第九章肩部软组织损伤
第一节肩部的解剖生理
肩部是上肢关节中主要重力点，它包括由肩脚骨、锁骨和肪骨，被韧带、关节囊和肌肉相互连接而形成的四个关节，即肩脓关节、肩锁关节、胸锁关节和肩脚胸壁关节。肩关节是肪骨头和肩脚关节盂相互连接的球窝关节，头大盂小而浅― 肪骨头关节面要比关节孟大3 倍多，形成“头大帽子小”，极不相称，骨与骨之间稳定性几乎不存在，另外由于韧带薄弱，故关节囊松弛。正因如此，使肩关节成为全身活动最广泛的关节。它主要依赖韧带、关节囊、肌膛袖、肤二头肌长头和三角肌等维持稳定。由于肩关节在解剖上的特殊性，所以在临床上除容易发生脱位外，也容易因积累性损伤而出现这些有关的软组织疼痛、枯连，发生肩部症候群（图9 一1 ）。
一、关节孟
为上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜，孟面上被覆盖一层中心薄、边缘厚的玻璃样软骨，盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕，其形态和结构如半月软骨。关节盂的上下各有一突起为盂上和盂下结节，分别为胧二头肌长头及胶三头肌长头附着处。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。
二、脓骨头
为半圆形的关节面，向后、上、内倾斜，仅以部分的关节面与324
第九章肩部软组织损伤
4 { { }
图9 一1
．肩锁关节2 ．胸锁关节3 ．肩脓关节4 ．肩脚胸壁关节
关节盂接触，故极不稳定。胧骨大结节朝向外侧，构成结节间的外壁，小结节朝向前侧，成为结节间沟的内壁。肪二头肌的长膛，经过结节间沟，可随肚骨内收、外展和旋转活动上下滑行。成年至45 岁以上，由于骨质增生结节间沟变窄，而成为肤二头肌健鞘炎的诱发原因。冈上肌膛炎或肩峰下滑囊炎均为造成肩肪关节外展活动受限的原因。
三、肩脓关节囊
是纤维组织构成的松弛囊壁，环绕在关节的周围。关节囊的后壁起始于关节盂唇和关节孟缘，前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。有隐窝者，有关节囊起于肩脚骨颈；隐窝深者，其起点远离关节面；无隐窝者，关节囊起于关节盂唇、盂缘及附近骨质。关节囊远端的最高平面抵止于胧骨解剖颈的上缘，最低平面止于胧骨干骨膜。关节囊的内面衬以滑膜，向下沿舷骨解剖颈反折至肪骨头软骨325
人体软组织损伤学
面的周围。关节囊前部的滑膜松弛，滑膜沿着肩脚颈的前部伸延至嚎突根部，形成滑囊隐窝。在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿服二头肌键向上反转。肩内收时关节囊成皱璧状，外展时皱劈逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚强有力的键袖加强。
四、肩关节滑液囊
有肩峰下滑液囊，肩脚下肌滑液囊，胸大肌、背阔肌和大圆肌肌腔止于胧骨结节间沟两侧的滑液囊，嚎突下滑液囊，前锯肌下滑液囊等。其中肩峰下滑液囊在临床上有重要意义。此囊紧密地连于肚骨大结节和肌膜袖的上外侧，其顶部与肩峰和嚎肩韧带下面相接。肩部周围的肌肉有内外两层，外层为三角肌和大圆肌，内层为肌牌袖，肩峰下滑囊介于此二层之间，保证脓骨大结节顺利地通过肩峰下进行外展活动。正常肩峰下滑液囊与肩肪关节之间有键袖相隔，健袖完全破裂时二者相互贯通（图9 一2 ）。
咏突下滑液囊
只角肌下滑液囊
肩峰下滑液囊
背阔肌滑液囊
大圆肌滑液囊
图9 一2 肩关节滑液班示意图326
第九章肩部软组织损伤
五、嗽肩韧带
