第十二章背腰部软组织损伤

重点按拨膝下胫骨胫突下胖总神经并使酸胀向下放射至足背。以达通经活血。接着，令病人患肢在可能范围内抬高，医者一手按着患者膝关节，一手握着足跟，手臂压在患者足底部作被动直腿抬高，在病人接受的情况下，逐步作向上抬腿，增加抬腿角度。之后，握着足跟一手前臂用力下压患者足底前掌，以加强下肢后侧肌群拉伸及坐骨神经的拉伸，解除肌痉挛，恢复下肢抬腿活动。
最后进入对腰椎间盘突出症重点手法及扳腰动作：
( 1 ）患者取侧卧位，作腰部斜扳手法。医者一手按扶住患者肩部，另一手（或用肘）抵压在患者臀部骼后上蜡的后方，一手后推、一手前推，使腰椎作旋转运动。
( 2 ）患者俯卧位，医者站立病人一侧腰部旁、一手用掌按住病人患处腰部棘突，另一手抱握起病者对侧下肢膝关节略上部位，将下肢提起至40 。以后再向脊柱中线靠拢上扳，使腰椎产生深度后旋。
( 3 ）患者取坐位，令一助手固定病人一

图12 一29 坐骨神经痛的压痛点

侧下肢及髓关节，使作扳动腰部时臀部不活动。医者坐于患者背后，一手经患者腋下经肩前达病人颈部，以掌握颈。一手抵住病者患处腰椎棘突，作“压颈抬肘”状将腰椎作侧旋转运动。( 4 ）手法牵拉，患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的跺部，身体后靠对躯干施加牵拉。取俯卧位患者，则在牵拉中，试着将脊柱后伸。此种牵拉对滑膜嵌顿或小的髓核突出往往有效。
( 5 ）患者取俯卧位，在病人胸前及大腿前下1 / 3 处各垫上4 一405

人体软组织损伤学

5 只枕头，使病人腰腹部离开床面，医生立于病人腰部一侧，双手相叠、以手掌面按住腰椎中线（腰突病变处）用力下压，时轻时重，使病人腰部作弹状运动，恢复病者的腰椎生理弧度，放松腰背肌群，增宽椎间隙，本术也可在助手牵引肩及下肢的情况下进行。斜扳的手法及动作，是一种复杂的三维六自由度的被动运动，根据病情，只要手法使用正确，可起到调整神经根管容积，改变、移动突出的髓核与神经根的位置，减轻或消除突出物对神经根的压迫。还可松动上下关节突，使神经根管内容和小关节粘连获得松解，改善局部的循环，使症状得以消退与缓解。
配合中药热敷腰部、臀部及大腿后侧、小腿后外侧及足背。起到温经通络、解痉镇痛的功效。
【 针灸治疗方法】 在本症中常与推拿疗法相互配合治疗。患者取俯卧位，常用取穴有压痛点、肾俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、腰阳关、上耀、次耀、腰2 一5 华佗夹脊。
耳针疗法：取穴有坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、能椎。也可针对疼痛区域用皮肤针叩刺至微出血，再加拔火罐治疗。【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消痕止痛药膏、温经通络膏、万应膏、定痛膏等。活血舒筋、祛寒通络、通经活血。
内服：活血止痛汤、定痛和血汤、活血舒筋汤、定痛丸、独活寄生汤等。祛风散痕、消炎镇痛。
【 封闭治疗方法】
1 ．痛点封闭疗法：适用于腰部和下肢有明显局限性压痛的腰椎间盘突出症病例。治疗效果常与注射部位是否准确有密切关系。首先必须认真检查确定部位。正确注射部位有明显压痛，常见于棘突间、棘突旁、臀部坐骨神经出口、胭窝等处。找到明确部位后在局部皮肤上用龙胆紫作标志。用2 ％碘配和75 ％酒精消毒皮肤，注射时应估计病变的深度，力求使注射液浸注整个病变区。注射后用406

