第十一章腕部与手指软组织损伤
第＋一章腕部与手指软组织损伤
第一节腕关节与手指的解剖生理
腕部为前臂与手的联接结构，它包括8 块腕骨以及与其形成关节的挠尺骨下端和5 个掌骨的近端。其中包括挠腕关节、腕骨间关节及腕掌关节、挠骨下端膨大与腕骨组成挠腕关节，其横断面略成四方形。挠骨下端具有掌、背、挠、尺四个面，掌面光滑凹陷，有旋前方肌附着，背面稍凸且有四个骨性膛沟，有伸肌健通过。挠侧面向远侧延伸形成挠骨茎突，肚挠肌附着其上，并有伸拇短肌和外展拇长肌通过此处的骨纤维性腔管。尺侧面构成下挠尺关节，为前臂下端旋转活动的枢纽。挠骨与尺内下端和腕骨及各掌骨被坚强有力的韧带联系。在掌侧则有掌腕韧带，在背侧则有腕背侧韧带，在挠侧有挠侧副韧带，尺侧则有尺侧副韧带，各韧带有加强腕关节稳定的功能。掌腕韧带比较坚硬，横架于大多角骨与钩骨钩之间形成腕管，腕管内有正中神经及9 根肌膜通过，腕管有一定的容积，但当肌键发生炎性变化时，腔鞘结构增生，体积增大，压迫正中神经，发生神经刺激症状。所以，各腕骨不显露于皮下，而是被韧带、肌键、血管和神经覆盖，但其附近并无肌肉（图11 一1 ）。353
人体软组织损伤学
挠骨
挠尺远侧关关节
月骨只玩
挠腕关节腕挠侧副韧带
腕尺侧副韧带二角骨钩骨－腕掌关节丫
一头状骨扮，腕骨骨间韧带
多角骨
掌骨骨间韧带刁、多角骨
指腕掌关节
图11 一1 腕关节解剖示惫图
第二节挠骨茎突部狭窄性腿鞘炎
【 病因病理】 腕部挠骨下端茎突处有一个键鞘，鞘内有拇长展肌健与拇短伸肌一起通过进入拇指背侧。由于腔沟浅而狭窄，底面是挠骨茎突部，突出不平，沟面又覆盖着腕背韧带，所以在正常情况下，两健只能紧密地通过这一坚硬的鞘内。因此，在日常生活、工作中，如果经常持久地使用外展拇指动作，使肌膛在狭窄的膛鞘内不断地运动摩擦，可引起健鞘损伤性炎性水肿。日久，键鞘内外层逐渐增厚，使腔道变狭，长期受到此机械性的刺激又可引起肌腔水肿，鞘内的张力增加，产生疼痛及功能障碍。因病变在挠骨茎突部，故称为挠骨茎突狭窄性腔鞘炎（图11 一2 、图n 一3 ）。【 临床症状】 一般起病缓慢，逐步加重，病人诉有腕部挠侧及拇指周围疼痛、腕部乏力、腕关节与拇指各关节活动有不同程度的受限，在挠骨茎突部可找到明显压痛点，局部出现轻度肿胀，有时出现颗粒状突出，疼痛向上放射到前臂部，向下放射至手，如患手354
第十一章腕部与手指软组织损伤
轰滚获
图11 一2 挠骨茎突部胜鞘及鞘内的拇长肌和拇短伸肌
图11 一3 胶滑液鞘模式图
减轻，但腕部活动受限更明显，用力则痛，腕关节侧偏范围减小（图11 一4 ）。
［治疗原则】 消炎定痛、促使炎症消退、恢复活动功能。
【 推拿治疗方法1 患者取坐
位，置患手腕于床面上，先对前
臂挠侧肌群用攘法进行放松，然图1 卜4 后找准压痛点部位用推、按、揉、
摩等手法，以求消炎止痛、调节组织循环、关节外展、旋转等被动动作，恢复腕部功能于患处，调节血液循环，修复损伤组织。
挠骨茎突部胜鞘炎检查法
促使局部吸收。配合腕，最后用平推法、透热
配合中药热敷患处3 一5 次。涂上适量冬青油，以保热量透达。t 针灸治疗方法］患者取坐位，患处放置治疗床面，挠侧向上，355
人体软组织损伤学
取穴为压痛点、阳溪、列缺、合谷，曲池。针刺治疗时以压痛点为主，从压痛点中心向四周透刺2 一4 针，每日或隔日一次，10 一巧次为1 疗程。
