人体软组织损伤学

热消炎、消癖退肿、活血止痛。
内服：活血化癣汤、和营止痛汤，胸闷、呼吸痛者可用理气止痛汤、和营通气散、柴胡琉肝散（汤）、金铃子散。有化癣、理气、活血通经的作用。
【 封闭治疗方法】 可用0 . 5 ％一1 ％普普卡因加强的松龙作局部封闭注射，一般为5 一7 天1 次，3 一5 次为1 疗程。
此外，也可配合用可的松离子导入疗法、蜡疗、超短波、红外线等治疗，促使炎症消退。

附节二：第11 肋尖领伤
也称第n 肋尖综合征，又称为滑动肋骨综合征，也叫卡咯肋。［病因病理】 多由于慢性劳损所致。也有人认为系外伤所引起的创伤性肋下神经炎。如遭挤压、碰撞该处所致发病。另外，由于第11 、12 肋骨前端游离，它们的活动幅度较上方肋骨的活动幅度大，如上肤长期从事上举、下压、大幅度活动操作者，因长期、反复的时肌肉、筋膜及肋下神经牵拉摩擦，从而发生病变。【临床症状】 可见季肋隐痛或刺痛，严重者出现剧烈疼痛和伴有休克症状。多数病员疼痛可因喷嚏、深吸气、肩臂活动或身体转动而诱发。有的病员在疼痛发作之前可感到有响声发生；或有滑动感；有的病员诉疼痛向胸、背部或上腹部放射。患处的肋骨有时可见略为肿胀而隆起，可见明显压痛，严重者可出现拒按现象。病员一般均无其他不适感觉。
临床上需与胆囊炎、肾绞痛等加以区别诊断。
【 治疗原则】 消炎化瘫、活血通络、温经止痛。
［推拿治疗方法】 患者取患肋向上的侧卧位，先用轻而不浮的指摩法按摩患部及其周围，起活血理气的作用，之后用掌摩法接着治疗加强效果，再用掌揉法治疗患处，然后用平稳的平推法透热温里，起到化癣、消炎、通经、镇痛的作用。
392

第十二章背腰部软组织损伤

用中药热教患处3 一5 次，加强温经通络的效应。
［针灸治疗方法】 患者取患部向上的侧卧位，针刺取穴有压痛点、志室、京门、瘩根、中焦俞、章门，大横，知感疼痛向胸、背扩散应加用胆俞、胃俞、脾俞、三焦俞、胸n 、12 和腰1 、2 夹脊、中院、下院、天枢、梁门等穴。
灸法：时局部疼痛处可用艾条温灸20 一30 分钟，或者在疼痛部位用隔姜灸3 一5 壮，以达温经通络。
也可视症加用皮肤针甲击患处达微出血后加以拔火罐治疗。【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：消癣止痛药膏、膜韧膏、清营退肿青、万应青、黑虎丹、活络油膏等。取以消炎退肿、祛疥止痛的作用。
内服：黎洞丸、柴胡琉肝汤、金玲子散、和营通气散（汤）、定痛和血汤、肠下逐癖汤、顺气活血汤。取治理气、化癣、止痛。［封闭治疗方法1 在痛点处用0 . 5 ％一1 ％普普卡因和强的松龙混合液2 一4 耐注射，5 一7 天1 次，3 一5 次为1 疗程。
此外，在疼痛处可作蜡疗、红外线、中药离子透入治疗，温热通里、活血止痛。

第十二节腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是腰部疾患中的一种常见病症。1932 年，J , PhS . B 盯r 首先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的可能原因。从此，国内外有关学科的医生对该症从手术、非手术的治疗中进行研究探讨，几十年来对它的认识有不断的进展，并作了大量的报道。国内骨科先辈方先之教授在1946 年开展了腰椎间盘突出症的手术。关于1952 年发表了“腰椎间盘纤维环破裂症，附临床病案报告47 例”的学术文章。首先将腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断、治疗、手术及随访，作了较详尽的介绍。从此，国内对此症的认识有了较大的提高，手术治疗得到普遍的开展，同时针对腰椎间盘突出393

