第十二章背腰部软组织损伤
第一节背腰部的解剖生理
背腰痛是一个范围较广的症候群，是人们最常见的损伤性疾病，其中软组织损伤性背腰痛又占极大的比例，此类疾病主要是由背部腰部的肌肉、韧带、筋膜和腰部的椎间盘病变所致。背腰部的范围较广，如背部菱形肌等为临床常见累及的肌群，腰部的能棘肌，也称腰肌，位于棘突两侧（图12 一2 ）。可使腰向后过伸；腹直肌、腹内外斜肌等位腹前壁，可使腰部前屈、侧屈及回旋；腰方肌，位于骼骨和第十二肋之间，在能棘肌的前面，亦参与腰部侧屈运动。腰脊柱是上半身体的支点，为整个脊柱负重最大的部位，故背腰部的软组织所承受的压力也是最大。背腰痛是指背腰一侧或双
图12 一1 背部肌肉解剖图
图12 一2 腰部能棘肌368
第十二章背腰部软组织损伤
侧发生的疼痛，可由很多原因造成，其机理也比较复杂，但在临床上必须进行明确的鉴别诊断。从门诊上来看，软组织损伤性的背腰痛，一直占有很高的发病率。因此，认识、了解、明确此类背腰痛，对临床治疗工作有极大意义。中医文献《医部全录》 中认为“腰脊者，身之大关节也，故机关不利而腰不可以转也”, “腰不可以俯仰，盖腰乃脉络经俞之大会”。对腰痛的发生认为邪之所凑，其气必虚为内因，以损伤、风寒湿的侵袭为之外因。《诸病源候论》 手拙：“凡腰痛有五：一日少阴，少阴十月万物阳气伤，是以痛。二曰风痹，风寒著腰是以痛。三日肾虚，役用伤肾是以痛。四曰暨腰，坠堕伤腰是以痛。五曰寝卧湿地是以痛。”
背腰部范围较广，详细应用解剖将在各病论述时加以说明。背腰部软组织的病因很多，如因从高处坠跌、滑跤，重物打击，砸压腰背部，或扛抬肩挑、搬运重物姿势不良等引起，也可因在无准备姿势情况下不小心突然扭转等外伤造成以及长期弯腰所引起韧带或肌肉扭伤、腰背筋膜撕裂伤等。由于在腰部除腰椎外，并无其他骨骼支持，腰部活动主要依靠肌肉的伸展收缩、韧带筋膜的牵拉，所以肌肉、韧带、筋膜的损伤机会也最多，背腰痛主要由这些软组织急慢性的损伤而出现背腰痛症状。
此外，对作用于腰椎的负荷不仅使腰椎的结构内部产生变形即应变，同时产生结构之间的活动。脊柱的活动有6 个自由度，即沿以下三个方向的平移与旋转（图12 一3 ) :
( l ）冠状轴（X 轴）：前屈、后伸和左、右侧向平移。( 2 ）纵轴（Y 轴）：轴向压缩、轴向牵拉和顺、逆时针旋转。( 3 ）矢状轴（Z 轴）：左、右侧屈及前、后平移。
369
图12 一3 脊柱运动的三维坐标系
第二节菱形肌的损伤
【 病因病理】 菱形肌起于第6 、7 颈椎和第1 至第4 的胸椎棘突，止于肩脚骨的脊柱缘，上部名为小菱形肌，下部名为大菱形肌，总称菱形肌（图12 一4 ）。其肌肉作用，可使肩脚骨靠近脊柱并稍上提。当上举在无准备的情况下荷重用力时，可使菱形肌损伤。或在该处跌伤时发生症状。【临床症状】 患部菱形肌疼痛，并可找到明显压痛点，370
下．{ 图12 一4 菱形肌解剖位
第十二章背腰部软组织损伤
活动患侧上肢可使疼痛加剧。有些病例，疼痛可向胸部扩散，引起胸闷胸痛，深呼吸有时也可出现疼痛。有的病人疼痛可向患侧上肢放射，肩部活动时，如抬肩等动作也可引起疼痛，平时还可有患侧板紧、酸胀等不适感，疲劳及阴雨天则症状加重。
【 治疗原则1 活血化癖、温经通络、促使损伤处修复。［推拿治疗方法】 患者取俯卧位，在患侧菱形肌施以攘、按、推、拿等法，取活血止痛，解除肌紧张之功效。再在患处使用点、摩法，针对压痛点治疗，最后用平推法于整个菱形肌，温经通络、调节血液循环。