灸法：以局部压痛点为中心，用艾条灸10 一20 分钟，或隔姜灸1 一3 壮。
耳针常用取穴有相应部位、神门、皮质下。
《 资生经》 中记有“阳溪疗臂腕外侧痛不举，列缺疗腕劳”。《 医学纲目》 中写道“腕痛取阳溪、曲池、腕骨”，《 杂病歌》 中载有“手腕无力列缺中”。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：局部疼痛处可敷用温经通络膏、三色药膏、加用草乌粉、膜韧膏。还可用中药磁贴药膏贴于压痛点及阳溪、列缺。
内服：小活络丹等。
圈11 一5 进入鞘内
拇长展肌鞘内注射
l 封闭治疗方法】 取挠骨茎突及第一掌骨基底部的连线的1 甩处，以6 号针头沿肌键纵轴成30 , ，向近心方向刺入约0 . scm （图n 一5 ) ，然后将药液渐渐注人，该处为挠骨的茎突，周围无较厚的肌层，推人药液可感阻力，封闭疗效的好坏，关键取决于注射的药液是否
进则佳，不进则可能无效。
第三节下尺挠关节分离腕关节软骨盘破裂
本病过去被看做为一般的腕部伤筋，实际上这是软骨损伤，在预后上也与一般扭伤有区别，故作专题介绍。
【 病因病理】 腕关节软骨盘为一等腰三角形的纤维软骨组织，三角尖端附着于尺骨茎突的基底部，底部附着于挠骨远端关节面的尺侧缘，在掌面与背面均与腕关节囊相连，因而把尺挠下关节与挠356
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腕关节隔开为两个关节腔。三角软骨的生理功能是限制前臂过度的旋转活动，当损伤外力是在手部固定情况下，使前臂过度旋转而使下尺挠关节出现异常活动时，如旋转力过大则引起三角纤维软骨破裂。可单纯发生，也可并发于挠骨下端骨折与下尺挠关节脱位。腕部损伤时，若发生了挠骨远端的撕脱或尺骨茎突的基底撕脱，这种损伤反而可避免软骨盘的损伤（图n 一6 ）。
二角纤维软骨
腕挠关节腔
挠骨下端关节面／/ 尺挠下关节腔
图11 一6 腕关节软骨盘
【 临床症状】 大多数病者均有不同程度外伤史或腕部工作时用力而较单一者以及腕部突发用力而致损伤。常见用腕力操作者、羽毛球、网球运动员，主要是腕关节于背伸或掌屈的情况下扭披受伤。初期可见不同程度的肿胀，肿胀多局限于尺骨茎突背侧隆起处。患者自觉腕部疼痛与无力感，并使握力减退。疼痛以尺侧部最为严重，腕部作旋前、旋后时疼痛加剧，背屈支撑时亦可有疼痛感。患者在下尺挠关节背侧或掌侧有明显压痛点存在，软骨盘挤压试验全部呈阳性反应（用力将手腕极度的掌屈、旋前、尺侧偏并加上挤压旋转的力量）。部分患者可见下尺挠关节松弛，尺骨头较正常隆起，容易前后推动出现松动感。
本病与舟状骨骨折和月骨无菌性坏死的鉴别，前者压痛局限于挠侧的鼻烟窝而不在尺侧；后者压痛在腕部背侧正中。与腕尺侧副韧带损伤及膛鞘炎的鉴别，前者损伤时腕挠侧偏可加剧疼痛，尺偏不痛；后者压痛在相应的键鞘上。
【 治疗原则】 祛痰镇痛、活血消炎、舒筋通络。
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人体软组织损伤学