人体软组织损伤学

症的非手术治疗也随之开展。
在中医的治疗中，最早论述对腰腿痛的治疗可能是中医的推拿按摩疗法，约成书于战国时期的中医经典著作《 黄帝内经》 中，即有详细介绍腰痛症的治疗手法，至今仍对临床有指导意义。脊柱是整个运动系统的最主要部分之一。它承受身体躯干部分以上的重量，又作为四肢肌肉、骨骼的稳定连系支柱中心，使整个身体保持正常的生理姿势和躯干的各种运动，并具有保护脊髓和脊神经的作用。在脊柱如此重要的功能中，椎间盘组织发挥着特殊的功能。
1 ．椎间盘在脊柱中的作用及功能：
( l ）保持脊柱的高度。随椎体的发育推间盘亦增长，以此增加了脊柱的长度。整个椎间盘的高度占脊柱长度的1 / 5 。发育终止后，脊柱的高度随体位有改变，亦即在直立位时椎间盘的高度要较卧位为低，故人的高度白昼较晚间为矮。老年时椎体或椎间盘的高度变小，故老年人身高较其青壮年时期要矮。同样在椎间盘病变时，也影响到脊柱高度。
( 2 ）联结椎间盘＿h 下两椎体，并使椎体间有一定活动度。在生物力学上构成运动单位或三关节复合体的组成部分。
( 3 ）使椎体表面承受相同的力。即使椎体间仍有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。( 4 ）由于弹性结构，使由高处坠落或肩背部突然负荷时，起力传导的缓冲作用。
( 5 ）维持侧方关节突一定的距离和高度。
( 6 ）保持椎间孔的大小。正常情况下，椎间孔的大小是神经根直径的3 一10 倍。
( 7 ）维持脊柱的生理曲度。不同部位的椎间盘厚度不一，在同一椎间盘的厚度亦前后不同，在腰椎间盘最为明显。颈椎和腰椎间盘前厚后薄，使颈、腰椎出现生理前突。
2 ．髓核的作用及功能：
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第十二章背腰部软组织损伤

( l ）髓核在承受突变外力情况下，起吸收振荡的作用。在压力作用下髓核不能压缩，但能变形，将力传送到纤维环各部分，使纤维略延长或改变各层纤维的方向而分散压力。
( 2 ）在脊柱运动时，髓核作为运动的支柱，在一般情况下不能压缩，在脊柱作前屈、后伸和旋转运动时起着类似轴承的作用（图12 一17 ）。

后伸

前屈

阶② 纽麒

图12 一17 髓核类似轴承作用在腰椎不同运动时，髓核的移动( 3 ）应力的平衡：在承受力量时，髓核向各方向均匀地传递力量，这样避免了椎间盘某一方向过多的承受力量而造成纤维环的破裂，软骨终板的骨折，甚而椎体的压力性骨吸收。
3 ．纤维环的作用及功能：
纤维环是一个围绕髓核的纤维弹性环，构成软骨终板外围的部分。纤维环的纤维紧密地分层排列，有5 种主要的功能：( 1 ）纤维环的强度及纤维环在能环和软骨盘的附着点的坚实性，使上、下两椎体互相连接，保持脊柱在运动时的稳定性。( 2 ）由于纤维环的少许弹性和纤维环纤维的特殊分层排列方395

人体软组织损伤学
向，使每个脊柱间有一定的活动度。
( 3 ）纤维环本身如一厚的韧带组织，在脊柱的前纵韧带和后纵韧带加强下，限制了脊柱的前屈、后伸、侧倾和旋转运动。( 4 ）保存髓核组织的液体成分。维持髓核组织的位置和形状。( 5 ）吸收振荡。这是纤维环的最重要功能。髓核在受压力的情况下，形态可轻度变扁，并将所受的压力均匀地分布于纤维环各部分，使纤维环纤维轻度延长。当整个脊柱的纤维环均发生此改变时，脊柱所受的力即被纤维环吸收。
4 ．软骨终板的作用及功能：
( 1 ）在上下椎体面覆有软骨盘，在椎体分缘部分有软骨成分的器环，这种无血管组织的最重要功能之一，就是保护椎骨在承受压力下免于发生压迫性骨萎缩。
( 2 ）椎体与椎间盘之间的液体，营养的交换，通过软骨盘进行。

［病因病理1 腰椎间盘突出症，又叫腰椎间盘髓核突出症，也称腰椎间盘纤维环破裂症。本症常发于20 一40 岁之间，大约在20 岁以后，椎间盘即开始发生退行性改变，其纤维环的韧性及弹性均逐渐减弱。由于腰椎间盘承受了人体躯干及上肢的重量，腰部活动范围大而多向，在日常生活及劳动中，它的损伤程度较其他组织为大，而且其仅有少量

