第九章肩部软组织损伤
第一节肩部的解剖生理
肩部是上肢关节中主要重力点，它包括由肩脚骨、锁骨和肪骨，被韧带、关节囊和肌肉相互连接而形成的四个关节，即肩脓关节、肩锁关节、胸锁关节和肩脚胸壁关节。肩关节是肪骨头和肩脚关节盂相互连接的球窝关节，头大盂小而浅― 肪骨头关节面要比关节孟大3 倍多，形成“头大帽子小”，极不相称，骨与骨之间稳定性几乎不存在，另外由于韧带薄弱，故关节囊松弛。正因如此，使肩关节成为全身活动最广泛的关节。它主要依赖韧带、关节囊、肌膛袖、肤二头肌长头和三角肌等维持稳定。由于肩关节在解剖上的特殊性，所以在临床上除容易发生脱位外，也容易因积累性损伤而出现这些有关的软组织疼痛、枯连，发生肩部症候群（图9 一1 ）。
一、关节孟
为上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜，孟面上被覆盖一层中心薄、边缘厚的玻璃样软骨，盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕，其形态和结构如半月软骨。关节盂的上下各有一突起为盂上和盂下结节，分别为胧二头肌长头及胶三头肌长头附着处。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。
二、脓骨头
为半圆形的关节面，向后、上、内倾斜，仅以部分的关节面与324
第九章肩部软组织损伤
4 { { }
图9 一1
．肩锁关节2 ．胸锁关节3 ．肩脓关节4 ．肩脚胸壁关节
关节盂接触，故极不稳定。胧骨大结节朝向外侧，构成结节间的外壁，小结节朝向前侧，成为结节间沟的内壁。肪二头肌的长膛，经过结节间沟，可随肚骨内收、外展和旋转活动上下滑行。成年至45 岁以上，由于骨质增生结节间沟变窄，而成为肤二头肌健鞘炎的诱发原因。冈上肌膛炎或肩峰下滑囊炎均为造成肩肪关节外展活动受限的原因。
三、肩脓关节囊
是纤维组织构成的松弛囊壁，环绕在关节的周围。关节囊的后壁起始于关节盂唇和关节孟缘，前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。有隐窝者，有关节囊起于肩脚骨颈；隐窝深者，其起点远离关节面；无隐窝者，关节囊起于关节盂唇、盂缘及附近骨质。关节囊远端的最高平面抵止于胧骨解剖颈的上缘，最低平面止于胧骨干骨膜。关节囊的内面衬以滑膜，向下沿舷骨解剖颈反折至肪骨头软骨325
人体软组织损伤学
面的周围。关节囊前部的滑膜松弛，滑膜沿着肩脚颈的前部伸延至嚎突根部，形成滑囊隐窝。在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿服二头肌键向上反转。肩内收时关节囊成皱璧状，外展时皱劈逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚强有力的键袖加强。
四、肩关节滑液囊
有肩峰下滑液囊，肩脚下肌滑液囊，胸大肌、背阔肌和大圆肌肌腔止于胧骨结节间沟两侧的滑液囊，嚎突下滑液囊，前锯肌下滑液囊等。其中肩峰下滑液囊在临床上有重要意义。此囊紧密地连于肚骨大结节和肌膜袖的上外侧，其顶部与肩峰和嚎肩韧带下面相接。肩部周围的肌肉有内外两层，外层为三角肌和大圆肌，内层为肌牌袖，肩峰下滑囊介于此二层之间，保证脓骨大结节顺利地通过肩峰下进行外展活动。正常肩峰下滑液囊与肩肪关节之间有键袖相隔，健袖完全破裂时二者相互贯通（图9 一2 ）。
咏突下滑液囊
只角肌下滑液囊
肩峰下滑液囊
背阔肌滑液囊
大圆肌滑液囊
图9 一2 肩关节滑液班示意图326