【 推拿治疗方法】 患者取坐位，患腕俯掌置于治疗床面，先用攘法治疗腕部及前臂下1 忍肌群起到活血通经、放松肌肉韧带的作用，然后以压痛点及尺骨茎突周围使用一指禅推法消肿定痛，之后用按拨法拨动压痛点周围诸筋，再用指揉法按揉患处，接下来用平推法推热患部使之增加活血化窟、温经通络之功效。最后握患者手掌缓缓地作腕关节背伸、曲屈、旋转、内收、外展等腕部被动动作。
配合中药热敷患处3 一5 次，涂上适量冬青油，以保热量透达。［针灸治疗方法1 患者取坐位，患部置于治疗床面，常用取穴有压痛点、支沟、外关、阳池、养老、阳谷穴等，针刺时以压痛点为主配合附近诸穴。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：患处可敷贴消痕止痛膏、温经通络膏达以消癖止痛作用。也可在患处局部使用舒筋药水、红灵酒等涂擦。
内服：续断补筋片、消寮丸等。
t 封闭治疗方法l 注射方法：注射时手掌向下，手平放于台上，针头自尺骨茎突尖端处与前臂纵轴垂直，并向挠侧成450 刺入腕关节，注入药液时无明显阻力，即说明注射部位是正确的；注射后局部会有酸胀痛的反应，24 一36 小时后症状减轻。
下尺挠关节分离腕关节软骨盘破裂症是一种常见病症，着重于腕力工作者易得此症，治疗目的主要是为消除肿胀及疼痛，但患者往往可遗留下腕部无力和尺骨头隆起松动之症状。
第四节腕管损伤
［病因病理l 腕管损伤亦称腕管综合症，是腕管部出现的症候群，指腕部正中神经在腕管内受压迫所引起的手指麻木等神经症状，临床中并不少见，但易被疏忽或被误诊为风湿症、末梢神经炎等，得不到及时正确的治疗。腕关节掌侧横行韧带（宽1 . 5 一2 . ocm ，长358
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挠侧腕屈肌
( l ) 4 ) ( 5 )
图11 一7 腕管横剖面
( l ) ( 2 ) ( 3 ）掌骨（4 ）大多角骨（5 ）小多角骨（6 ）头状骨（7 ）钩骨2 . 5 一3 . ocm ）与腕骨连接构成一个呈拱形的骨纤维性管道。其背面由8 块腕骨组成，掌面由坚韧的腕横韧带构成，腕管内除1 根正中神经通过外，还有9 根指屈肌键通过。在正常情况下，腕管内有一定的容积，指屈肌健在管内自由滑动，不妨碍正中神经，当韧带增厚，指屈
躬！状肌
拇短屈肌拇短展肌
拇指对掌肌
· 腕横韧带正中神经
图们一8 正中神经的分布
及其和腕管的关系
肌键发生炎性变化时，由于韧带的增厚，肌键的肿胀，出现膨大，使腕管变窄，产生对正中神经的挤压而发生神经压迫症状（图11 一7 、图11 一8 ）。
【 临床症状】 初起时，患者诉有患肢手指麻木和刺痛，睡后常因这种麻木、刺痛而惊醒。当手温增高时症状随之加重，故患者常喜将手置于阴冷处，并用力甩手，以求症状缓解，手部用力后也可使症状加剧。麻木刺痛症状主要发生于患手的食指、中指与无名指，因尺侧神经不进人腕359
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管，故可使小指不被累及。日久不愈者，患手正中神经所分布的上述手指可出现放射性触电样的刺痛感。腕关节掌屈900 之后，因加剧正中神经的压痛，可见症状加剧，冬天时常见患手指发冷、发给、活动不利、握力减弱等。病程后期可出现大鱼际萎缩，拇指、食指及无名指之挠侧一半感觉减退，同时临床试验，阻止手臂血液循环，可使症状加剧。