为肩关节上部的屏障，以广阔的基底起于嚎突外缘，逐渐变窄，在肩锁关节的前部止于肩峰的内缘。把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。上臂抬高时，肮骨大结节位于嚎肩弓（咏肩韧带与肩峰）的下部，成为胧骨头外展的支点。噪肩弓下部的滑囊和附近疏松的结缔组织，有利于肩部浅深二层肌肉的滑动。当发生肩峰下滑囊炎、肪骨大结节骨质增生时，均可影响肩部外展活动（图9 一3 ）。
缘肩韧带
缘突
肩峰
嚎肤韧带
冈下肌
肩脚下肌肤二头肌
大圆肌
图9 一3 三角肌下部解剖结构图
六、缘脓韧带
起于肩脚骨嚎突的外缘，向前下部发出，在冈上肌与肩脚下肌之间与关节囊同止于肪骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬吊肚骨头的韧带。肪骨外旋时韧带纤维伸展，有约束胧骨外旋的作用。肪骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止脓骨头脱位的功能。肩凝症的患者，此韧带固定于缩短的内旋位，限制肮骨头外展外旋，使肩肚关节活动受限（图9 一4 ）。
肩胧关节由于关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠关节附近肌肉维持关节稳定，在此稳定的基础上进行灵活多变的功能活动。故关节周围的肌肉对肩肚关节的稳定起着重要作用。327
人体软组织损伤学
冈上肌
肩峰
肩月甲上韧带
锁骨关节小面冈下肌嚎肩韧带冈上肌键嚎肤韧带肤横韧带肚二头肌键长头
图9 一4 肩锁关节及附近的解剖结构
正常肩胧关节活动应具有两个条件：一是必须相当稳定，需要良好的肩脚部肌肉。二是脸骨头必须与关节盂密切接触，需要肌腆帽完整。
七、肌胜袖
系由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩脚下肌所组成。四腔以扁宽的键膜牢固地附着于关节囊的外侧和肚骨外科颈，有悬吊脓骨、稳定胧骨头、协助三角肌外展肩关节的功能。冈下肌及小圆肌收缩时，胧骨外旋；肩脚下肌收缩时，肪骨内旋；当冈上肌或肩脚下肌膛抵止部发生损伤、炎症时，肩部可出现疼痛，活动时疼痛加重。八、三角肌、
为肩关节外层坚强有力的肌肉，起点广泛，
远端以扁健止于舷骨干的三角肌结节，其肌束
分为前、中、后三部，上臂外展运动主要由三
角肌中部纤维和冈上肌协同作用。其前部肌纤
维同时可内旋及屈曲上臂，后部肌纤维可以外
旋及伸展上臂（图9 一5 ）。
九、胸大肌
起点分为锁骨部，胸肋部和腹部。肌腹呈
扇形，逐渐移行为扁键，止于肪骨结节沟外侧
328
图9 一5 三角肌
第九章肩部软组织损伤
唇。该肌主要作用为内收内旋肤骨。仅锁骨部对上臂有外展作用，并与三角肌协同前屈上臂。一些肩周炎病人，胸大肌可以出现痉挛及萎缩。
十、脓二头肌长健（图9 一6 )
起于孟上结节及关节盂的后唇，向下越过肪骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此健有悬挂肚骨头，防止服骨头向外向上移位的作用。前臂旋后及肘关节屈曲时，健的紧张力可以增加，但并不沿结节间沟滑动。当二头肌腔鞘发炎时，由于肌腆健鞘肿胀，肩外展及内外旋均受限。所以运动时局部显著疼痛。此外，肤二头肌除了有屈肘功能外，对于肩脓关节前屈也可起一定作用。
三角肌（掀起）嚎奢
胸小肌（切断）
已‘J / ／刃白爪肩月甲下肌
灌纂黔／三边孔
三角肌下襄· 肪二头肌短头
胸大肌（切断并掀开）二胸大肌襄
大圆肌，背阔
肚二头肌长头
肚二头肌臂内侧肌间隔－肪三头肌内侧头