第九章肩部软组织损伤
五、嗽肩韧带
为肩关节上部的屏障，以广阔的基底起于嚎突外缘，逐渐变窄，在肩锁关节的前部止于肩峰的内缘。把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。上臂抬高时，肮骨大结节位于嚎肩弓（咏肩韧带与肩峰）的下部，成为胧骨头外展的支点。噪肩弓下部的滑囊和附近疏松的结缔组织，有利于肩部浅深二层肌肉的滑动。当发生肩峰下滑囊炎、肪骨大结节骨质增生时，均可影响肩部外展活动（图9 一3 ）。
缘肩韧带
缘突
肩峰
嚎肤韧带
冈下肌
肩脚下肌肤二头肌
大圆肌
图9 一3 三角肌下部解剖结构图
六、缘脓韧带
起于肩脚骨嚎突的外缘，向前下部发出，在冈上肌与肩脚下肌之间与关节囊同止于肪骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬吊肚骨头的韧带。肪骨外旋时韧带纤维伸展，有约束胧骨外旋的作用。肪骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止脓骨头脱位的功能。肩凝症的患者，此韧带固定于缩短的内旋位，限制肮骨头外展外旋，使肩肚关节活动受限（图9 一4 ）。
肩胧关节由于关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠关节附近肌肉维持关节稳定，在此稳定的基础上进行灵活多变的功能活动。故关节周围的肌肉对肩肚关节的稳定起着重要作用。327
人体软组织损伤学
冈上肌
肩峰
肩月甲上韧带
锁骨关节小面冈下肌嚎肩韧带冈上肌键嚎肤韧带肤横韧带肚二头肌键长头
图9 一4 肩锁关节及附近的解剖结构
正常肩胧关节活动应具有两个条件：一是必须相当稳定，需要良好的肩脚部肌肉。二是脸骨头必须与关节盂密切接触，需要肌腆帽完整。
七、肌胜袖
系由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩脚下肌所组成。四腔以扁宽的键膜牢固地附着于关节囊的外侧和肚骨外科颈，有悬吊脓骨、稳定胧骨头、协助三角肌外展肩关节的功能。冈下肌及小圆肌收缩时，胧骨外旋；肩脚下肌收缩时，肪骨内旋；当冈上肌或肩脚下肌膛抵止部发生损伤、炎症时，肩部可出现疼痛，活动时疼痛加重。八、三角肌、
为肩关节外层坚强有力的肌肉，起点广泛，
远端以扁健止于舷骨干的三角肌结节，其肌束
分为前、中、后三部，上臂外展运动主要由三
角肌中部纤维和冈上肌协同作用。其前部肌纤
维同时可内旋及屈曲上臂，后部肌纤维可以外
旋及伸展上臂（图9 一5 ）。
九、胸大肌
起点分为锁骨部，胸肋部和腹部。肌腹呈
扇形，逐渐移行为扁键，止于肪骨结节沟外侧
328
图9 一5 三角肌
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唇。该肌主要作用为内收内旋肤骨。仅锁骨部对上臂有外展作用，并与三角肌协同前屈上臂。一些肩周炎病人，胸大肌可以出现痉挛及萎缩。
十、脓二头肌长健（图9 一6 )
起于孟上结节及关节盂的后唇，向下越过肪骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此健有悬挂肚骨头，防止服骨头向外向上移位的作用。前臂旋后及肘关节屈曲时，健的紧张力可以增加，但并不沿结节间沟滑动。当二头肌腔鞘发炎时，由于肌腆健鞘肿胀，肩外展及内外旋均受限。所以运动时局部显著疼痛。此外，肤二头肌除了有屈肘功能外，对于肩脓关节前屈也可起一定作用。
三角肌（掀起）嚎奢
胸小肌（切断）