配合患处中药热敷3 一5 次，以达温热透里。
［针灸治疗方法】 患者取俯卧位，取位以患处菱形肌的压痛点为主，局部取穴有上胸段华佗夹脊、大椎、肩中俞、大抒、肩外俞、风门、陶道、肺俞、厥阴俞、魄户、心俞、膏育、督俞、谙禧、月两俞、腼关等穴。
灸法：以压痛点为主，灸1 一3 壮。
菱形肌处位较深，进针应缓慢进入，背部肌肉似为很厚，但“腹深如海、背薄如纸”。故进针要恰当，防止入针过深引起气胸。【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：早期拉伤可外敷消癖止膏药膏，随后可敷用万应膏、万灵膏等。
内服：初期可服用血府逐癖汤、散疲和伤汤，以后可服和营止痛汤、定痛和血汤等。有祛癖活血、理气的功效。
第三节斜方肌的损伤
【 病因病理】 斜方肌起自枕骨结节外侧、项韧带和全部胸椎棘突，止于肩脚冈、肩峰和锁骨肩峰部，它的作用是全部肌肉收缩时使肩脚靠近脊柱，上部斜方肌收缩时提肩动作，斜方肌下部收缩可使肩部下降。斜方肌上部在颈部痛章节中叙述，现主要介绍斜方肌371
人体软组织损伤学
下部的损伤。当上肢突然上举及提重物时，可使此部肌肉损伤，撕裂而出现症状（图12 一5 ）。
［临床症状】 患侧可出现背部疼痛、扳紧不舒，损伤处可找到明显压痛点。但此压痛点较菱形肌为浅。当上肢上举，用力提重物时，患处可出现疼痛，酸痛可向颈部放射或向前胸扩散。遇阴雨天，疲劳后感背部牵板酸胀不舒（图12 一6 ）。
嘎
！、
图12 一5 背部斜方肌图，2 一6 疼痛放射区【 治疗原则】 舒筋活血、消炎止痛、促进血液循环。【 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先用大面积的攘法顺斜方肌纤维排列走向，进行放松治疗，解除肌紧张、改善血液循环，然后对压痛点进行推、按拨、点等法，消除压痛，促使损伤处修复，最后用平推法于患处，热透肌肤。
配合中药热敷患部、以达温经通络、热入深层。
［针灸治疗方法】 患者取俯卧位，针刺时取穴压痛点、华佗夹372
第十二章背腰部软组织损伤
脊（胸段）、肩中俞、大杆、风门、肩外俞、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、隔俞、曲垣、膏育、德禧、天宗。如感酸痛向颈部放散加用风池、肩井，如向上肢扩散则加用肩贞、孺上、臂孺、曲池、小海、手三里、尺泽、孔最、郑门、内关、合谷穴等。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：温经通络膏、活血膏、万灵膏。
内服：血府逐疲汤、舒筋活络丸、活血化察汤、和营止痛汤。气滞胸闷者服用和营通气散、理气止痛汤。背痛兼感上肢痹痛者可用核枝治伤汤。
t 封闭治疗方法1 经推拿、针灸、中药外敷后如果出现压痛点缩小而集中固定时，可考虑用普鲁卡因、可的松或者强的松龙注射于压痛点上。如压痛点在肌腹中，可用0 . 1 ％维生素B122 一4ml 注射，促使损伤处恢复。
第四节棘上韧带损伤
t 病因病理】 棘上韧带自一个脊椎棘突伸展到另一个棘突，自第1 胸椎棘突开始向下。这些韧带可分为三层：浅层位于腰背筋膜之上，其最下纤维与部分腰背筋膜紧密交织，韧带纤维贯伸于3 一4 个棘突之间，并附着于棘突；中间层韧带纤维贯伸于2 一3 个棘突之间，与部分腰背筋膜的浅层背阔肌筋膜和多裂肌肌健交织而