肚三头肌长头嚎肤肌
肚肌肪挠肌－
l
旋前圆肌
图9 一6 胜二头肌解剖
329
人体软组织损伤学
肩部的运动比较复杂，各关节既有单独的运动，又有其相互之间的密切联系。肩部各关节可以协同完成内收、外展、前屈、后屈、内外旋转运动以及这些运动连续起来的旋转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体，因此在处理肩部损伤时必须有整体观念。
第二节胸锁关节损伤
胸锁关节处非化脓性的疼痛、肿胀叫胸锁关节损伤，产生炎症。
【 病因病理】 由于创伤或慢性劳损所致。
胸锁关节由胸骨柄的锁骨切迹与锁骨的胸骨端和第1 肋骨间所形成的摩动关节，为肩肚关节与躯干相连的惟一关节。由于肩肪关节活动频繁，而参与其活动的胸锁关节周围软组织发生局部循环障碍而引起肌键、韧带、关节的轻度退行性改变，并有渗出，继而出现纤维素沉着，发生纤维化，使滑膜与关节囊发生慢性炎症和粘连，从而产生一系列症状。
【 临床症状】 多见一侧。胸锁关节处逐渐发生疼痛性隆起，且向四周逐渐扩大，尤以锁骨的胸骨端肿胀明显，进而出现肩肪关节活动受限，患肢乏力等不适。
根据临床表现，加上无发热、咳嗽等全身不良反应，化验室检查血象不高、血沉不增快，X 线检查锁骨、胸部无明显异常病理改变，即可作出诊断。
临床上要与慢性外伤性胸锁关节脱位、前斜角肌综合征、第1 肋软骨炎、锁骨骨髓炎、锁骨结核等鉴别。
【 治疗原则】 活血化痕、消炎止痛、舒筋通络。
【 推拿治疗方法】 患者取坐位或仰卧位，先对患部用轻柔的大鱼际揉法舒筋活血，再用掌摩法于患处，后用轻快的按揉法于疼痛的局部，最后可用平推法推热疼痛处，起到活血化癖、消炎镇痛的330
第九章肩部软组织损伤
作用。最后可用中药热敷患处3 一5 次，增强活血消炎、化痕止痛的效果。
【 针灸治疗方法1 患者可取坐位或仰卧位，取穴常用压痛点、城巩、赤穴、气舍、俞府穴。针刺可以压痛点为中心的一穴多针刺（如齐刺、扬刺等）方法。
灸法：疼痛局部可用艾条灸10 一20 分钟，或用隔姜灸1 一3 壮。
此外，也可针对压痛点先用皮肤针叩刺至微出血后加拔火罐。【 中药外敷及内服治疗方法l
外敷：消寮止痛药膏、膜韧膏、清营退肿膏、定痛膏、中药磁贴药膏。也可用伤油膏、活络油膏涂擦患部，起到消癖镇痛之功效。
内服：活血止痛汤、化痊活血片、舒筋活血汤。出现气滞胸闷者可以服和营通气散。
［封闭治疗方法1 用1 ％普鲁卡因Zml 加强的松龙lml 混合液对局部压痛点作封闭注射治疗，5 一7 天1 次，3 一4 次为1 疗程，亦可取得较好的疗效。
另外也可配合醋离子透人法、红外线照射、超短波治疗等来帮助减轻疼痛，促使炎症消退。
第三节肩锁关节损伤
肩锁关节是有肩脚骨的肩峰和锁骨的肩峰组成的关节。此位主要的韧带有锁骨咏突粗隆与肩脚缘突间的嚎锁韧带和关节囊的上方有肩锁韧带。
【 病因病理】 多因肩锁部遭受直接暴力而致病，如跌仆肩部着地，打击肩部，肩部突然遇重物撞压等造成肩锁关节的韧带损伤、撕裂而发生肩峰关节肿胀疼痛甚至分离。
【 临床症状】 锁骨外端的肩锁关节可见明显肿胀，似有骨性隆331
人体软组织损伤学
起，伤处可按到明显压痛点，伤肩上肢侧举、上肢感疼痛或困难。该症诊断并不困难，但必须与肩锁关节因韧带完全断裂而造成脱位加以区别。肩锁关节脱位往往在X 片见肩峰稍低于锁骨水平面，肩锁关节变宽等现象。
t 治疗原则1 活血化疲、消肿止痛、舒筋通络。
t 推拿治疗方法】 患者取坐位，对患处肿胀压痛部位先用轻柔的掌揉法治疗，再用轻快按揉、摩法于患处以达化窟消肿、活血止痛，之后可用平推法透热患部，手法宜时间稍长、轻快平稳，用力适当，最后用中药热敷患部3 一5 次，促进韧带修复，加强化癖消肿、舒筋活血的功效。