已‘J / ／刃白爪肩月甲下肌
灌纂黔／三边孔
三角肌下襄· 肪二头肌短头
胸大肌（切断并掀开）二胸大肌襄
大圆肌，背阔
肚二头肌长头
肚二头肌臂内侧肌间隔－肪三头肌内侧头
肚三头肌长头嚎肤肌
肚肌肪挠肌－
l
旋前圆肌
图9 一6 胜二头肌解剖
329
人体软组织损伤学
肩部的运动比较复杂，各关节既有单独的运动，又有其相互之间的密切联系。肩部各关节可以协同完成内收、外展、前屈、后屈、内外旋转运动以及这些运动连续起来的旋转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体，因此在处理肩部损伤时必须有整体观念。
第二节胸锁关节损伤
胸锁关节处非化脓性的疼痛、肿胀叫胸锁关节损伤，产生炎症。
【 病因病理】 由于创伤或慢性劳损所致。
胸锁关节由胸骨柄的锁骨切迹与锁骨的胸骨端和第1 肋骨间所形成的摩动关节，为肩肚关节与躯干相连的惟一关节。由于肩肪关节活动频繁，而参与其活动的胸锁关节周围软组织发生局部循环障碍而引起肌键、韧带、关节的轻度退行性改变，并有渗出，继而出现纤维素沉着，发生纤维化，使滑膜与关节囊发生慢性炎症和粘连，从而产生一系列症状。
【 临床症状】 多见一侧。胸锁关节处逐渐发生疼痛性隆起，且向四周逐渐扩大，尤以锁骨的胸骨端肿胀明显，进而出现肩肪关节活动受限，患肢乏力等不适。
根据临床表现，加上无发热、咳嗽等全身不良反应，化验室检查血象不高、血沉不增快，X 线检查锁骨、胸部无明显异常病理改变，即可作出诊断。
临床上要与慢性外伤性胸锁关节脱位、前斜角肌综合征、第1 肋软骨炎、锁骨骨髓炎、锁骨结核等鉴别。
【 治疗原则】 活血化痕、消炎止痛、舒筋通络。
【 推拿治疗方法】 患者取坐位或仰卧位，先对患部用轻柔的大鱼际揉法舒筋活血，再用掌摩法于患处，后用轻快的按揉法于疼痛的局部，最后可用平推法推热疼痛处，起到活血化癖、消炎镇痛的330
第九章肩部软组织损伤
作用。最后可用中药热敷患处3 一5 次，增强活血消炎、化痕止痛的效果。
【 针灸治疗方法1 患者可取坐位或仰卧位，取穴常用压痛点、城巩、赤穴、气舍、俞府穴。针刺可以压痛点为中心的一穴多针刺（如齐刺、扬刺等）方法。
灸法：疼痛局部可用艾条灸10 一20 分钟，或用隔姜灸1 一3 壮。
此外，也可针对压痛点先用皮肤针叩刺至微出血后加拔火罐。【 中药外敷及内服治疗方法l
外敷：消寮止痛药膏、膜韧膏、清营退肿膏、定痛膏、中药磁贴药膏。也可用伤油膏、活络油膏涂擦患部，起到消癖镇痛之功效。
内服：活血止痛汤、化痊活血片、舒筋活血汤。出现气滞胸闷者可以服和营通气散。
［封闭治疗方法1 用1 ％普鲁卡因Zml 加强的松龙lml 混合液对局部压痛点作封闭注射治疗，5 一7 天1 次，3 一4 次为1 疗程，亦可取得较好的疗效。
另外也可配合醋离子透人法、红外线照射、超短波治疗等来帮助减轻疼痛，促使炎症消退。
第三节肩锁关节损伤
肩锁关节是有肩脚骨的肩峰和锁骨的肩峰组成的关节。此位主要的韧带有锁骨咏突粗隆与肩脚缘突间的嚎锁韧带和关节囊的上方有肩锁韧带。
【 病因病理】 多因肩锁部遭受直接暴力而致病，如跌仆肩部着地，打击肩部，肩部突然遇重物撞压等造成肩锁关节的韧带损伤、撕裂而发生肩峰关节肿胀疼痛甚至分离。
【 临床症状】 锁骨外端的肩锁关节可见明显肿胀，似有骨性隆331
人体软组织损伤学
起，伤处可按到明显压痛点，伤肩上肢侧举、上肢感疼痛或困难。该症诊断并不困难，但必须与肩锁关节因韧带完全断裂而造成脱位加以区别。肩锁关节脱位往往在X 片见肩峰稍低于锁骨水平面，肩锁关节变宽等现象。
t 治疗原则1 活血化疲、消肿止痛、舒筋通络。
