏时，可使挠动脉搏动减弱或消失，并使疼痛加剧。作阿迪森氏（Adson ）试验阳性，还可出现手部皮温降低、无汗、肿胀、握力减弱，上肢运动有轻度障碍表现。
l 治疗原则］解除肌紧张、消除压痛点、减轻神经血管束的受压和缓解交感神经所引起的症状。
【 推拿治疗方法】 患者取坐位，找准压痛点以推法、揉法、摩法作用于前斜角肌。动作由轻到重。消除压痛、放松肌肉为治疗重点。再用攘法施于患上肢，拿拨锁骨上窝臂丛神经，拿腋下正中神经、肘部尺神经，配合颈部拔伸牵拉、旋转侧扳等被动动作。299

人体软组织损伤学

配合用中药热敷在患处前斜角肌及上肢部位，涂上适量冬青油以保热并使深透肤层。
【 针灸治疗方法】 患者取坐位或侧卧位，取穴有风池、扶突、颈臂、肩中俞、肩井、曲垣、天宗、肩内陵、曲池、手三里、合谷、内关、中诸、后溪等穴。针刺后可留针20 一30 分钟。【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：膜韧膏、三色敷药膏。
内服：理气止痛汤、活血舒筋汤。上肢痹痛甚者加用川芍、桂枝、桑枝等品。
［封闭治疗方法】 压痛点部位明显而集中者可用局部封闭治疗，注射量不宜多，深浅分明，部位选准。
另外，上肢不温、麻痹、肌力减退者可加用电针穴位刺激治疗，调节神经、增加血流。

第七节神经根型颈痛

椎动脉

椎体

神经根

钩椎关节

横突

图8 一26 椎动脉、颈神经根与横突孔的解剖关系3oo

第八章颈部软组织损伤
【 病因病理】 此颈臂痛临床较为常见，好发于中老年患者。西医最早有关颈椎病的概念，大多来源于此病。发病主要原因是由于颈椎体侧方骨质增生或颈椎间盘突出，髓核向侧后突出，使神经根受压引起症状，还因长期过度低头工作造成韧带劳损、关节囊松弛、椎体滑脱。而椎体滑脱将引起椎间孔前后经缩小、压迫神经根、产生神经根炎症。急性期本症以疼痛为主，颈部肌肉压痛紧张，继后出现上肢酸痛麻木等症。临床上以颈6 、7 神经根受累为多见（图8 一27 、图8 一28 、图8 一29 ）。

图8 一27 1 ．颈椎正常解剖关系，

颐椎间盘摄伤的变化示意图

椎间隙正常，韧带不松弛2 ．椎间盘退化变

窄，前纵韧带撕裂，棘上韧带和棘间韧带松弛。椎间孔上下径变窄血肿吸收机化成骨赘

图8 一28 上关节突骨整压迫青神经后根和脊神经节1 ．骨赘2 ．脊神经后根
301

人体软组织损伤学

付i

逻彝藻攀

图8 一29 骨要或突出混合物压迫脊神经和椎动脉

1 ．脊神经节2 ．椎动脉3 ．椎静脉4 ．骨赞

【 临床症状】 颈肩部可以找到明显压痛点，椎旁肌群、颈椎棘突、横突、斜方肌、冈上肌、冈下肌压痛，患侧颈肩部可有不同程度的肌紧张。神经根牵拉试验、压顶试验阳性。早期可出现为钻痛、刀割状疼痛。有些患者诉有颈部一动，从颈、肩臂、直至手指出现电击样串痛。咳嗽、喷嚏、上肢用力、伸展、活动头部均可诱发疼痛或使疼痛加剧，病人自己可找到某一能使疼痛减轻的特定体位。此外，根据神经颈丛分布区，上肢还出现酸胀、麻木、皮温降低、紫组、肿胀，健反射异常、感觉改变、肌力减退，甚至肌肉萎缩等现象。
［治疗原则】 解除疼痛、消除痉挛、扩大椎间孔、促进神经根炎症的消除（图8 一30 ）。
t 推拿治疗方法】 患者取坐位，先用攘、揉、推法施于患侧颈背及上肢以放松肌肉，以松减痛。然后，找准病变处压痛点采用按、推、拿等法由轻到重，从重转轻针对压痛点治疗，再拿、拨锁骨上窝臂丛神经、腋下正中神经、肘后尺神经以达调节神经功能。患者取仰卧或坐位，令患者低头15 ”左右作向患侧的颈部旋转侧扳法，之后在颈部作按、揉等手法再次放松颈肌。
302