【 针灸治疗方法】 患者取坐位或仰卧位，取穴有压痛点、肩锅、抬肩、巨骨、肩耀。针对压痛点可采用以压痛点为中心一针多向透刺，或者以压痛点为一穴多针多方向痛点围刺。
灸法：对痛点处可用艾条灸10 一20 分钟，或者用隔姜灸1 一3 壮。
也可对压痛点用皮肤针叩刺微出血，加拔火罐。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消痕止痛药膏、膜韧膏、清营退肿膏，或用伤油膏、活络油膏涂擦痛处，有消肿、活血、止痛的作用。
内服：疼痛甚者可服用活血止痛汤、活血化痊汤，之后可服舒筋活血汤、续断补筋片、养筋健骨汤等，壮筋消癖、活血止痛。【 封闭治疗方法】 可对肩锁关节处局部压痛点作封闭治疗，选用1 ％普鲁卡因Zml 加强的松龙1 而混合液进行注射，5 一7 天1 次，3 一4 次为1 疗程。
当肩锁关节损伤严重时出现韧带完全撕裂，肩锁关节脱位时( X 片往往可帮助诊断），应在治疗的同时作肩锁关节固定，促使韧带撕裂伤恢复。本症经治疗后肩部的疼痛可逐渐消退，但常会留下肩部锁骨头隆起、关节间隙增阔、上肢乏力等症状。
332
第九章肩部软组织损伤
第四节肩月甲肋骨损伤
肩脚胸壁关节（肩脚骨和胸廓之间）的活动不协调，导致肩脚骨间、同侧颈和手臂发生疼痛，临床称之为肩脚肋骨综合征。【病因病理】 多为持续劳损，肩脚部软组织反复被挤压和摩擦所致。胸部慢性器质性病变（如肺部的结核、肿瘤等病变）亦可出现此综合征的一些临床表现。
肩脚胸壁关节参与肩关节的活动。某些职业或不良姿势，使肩脚骨经常处于过度外展位，频繁的肩关节活动，致使肩脚提肌、大小菱形肌在肩脚内上角与肩脚骨内侧缘的附着处的肌肉、筋膜以及附近的骨膜，由于反复牵拉、摩擦而发生急、慢性损伤。【临床症状】 多发生于中老年人。初起时，肩脚骨间疼痛。随着病情的进展，疼痛加重，并出现向同侧的头枕部、肩臂部、前胸壁等处放射痛。病情常有反复。
根据临床表现，临床检查一般无其他神经系统的体征。在肩脚骨内上角的上、下方，周围有明显的压痛点，压迫此痛点时，可诱发或加重放射痛。
痛点寻找方法：患者取站立位或坐位，双臂在胸前交叉，双手搭在对侧肩上，使肋骨较好地展开，肩脚骨向外滑动，通常在胸3 至胸6 平面，距棘突旁开7 一srm 的肋骨上触摸，可寻找到痛点。临床上还需进行化验室检查以及X 线检查，排除肺、肩脚骨、脊椎和肋骨的病变。
［治疗原则1 舒筋活血、祛风散寒、温经通络。
l 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，上肢放松齐平举位，医者施用攘、推、按、揉等手法于患侧整个上背部，以放松背肌、通经活血，在治疗中找准压痛点再施以按、拨、点、推等手法，以消除压痛点，最后用平推法治疗整个疼痛酸胀之患侧背肌，起到温热通络、促进血液循环的作用。
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人体软组织损伤学
配合在患处用中药热敷3 一5 次，增强温热活血透里的作用。【针灸治疗方法】 患者俯卧，取穴有上胸段华佗夹脊、大椎、肩井、压痛点、人抒、风门、肺俞、肩外俞、曲垣、膏育、心俞、督俞、神堂等穴。疼痛有向颈项及肩臂扩散可加取风池、天宗、肩贞、曲池、尺泽、手三里、内关、合谷等穴。
灸法：可在压痛点上采用隔姜灸3 一5 壮，取温通经脉之效。【中药外敷及内服治疗方法］
外敷：温经通络膏、膜韧膏、万灵膏、损伤风湿膏。温经通络、消癖止痛。