t 推拿治疗方法】 患者取坐位，对患处肿胀压痛部位先用轻柔的掌揉法治疗，再用轻快按揉、摩法于患处以达化窟消肿、活血止痛，之后可用平推法透热患部，手法宜时间稍长、轻快平稳，用力适当，最后用中药热敷患部3 一5 次，促进韧带修复，加强化癖消肿、舒筋活血的功效。
【 针灸治疗方法】 患者取坐位或仰卧位，取穴有压痛点、肩锅、抬肩、巨骨、肩耀。针对压痛点可采用以压痛点为中心一针多向透刺，或者以压痛点为一穴多针多方向痛点围刺。
灸法：对痛点处可用艾条灸10 一20 分钟，或者用隔姜灸1 一3 壮。
也可对压痛点用皮肤针叩刺微出血，加拔火罐。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消痕止痛药膏、膜韧膏、清营退肿膏，或用伤油膏、活络油膏涂擦痛处，有消肿、活血、止痛的作用。
内服：疼痛甚者可服用活血止痛汤、活血化痊汤，之后可服舒筋活血汤、续断补筋片、养筋健骨汤等，壮筋消癖、活血止痛。【 封闭治疗方法】 可对肩锁关节处局部压痛点作封闭治疗，选用1 ％普鲁卡因Zml 加强的松龙1 而混合液进行注射，5 一7 天1 次，3 一4 次为1 疗程。
当肩锁关节损伤严重时出现韧带完全撕裂，肩锁关节脱位时( X 片往往可帮助诊断），应在治疗的同时作肩锁关节固定，促使韧带撕裂伤恢复。本症经治疗后肩部的疼痛可逐渐消退，但常会留下肩部锁骨头隆起、关节间隙增阔、上肢乏力等症状。
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第九章肩部软组织损伤
第四节肩月甲肋骨损伤
肩脚胸壁关节（肩脚骨和胸廓之间）的活动不协调，导致肩脚骨间、同侧颈和手臂发生疼痛，临床称之为肩脚肋骨综合征。【病因病理】 多为持续劳损，肩脚部软组织反复被挤压和摩擦所致。胸部慢性器质性病变（如肺部的结核、肿瘤等病变）亦可出现此综合征的一些临床表现。
肩脚胸壁关节参与肩关节的活动。某些职业或不良姿势，使肩脚骨经常处于过度外展位，频繁的肩关节活动，致使肩脚提肌、大小菱形肌在肩脚内上角与肩脚骨内侧缘的附着处的肌肉、筋膜以及附近的骨膜，由于反复牵拉、摩擦而发生急、慢性损伤。【临床症状】 多发生于中老年人。初起时，肩脚骨间疼痛。随着病情的进展，疼痛加重，并出现向同侧的头枕部、肩臂部、前胸壁等处放射痛。病情常有反复。
根据临床表现，临床检查一般无其他神经系统的体征。在肩脚骨内上角的上、下方，周围有明显的压痛点，压迫此痛点时，可诱发或加重放射痛。
痛点寻找方法：患者取站立位或坐位，双臂在胸前交叉，双手搭在对侧肩上，使肋骨较好地展开，肩脚骨向外滑动，通常在胸3 至胸6 平面，距棘突旁开7 一srm 的肋骨上触摸，可寻找到痛点。临床上还需进行化验室检查以及X 线检查，排除肺、肩脚骨、脊椎和肋骨的病变。
［治疗原则1 舒筋活血、祛风散寒、温经通络。
l 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，上肢放松齐平举位，医者施用攘、推、按、揉等手法于患侧整个上背部，以放松背肌、通经活血，在治疗中找准压痛点再施以按、拨、点、推等手法，以消除压痛点，最后用平推法治疗整个疼痛酸胀之患侧背肌，起到温热通络、促进血液循环的作用。
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人体软组织损伤学
配合在患处用中药热敷3 一5 次，增强温热活血透里的作用。【针灸治疗方法】 患者俯卧，取穴有上胸段华佗夹脊、大椎、肩井、压痛点、人抒、风门、肺俞、肩外俞、曲垣、膏育、心俞、督俞、神堂等穴。疼痛有向颈项及肩臂扩散可加取风池、天宗、肩贞、曲池、尺泽、手三里、内关、合谷等穴。
