图9 一7 肩关节周围炎时常见的压痛点
1 ．肩锁关节2 ．咏突3 ．肮骨大结节4 ．胧骨小结节5 ．结节间沟6 ．三角肌附着点7 ．颈后部牵涉痛区8 ．肩峰下9 ．腋神经
2 ．肩部神经封闭：几种常用的封闭方法介绍如下：( l ）肩脚上神经封闭：肩脚上神经乃源于颈4 一6 神经根，由臂丛上干分出后，在斜方肌下面向后外方下行至肩脚骨上缘，并于肩脚横韧带下方通过肩脚切迹而进人冈上窝，尔后再由冈盂韧带下方经肩脚颈达冈下窝（图9 一8 ）。此神经除分出至冈上、下肌等肌支外，尚有感觉支分布于肩关节囊的后部。
① 病者取端坐位或健侧卧位。先摸出肩脚冈及肩脚骨下角。沿336

第九章肩部软组织损伤

肩脚冈作一平线，并将肩脚骨下角平分而连一二等分线，再将上述两线交叉所形成的外上角平分，在此二等分线上并距前两线交叉点1 . scm 处即为穿刺点（图9 一9 ）。经此点以眼科球后针头与皮肤呈垂直方向刺人，并徐徐推进直达咏突的基底部而受阻，然后用们诊的方法试探，使针尖滑入肩脚切迹少许，如回抽无血，即可注射0 . 5 ％一1 ％普鲁卡因及适量激素混合液10 一巧ml 。每隔3 一5 天封闭一次，续3 一5 次。

图g 一8 肩脚上神经的组成和分布

一洲以／了

② 体位同上。由肩脚骨内缘至肩峰沿肩脚冈作一平线，在其中、外1 乃交－界点的上方1 一Zcln 处（嚎突的内后侧）即为穿刺点。经此点刺入皮肤后，使针尖向下向内方呈45 ’角缓慢推进，至3 一4cm 当遇骨受阻，并用们诊方法左右试探以找出肩押切迹，作回抽试验后即可注药。
( 2 ）腋神经封闭：腋神经系由颈5 、6 神经的纤维所组成。该神经自臂丛后侧

图9 一9 肩脚上神经封闭的标志

索分出后，伴同旋肪后动脉绕过肪骨颈向后行走，并穿过由肪三头肌长头、大圆肌、小圆肌及肪骨外科颈所构成的四边孔而至三角肌的深面（图9 一10 ）。除肌支外，此神经尚分出感觉支（关节支）至肩关节囊下部。
腋神经封闭一般在四边孔附近进行，主要适用于治疗肩关节周围炎，尤其是肩关节后下部有局限性压痛者。
操作方法：病者正坐位，患肩外展450 。取肩峰的背侧下方约337

第九章肩部软组织损伤

第六节肩峰下滑囊炎

【 病因病理】 肩峰下滑囊位于三角肌下缘与冈上肌上缘，所以本病亦可称为“三角肌下滑囊炎”。滑囊覆盖肪骨结节间沟和短小旋转肌，滑囊顶部和肩脚骨肩峰、咏突紧密相连，滑囊底部与短小旋转肌及肤骨大结节连接（图9 一12 ）。滑囊在脓骨头肩峰下滑动，内壁被盖的滑膜往往因长期摩擦而引起损伤，产生滑囊水肿、增厚、发炎或

图g 一12 肩峰下滑液班示意圈

发生滑囊壁内互相粘连，使上臂外展和旋转肩关节活动受限。肩峰下滑囊炎常和邻近软组织退行性炎症合并存在，尤其与冈上肌肌健炎密切相关，因为冈上肌肌健位于滑囊底部，当肌健发生退行性病变时，肩峰也可受到影响，故肩峰下滑囊有病变时，往往隐藏着冈上肌肌膛的疾病（图9 一13 ）。

图9 一13
【 临床症状】 在肩关节外侧肩峰下滑囊部位有压痛点（肩锅穴）。当三角肌收缩，上肢外展（侧平举）时发生疼痛，病情严重者，可因滑囊肿大而引起肩部轮廓扩大，有的可在三角肌前缘鼓出一个圆形肿块。
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人体软组织损伤学