本病的诊断一般并不困难。作下述几种试验如出现或加剧患侧手指刺痛及麻木等异感时即为阳性，可对本病的诊断提供帮助：( l ）叩触诊试验（即Tinel 征）：轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点；
( 2 ）屈伸腕试验：作过度主动掌屈腕关节运动（900 ）或被动背伸腕运动；
( 3 ）举手试验：病者平卧位，将患侧上肢伸直高举；( 4 ）压脉带试验：与测量血压的方法相似，仅需将血压升至收缩压以上。
［治疗原则1 活血消炎、消肿止痛、减轻压迫、调节神经功能。【 推拿治疗方法】 患者取坐位，患手掌心向上，放在床面上，先用攘法治疗整个前臂内侧部，以求促进血液循环、调节神经。再在前臂内侧，从内关至腕横纹大陵穴一线作推、按拨、点法，使治疗时酸胀通达手指端。再拿腋下正中（极泉穴），使拿法时所出现的酸胀之感传达整个手指端，达以调节上肢整个神经功能，祛除症状。然后对大鱼肌施以推、按、点法，达到酸胀为度。再提拿、按揉各手指，接着按、点腕横纹正中大陵穴，深压时可出现明显压痛及酸胀感。最后用平推法于腕内侧，以达温热。
配合中药热敷于患处3 一5 次，涂上适量冬青油，保持热量。［针灸治疗方法1 患者取坐位，常用取穴为大陵、上八邪、内关、外关穴。另外在患侧腕上约二横指处，用皮肤针作环腕叩刺、叩刺宽度约1 一Zcm ，以局部充血为宜。
灸法：在患处用艾条熏灸10 一20 分钟，可每日2 次，有活血360
第十一章腕部与手指软组织损伤
通经的作用。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：温经通络药膏、膜韧膏。也可结合用舒筋药水、红灵酒外用涂擦。还可用上肢洗方熏洗、浸泡手腕患部。
内服：壮筋祛风片、小活络丹、舒筋活络丸和活血舒筋汤。［封闭治疗方法］于腕横韧带近侧缘中点（相当于大陵穴）进针，针尖向远侧倾斜30 ，一40 。角刺人腕管内，注射1 ％一2 ％普鲁卡因2ml 加强的松龙lml ，每周1 次，3 一4 次为1 疗程（图11 一9 ）。
大陵穴
图11 一9 腕管内药物注入示意图
另外，对病情较重而且经各种非手术治疗无效者，可考虑进行腕横韧带切开减压松解手术治疗。
第五节屈拇长肌和屈指长肌键狭窄性键鞘炎
l 病因病理】 手指屈肌健鞘炎，又称为“弹响指”、“扳机指”。本病多发生在右手的拇、中两指的掌指关节处，其他掌指关节也可发生。每一掌骨颈掌侧均有一浅沟，与鞘状韧带共同构成一狭窄坚硬的骨纤维管，长1 . 2 一2 . ocm 。由于手指长期频繁活动或手掌用力过度，造成肌键与键鞘间长期挤压、摩擦，使键鞘逐渐增厚、狭窄、纤维化；健鞘的增厚部分又挤压肌膛，使该部肌腔变细，但肌361
人体软组织损伤学
健变细部位的两端可稍膨胀，使此段肌键呈葫芦形（图11 一10 、图11 一11 ）。
拇长屈肌腿
指总屈肌键鞘
指膛鞘
图11 一10 胜鞘
指间骨
指骨）关节（掌指
掌骨
图11 一11 指部胜鞘炎