灸法：可在压痛点上采用隔姜灸3 一5 壮，取温通经脉之效。【中药外敷及内服治疗方法］
外敷：温经通络膏、膜韧膏、万灵膏、损伤风湿膏。温经通络、消癖止痛。
内服：活血止痛汤、定痛和血汤、活血舒筋汤、小活络丹、桂枝治伤汤、牛芬子汤和镯痹汤等，以疏风活血，温寒散结。此外，也可配用醋离子透人法、红外线照射、超短波等治疗，温经通络。
第五节肩关节周围炎
【 病因病理】 肩关节周围炎在病理上又叫慢性闭塞性滑囊炎，是指肩关节的关节囊和关节周围的软组织发生一种范围较广的慢性炎性反应，引起关节囊广泛粘连，周围韧带、肌肉痉挛，限制肩关节的活动，故临床亦称为“肩关节粘连”、“肩凝症”、“冻结肩”。它好发于50 一60 岁年龄层，故也有“五十肩”之名，并属中医“漏肩风”的范畴。中医理论认为主要是由于营卫不固，风、寒、湿乘虚而人所引起。
【 临床症状】 患者主诉肩部疼痛，可无明显外伤史，也可因轻微的损伤而诱发。疼痛范围较广，可波及整个肩部，肩关节周围均可找到压痛点，急性期连衣服在肩部的轻微摩擦或被人轻轻一碰，也可以痛得难以忍受。因为疼痛，肩部常固定在内旋内收位，所以肩周围肌肉出现明显痉挛，出现“肩峰突起、后弯不利、上举不便”的特征，上臂外展、外旋时受到明显限制，到后期在肩部肌肉334
第九章肩部软组织损伤
痉挛的基础上，出现关节囊痉挛，肩围韧带广泛强度的粘连，使上肢处于内收内旋位。上举、外旋时以肩脚胸壁关节代偿作上举动作。这时疼痛开始缓解，明显症状为肩部活动受阻、上肢麻木发冷等症。【治疗原则1 消除疼痛、松解粘连、调节血液循环、恢复肩部活动功能。
【 推拿治疗方法1 患者取坐位，先用滚、推、按法于患者颈部及肩井部，放松肩至颈部的肌肉。医者以一足搁凳，患者腋下放在医者膝关节大腿面。医者一手握住腕部，一手施攘、推、按、揉法于三角肌，点、推、按拨于肩部压痛点。接下来用攘、推、按于胸大肌、冈下肌及肚二头肌、肪三头肌，使这些肌肉得到放松。然后，配合托肘摇肩法、握手摇肩法，待疼痛有好转后，配合大云手法、肩部侧板法，以后视病情可再加用内收、后弯等被动动作。患者取仰卧位，先用攘法施于肩及上臂内侧、胸大肌，再用按、揉、推于内侧压痛点，配合肩部卧式外展旋法及肩部卧式上举法。最后患者取俯卧位，用攘、按、平推法于肩颈、背部，使肌肉放松。之后用中药外敷整个肩部以达温经通络，改善血液循环。［针灸治疗方法】患者取坐位或侧卧位，取穴有肩井、肩稚、天宗、肩修、肩内陵、巨骨、曲池、合谷、尺泽、太渊、四读、阴池。
肩周炎病者针刺肩部可近取天宗、肩锅、肩移、肩内陵，并按《 内经》 合谷刺原则，多方向透刺，循经取穴配曲池、合谷等穴。可配合耳针疗法治疗，常用穴为肩区的敏感点、皮质下、神门、肾上腺，每天或隔天治疗1 次，10 次为1 疗程。亦可结合皮内埋针法，埋针3 一5 天。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：病起初期疼痛甚者可敷消癖止痛药膏、膜韧膏以达活血舒筋、消寮止痛的作用。痛稍减活动不利者加用温经通络膏、万灵膏外敷，以求舒筋活血，阻寒湿人侵。
也可用中药磁贴膏贴于肩部压痛点及肩锅、天宗、肩修、肩内335
人体软组织损伤学
陵等穴。
内服：可服用活血止痛汤、和营止痛汤、舒筋活血汤、疏风养血汤及镯痹汤。也可服用黎洞丸、舒筋活血丸、壮筋祛风片等。［封闭治疗方法］对肩周炎、肩痛症的局部封闭治疗我们可分两种方式：一是压痛点封闭，二是肩部神经的封闭。