内服：活血止痛汤、定痛和血汤、活血舒筋汤、小活络丹、桂枝治伤汤、牛芬子汤和镯痹汤等，以疏风活血，温寒散结。此外，也可配用醋离子透人法、红外线照射、超短波等治疗，温经通络。
第五节肩关节周围炎
【 病因病理】 肩关节周围炎在病理上又叫慢性闭塞性滑囊炎，是指肩关节的关节囊和关节周围的软组织发生一种范围较广的慢性炎性反应，引起关节囊广泛粘连，周围韧带、肌肉痉挛，限制肩关节的活动，故临床亦称为“肩关节粘连”、“肩凝症”、“冻结肩”。它好发于50 一60 岁年龄层，故也有“五十肩”之名，并属中医“漏肩风”的范畴。中医理论认为主要是由于营卫不固，风、寒、湿乘虚而人所引起。
【 临床症状】 患者主诉肩部疼痛，可无明显外伤史，也可因轻微的损伤而诱发。疼痛范围较广，可波及整个肩部，肩关节周围均可找到压痛点，急性期连衣服在肩部的轻微摩擦或被人轻轻一碰，也可以痛得难以忍受。因为疼痛，肩部常固定在内旋内收位，所以肩周围肌肉出现明显痉挛，出现“肩峰突起、后弯不利、上举不便”的特征，上臂外展、外旋时受到明显限制，到后期在肩部肌肉334
第九章肩部软组织损伤
痉挛的基础上，出现关节囊痉挛，肩围韧带广泛强度的粘连，使上肢处于内收内旋位。上举、外旋时以肩脚胸壁关节代偿作上举动作。这时疼痛开始缓解，明显症状为肩部活动受阻、上肢麻木发冷等症。【治疗原则1 消除疼痛、松解粘连、调节血液循环、恢复肩部活动功能。
【 推拿治疗方法1 患者取坐位，先用滚、推、按法于患者颈部及肩井部，放松肩至颈部的肌肉。医者以一足搁凳，患者腋下放在医者膝关节大腿面。医者一手握住腕部，一手施攘、推、按、揉法于三角肌，点、推、按拨于肩部压痛点。接下来用攘、推、按于胸大肌、冈下肌及肚二头肌、肪三头肌，使这些肌肉得到放松。然后，配合托肘摇肩法、握手摇肩法，待疼痛有好转后，配合大云手法、肩部侧板法，以后视病情可再加用内收、后弯等被动动作。患者取仰卧位，先用攘法施于肩及上臂内侧、胸大肌，再用按、揉、推于内侧压痛点，配合肩部卧式外展旋法及肩部卧式上举法。最后患者取俯卧位，用攘、按、平推法于肩颈、背部，使肌肉放松。之后用中药外敷整个肩部以达温经通络，改善血液循环。［针灸治疗方法】患者取坐位或侧卧位，取穴有肩井、肩稚、天宗、肩修、肩内陵、巨骨、曲池、合谷、尺泽、太渊、四读、阴池。
肩周炎病者针刺肩部可近取天宗、肩锅、肩移、肩内陵，并按《 内经》 合谷刺原则，多方向透刺，循经取穴配曲池、合谷等穴。可配合耳针疗法治疗，常用穴为肩区的敏感点、皮质下、神门、肾上腺，每天或隔天治疗1 次，10 次为1 疗程。亦可结合皮内埋针法，埋针3 一5 天。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：病起初期疼痛甚者可敷消癖止痛药膏、膜韧膏以达活血舒筋、消寮止痛的作用。痛稍减活动不利者加用温经通络膏、万灵膏外敷，以求舒筋活血，阻寒湿人侵。
也可用中药磁贴膏贴于肩部压痛点及肩锅、天宗、肩修、肩内335
人体软组织损伤学
陵等穴。
内服：可服用活血止痛汤、和营止痛汤、舒筋活血汤、疏风养血汤及镯痹汤。也可服用黎洞丸、舒筋活血丸、壮筋祛风片等。［封闭治疗方法］对肩周炎、肩痛症的局部封闭治疗我们可分两种方式：一是压痛点封闭，二是肩部神经的封闭。
1 ．肩关节周围压痛点封闭：在肩关节周围炎时，常于肩关节周围找到一些比较局限的固定的压痛点，其中主要有肚骨大结节、脓骨小结节、肪二头肌沟（结节间沟）、嚎突、三角肌附着点、肩锁关节、肩峰下或四边孔等处（图9 一7 ）。根据压痛点的部位并结合上述解剖结构的表面标志，即可施行普鲁卡因激素封闭。
图9 一7 肩关节周围炎时常见的压痛点
1 ．肩锁关节2 ．咏突3 ．肮骨大结节4 ．胧骨小结节5 ．结节间沟6 ．三角肌附着点7 ．颈后部牵涉痛区8 ．肩峰下9 ．腋神经