第十二章背腰部软组织损伤

无菌纱布覆盖针眼处，3 天内不要水洗。常用药物有：① 1 ％一2 % 普鲁卡因2 一sml 。② 2 ％利多卡因2 一10ml 。③ 醋酸强的松龙25rng 加2 ％普鲁卡因2ml 。④ 醋酸强的松龙25mg 加2 ％利多卡因2 一4ml 。⑤ 醋酸可的松25mg 加2 ％普鲁卡因Znil 或利多卡因2 一4 而。⑥ 康宁克通一A 剂量加2 ％普鲁卡因或2 ％利多卡因2ml 。每5 一7 天注射1 次，3 一5 次为1 疗程。痛点封闭不能作为主要治疗措施根除病因，并且其缓解疼痛症状疗效亦不及硬膜外封闭疗法。2 ．硬膜外腔封闭疗法：将药液注人腰部硬膜外腔或既管对神经根及局部疏松结缔组织起到镇痛、消炎、去除水肿和防止粘连等作用。适用于椎间盘突出症、腰骼神经根炎以及怀疑硬膜外原因的坐骨神经痛。
( l ）硬膜外腔操作方法：患者取侧卧位，患肢在下，这样有利于药液向病侧弥散。常规消毒局麻后进行穿刺，平面可根据临床表现而定。多在腰2 、3 或腰3 、4 间隙，一般为腰椎间盘突出临床定位上两个间隙，但亦有在病变间隙穿刺注药的，以达到分离粘连的目的。对于常规后方正中人路行硬膜外腔穿刺失败的病例，可改用侧路法穿刺，其不受棘突方向及棘突间隙宽窄的限制，离棘旁约Zrm 处作穿刺点，若碰到椎骨则略为调整方向再进针，穿过黄韧带即有一穿透感，凭穿过黄韧带的感觉，负压及抽吸无脑脊液等证实为硬膜外腔后，即可缓慢将药液注入。
( 2 ）能管操作方法：患者取俯卧位，手术台应保持头低5o 一20 。或下腹部垫枕使臀部高起，利于药液向上弥散。常规消毒铺巾，先作能裂孔局部浸润麻醉，同时兼作试探能裂孔和能管方向。确定进针点和方向后，改用16 号穿刺针进人能管，拔出针芯尾部连接装有水柱之玻璃管，缓慢进针，深度不超过第2 低椎水平，若见有负压搏动，回吸无脑脊液时，即证实在硬膜外腔，随即于穿刺针尾部连接注射器，将药液缓慢注入。注药后平卧20 一30 分钟即可起床。
骸管穿刺时应注意勿损伤骸管血管丛，以免药物被吸收进人血407

人体软组织损伤学

循环发生中毒症状。
( 3 ）药液成分及剂量：① 青岛医学院附属医院配伍的：醋酸强的松龙10mg + 2 ％利多卡因ZOml ；康宁克通一ASOmg + 2 ％利多卡因20tnl ＋维生素B12 250 滩＋维生素Bl 100 呢。2 一3 次为l 疗程，常需1 一2 个疗程。对伴有椎管狭窄者，将上药加生理盐水稀释至200 而，行硬膜外腔或能管硬膜外腔穿刺成功后接管缓慢滴注，2 一3 小时滴完，较单纯推药可更好发挥消除炎症、分离粘连、去除水肿的作用。② 氟美松srng 加2 ％普鲁卡因snil 或2 ％利多卡因10 耐加生理盐水至20ml ，经硬膜外腔推人。
( 4 ）副作用：短期内病人可有腰胀痛、腿痛、头晕、口干、出汗等，卧床休息后症状均可消失。
( 5 ）疗效：效果优良者，注药后约5 分钟，病者出现患肢轻快感，腰痛和坐骨神经痛或轻，直腿抬高角度较前增大。随时间延长效果更明显。
3 ．椎间孔神经根封闭：选择突出椎间盘压迫的神经根进行局部阻滞以制止疼痛，亦可用于诊断和治疗。操作方法：病人俯卧，常规消毒铺巾。腰5 神经根造影时，进针点在腰5 横突水平，距中线6ctn ，局麻后以20 号腰穿针与中线呈450 角进针，触及腰5 横突后调整方向自其下缘进入腰5 既；椎间孔。遇疼痛处回吸无液体时可注入2 ％普鲁卡因5ml ＋醋酸强的松龙25mg 。
【 牵引治疗方法】 牵引疗法在颈、腰痛症中常有使用，而在腰椎间盘突出症中也是经常应用治疗方法之一，牵引方法很多，有用人手牵引的、有门框牵引、骨盆牵引、电动机械牵引、自身体重牵引等等。现介绍最为方便常用的骨盆牵引法。
骨盆牵引法：优点是方法简便、安全，患者无痛苦，可在家中进行，医生定时巡视。
用具和方法：用具包括：骨盆牵引带、绳、滑车、滑车固定架及重花。牵引带可按图12 一30 仿制。
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第十二章背腰部软组织损伤