成；深层是韧带的最终部分，韧带纤维束连接相邻的两个棘突，附着点不超过棘突的顶点，和部分背阔肌筋膜所组成，并有多裂肌肌健附着。棘上韧带的前方为棘间韧带，其间无明显分界线，棘上棘韧带的平均前后厚度为5 一7 ? ，平均侧面厚度为6 一8 ? ；棘上韧带终止于第3 腰椎者占
棘上韧带
22 % ，第4 腰椎者占73 %
第5 腰椎者占图12 一7
椎骨间的连结373
人体软组织损伤学
5 % ，在能椎上，从未发现有棘上韧带。棘上韧带的损伤在整个脊柱上，好发于下胸段与上腰段，当人向前弯腰时，随着角度增加，双侧腰背肌的荷重力降低，而转为韧带与腰背筋膜持重，可发生急性的撕裂伤，出现剧烈的疼痛，经常负重弯腰者也可出现该韧带慢性积累性的损伤，从而出现症状。另因急慢性腰扭伤、后关节紊乱症，也可发生棘上韧带的损伤。另外，人体随着年龄的增长，韧带本身也可以出现变性，也可导致出现症状。
【 临床症状】 脊柱中线、棘突与棘突两旁均可出现疼痛，痛点常可固定于1 一2 个棘突部位，极少出现放散性痛，即使有，也在棘突附近，范围较小。患处如在胸椎上，病人用力咳嗽也可出现疼痛加重，劳累后出现疼痛加重，甚至腰酸无力，休息后可缓解。弯腰可使疼痛明显加重，弯腰时间一长，不但出现疼痛，而且有无力、腰部挺不起之感。此病诊断并不困难，主要特征是在患处棘突顶点或两旁可找到明显压痛点，重压时疼痛感加重，病人主诉非常明确，与找到的压痛点完全符合，患处棘突可出现比正常棘突为隆起，如骨性块状。病人仰卧硬板床与靠在硬椅背上，可引起明显的触痛。
【 治疗原则】 消疲定痛、温经通络、帮助韧带修复。［推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先对损伤处棘突的周围施以攘、推、按法，调节血液循环，再以按拨、点、摩等法治疗患处棘突，消疲定痛，然后用平推法于损伤棘上韧带及其周围，温经通络。配合中药热敷患处，需热透，帮助韧带修复，并可涂上适量冬青油以保热量。
l 针灸治疗方法】 患者取俯卧位，取穴压痛点及压痛点上、下二棘突旁的华佗夹脊穴；对压痛点可用一针多向透刺法或者一穴多针刺的方法。
灸法：压痛点局部可用艾条灸10 一20 分钟，或隔姜灸1 一3 壮。此外，对压痛点可先用皮肤针叩刺至微出血，再加拔火罐治疗。【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：膜韧膏、清营退肿膏、活络油膏，和压痛点上中药磁贴374
第十二章背腰部软组织损伤
膏消肿、活血、止痛。
内服：活血舒筋汤、壮筋祛风片，发生在腰部棘上韧带损伤者可服用定痛丸、独活寄生汤及补肾活血汤等加减。
【 封闭治疗方法】 对棘上韧带损伤后疼痛较剧者或者病程日久，其他疗法取效较慢者可采用封闭治疗，只要对准压痛点，封闭往往取效明显。另外，因韧带为较致密性组织，入针推药有阻力感为佳。因组织较密，注射液一般为1 一Zml 即可。取效与否主要在于是否选定了正确的进针点。
第五节胸椎间盘突出症
【 病因病理】 由外伤或椎间盘变性而引起的病变。由于胸椎管较狭窄，小的突出物即可引起症状。外伤导致椎间盘破裂，碎片进人椎管，压迫脊髓或胸神经根；椎间盘钙化亦可使椎间隙变窄；突出的椎间盘可直接压迫脊髓，亦可因黄韧带变性而向椎管内膨出，椎板和关节突的骨性增生和肥厚，从周围压迫脊髓。严重者可导致脊髓缺血、水肿和中心坏死。