2 ．肩部神经封闭：几种常用的封闭方法介绍如下：( l ）肩脚上神经封闭：肩脚上神经乃源于颈4 一6 神经根，由臂丛上干分出后，在斜方肌下面向后外方下行至肩脚骨上缘，并于肩脚横韧带下方通过肩脚切迹而进人冈上窝，尔后再由冈盂韧带下方经肩脚颈达冈下窝（图9 一8 ）。此神经除分出至冈上、下肌等肌支外，尚有感觉支分布于肩关节囊的后部。
① 病者取端坐位或健侧卧位。先摸出肩脚冈及肩脚骨下角。沿336
第九章肩部软组织损伤
肩脚冈作一平线，并将肩脚骨下角平分而连一二等分线，再将上述两线交叉所形成的外上角平分，在此二等分线上并距前两线交叉点1 . scm 处即为穿刺点（图9 一9 ）。经此点以眼科球后针头与皮肤呈垂直方向刺人，并徐徐推进直达咏突的基底部而受阻，然后用们诊的方法试探，使针尖滑入肩脚切迹少许，如回抽无血，即可注射0 . 5 ％一1 ％普鲁卡因及适量激素混合液10 一巧ml 。每隔3 一5 天封闭一次，续3 一5 次。
图g 一8 肩脚上神经的组成和分布
一洲以／了
② 体位同上。由肩脚骨内缘至肩峰沿肩脚冈作一平线，在其中、外1 乃交－界点的上方1 一Zcln 处（嚎突的内后侧）即为穿刺点。经此点刺入皮肤后，使针尖向下向内方呈45 ’角缓慢推进，至3 一4cm 当遇骨受阻，并用们诊方法左右试探以找出肩押切迹，作回抽试验后即可注药。
( 2 ）腋神经封闭：腋神经系由颈5 、6 神经的纤维所组成。该神经自臂丛后侧
图9 一9 肩脚上神经封闭的标志
索分出后，伴同旋肪后动脉绕过肪骨颈向后行走，并穿过由肪三头肌长头、大圆肌、小圆肌及肪骨外科颈所构成的四边孔而至三角肌的深面（图9 一10 ）。除肌支外，此神经尚分出感觉支（关节支）至肩关节囊下部。
腋神经封闭一般在四边孔附近进行，主要适用于治疗肩关节周围炎，尤其是肩关节后下部有局限性压痛者。
操作方法：病者正坐位，患肩外展450 。取肩峰的背侧下方约337
第九章肩部软组织损伤
第六节肩峰下滑囊炎
【 病因病理】 肩峰下滑囊位于三角肌下缘与冈上肌上缘，所以本病亦可称为“三角肌下滑囊炎”。滑囊覆盖肪骨结节间沟和短小旋转肌，滑囊顶部和肩脚骨肩峰、咏突紧密相连，滑囊底部与短小旋转肌及肤骨大结节连接（图9 一12 ）。滑囊在脓骨头肩峰下滑动，内壁被盖的滑膜往往因长期摩擦而引起损伤，产生滑囊水肿、增厚、发炎或
图g 一12 肩峰下滑液班示意圈
发生滑囊壁内互相粘连，使上臂外展和旋转肩关节活动受限。肩峰下滑囊炎常和邻近软组织退行性炎症合并存在，尤其与冈上肌肌健炎密切相关，因为冈上肌肌健位于滑囊底部，当肌健发生退行性病变时，肩峰也可受到影响，故肩峰下滑囊有病变时，往往隐藏着冈上肌肌膛的疾病（图9 一13 ）。
图9 一13
【 临床症状】 在肩关节外侧肩峰下滑囊部位有压痛点（肩锅穴）。当三角肌收缩，上肢外展（侧平举）时发生疼痛，病情严重者，可因滑囊肿大而引起肩部轮廓扩大，有的可在三角肌前缘鼓出一个圆形肿块。
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人体软组织损伤学
［治疗原则】 消炎镇痛、帮助滑囊水肿吸收、调节肩部血液循环。t 推拿治疗方法】 患者取坐位，将患肢上臂搁在医者大腿膝部面，针对压痛点施于点、推、按、揉等法，以达消炎退肿之功效。再用攘法于整个肩部三角肌，起活血祛痕的作用。以后再用平推法于整个肩部，温热肌肤，调节血液循环。