图12 一18 推间盘

的血液供应，营养极为有限，从而使其极易出现退变。国外有学者报道，在近20 岁时椎间盘已有退行性改变，20 一30 岁之间更有明显的退变，使纤维环出现裂隙变化。由于退变使胶样髓核的蛋白多糖下降，胶原纤维增加，髓核与纤维环中出现不同宽度的过渡区，使髓核不能将压缩力转化为纤维环的切线应力，使纤维环受力不均，而这种裂隙常出现在纤维环的后部或者侧部。因此，如果在急396

第十二章背腰部软组织损伤

侧韧带

髓核

纤维环

黔

软骨板

前纵韧

后纵韧带

横突棘突· 棘间韧带一棘上韧带· 椎间孔一黄韧带

图12 一19 脊椎骨的连结（下半矢状切开）

性损伤与慢性的劳损等外因作用下，随之使裂隙增大，纤维环形成裂隙的地方，成为髓核向外突出的突破口，发生纤维环破裂，髓核向外突出，产生病变。所以有学者指出椎间盘突出症是发生在腰椎间盘本身的退变基础上。当髓核向后外侧突出而刺激和压迫神经根时（占临床90 % ) ，常常引起剧烈的根性坐骨神经痛症状，在产生根性坐骨神经痛的过程中，除神经根遭

图12 一20 腰椎间盘突出（侧位）（箭头指示），压迫神经根

受突出物的直接机械刺激和压迫因素外，神经本身因受压而产生的血运障碍，如供血不足、缺氧、静脉郁血等，以致使神经根水肿，炎性反应及继后的鞘膜粘连和纤维化等反应性改变，这在临床治疗上也有重要意义（图12 一22 ）。
当纤维环发生完全破裂（称成熟型），髓核自破口突出压迫神经根，但多见的是纤维环均为不完全破裂（称幼稚型），髓核从裂隙处膨胀而出。绝大多数的椎间盘突出是在腰椎体的后纵韧带与侧韧带的间隙，该处是没有韧带覆盖的薄弱部位，恰巧也是神经根将出椎间孔397

人体软组织损伤学

机械性刺激（压迫、牵张）

化学刺激（髓核突出）

＼神经根内损伤／

（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）

功能改变

过敏一疼痛（异位冲动）

图12 一21

后支

神经根

前支

后纵韧带和纤维环浅层

图伦一22 腰椎间盘突出时腰一坐骨神经痛的发生机理示意图的位置，故突出物压迫神经根，发生腰腿痛的症状。腰椎盘突出也有向上或向下方的软骨盘方向突出，X 光片上可显示腰椎体上下缘呈凹陷状光滑的结节，即是临床上常称的许莫（schmori ）结节，这只是提示椎间盘的退行性变化，在临床上可不产生症状或仅有轻微的腰背痛（图12 一23 ）。
由于脊柱的负重及腰椎的运动，椎间盘可以经常受到来自各个方面的挤压、牵拉和扭转，特别是下腰部的腰4 一5 及腰5 一能，这两398

第十二章背腰部软组织损伤

个椎间盘所受的压力最大，所以据临床观察，腰椎间盘突出约有90 ％以上发生于此。腰椎间盘突出的典型症状为下腰痛，并出现一侧下肢沿坐骨神经分布区有放射性疼痛。临床症状的轻重缓急主要取决于椎间盘突出的部位与神经受压的程度。
【 临床症状】 腰痛并发坐骨神经痛，其疼痛特点：

罐

图12 一23 椎体内许莫（3 土泊了I ）结节

( l ）放射性疼痛：可沿坐骨神经分布区域，自一侧腰臀部开始放射至大腿后侧小腿后外侧至足背外侧及足趾。
( 2 ）一切使脑脊液压力增高或神经根牵拉的动作，都可使疼痛加重，如：咳嗽、喷嚏、大便用力、弯腰、抬腿等。
( 3 ）活动时疼痛加剧，卧床休息呈屈髓屈膝状后则可使疼痛缓解。
( 4 ）少数病例腰椎间盘突出于椎管的中部呈中央型突出，下肢疼痛等坐骨神经症状可出现双侧性或交替性。
确定腰椎间盘突出的临床检查十分重要，现将检查方法介绍如下：
( 1 ）直腿抬高试验：即患者仰卧，两腿伸直，当患肢抬高时腰及下肢出现疼痛与疼痛加剧，如抬腿角度小于300 时疼痛剧者为强阳性，45 ，为中等，抬腿至700 者为弱阳性。如在直腿抬高时，将蹂关节作过度背屈，可使腰及下肢疼痛加重。被动作抬腿试验时，可发现患侧腰臀及下肢明显拉紧感，活动受限疼痛加重（图12 一24 、图12 一25 ）。
( 2 ）腰椎生理弧度改变：大部分患者原有的正常腰椎生理前凸减少或消失，并由于发生腰部肌肉紧张，使脊柱产生不同程度的腰椎侧弯，多数突向患侧，少数突向健侧，极少数患者有左右不固定399