图12 一30 骨盆牵引带
围上牵引带后，卧木板床，并将床脚垫高20cln ，使头低脚高，这样可借体重作为反牵引。每日上、下午及晚间各牵引1 次，每次半小时至1 小时，每3 周为1 疗程，每疗程间隔5 一6 日，可进行2 一3 个疗程。一般患者在牵引最初几天症状迅速减轻，第2 周末达到应有疗效，第3 周为巩固阶段。若第1 周症状无明显减轻，则可将重量适当增加；若仍无明显好转，则初步判断牵引对其无效。牵引重量宜逐渐增加及减少。重量应根据患者病情、体格和肌肉发达情况而定，以不使患者疼痛为标准，一般双下肢每侧重5 一10 掩。牵引疗法的作用：
( l ）减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度地回纳。
( 2 ）促进炎症消退。腰椎间盘突出症时，病变椎间关节和周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿，出现炎症。牵引治疗使病人脊柱得到制动，减少运动刺激，有利于充血水肿的消退和吸收。( 3 ）解除肌肉痉挛。疼痛使腰背部肌肉痉挛，腰椎活动受限，间歇使用牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到舒张和放松，促使正常腰椎活动的恢复。
( 4 ）解除腰椎后关节负载。腰椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节功能紊乱或半脱位，滑膜嵌顿，牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系。
注意事项：
牵引疗法在具体使用时，必须根据病人选择适当类型的牵引方法。宜先试用几次，尤其在急性期，观察病人对牵引的反应，如疼痛未缓解或未加重可继续使用，如疼痛加重则停用。对中央型和游409

人体软组织损伤学

离型髓核突出及巨大髓核突出则不宜采用，以免加重病情。腰椎间盘突出症的病人，在治疗的同时应注意卧床休息。腰椎间盘压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，处在休息状态利于椎间盘的营养，使损伤纤维环得以修复，突出髓核回纳，椎间盘高度得到一定程度的恢复；有利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰能神经在椎管内反复移动神经根磨损。因此可以说，卧床休息是一切非手术疗法的基础。
表12 一2 腰椎间盘突出症与其他腰痛疾患鉴别表疾病｝症状｝体征｝x 线照片