【 临床症状l 开始仅仅是背部疼痛，有时有一侧或双侧的胸壁放射痛，有的放射痛出现在上腰部、腹股沟部，甚至放射到小腿。咳嗽、喷嚏、低头或用力解大便时，可使疼痛加剧。卧床休息疼痛可缓解。早期还可出现躯体灼痛，温度觉障碍，双下肢沉重、无力、行走不稳，甚则出现瘫痪、二便困难或失禁。
诊断有时比较困难。X 线片上往往有椎间隙变窄和椎管内钙化阴影。脊髓造影可显示椎管部分或完全梗阻。
临床检查棘突间有压痛或叩击痛，疼痛呈放射性。本体感觉可有障碍，肌肉无力支持抗阻力收缩（E 厩ror 征阳性），位置觉和震动觉都可丧失。下胸椎间盘突出可见下运动神经元病症和迟缓性瘫痪。如出现肌痉挛，踩、骸阵挛阳性，深反射活跃，巴氏等病理反射阳性，则提示为上运动神经元损害。
375
人体软组织损伤学
胸椎间盘突出症其主要病因是突出的椎间盘等压迫该段部脊髓神经所致，出现脊髓神经的症状，并非是其背部肌肉、韧带等损伤，故一般治疗软组织损伤之推拿、针灸、中药等非手术治疗往往难以取得满意的效果，当诊断明确后常以手术治疗为宜。
第六节胸椎小关节紊乱症（岔气）
由于身体扭转不当，导致胸廓的关节、软组织损伤，出现胸胁部疼痛、闷胀、呼吸不畅等一系列症状，称之为胸椎小关节紊乱综合征。俗称“岔气”。
［病因病因】 多因扭转躯体不当，致使肋椎关节发生滑膜嵌顿或关节错位而发生病变。
肋椎关节由肋骨的后端与胸椎构成，包括肋小头关节与肋横突关节。肌小头关节由肋骨小头关节面与胸椎椎体两侧的肋凹及椎间盘构成。而且第2 一10 肋的肋骨小头均与相邻的两个胸椎的肋凹相关节。肋横突关节是由第1 一10 肋骨的肋结节关节面与相应的胸椎横突上的肋凹构成。肋小头关节和肋横突关节均为平面关节，关节囊较松弛。因此，胸椎在姿势不正（扭曲）、身体过分扭转或遭受外力冲击时，关节的活动不协调，肋小头关节与肋横突关节往往易发生错位（半脱位）或使松弛的关节滑膜嵌夹于关节间隙，由于关节滑膜有感觉神经末梢，对痛觉敏感，故立即发生疼痛、活动受限等不适。【临床症状】 突然扭动、闪失后，一侧胸、背部发生疼痛，疼痛沿着肋间向前胸壁放射，有的疼痛牵扯到颈项处，致使身体僵持在某一体位，动则疼痛加剧，咳嗽、深呼吸、大便时疼痛加剧，因而呼吸浅促，食欲减退，不能平卧。根据临床表现，检查可发现受累的肋椎关节处有一小片明显压痛区；牵拉患侧上肢常激发或加重疼痛。化验室检查及X 线检查无异常发现时，即可诊断。【 治疗原则】 整复错位、解除嵌顿、通气活血。
［推拿治疗方法］推拿治疗本症效果显著，只要诊断明确、手376
第十二章背腰部软组织损伤
法得当，往往可以有“立竿见影”的疗效。
患者取俯卧位，医者一手抄握病者肩关节作上提上拉3 一5 次，最后慢慢将肩部上提，使一侧上背部慢慢离开床面，医者另一手按压背部压痛部位，医者双手一提一按，突然用力，加大胸椎旋转角度。有时按压痛处手部可感到“喀哒”声，病者疼痛可感到立刻减轻或消失。之后可在原疼痛部位作推、攘、按揉等手法，最后平推患部透热温经。
另外患者也可取坐位势治疗，医者一手掌心按压背部的疼痛部位，一手从患者腋下进入经胸前后将手按握其颈部，使病人处在抬肩位，作肩部外展后旋，带动胸椎旋转伸展3 一5 次，然后医者双手同时用力一压一拉，突然加大胸椎旋转幅度，这时常可听到胸椎发出“喀哒”的响声，患者疼痛即感减轻或消失。
另一种治疗方法，患者亦取坐位，先在背部压痛点及周围施以攘、按、揉等手法达以放松背肌。然后令患者双手上举屈肘抱头，医者双手握患者腋下，作用力上提3 一5 次，然后一手握患者肩后，一手握肩前，一手向前推，一手向后拉突然加力，使胸椎旋转，解除错位及嵌顿。