配合用中药热敷患肩3 一5 次，最后涂上适量的冬青油结束。【针灸治疗方法】 患者取坐位或侧卧位，取穴有肩锅、肩修、肩内陵、蠕上、巨骨、糯俞。如遇肘部不适者加用曲池、手三里、尺泽、合谷。也可在上述肩部诸穴配用艾住灸法，每次3 一5 灶，以达温热。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：早期出现滑囊肿大、疼痛较甚者，局部可用消癖止痛膏、三色敷药外敷，使之起到消炎、退肿、止痛的功效。之后可敷贴温经通络膏、万灵膏等，也可在肩骼、肩俘、肩内陵贴用中药磁贴膏。内服：和营止痛汤、活血舒筋汤、桂枝治伤汤等。
［封闭治疗方法】 如滑囊炎在急性发作期局部呈肿胀者可先作
穿刺吸引术，将级内渗出液抽出后，再注人可的松10 一20mg 加1 ％普鲁卡因5 一10ml 。常用的注射方法为先将针头刺人向脓骨大结节的上缘，当针头感触及骨骼后，稍向后退，先试抽出滑囊内积液，然后再将药液注人。凡因三角肌下滑囊炎或粘连而不能外展者，注射后数分钟即可自行外展其上肢。每5 一7 天注射l 次（图9 一14 ）。
锁骨
肩峰
三角肌下滑囊
大结节
角肌
肮骨
图g 一14 肩关节水针注射点340
第九章肩部软组织损伤
第七节冈上肌肌键炎
【 病因病理】 冈上肌在肩关节肌群中，是肩部四方力量集中交叉点，因此是容易损伤的肌肉，尤其是一些肩部外展重体力劳动者。冈上肌肌胞必须穿过肩峰下面和肤骨头上面的狭小间隙，所以极易受到挤压摩擦的损伤，产生肌键炎症。在整个病理变化中，实际上并不是单独冈上肌肌键炎，其余的冈下肌，小圆肌和肩脚下肌也同时受到损伤，不过冈上肌肌腿的症状比较突出而已。冈上肌肌腿炎是由于轻度扭伤所引起。冈上肌肌腆发生炎症后很容易产生钙化而变脆弱、坏死的键纤维，常因跌倒或因肌肉突然收缩，而引起不完全性或完全性断裂。
【 临床症状】 患者主诉肩部外侧疼痛，并传布到三角肌附着点附近、整个肩部，再向下扩散到整个上肢和手指，背部向下放射到斜方肌。压痛点位于肪骨大结节的冈上肌止点处。肩关节的运动不受任何方向限制，惟在上臂外展600 一1200 时，病人可诉有剧烈的疼痛，这是因冈上肌肌键抵触肩峰所致，但当超越这个范围后，疼痛即可消失（图9 一15 、图9 一16 、图9 一17 ）。同样，当上臂从极度外展位置渐渐放下，在经过60 。一1200 时，又可产生剧烈的疼痛（图9 一18 ）。
肩峰
肩峰－一，乙
冈＿上肌一：
冈上朋卜一～
图9 一15 肩关节内收在60 . 以下时的剖面图
图9 一16 价外展60 ' ? 120 ’冈上肌抵触肩峰341
第九章肩部软组织损伤
巨骨、肩锅、肩摆等穴位。
内服：舒筋活络丸、麻桂温经汤、活血舒筋汤、大活络汤等，以达舒筋止痛、温经通络的作用。
［封闭治疗方法】 在肩峰稍后方，肩峰与肩脚冈成角的外侧（巨骨穴附近），对准压痛点向内并稍向上进针，用醋酸氢化可的松1 一2ml ，普鲁卡因2 一sml 渐渐注入。5 一7 天注射1 次，一般3 一4 次为1 疗程。
此外，当冈上肌键发生不完全性撕裂，在治疗同时可配合患肩上肢悬吊式固定或者置于适当的外展位固定，帮助肌健修复。当明确为冈上肌键完全性断裂，应考虑手术修补术，将肌膛断端固定至肤骨结节上。术后用外展夹板或肩部人字形石膏固定3 一4 周，待去除固定后再施行适当手法、敷药及肩关节功能锻炼等。
第八节肪二头肌长头肌膛炎
【 病因病理】 胧二头肌肌膛长头起源于肩脚骨的盂上结节，经过肩关节与胧骨结节间沟。由于长期不断的滑动，胧二头肌长头肌腔（图9 一19 ）在肤骨颈结节沟间的骨质上重复摩擦而致损伤，45
岁以上的患者由于骨的退行性变，使结节沟变浅，肌管狭窄，肤二头肌腔与沟管发生粘连，引起肌健退行性炎症病变，肩关节活动受限。