｛腰痛和放射性腰椎间盘突出｝腿痛，大便、咳嗽症｝时可加剧，休息时l 减轻

脊柱侧突，腰椎｝
前突消失，直腿抬1 脊柱侧弯，腰椎高试验阳性、伴有｝前突消失，椎间隙下肢神经系统症｝变窄、左右不对称状｝

腰部扭挫伤

疼痛剧烈，腰部活动障碍，疼痛可放射到臀部和下肢

能棘肌痉挛，脊椎运动受限，局限性压痛

慢性腰肌劳损

钝痛，劳累后疼痛加剧

压痛区广泛，可有能棘肌痉挛和脊柱运动受限

腰椎结核

疼痛，有时晚上痛醒，活动时加重。全身乏力、体重减轻、低热、盗汗

藻羚… ；蒸410

第十二章背腰部软组织损伤

续表疾

12 一2 病

症状

体征

X 线照片

增生性脊柱炎

钝痛，劳累或阴天时加重，晨间起床时腰僵硬

脊柱伸屈不受

直形

类风湿性关节炎
（中枢型）

酸痛，疼痛不因休息减轻，脊柱僵硬不灵活

脊柱各方向运动均受限，直至强

多数椎体边缘唇状增生，椎间隙稍变狭早期能骼关节和小关节模糊，后

｝不一定有症状，先天变异（隐性｝或有隐隐钝痛，活脊柱裂、腰椎骸｝动后加剧，轻微外化和能椎腰化）｝力会引起急性扭

ha

老年性骨质疏松症

钝痛或剧痛

脊柱运动受限可出现圆背畸形

脊椎转移性肿瘤

疼痛剧烈，夜间尤甚

根据转移的情况体征各异

骨或能骨接触，甚至形成关节。腰化，是指骸椎1 末和其他骼椎融合骨质疏松，椎体变为楔形或腰椎呈双凹形椎体破坏压扁，椎间隙尚完整

浑

一般无明显腰部体征

肾区有叩击痛
411

人体软组织损伤学

嘿

／脊神经渗硬脊膜

硬脊膜外脂肪

图12 一31 脊膜

第十三节腰椎椎管狭窄症

腰椎椎管狭窄症是引起临床腰腿痛症的致病因素之一，在临床上占5 ％左右。对于腰椎椎管狭窄症这一疾患的认识和研究最早见于我国的西医骨科老师，上海市第一人民医院刘广杰教授在1957 年《中华外科杂志》 上作了报道，到1976 年上海骨伤研究所又对腰椎椎管狭窄症作了专题报道，1982 年5 月由本书作者之一吴文豹医师出席的在贵阳召开的全国首届脊柱疾患及骨科基础理论专题学术研讨会上，已见有关椎管狭窄症的诊断与治疗经验总结，并更加明确了腰椎管狭窄症的定义。上海第一医科大学解剖教研组，更对中国人椎管的测量、分析、对比作了大量报道，1982 年刘广杰教授与上海第一医科大学解剖教研组合作，根据尸体测量和腰椎椎412

第十二章背腰部软组织损伤

管狭窄症手术中的观察指出：纤维环、后纵韧带、后关节囊和黄韧带是构成椎管壁的重要组成部分，整个管道由骨和纤维组织有机相连，中间通过马尾和腰能神经。所以可以说凡构成管道任何部位结构狭窄引起神经症状者，均应属于椎管狭窄的范畴。椎管狭窄应包括各种形式的椎管、神经根管及椎间孔的狭窄。不仅指骨性改变，也应包括软组织引起的椎管容积变小，甚至硬膜囊的狭窄，压迫其中的马尾及神经根所出现的临床症状。
作者三人在主持上海市中西医结合治疗软组织损伤科研门诊中发现，某些腰腿痛病例经各种非手术治疗取效不显或无效者，其中很大一部分病者以后经手术得以证实为腰椎椎管狭窄症，而且经手术后症状取得缓解或消失。所以当我们用非手术疗法在治疗腰腿痛症时，遇到一些取效不显或治疗时有效、过后即发的病者应考虑是否与椎管狭窄症有关。

图12 一32 椎管及椎体测．

［病因病理］腰椎椎体呈圆形，表面及周边可见肩皮质，椎体中部为骨小梁结构，其附件因表态不规则在不同的层面可显示不同的层面结构：
椎管在上腰部呈椭圆形，下腰部呈三角形，椎管前后径范围为巧一25 ? ，椎弓间距离为20 一30 ? ，以腰4 、5 段为最大。椎间盘正常厚度平均为15 ? ，而腰4 一骸1 椎间盘厚度一般不超过10 ? ，椎间盘不应超过椎体边缘，密度均匀一致。脊髓一般呈椭圆形，腰1 、2 平面处是脊髓圆锥，腰3 平面以下为413