［治疗原则】 消炎镇痛、帮助滑囊水肿吸收、调节肩部血液循环。t 推拿治疗方法】 患者取坐位，将患肢上臂搁在医者大腿膝部面，针对压痛点施于点、推、按、揉等法，以达消炎退肿之功效。再用攘法于整个肩部三角肌，起活血祛痕的作用。以后再用平推法于整个肩部，温热肌肤，调节血液循环。
配合用中药热敷患肩3 一5 次，最后涂上适量的冬青油结束。【针灸治疗方法】 患者取坐位或侧卧位，取穴有肩锅、肩修、肩内陵、蠕上、巨骨、糯俞。如遇肘部不适者加用曲池、手三里、尺泽、合谷。也可在上述肩部诸穴配用艾住灸法，每次3 一5 灶，以达温热。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：早期出现滑囊肿大、疼痛较甚者，局部可用消癖止痛膏、三色敷药外敷，使之起到消炎、退肿、止痛的功效。之后可敷贴温经通络膏、万灵膏等，也可在肩骼、肩俘、肩内陵贴用中药磁贴膏。内服：和营止痛汤、活血舒筋汤、桂枝治伤汤等。
［封闭治疗方法】 如滑囊炎在急性发作期局部呈肿胀者可先作

穿刺吸引术，将级内渗出液抽出后，再注人可的松10 一20mg 加1 ％普鲁卡因5 一10ml 。常用的注射方法为先将针头刺人向脓骨大结节的上缘，当针头感触及骨骼后，稍向后退，先试抽出滑囊内积液，然后再将药液注人。凡因三角肌下滑囊炎或粘连而不能外展者，注射后数分钟即可自行外展其上肢。每5 一7 天注射l 次（图9 一14 ）。

锁骨

肩峰

三角肌下滑囊

大结节

角肌

肮骨

图g 一14 肩关节水针注射点340

第九章肩部软组织损伤

第七节冈上肌肌键炎

【 病因病理】 冈上肌在肩关节肌群中，是肩部四方力量集中交叉点，因此是容易损伤的肌肉，尤其是一些肩部外展重体力劳动者。冈上肌肌胞必须穿过肩峰下面和肤骨头上面的狭小间隙，所以极易受到挤压摩擦的损伤，产生肌键炎症。在整个病理变化中，实际上并不是单独冈上肌肌键炎，其余的冈下肌，小圆肌和肩脚下肌也同时受到损伤，不过冈上肌肌腿的症状比较突出而已。冈上肌肌腿炎是由于轻度扭伤所引起。冈上肌肌腆发生炎症后很容易产生钙化而变脆弱、坏死的键纤维，常因跌倒或因肌肉突然收缩，而引起不完全性或完全性断裂。
【 临床症状】 患者主诉肩部外侧疼痛，并传布到三角肌附着点附近、整个肩部，再向下扩散到整个上肢和手指，背部向下放射到斜方肌。压痛点位于肪骨大结节的冈上肌止点处。肩关节的运动不受任何方向限制，惟在上臂外展600 一1200 时，病人可诉有剧烈的疼痛，这是因冈上肌肌键抵触肩峰所致，但当超越这个范围后，疼痛即可消失（图9 一15 、图9 一16 、图9 一17 ）。同样，当上臂从极度外展位置渐渐放下，在经过60 。一1200 时，又可产生剧烈的疼痛（图9 一18 ）。

肩峰

肩峰－一，乙

冈＿上肌一：

冈上朋卜一～

图9 一15 肩关节内收在60 . 以下时的剖面图

图9 一16 价外展60 ' ? 120 ’冈上肌抵触肩峰341

第九章肩部软组织损伤

巨骨、肩锅、肩摆等穴位。
内服：舒筋活络丸、麻桂温经汤、活血舒筋汤、大活络汤等，以达舒筋止痛、温经通络的作用。
［封闭治疗方法】 在肩峰稍后方，肩峰与肩脚冈成角的外侧（巨骨穴附近），对准压痛点向内并稍向上进针，用醋酸氢化可的松1 一2ml ，普鲁卡因2 一sml 渐渐注入。5 一7 天注射1 次，一般3 一4 次为1 疗程。
此外，当冈上肌键发生不完全性撕裂，在治疗同时可配合患肩上肢悬吊式固定或者置于适当的外展位固定，帮助肌健修复。当明确为冈上肌键完全性断裂，应考虑手术修补术，将肌膛断端固定至肤骨结节上。术后用外展夹板或肩部人字形石膏固定3 一4 周，待去除固定后再施行适当手法、敷药及肩关节功能锻炼等。

第八节肪二头肌长头肌膛炎

【 病因病理】 胧二头肌肌膛长头起源于肩脚骨的盂上结节，经过肩关节与胧骨结节间沟。由于长期不断的滑动，胧二头肌长头肌腔（图9 一19 ）在肤骨颈结节沟间的骨质上重复摩擦而致损伤，45

