第十二章背腰部软组织损伤
第一节背腰部的解剖生理
背腰痛是一个范围较广的症候群，是人们最常见的损伤性疾病，其中软组织损伤性背腰痛又占极大的比例，此类疾病主要是由背部腰部的肌肉、韧带、筋膜和腰部的椎间盘病变所致。背腰部的范围较广，如背部菱形肌等为临床常见累及的肌群，腰部的能棘肌，也称腰肌，位于棘突两侧（图12 一2 ）。可使腰向后过伸；腹直肌、腹内外斜肌等位腹前壁，可使腰部前屈、侧屈及回旋；腰方肌，位于骼骨和第十二肋之间，在能棘肌的前面，亦参与腰部侧屈运动。腰脊柱是上半身体的支点，为整个脊柱负重最大的部位，故背腰部的软组织所承受的压力也是最大。背腰痛是指背腰一侧或双
图12 一1 背部肌肉解剖图
图12 一2 腰部能棘肌368
第十二章背腰部软组织损伤
侧发生的疼痛，可由很多原因造成，其机理也比较复杂，但在临床上必须进行明确的鉴别诊断。从门诊上来看，软组织损伤性的背腰痛，一直占有很高的发病率。因此，认识、了解、明确此类背腰痛，对临床治疗工作有极大意义。中医文献《医部全录》 中认为“腰脊者，身之大关节也，故机关不利而腰不可以转也”, “腰不可以俯仰，盖腰乃脉络经俞之大会”。对腰痛的发生认为邪之所凑，其气必虚为内因，以损伤、风寒湿的侵袭为之外因。《诸病源候论》 手拙：“凡腰痛有五：一日少阴，少阴十月万物阳气伤，是以痛。二曰风痹，风寒著腰是以痛。三日肾虚，役用伤肾是以痛。四曰暨腰，坠堕伤腰是以痛。五曰寝卧湿地是以痛。”
背腰部范围较广，详细应用解剖将在各病论述时加以说明。背腰部软组织的病因很多，如因从高处坠跌、滑跤，重物打击，砸压腰背部，或扛抬肩挑、搬运重物姿势不良等引起，也可因在无准备姿势情况下不小心突然扭转等外伤造成以及长期弯腰所引起韧带或肌肉扭伤、腰背筋膜撕裂伤等。由于在腰部除腰椎外，并无其他骨骼支持，腰部活动主要依靠肌肉的伸展收缩、韧带筋膜的牵拉，所以肌肉、韧带、筋膜的损伤机会也最多，背腰痛主要由这些软组织急慢性的损伤而出现背腰痛症状。
此外，对作用于腰椎的负荷不仅使腰椎的结构内部产生变形即应变，同时产生结构之间的活动。脊柱的活动有6 个自由度，即沿以下三个方向的平移与旋转（图12 一3 ) :
( l ）冠状轴（X 轴）：前屈、后伸和左、右侧向平移。( 2 ）纵轴（Y 轴）：轴向压缩、轴向牵拉和顺、逆时针旋转。( 3 ）矢状轴（Z 轴）：左、右侧屈及前、后平移。
369
图12 一3 脊柱运动的三维坐标系
第二节菱形肌的损伤
【 病因病理】 菱形肌起于第6 、7 颈椎和第1 至第4 的胸椎棘突，止于肩脚骨的脊柱缘，上部名为小菱形肌，下部名为大菱形肌，总称菱形肌（图12 一4 ）。其肌肉作用，可使肩脚骨靠近脊柱并稍上提。当上举在无准备的情况下荷重用力时，可使菱形肌损伤。或在该处跌伤时发生症状。【临床症状】 患部菱形肌疼痛，并可找到明显压痛点，370
下．{ 图12 一4 菱形肌解剖位
第十二章背腰部软组织损伤
活动患侧上肢可使疼痛加剧。有些病例，疼痛可向胸部扩散，引起胸闷胸痛，深呼吸有时也可出现疼痛。有的病人疼痛可向患侧上肢放射，肩部活动时，如抬肩等动作也可引起疼痛，平时还可有患侧板紧、酸胀等不适感，疲劳及阴雨天则症状加重。
【 治疗原则1 活血化癖、温经通络、促使损伤处修复。［推拿治疗方法】 患者取俯卧位，在患侧菱形肌施以攘、按、推、拿等法，取活血止痛，解除肌紧张之功效。再在患处使用点、摩法，针对压痛点治疗，最后用平推法于整个菱形肌，温经通络、调节血液循环。
配合患处中药热敷3 一5 次，以达温热透里。
［针灸治疗方法】 患者取俯卧位，取位以患处菱形肌的压痛点为主，局部取穴有上胸段华佗夹脊、大椎、肩中俞、大抒、肩外俞、风门、陶道、肺俞、厥阴俞、魄户、心俞、膏育、督俞、谙禧、月两俞、腼关等穴。
灸法：以压痛点为主，灸1 一3 壮。