第八章颈部软组织损伤

图8 一30 颈椎病引起臂丛神经痛的机制示意图
1 ．刺激后根引起节段性根痛2 ．经核间神经纤维至前角细胞，再经前根至肌肉，使肌肉痉挛，引起疼痛3 ．椎间盘脱出刺激窦椎神经传人后根引起疼痛（肩脚之椎侧）4 ．窦椎神经
最后用中药热敷颈、背及患上肢，再涂上适量的冬青油。［针灸治疗方法】 患者可取坐位或者侧卧位，取穴有颈部夹脊、风池、颈臂、肩中俞、肩井、曲垣、秉风、天宗、肩锅、肩内陵、臂孺、曲池、尺泽、小海、手三里、四读、支沟、外关、内关、大陵、合谷、中诸、后溪等穴。针刺后可留针20 分钟左右。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：可用中药磁贴贴于颈肩部明显压痛点上以及颈肩及上肢各处的穴位上。
内服：此症可根据临床不同的疼痛情况，配合内服解痉定痛活血祛癖之药，如舒筋活络汤、活血止痛汤，上肢痹痛麻木不温者可服用麻桂温经汤，痛甚者可加用地鳖虫、全蝎、娱蛤、地龙等镇痉解痛的虫类药。
303

人体软组织损伤学

根据上肢麻木酸胀、肌肉萎缩等情况辅以维生素B12 的穴位注射，对帮助恢复麻木等症也有一定效果。
表8 一1 颈帷病时不同神经根受损的临床表现

胧二头肌

肤三头肌

肮挠肌

旋前圆肌

} ：工｝二引引引三三一

拇短展

拇指对掌

拇短屈肌

圈8 一31 第6 颐神经根损害时的受撰肌肉和感觉障礴区‘横线区）

圈8 一32 第7 颈神经根损容时的受泉肌肉和感觉阵碍区（横线区）304

 

第八章颈部软组织损伤

小鱼际诸肌

拇短屈肌

拇收肌

图8 一33 第8 颈神经根损害时的受累肌肉和感觉障碍区（横线区）

第八节脊髓型颈痛

【 病因病理】 此型颈痛在临床中占的比例不大，但致残率较高，可以使病人丧失部分或全部劳动力及生活自理能力，卧床不起。多数患者突出表现为下肢运动麻痹，颈部只有一些轻微的酸胀疼痛，有的病人颈部毫无症状，所以往往容易漏诊。此病其起病主要原因为颈椎椎体后方的骨赘形成，其次是椎间盘突出、黄韧带肥厚，小关节的增生使得椎管狭窄压迫脊髓或者影响脊髓的血液循环。在初期，往往被认为是神经功能性疾病，在后期则出现肢体痉挛、病理反射。此型病人须请神经科医生会诊，进行鉴别诊断。
【 临床症状】 本症的较大一部分患者无明显外伤史，许多病人仅有一些轻微的神经痛，有的甚至根本没有颈、肩、臂疼痛表现，即所谓隐性发病者。此病因累及脊髓，所以症状可表现为感觉、运动、自主神经、血管等方面的改变，如上肢麻木、酸胀、烧灼、疼痛、发抖、无力等。运动方面表现为：下肢无力、沉重酸痛、迈步发紧和颤抖、步态笨拙、脚尖不能离地、跌跤、甚至痉挛性瘫痪。305