最后用中药热敷背部疼痛处3 一5 次，以达温热透里、活血解痉、顺气止痛。
【 针灸治疗方法】 常在手法治疗后，患者尚感轻微疼痛，呼吸不畅者，配合针刺治疗。
患者取俯卧位，取穴压痛点、相应节段加上下二节段的华佗夹脊穴、月晶俞、肝俞、肾俞、志室穴等。以求疏通经脉，宣通利气。灸法：可用艾条在疼痛处灸20 一30 分钟，隔姜灸3 一4 壮，温通经络。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：清营退肿膏、消痕止痛药膏、万应膏和活络油膏涂擦。内服：紫胡疏肝汤、金铃子散、活血止痛汤、和营通气散、三棱和伤汤等。疏肝理气，活血理气。
377
人体软组织损伤学
［封闭治疗方法1 在本症中不常使用。
本症在推拿手法后尚留下些疼痛不适者，可选用红外线照射、超短波等配合医治。
第七节腰椎后关节紊乱症
【 病因病理】 腰椎的后关节，亦称椎间关节，它是由上一个椎体的下行关节突与下一个椎体的上行关节突组成。
关节突位于椎管的后外方，椎间孔的后方。上关节突宽而存，由椎弓根后上方发出，扩大呈圆形，斜向后外，软骨面向后向内，与上节腰椎的下关节突相对。上关节突肥大向侧方隆突超过椎体两侧缘，称为乳头状关节突。下关节突由椎板外下方发出，软骨面向前向外。
（后关节）
图12 一8
在腰1 一2 相邻两关节突的关节间隙几乎在矢状面上，并且每个椎骨的下关节突皆被下一个椎骨的上关节突所抱拢。但关节间隙的矢状位方向由上向下逐渐改变，至腰5 几乎呈冠状位。在腰能关节突可有先天异常，一侧为矢状位另侧为额状位。上一椎体的下关节突和下一椎体的上关节突与关节囊，共同构成椎间关节。椎间关节形成椎间孔的背侧。在关节的腹侧黄韧带形成关节囊的纤维层，并直接与滑膜层相接。关节囊背侧纤维层较厚。在关节的上下端有含有脂肪组织的关节隐窝。另外，由背侧和腹侧关节囊向关节内形成软骨性半月板（也有人称腹侧的叫脂肪装），以增加关节的稳定性，内含椎窦神经纤维（图12 一9 ）。
椎间关节的关节间隙与矢状轴间的角度越近尾端越大，腰4j 平均为43 ' ，腰5 能1 平均为520 。各水平存在相当的个体差异。特别在腰4 、5 和腰5 、骸1 更显著。一般认为有23 ％一32 ％两侧椎间关378
第十二章背腰部软组织损伤
神经根
行关节突
关节突软骨
一椎间盘纤维环一软骨终板
滑膜
图12 一9 腰推后关节结构
节为非对称性，这与疼痛的发生有密切关系。当向前半弯腰450 一600 之间，后关节张开或负重时则可发生腰椎后关节错位及滑膜嵌顿，出现腰痛、活动困难。
【 临床症状】 常在前弯腰过程中发生，因弯腰时随角度增大，腰背肌负力在随之减小，腰椎的后关节及韧带受力增加。再加上上肢用力、负重或者姿势位置不当，这时可听到腰部“喀哒”一声，即感出现腰部疼痛，有的患者可有剧烈疼痛，随之腰部不能活动，稍有移动、震动则感腰痛加剧，腰椎不能伸直，受伤之后关节的上下棘突可找到明显压痛与叩击痛，有的病人诉有疼痛向两肋或者向臀部扩散，常为急性腰扭伤的一种。
［治疗原则】 整复错位、解除嵌顿、舒筋活血。
［推拿治疗方法1 推拿手法复整后关节疗效明显。患者取坐位，医者亦坐于患者背后，先用拇指按压腰部棘突、寻找压痛点（压痛点往往是受伤错位的后关节），找到后可在压痛点及其周围施以轻快柔和的按揉法，以放松肌肉。然后令一助手固定病人一侧下肢及髓关节，以固定舰部，使扳动腰部时臀部不移动。医者一手经患者腋下过肩前达病人颈部，以手掌按住颈部，一手按抵