岁以上的患者由于骨的退行性变，使结节沟变浅，肌管狭窄，肤二头肌腔与沟管发生粘连，引起肌健退行性炎症病变，肩关节活动受限。
【 临床症状1 肤二头肌肌键长头部位（肩内陵穴）疼痛，尤其在肚二头肌用力抗拒阻力（提重物时，屈曲肘关节）时疼痛加重，亦称抗力试验阳性。在肩关节前面相当于胧骨结节间沟内，肮二头肌胞长头处有明显压痛点，并可摸到索条状的肌键，上臂外旋、内收时使疼痛

一长头

一滋二头肌

图9 一19 脸二头肌肌胶圈343

人体软组织损伤学

加重，还能触到轻微的摩擦感。患者以屈肘用力及上臂外旋疼痛最为明显。
【 治疗原则】 消炎止痛、促进血液循环、恢复活动功能。t 推拿治疗方法】 患者取坐位，先用攘法施于肩部内侧及周围，再用推、按拨、揉法于局部压痛点，然后用攘法治疗胧二头肌，得以放松此肌。最后用平推法以压痛点为中心治疗，以达温热，帮助炎症消除，同时配合大云手、托肘摇肩法的被动动作结束。配合中药热敷患处，使药力进一步深透，加强疗效。【针灸治疗方法】 患者取坐位，取穴有肩内陵、压痛点、肩移、巨骨、肩龋、尺泽、太渊、曲池、合谷。针刺以肩内陵及附近压痛点为主，针刺入后可向上、下方向透刺。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消痕止痛膏、舒筋活血膏、膜韧膏、伤油膏、活络油膏以及中药磁贴膏贴敷压痛处和肩内陵穴周围，以达止痛、活血、消疲的功效。
内服：活血止痛汤、姗痹汤或牛芬子汤，以求消炎止痛、温经通络。
【 封闭治疗方法】 局部封闭疗法在本症的注射上惟注射部位必须正确找准最明确的压痛点，要使药物正确地注入胧骨大小结节间沟内的胧二头肌膛的鞘内，收效甚佳，否则收效不显或者无效。

第九节肤二头肌短头肌键炎

【 病因病理】 肚二头肌短头肌膛起源于嚎突，下行于肩脚下肌前缘，变粗成肌纤维，在肚骨大结节下方，汇合成肪二头肌。肤二头肌短头一般起病受胧二头肌肌膛长头影响而致病，由于肤二头肌肌胜长头的炎症、粘连，可使肮二头肌肌健亦发生痉挛，出现症状。
［临床症状】 基本症状与脓二头肌肌膜长头炎症一致，不同的344

第九章肩部软组织损伤
只是此症在咏突处可找到明显压痛点，沿下可摸到紧张痉挛之索条状的肌键，严重者可触到紧索状的感觉。肩部外旋、外展进一步受限。
［治疗原则］解痉镇痛、解除肌紧张、舒筋活血。
t 推拿治疗方法】 治疗方法与步骤基本上与肤二头肌肌睦长头相同，但增加对嚎突处的治疗：先用攘、按拨法于压痛点，之后沿肌腔向下治疗，再用平推法于患处透热，配合大云手做肩部外展、外旋等被动动作。
最后可用中药热敷患处，进一步达到活血镇痉、消炎止痛。【 针灸治疗方法】 患者取坐位，取穴为肩前内缘嚎突处的压痛点（阿是穴）为针刺治疗的重点。其余肩部及上肢取穴同上节肤二头肌长头肌健炎相同。
【 中药外敷及内服治疗方法I
外敷：用药膏与上节脓二头肌长头肌健炎相同，不同处只是敷贴药膏要以集中在前肩内缘的嚎突处的肌二头肌短头肌腆压痛点。［封闭治疗方法1 肪二头肌短头肌膛处于肩前内侧的三角肌内侧缘的嚎突上，咏突为骨性隆起，故很容易摸及与找到压痛点，将药物准确注射在该压痛点上即完成治疗。另外，该处的短头肌胞为致密性组织，注射的药量可减少，一般为1 一2 而即可。肩部软组织因各种病变部位和病理变化不同，虽都属肩痛的范围，但分类诊断必须明确，治疗亦应有所侧重。另外肩部各种病症到后期均可有不同程度的粘连、牵拉及某一动作受限不利的情况，故因鼓励、指导患者在治疗的同期需作一些肩部运动锻炼，如肩部的上举、后弯、外展、内收、内旋、外旋、转肩等运动来舒筋活血、防止肩关节粘连。运动中要反复多做受限的某些动作，即使有些疼痛也必须在患者能忍受的情况下坚持锻炼。治疗与锻炼二者配合可使疗效明显加快，使病症早日得到康复。
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