人体软组织损伤学

图8 一34 颈椎间盘突出位于脊曲的正前方

图8 一35 颈椎横切面1 ．椎体前缘骨赘2 ．椎体后缘骨赘脊髓受压3 ．小关节骨赘根管狭窄
306

第八章颈部软组织损伤

图8 一36 黄韧带肥厚皱．压迫脊艘后动脉和脊益1 ．脊髓后动脉2 ．肥厚的黄韧带

图8 一37 骨位或突出混合物压迫半侧脊位
1 ．骨赘2 ．脊神经前根
307

人体软组织损伤学

目｛

自主神经可出现：肢体惊凉、皮温降低、麻木酸胀浮肿，大便无力，便秘或者失控，小便初起尿急排尿不尽，以后出现尿储留。反射障碍、下肢膝反射、跟健反射亢进。腹壁反射、提肇反射、肛门反射减弱或消失。上肢二头肌反射、三头肌反射可亢进或降低，有的病人可出现霍夫曼等病理反射。下肢可出现病理性反射，如巴彬斯基、高登反射阳性，同时出现躁阵挛、骸阵挛。［治疗原则1 减轻痉挛、调节神经、活血祛癖。
因本症所出现的疼痛、麻木、痉挛是由脊髓受到机械性压迫或影响其血液循环所致，所以在临床中非手术疗法对此类病人只能对“症”治疗，只能减轻或一时性改善其由于脊髓受累所出现的症状。与因肌肉等损伤而出现肌紧张与疼痛病因根源不一，治疗往往只能取得近期效果，无法取得比较满意疗效，改善其病理因素。

心二之火二夕

图8 一38 脊．半切示意圈病损侧（左）瘫痪伴深感觉障碍，对侧（右）浅感觉障碍

【 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先用攘、按、揉法施于从颈至腰能部的脊柱两侧背腰部肌肉，进行放松肌群的治疗，再用点· 、拿、按法于背部的压痛点或穴位，向下再放松臀及下肢后侧的肌群直至跟腔，再点、按臀中、承扶、委中诸穴。
接下来嘱病人仰卧，用攘、揉、推法于两上肢内侧肌群，按、点、拿压痛点，配合曲池、手三里、内关、合谷诸穴。再以轻快的平推法施于上肢内外侧，从腋部到腕部，以达微热。放松上肢肌群，调节神经。最后用攘、按、揉法于下肢内侧及前部，然后用308

第八章颈部软组织损伤

点、拿、按法于压痛点及伏兔、风市、足三里、三阴交诸穴。最后双手揉动下肢，放松下肢肌肉结束。
［针灸治疗方法］根据症状的表现，针刺的取位可分三个区域进行，即颈肩部、上肢及下肢。
颈肩部取穴有：颈夹脊、风池、颈臂、肩井、曲垣、秉风、天宗、肩锅、肩内陵。
上肢有：臂蠕、小海、曲池、尺泽、曲泽、手三里、孔最、都门、间使、内关、支沟、外关、大陵、合谷、神门、中诸、后溪。下肢有：秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、稗关、伏兔、血海、足三里、上巨虚、丰隆、三阴交、昆仑、解溪、太冲。针刺后可作留针20 一30 分钟。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：中药磁贴贴于颈、肩、上肢、下肢有关诸穴。内服：舒筋活血、镇痉熄风之品。如镇肝熄风汤、止痉散、三甲复脉汤以达镇痉止痛、滋养精血、熄风镇痉的功效。
另外，尚可用电针治疗来改善血运、缓解痉挛。
早期的脊髓型颈痛症尚可作头套式牵引治疗，每次牵引时间开始时为巧一20 分钟，以后逐渐增加至1 小时左右，牵引重量为2 . 5 吨，也可根据病人之反应增加或减少牵引时间和重量。

第九节椎动脉型颈痛

［病因病理】 据资料所知，椎动脉型的颈痛症发生于年龄较大的患者，一般50 一60 岁为多见，而且随年龄增大，发病率上升，与骨质增生，椎一基底动脉硬化有关。椎动脉共可分为四段：椎动脉从颈后动脉的后上方上升，进人第6 颈椎的横突孔，称为第一段；由第6 颈椎至第2 颈椎在横突孔内纵向走行的部分称为第二段；由第2 颈椎上行，经环椎横突孔上方穿出并在其侧块部转弯走向后方，沿环椎后弓上缘走行一段于枕骨大孔的外缘进人颅腔称为309

人体软组织损伤学

脊神经后支

椎动脉

脊神经前支

上关节突

上关节突

图8 一39 椎动脉和脊神经与椎骨间的解剖关系

钩突

脊神经前支

椎动脉脊神经后支

神经根

图8 一40 钩突与神经根、椎动脉的解剖关系310

爵汁善浓／厂

幸减胃

困8 ― 悉洲需渝母浏一劲满弓那翔闭忍渝陇日玲( l ）容养冰讲冲麟（2 ）洲峰醉鲡赛耳饰冰讲卡爵禽( 3 ）动李宜随么需画降准民（4 ）冰讲冷冲琳
( 5 ）藩答雾思淤欲袭鑫冷甲西爵胆油留阶憬