圈12 一24 直腿抬高试验

片”、欣阮忿爪

瓶

图12 一25 直腿抬高附加足背屈试验

性的侧突现象，腰部肌肉所出现的这种保护性紧张痉挛，其目的在于减少对神经根的压迫，以使疼痛减轻（图12 一26 ）。
400

第十二章背腰部软组织损伤

图12 一26 坐骨神经痛的脊柱侧凸及其和椎间盘突出的关系( l ）突出的髓核位于神经根的内侧，下腰椎凸向对侧（2 ）突出的髓核位于神经根的外侧，下腰椎凸向同侧（3 ）右侧坐骨神经痛的脊柱侧凸

( 3 ）腰部压痛点：腰椎间盘突出的患者90 ％以上腰椎棘突旁（患侧）及坐骨神经分布区都可找到明显压痛。用力按压时，可出现明显压痛点并出现疼痛向患下肢放射，疼痛加重。压痛点的检查在临床上对本症的诊断、定位占有重要的地位，往往可以明确诊断与定位（图12 一27 ）。
401

人体软组织损伤学

( 4 ）腰部活动：病人腰部活动受限，其中以后仰及弯腰受限最为明显，因后仰可使椎间隙变狭，加深突出物对神经根压迫，弯腰时神经被牵拉，加重疼痛。( 5 ）皮肤感觉、肌力、反射的改变：病程久而重者，常有下肢麻木感出现，多出现在患肢小腿后外侧，足背、跟、底的外侧。患肢大腿后侧及小腰肌肉萎缩，足拇趾背伸力减弱。早期出现膝、跟键反射减弱或消失，也可出现亢进现象，但以反射减弱或消失为多见。腿反射的异常对诊断定位有一定的参考意义（图12 一28 ）。( 6 ) X 光片检查：临床X 光片结合临床体征可帮助明确诊断，腰椎侧位片检查

图12 一27 检查压痛点疼痛向下肢放射

常可见腰椎正常生理前凸消失，病变处椎间隙变窄或见后缘增宽，正位片见髓核突出的一侧椎间隙变宽，另一侧变窄，这些现象对诊断有意义。有必要时还要作辅助的造影检查如：髓核造影、椎静脉造影、硬膜外造影、神经根造影、脊髓造影来显示神经根受压的部位和程度。
此外，电子计算机断层扫描（简称CT ）近年来已被广泛地应用于对脊柱脊髓系统的检查，其中包括对椎间盘突出症的检查，Cr 对该症检查准确性为92 ％。而且对突出的椎间盘的位置、形态等的显示也比较清楚，提高了对椎间盘突出的诊断正确性。402

诊刃气弓

( 2 )

图12 一28 伸拇和屈拇肌力检查

( l ）伸拇肌力检查（右侧腰5 神经根受损，伸拇肌力减弱）( 2 ）屈拇肌力检查（右侧器1 神经根受损，屈攘肌力减弱）403

人体软组织损伤学

表12 一1 腰椎间盘突出的部位及其临床表现病变部位

场一玩间盘（约占5 % )

场一妈间盘（约占45 % )

蚝一场间盘（约占50 % )

疼痛！股、膝前部

股后部、腿肚、足背

股后部、腿肚、外躁

感觉异常

小腿前、内侧玩神经节段区痛觉减低

足背内侧、拇趾L 神经节段区痛觉减低

足背外侧、小趾场神经节段区痛觉减低

肌力减弱！四头肌

胫骨前肌及趾伸肌

排肠肌、比目鱼肌、趾屈肌

张力试验

股神经牵拉试验阳性

直腿抬高试验阳性

直腿抬高试验阳性

反射

膝反射减弱或消失

常是正常，膝反射可能亢进，跟健反射可能稍低

跟腔反射减弱或消失

注：L 二腰椎，S ＝能椎
［治疗原则】 改善压迫、消除枯连、促进循环、活血化癖、消炎止痛、恢复腰腿功能。
［推拿治疗方法］患者取俯卧位，先用攘法、按法、点拨于腰部压痛点及患侧紧张的腰背肌肉上，放松肌肉、解痉止痛、消除压痛。再用攘法、点法、按揉法于臀部、大腿后侧

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