【 临床症状1 肤二头肌肌键长头部位（肩内陵穴）疼痛，尤其在肚二头肌用力抗拒阻力（提重物时，屈曲肘关节）时疼痛加重，亦称抗力试验阳性。在肩关节前面相当于胧骨结节间沟内，肮二头肌胞长头处有明显压痛点，并可摸到索条状的肌键，上臂外旋、内收时使疼痛
一长头
一滋二头肌
图9 一19 脸二头肌肌胶圈343
人体软组织损伤学
加重，还能触到轻微的摩擦感。患者以屈肘用力及上臂外旋疼痛最为明显。
【 治疗原则】 消炎止痛、促进血液循环、恢复活动功能。t 推拿治疗方法】 患者取坐位，先用攘法施于肩部内侧及周围，再用推、按拨、揉法于局部压痛点，然后用攘法治疗胧二头肌，得以放松此肌。最后用平推法以压痛点为中心治疗，以达温热，帮助炎症消除，同时配合大云手、托肘摇肩法的被动动作结束。配合中药热敷患处，使药力进一步深透，加强疗效。【针灸治疗方法】 患者取坐位，取穴有肩内陵、压痛点、肩移、巨骨、肩龋、尺泽、太渊、曲池、合谷。针刺以肩内陵及附近压痛点为主，针刺入后可向上、下方向透刺。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消痕止痛膏、舒筋活血膏、膜韧膏、伤油膏、活络油膏以及中药磁贴膏贴敷压痛处和肩内陵穴周围，以达止痛、活血、消疲的功效。
内服：活血止痛汤、姗痹汤或牛芬子汤，以求消炎止痛、温经通络。
【 封闭治疗方法】 局部封闭疗法在本症的注射上惟注射部位必须正确找准最明确的压痛点，要使药物正确地注入胧骨大小结节间沟内的胧二头肌膛的鞘内，收效甚佳，否则收效不显或者无效。
第九节肤二头肌短头肌键炎
【 病因病理】 肚二头肌短头肌膛起源于嚎突，下行于肩脚下肌前缘，变粗成肌纤维，在肚骨大结节下方，汇合成肪二头肌。肤二头肌短头一般起病受胧二头肌肌膛长头影响而致病，由于肤二头肌肌胜长头的炎症、粘连，可使肮二头肌肌健亦发生痉挛，出现症状。
［临床症状】 基本症状与脓二头肌肌膜长头炎症一致，不同的344
第九章肩部软组织损伤
只是此症在咏突处可找到明显压痛点，沿下可摸到紧张痉挛之索条状的肌键，严重者可触到紧索状的感觉。肩部外旋、外展进一步受限。
［治疗原则］解痉镇痛、解除肌紧张、舒筋活血。
t 推拿治疗方法】 治疗方法与步骤基本上与肤二头肌肌睦长头相同，但增加对嚎突处的治疗：先用攘、按拨法于压痛点，之后沿肌腔向下治疗，再用平推法于患处透热，配合大云手做肩部外展、外旋等被动动作。
最后可用中药热敷患处，进一步达到活血镇痉、消炎止痛。【 针灸治疗方法】 患者取坐位，取穴为肩前内缘嚎突处的压痛点（阿是穴）为针刺治疗的重点。其余肩部及上肢取穴同上节肤二头肌长头肌健炎相同。
【 中药外敷及内服治疗方法I
外敷：用药膏与上节脓二头肌长头肌健炎相同，不同处只是敷贴药膏要以集中在前肩内缘的嚎突处的肌二头肌短头肌腆压痛点。［封闭治疗方法1 肪二头肌短头肌膛处于肩前内侧的三角肌内侧缘的嚎突上，咏突为骨性隆起，故很容易摸及与找到压痛点，将药物准确注射在该压痛点上即完成治疗。另外，该处的短头肌胞为致密性组织，注射的药量可减少，一般为1 一2 而即可。肩部软组织因各种病变部位和病理变化不同，虽都属肩痛的范围，但分类诊断必须明确，治疗亦应有所侧重。另外肩部各种病症到后期均可有不同程度的粘连、牵拉及某一动作受限不利的情况，故因鼓励、指导患者在治疗的同期需作一些肩部运动锻炼，如肩部的上举、后弯、外展、内收、内旋、外旋、转肩等运动来舒筋活血、防止肩关节粘连。运动中要反复多做受限的某些动作，即使有些疼痛也必须在患者能忍受的情况下坚持锻炼。治疗与锻炼二者配合可使疗效明显加快，使病症早日得到康复。
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