中卜‘冲己

人体软组织损伤学

第三段；穿透硬脑膜后，走行很短一段即与对称的椎动脉汇合称为第四段。汇合以后的血管称为基底动脉。在正常情况下，椎动脉的长度与颈椎的长度相适应。由于颈椎间盘发生退行变化（在正常情况下，颈椎间盘的总高度为颈椎总高度的1 / 5 一1 / 4 ) ，椎间盘变薄，势必引起颈椎的高度缩短，后关节松动并发生移位，椎动脉相对变长，形成二者间长度平衡被破坏，为病变发生奠定了基础。另外，随着年龄的增高，原来富有弹性回缩力的动脉发生变性，尤其是长期低头转颈活动的工作体位，使椎动脉的弹性减弱并出现不同程度的动脉硬化，使该血管的长度又有增加。所以说椎间盘退化变薄是发病的原发因素，动脉弹性减弱是继发因素（图8 一43 ）。

图8 一43 椎体侧后缘．鹅对椎动脉、颈神经根的激压1 ．颈神经根2 ．椎动脉3 ．骨赞4 ．变窄的椎间盘

椎动脉的第二段在横突孔内上行，其内侧方是颈椎椎体的钩突关节，该关节发生骨质增生变化时，向外侧可直接压迫椎动脉，使312

第八章颈部软组织损伤
血管发生纤曲和管腔狭小，出现椎动脉受压症状。骨质增生对椎动脉血流的影响，不少学者作了研究，Tallow 氏与E 这nner 氏利用新鲜尸体进行了研究，把钡溶液注入尸体的椎动脉后立即拍X 光片，结果发现骨质增生后，当头部向侧转动时同侧的椎动脉可发生暂时性闭塞，说明增生可影响椎动脉血流。所以，后关节的上关节突增生或因椎间盘病变使该关节单纯向前移位，使椎间孔缩小，致椎动脉受压（图8 一44 ）。

图8 一44 头转动时，颈内动脉可受到压挤，椎动脉被牵扯而扭曲

【 临床症状】 颈部疼痛、板紧，颈项部棘突、横突、斜方肌、冈上肌、冈下肌压痛，锁骨上窝胸锁乳突肌、前斜角肌压痛。眩

头痛、耳鸣，其中眩晕为此病之特征。病人可以出现走路不头重脚轻、站立不稳、自觉目花及地面转动，在突然改变体

甚咽

如走路时急转弯、突然性抬头、转颈时易发生恶心、呕吐、

晕稳位

至碎倒，同时还伴有偏头痛、枕后头痛、视力下降、视物不清、313

人体软组织损伤学

喉不舒、吞咽不利、语音不清、记忆力衰退等症。
［治疗原则】 解除肌紧张、消除压痛、调节神经、改善血液循环、扩大椎间孔。
【 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先用攘、按、推、揉法施于病人上背部、颈部及上肢，调节神经，放松肌紧张。之后，用推、按、拨法施于颈后头下斜肌、头夹肌（风池穴）下外侧，放松肌紧张，刺激下层的椎动脉第二段上部，借以促进动脉的供血。患者取仰卧位，先用推、拨法于前斜角肌锁骨上窝处，放松肌紧张、消除压痛点，再用一指点定此部，稍重用力刺激推动脉（第一段），调节神经、血管，改善供血。结束后，用揉、摩法于整个胸锁乳突肌作顺肌纤维方向治疗，放松整个肌肉，再用一手指尖点按在前斜角肌后缘与中斜角肌交界三角区，时轻时重进行点按，促进椎动脉的血流增加。然后采用仰卧式拔伸牵拉法及旋转侧扳法的被动动作来扩大椎间孔，改善椎动脉的血流。最后用双手揉法于颈部放松整个颈部肌肉。如上肢有症状加用上肢治疗。
患者再取俯卧位，在上背部、颈部施于中药热敷3 一5 遍后涂上适量冬青油结束。可增加血液循环，起到通经活血之功效。【针灸治疗方法】 患者取坐位或卧位：取穴有颈夹脊、风池、大椎、颈臂、肩井、秉风、天宗、内关、合谷。眩晕、头痛、配增太阳、百会、阳陵泉、印堂、足三里。耳鸣、少眠者加用耳门、璐风、神门、三阴交、内关、太溪、心俞、肾俞。视力下降者加用风池、睛明、承泣、翁明、行间、肝俞、足临泣等穴。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：中药磁贴膏贴于风池、颈臂、璐风、内关、合谷、足三里、涌泉等穴。
内服：和营止痛汤、理气止痛汤。出现眩晕、头痛甚者可加用天麻钩藤饮或者川芍茶调散加减，病程长者可加用祀菊地黄丸辅治。
314