( l ）肌膜在膛鞘内变细，而两端稍膨胀（2 ）发生弹响原理【 临床症状】 当患指弯曲时，突然停留在半弯曲角度状态，若再用力屈指时，可感到患指受阻后突然跳过的现象。肌健的跳动在患指的掌指关节掌侧面处可触及，完成伸屈动作时，同时伴有手指弹响声。到病后期，由于患指肌膛与膛膨胀部分通过增厚的健鞘产生强烈挤磨声，因此若肌健肿胀严重与膛鞘肥厚时，患指主动伸展不便，患处可有明显压痛点存在，在作被动伸展时弹响声更甚，所以又有“弹响指”或“扳机指”之称。
［治疗原则］舒经活络、消炎止痛、活血化痕。
［推拿治疗方法］患者取坐位，以手掌向上置于床面，先对患362
第十一章腕部与手指软组织损伤
处压痛点施于推、按拨、点法以求消炎止痛、活血化癖，再用平推法于患处，以达透热、活血化痕、舒经活络。
配合用中药热敷患处，温经通络、活血止痛。
［针灸治疗方法1 患者取坐位，仰掌置于治疗床面，取穴以局部压痛点作为主要治疗处，另外可配合发病各指压痛点附近穴位，常配用穴位有合谷、板门、鱼际、手中平、劳宫位等。对压痛点可用一针多向透刺或一穴多针刺。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：疼痛甚者可在局部痛处敷用消癖止痛药膏，起消癖定痛的作用，或者敷贴温经通络膏、舒筋药水涂擦患处。也可在痛点贴用中药磁贴膏。
内服：壮筋祛风片、小活络丹等。
【 封闭治疗方法】 患手掌心向上，仰置于治疗床面，在找准压痛点掌指关节横纹向近端Icm 肌键经过处，将针尖与表面成600 角刺人o . scm 左右，针尖感到达掌骨后回退少许，然后注射药液，当药液注人鞘内，可见键鞘成条状显露，病人感胀感向指端扩散、张力增大，说明药液已正确注入鞘内，效果明显，如药液注在鞘外则取效不显或可无效（图11 一12 ）。
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皮肤
键鞘
肌皮骨
骨头
图11 一12 掌指胜鞘炎的鞘内注射
此症如到后期，炎症反复发作，韧带、肌健明显增厚，患处摸到坚硬结块，非手术各疗法取效不显者只能考虑用键鞘切开手术治疗。
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人体软组织损伤学
第六节指间关节侧副韧带撕裂
由于手指是人从事工作或其他活动必不可少的器官，所以受伤的机会极为常见，尤以指间关节及掌指关节之侧副韧带及关节囊等软组织纤维的损伤。严重时可有一侧或两侧侧副韧带撕裂。［病因病理】各指间关节两侧均有侧副韧带，当指伸展时，各侧副韧带即行紧张，故手指不能侧屈；在关节屈曲时，韧带均行松弛，即可有较小侧屈运动。故多数患者受伤时手指为伸直位，外力冲击指端，使其向侧方弯曲。由于杠杆作用损伤多发生于近端指间关节，造成一侧或两侧侧副韧带撕裂。
【 临床症状】 伤后关节周围肿胀、疼痛剧烈、功能障碍、手指关节伸屈困难，局部有压痛等损伤症状。如侧副韧带撕裂时，除上述症状更明显外，有少数患者伴有畸形，手指偏向一侧，并向该侧活动程度增加；如有关节囊撕裂，侧方运动更为明显。
本症要注意与手指关节撕脱性骨折加以区别，因为该症常可以伴有骨折现象发生，为明确诊断起见，可摄X 线片来鉴别诊断，排除是否有骨折、指间关节脱位现象存在。
［治疗原则】 祛疲消肿、活血止痛。
【 推拿治疗方法】 医者一手固定患者手掌部，一手用拇、食、中指轻轻地捻揉患处、再作沿患侧关节的上下推抹，然后用大鱼际平推疼痛肿胀处及周围。最后帮助患处指间关节缓慢、轻轻的伸屈活动。手法后可用中药热敷患处3 一5 次，以达消肿定痛、舒筋活血，然后涂上适量冬青油于患指关节周围。