人体软组织损伤学

马尾及其神经根丝。
侧隐窝由前壁椎体及椎间盘，后壁为上下关节突，外侧壁由椎弓根组成，正常前后径为5 一7 ～。
神经根管是腰椎管的主要部分，类似腹股沟管，有其自身的解剖学界线。临床上正确理解神经根管的解剖，对诊断治疗下腰痛具有重要的意义。
腰神经根管的定义是指神经根自硬脊膜囊发出，斜向外下，直至出椎间孔外口所路经的管道（图12 一33 ）。这一概念只适用于腰4 、腰5 和骸，神经根。

 ‘黄韧带硬膜囊

图12 一33 椎管前外侧角般黄间隙测t 法
于左右上关节突前缘画一横线，再分别位上关节突内侧与前横线画一90a 角垂直线，两线交角视为“a 点”（黄韧带点）；沿垂直线向前至椎间盘后缘处视为‘, b 点”（椎间盘点）。两点间距为盘黄间隙前后经。神经根管可分为人口、中间和出口三个区。
( 1 ）人口区：指神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域。椎体及椎间盘的后面组织其前壁、椎间关节的内侧。关节囊和黄韧带构成后壁。无论是骨质增生、关节突肥大、黄韧带肥厚及椎414

第十二章背腰部软组织损伤

腰骸神经根管非骨性段腰能神经根管骨性段

图12 一34 腰能神经根管区段
间盘膨出导致的盘黄间隙狭窄等，均位于该区。
( 2 ）中间区：相当于椎弓峡部区，为真骨性区。峡部为其后壁，峡部所对由椎体后侧为前壁。故少发生狭窄。峡部崩裂增生，原发三叶形椎管，椎弓根异常短缩等引起该区狭窄。
( 3 ）出口区：主要指椎间孔。前壁为椎体、椎间盘，后壁为后关节的外侧。正常椎间孔的大小差异可达50 % ，故该区很少出现影响神经根的狭窄。椎间盘后外侧脱出，后关节增生及滑脱等可引起该部位狭窄压迫神经根。
在对腰椎椎管的测量中，目前一般认为椎管的正中矢状径在小于巧～时属不正常，小于12 ～为狭窄，10 一12 ～为相对狭窄，10 ～以下为绝对狭窄。但近年来也有学者认为依矢状径测量对判断椎管狭窄的临床实际意义不大。应该根据腰椎各个不同部位来决定。如腰3 一4 矢状径，若小于10 ～为狭窄，而腰4 一5 及腰5 能1 其矢状径在10 ～时可无狭窄症状，而在矢状径8 ～时才可能发生狭窄症状。这与腰能管与硬膜囊大小不成正比有关。
腰椎椎管狭窄症可由多种致病因素发生，故病因也较为复杂，国内外学者目前比较认同将椎管狭窄分为先天性的椎管狭窄症和来自椎管壁的骨性、软组织病变的椎管狭窄症的二大类。
先天性椎管狭窄：与早期发育不良有关，见椎管前后径及侧径415

人体软组织损伤学

C 】 D

一备

图12 一35 椎管狭窄及其测t
A ．腰椎椎管的正常宽度；B ．椎弓根部的缩短拉近了椎管的前后距离；C ，椎管的同心性狭窄及内侧化( medialization ）的小关节面（facet ioints ) ; D ．小关节面肥厚及骨质增生；E 一F ．椎管径线的测量：
AP ＝椎管矢向径。
IPD 二椎弓根间距离。
IFD ＝小关节面间距离。
PH 二椎弓根的高度。
R ＝神经根管一前侧隐窝的宽度。

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