第八章颈部软组织损伤

第十节交感神经型颈痛

t 病因病理1 此型症状主要是由于颈椎病变（颈神经根、椎动脉、小关节、颈部肌肉的紧张痉挛）反射性地刺激颈部的交感神经

而出现一系列症状（图8 一45 ）。丘脑前区＿前视核属蟾奎

旁室核

飞＿一＿含冬场

丘脑下部后核

灰结节核· 乳头体核

瞳核涎核1 蝶愕神经节2 下领下神经节

图8 一45 自主神经概观
315

人体软组织损伤学

【 临床症状】 枕后痛，偏头痛，头重头晕，神倦疲乏。颈部棘突、横突、颈肌均可出现压痛，眼眶痛，眼球酸痛，视物模糊，眼干涩。咽部异物感，咽喉疼痛，鼻干鼻塞，耳鸣，听力下降，面部、上肢、下肢可出现一侧出汗，另一侧无汗。面部潮红，四肢发冷、麻木不舒、浮肿，项背灼热，颈背寒冷不温等症。有的病例可出现心脏症状：心率异常，心动过速、过缓，心前区疼痛，出现“假性心绞痛”，常被误诊为冠心病，但心电图在正常范围。有的病人可出现血压异常、不稳定，24 小时变化极大，时高时低。女性患者可出现月经异常、经闭、量多，症状在经期加重，出现少腹痛、烦躁不安等症。还有些病人发现胃肠功能紊乱，腹胀少食，便秘，腹泻。
【 治疗原则】 解痉镇痛、调节神经、恢复自主神经正常功能。【 推拿治疗方法】 患者取坐位，先用攘、推、揉法施于颈部，然后针对颈部所出现的压痛点采用推、揉、按、点等手法进行镇痛治疗，如出现头痛等头部症状，可加用按、推手法于双侧颖部（率角、太阳等穴），再按、揉眼眶周围（睛明、鱼腰、鱼尾、承泣）, 放松眼周肌群。接下来可揉、按、点于胸锁乳突肌、前斜角肌，放松肌紧张，缓解压痛点。
患者取俯卧位，在上背部肌群如斜方肌、菱形肌、肩脚提肌、冈下肌等处，施于攘、按、揉等法，放松肌群，调节神经，促进血液循环。发现压痛点即以推、按、拨、点法于痛点处，然后在脊柱二侧施于平推法，以求温热，增加疗效。如出现胸闷、胸痛者，着重治疗背部菱形肌区域，加用平推法沿腋下肋骨走向进行治疗以达宽胸顺气。如出现腰部酸痛不舒者，用攘、按、拨、点法于两侧腰眼（腰3 横突及肾俞穴附近压痛点）。最后用平推法温热结束。患者取仰卧位，如出现胃肠功能紊乱，以推法施于从肋下剑突至耻骨联合的腹正中线，再用揉法于上腹胃院部，再用按、点法于剑突至脐中线1 甩处（中院穴）附近，再用揉、推、摩法于下腹部，大便塘薄者沿升、横、降结肠作逆时针方向按摩。如大便秘闭316