［针灸治疗方法】 在一般情况下，本症极少使用针刺疗法来治疗。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：消癖止痛膏、清营退肿膏、接骨续筋药膏等。在敷药同时可对受伤手指用适合的铝板固定于手指屈曲位，或者邻指固定法364
第十一章腕部与手指软组织损伤
（图11 一13 ) ，有利韧带修复。
内服：治伤消疲丸、加减补筋丸、小活络丹、化疲活血片等。
图11 一13 与邻指固定示意
第七节健鞘囊肿
【 病因病理1 本病原因不明，但从临床观察上看与外伤有一定的关系，有人认为是由于关节囊或健鞘膜向外突出，形成病状物；亦有人认为系戮液样变性所致，或由结缔组织内局部胶样变性所致。此症多发于关节或键鞘附近，以腕关节背侧最为常见（故归人本章节叙述），其如腕关节掌面、手指背面或掌面、足及趾背面、膝之侧面和胭窝等处亦多见。囊肿常是单房性，有时也可能是多房性，囊内充满液体，囊肿外膜乃纤维所组成，内层由白色光滑的内皮膜所覆盖，腔内贮有胶冻状豁液，多附着于关节囊上，脑鞘内或与关节腔腔鞘互相沟通，但也有囊腔呈封闭状（图11 一14 、图11 一15 、图11 一16 ）。
【 临床症状】 发病处为局部小肿块，可有轻度酸痛、无力感，有些病人症状不显，肿块发展缓慢。这类肿块呈圆形或椭圆形，高出皮肤，大小不等，外形光滑，初起质软，触之有轻度波动感，日久纤维化，肿块则可变小而硬，按之有酸胀感，可无或轻微疼痛，365
人体软组织损伤学
心价
跳耐
图11 一14 足部胜鞘囊肿
图11 一巧腕部胜鞘囊肿
有的患者也能向囊肿周围散射性痛疼。【 治疗原则】 祛癖消肿、活血通经、止痛散肿。
【 推拿治疗方法】 患者取坐位，患肢固定在床面，先用推法于囊肿周围，改善血液循环，然后用按法，按压囊肿，用力持续不断，直到挤破囊肿为止。再在患肢上使用攘、按、揉法，帮助吸收。最后用平
推法于患处，以达透热，调节循环的作用。配合中药热敷3 一5 次，透热，加快囊月中吸收。‘【 针灸治疗方法】 将患部固定于治疗床图11 一16
面，以肿胀隆起的囊肿为进针点，用一针多向透刺囊肿（如分刺、恢刺等）或采用一穴多针刺，围绕囊肿多方向多针进刺（如齐刺、扬刺等）, 用针可较粗，刺激量为中强度。针刺后可配合用指对囊肿挤压手法。也可在皮肤消毒后在皮下及囊肿中注入2 ％普鲁卡因1 一Zm ! ，然后用消毒后的三棱针刺人囊肿，可刺入3 一4 处，再配合手法挤压。对囊肿处局部也可用艾条灸10 一20 分钟，或用隔姜灸3 一5 壮，366
第十一章腕部与手指软组织损伤
艾条灸后也可配合挤压囊肿手法。
【 中药外敷及内服治疗方法1 中药在该症外敷与内服因取效不显，故极少应用。
【 封闭治疗方法】 键鞘囊肿者，其中一部分可用局部封闭治疗，对囊肿内进行注射，每5 一7 天1 次，一般可连续注射3 一4 次。可的松及普鲁卡因的用量可根据囊肿大小增减，一般为2 一3nil 左右。本症在一切非手术疗法无效时，可考虑手术切除囊肿，手术简单，效果明显。
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