第八章颈部软组织损伤
者，可作顺时针方向按、摩法，再推、点于脐至耻骨联系中线1 忍处（关元穴），调节胃肠功能。同时根据经络原理配以点、拿足三里及三阴交等穴。
配合中药热敷于颈部、背部，治疗3 一5 次，加强效果。最后涂上适量冬青油维持热量增加效果。
［针灸治疗方法】 患者取坐位或卧位：
头颈肩上肢部取穴有百会、印堂、太阳、攒竹、听宫、听会、璐风、安眠、风池、肩井、大椎、肩中俞、曲池、手三里、内关、合谷等穴。
背部取穴有大抒、肺俞、天宗、心俞、督俞、隔俞、胆俞、胃俞、三焦俞、肾俞、大肠俞、小肠俞等穴。
胸腹部取穴有擅中、巨胭、上脱、中院、梁门、期门、天枢、大横、气海、关元、中极等穴。
此外下肢可配取阳陵泉、足三里、上巨虚、丰隆、解溪、光明、绝骨、足临泣、飞扬、昆仑、申脉、京骨、地机、三阴交、商丘、太冲等穴。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：颈肩部可敷以消寮止痛膏、膜韧膏、温经通络膏。可用中药磁贴膏贴于风池、太阳、大椎、曲池、内关、合谷、心俞、胃俞、肾俞、上院、中院、气海、关元、足三里、三阴交等穴。内服：活血止痛汤、顺气活血汤、和营止痛汤。胃肠功能紊乱者可加服健脾养胃汤，惊悸怔忡大便不调者配用归脾汤，病程日久可辅以四君子汤治之。
表8 一2 颈性心绞痛与心绞痛的临床鉴别

疼痛部位

颈性心绞痛先肩部、肩脚间，再转至心区
加剧

心绞心前胸骨后臂放射无影响

痛向左肩

颈臂活动、咳嗽对疼痛
的影响
317

人体软组织损伤学

续表8 一2

各类颈椎病，首先均应以非手术治疗为主，而需要进行手术治疗者，其所占比例数很小。
由于颈部的解剖情况复杂，颈项痛临床所表现的症状是极其复杂的。尽管根据其解剖病理可分为几个类型，但事实上它的症状出现往往是错综复杂的，有时几个型的症状可在一个病人身上同时出现。又如因病程阶段不同，各有差异，有的病例早期对某一型的症状出现比较典型，但到中期可以不典型，甚至有其他类型的症状出现。所以在治疗中，医者应详细深入地了解疾病的全过程，借鉴X 光片、脑血流图，甚至造影等多种辅助检查方法来协助明确诊断。如若患处属人体神经中枢范围，在治疗前必须检查详细，尽量诊断明确，切忌贸然动手，以免发生意外事故。治疗中面对这些比较复杂的症候群，一是要用现代检查方法，明确发病原因，了解病因病理；二是对由骨病、神经、血管等的其他原因引起的症状，一定要详细加以鉴别诊断。所以，对此症的治疗体会是：明确诊断与鉴别诊断为首要任务，治疗方案是对准临床症状而制订，随着病情改变而改变。分型应作为临床治疗的理论依据，但注意切勿硬套类型而不顾症状表现。而一切治疗方法对颈痛之症作用主要是：行气活血、调节神经、解除肌紧张、消除压痛点、扩大椎间孔、增加椎间隙，达到消除或缓解临床症状的作用。
颈项痛是一种常见的多发病症，催及人群较广，在治疗中，病者可作一些自我保健的治疗方法来配合治疗，病人在家中也可进318

 

 

第八章颈部软组织损伤

行，其常用方法如下：
1 ．颈部固定：为限制颈部过度伸屈或旋转等活动，宜在白天围戴特制的脖领，夜间睡眠时则枕中式圆枕。脖领的制作方法简单：可用具有一定弹性的硬纸板或废X 线胶片，按病者颈部的高度和围长剪成前低后高的形状（图8 一46 ) ，并用棉花衬垫其内面，亦可用二层剪成上述形状的羊毛毡合在一起，然后放入线织或毛织的套筒内，一端钉纽扣，而另一端锁扣眼，或两端皆钉上布带以固定。脖领围上后，应使颈部保持于轻度前屈、颊部稍内收位（图8 一47 ）。

班吸理

图8 一46 毡领的制备：按病者颈型剪大小两块毛毡（上、中）合在一起放入线或毛织套（下】 内

圈8 一47 毡领的围段：右图不正确（毡领前部过商以致颐部后伸卜左图正确｛预部稍向前屈，颇部内收）
319

人体软组织损伤学

2 ．圆枕睡眠：圆枕的软硬要适度，中间稍凹陷，仰卧位时头颈部枕上后应高低合适（图8 一48 ) ，以稍加限制头部向左右旋转，侧卧位时力求颈脊柱不形成侧弯，以避免其过分前屈或后伸。
3 ．上肢悬吊：对上胶疼痛较严重的病例，亦可用布带或三角巾将患臂悬吊于胸前，以减轻对神经根的牵扯。
4 ．颈椎牵引治疗：系治疗除脊髓型之

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外其他各型颈椎病的较有效措施之一。一般图8 一48 睡眠时枕长认为本疗法具有以下功效：① 增宽颈椎间隙圆枕使其释重；② 减轻颈肌痉挛；③ 减少椎间盘内的压力以缩小其膨出；④ 增大椎间孔从而使神经根受压及其水肿减轻；⑤ 促进椎间关节半脱位复位而使椎动脉弯曲扭转减轻等。

图8 一49 枕颊牵引用布带

通常采用枕颊吊带坐位间歇性牵引，其方法简便，不需要特殊的设备，一般病人均可在家中进行。病者端坐在椅上，套上以双层布制的枕额吊带，枕、须两叶缚在一起，每侧上角分别挂在比头稍宽的木弓两端，木弓中间接上牵引绳，牵引绳事先穿过固定于前上方横杆（可钉在门框或窗框上）的两个滑车，然后在另一端挂上所需要的重量（亦可用沙袋代替重锤）即可（图8 一50 ）。临行牵引前，最好先以热水袋热敷颈部10 分钟，以缓解颈肌的痉挛；牵引时应保持颈部轻度屈曲或侧屈位（病者宜根据症状减轻或加重的自320

第八章颈部软组织损伤

我感受找到合适的头位），颈背部肌肉放松；牵引结束后围戴脖领固定3 小时以上，有助于巩固和提高疗效。
关于牵引的重量和持续时间问题，目前各家主张仍不一致。有人曾用肌张力测量器进行过实验，以观察胸锁乳突肌和斜方肌在不同重量和时间牵引时的肌张力改变情况。结果认为，对中等体力劳动者最大的牵引重量宜为10 一12kg , 时间不超过12 分钟，倘若重量过大或时间延长，则肌张力低下。并且据此主张，颈椎牵引以2 周为1 疗程，每日1 一2 次，每次3 一10 分钟，牵引重量2 一skg ，并可按病人的体质和自我感受有所增减，但一般不超过10kg 。具体方法是：第1 日由Zkg 开始，持续3 分钟，以后每日渐

8 一50 坐位颐椎牵引法

次增加重量并延长时间，疗程中期重量增至8 掩，持续10 分钟，后几日牵引重量再由重减轻，持续时间亦相应缩短。如果有效，间隔1 周后可再继续下1 疗程。颈椎牵引疗法对神经根型和椎动脉型的颈椎病颈项痛更为有效及无不良反应。总之，以上4 种辅助疗法病者可在医生指导下选用，帮助提高治疗效果。
321

人体软组织损伤学

肌皮神经和腋神经臂丛外侧束、＿／一

腋神经损伤感觉障碍区、

只角肌C 、、。一二

冒居障

舷肌一C ，、、i

肤肌C 一’

肌皮神经损伤感觉障碍区－

昌

前臂外侧皮神经C ，、，

）正中神经正中神经外侧蛰剧习

正中神经内侧根

粼圆：、

指不能屈曲

手不能握拳

正中神经损伤手掌感觉障碍区

圈8 一51 肌皮神经、腋神经、正中神经的组成、支配区域和损伤体征322

第八章颈部软组织损伤

尺神经

妞纂幕

臂丛内侧束

川／

一八尺神经

C , ? T .

四、五指屈曲掌骨间塌陷

尺神经损伤皮肤感觉障碍区

l 尺侧腕屈、＿C , ? Tl

＼指深屈肌

挟纸试验（+ )

拇收肌C 。、T .

C ，、T

挠神经

全部骨间C 。～T ,

乡

一小鱼际肌C ：一Tl

三、四躬I 状肌C 。一T

臂丛后束

肮三头肌C6 一：、

挠神经C ，一T ,

挠神经深支＿

前臂

前臂背

C , ～。

挠神经深支损伤腕下垂

挠神经损伤感觉障碍区

图8 一52 尺神经、挠神经的组成、支配区域和损伤体征323