菱形肌处位较深，进针应缓慢进入，背部肌肉似为很厚，但“腹深如海、背薄如纸”。故进针要恰当，防止入针过深引起气胸。【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：早期拉伤可外敷消癖止膏药膏，随后可敷用万应膏、万灵膏等。
内服：初期可服用血府逐癖汤、散疲和伤汤，以后可服和营止痛汤、定痛和血汤等。有祛癖活血、理气的功效。
第三节斜方肌的损伤
【 病因病理】 斜方肌起自枕骨结节外侧、项韧带和全部胸椎棘突，止于肩脚冈、肩峰和锁骨肩峰部，它的作用是全部肌肉收缩时使肩脚靠近脊柱，上部斜方肌收缩时提肩动作，斜方肌下部收缩可使肩部下降。斜方肌上部在颈部痛章节中叙述，现主要介绍斜方肌371
人体软组织损伤学
下部的损伤。当上肢突然上举及提重物时，可使此部肌肉损伤，撕裂而出现症状（图12 一5 ）。
［临床症状】 患侧可出现背部疼痛、扳紧不舒，损伤处可找到明显压痛点。但此压痛点较菱形肌为浅。当上肢上举，用力提重物时，患处可出现疼痛，酸痛可向颈部放射或向前胸扩散。遇阴雨天，疲劳后感背部牵板酸胀不舒（图12 一6 ）。
嘎
！、
图12 一5 背部斜方肌图，2 一6 疼痛放射区【 治疗原则】 舒筋活血、消炎止痛、促进血液循环。【 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先用大面积的攘法顺斜方肌纤维排列走向，进行放松治疗，解除肌紧张、改善血液循环，然后对压痛点进行推、按拨、点等法，消除压痛，促使损伤处修复，最后用平推法于患处，热透肌肤。
配合中药热敷患部、以达温经通络、热入深层。
［针灸治疗方法】 患者取俯卧位，针刺时取穴压痛点、华佗夹372
第十二章背腰部软组织损伤
脊（胸段）、肩中俞、大杆、风门、肩外俞、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、隔俞、曲垣、膏育、德禧、天宗。如感酸痛向颈部放散加用风池、肩井，如向上肢扩散则加用肩贞、孺上、臂孺、曲池、小海、手三里、尺泽、孔最、郑门、内关、合谷穴等。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：温经通络膏、活血膏、万灵膏。
内服：血府逐疲汤、舒筋活络丸、活血化察汤、和营止痛汤。气滞胸闷者服用和营通气散、理气止痛汤。背痛兼感上肢痹痛者可用核枝治伤汤。
t 封闭治疗方法1 经推拿、针灸、中药外敷后如果出现压痛点缩小而集中固定时，可考虑用普鲁卡因、可的松或者强的松龙注射于压痛点上。如压痛点在肌腹中，可用0 . 1 ％维生素B122 一4ml 注射，促使损伤处恢复。
第四节棘上韧带损伤
t 病因病理】 棘上韧带自一个脊椎棘突伸展到另一个棘突，自第1 胸椎棘突开始向下。这些韧带可分为三层：浅层位于腰背筋膜之上，其最下纤维与部分腰背筋膜紧密交织，韧带纤维贯伸于3 一4 个棘突之间，并附着于棘突；中间层韧带纤维贯伸于2 一3 个棘突之间，与部分腰背筋膜的浅层背阔肌筋膜和多裂肌肌健交织而
成；深层是韧带的最终部分，韧带纤维束连接相邻的两个棘突，附着点不超过棘突的顶点，和部分背阔肌筋膜所组成，并有多裂肌肌健附着。棘上韧带的前方为棘间韧带，其间无明显分界线，棘上棘韧带的平均前后厚度为5 一7 ? ，平均侧面厚度为6 一8 ? ；棘上韧带终止于第3 腰椎者占
棘上韧带
22 % ，第4 腰椎者占73 %
第5 腰椎者占图12 一7
椎骨间的连结373
人体软组织损伤学
5 % ，在能椎上，从未发现有棘上韧带。棘上韧带的损伤在整个脊柱上，好发于下胸段与上腰段，当人向前弯腰时，随着角度增加，双侧腰背肌的荷重力降低，而转为韧带与腰背筋膜持重，可发生急性的撕裂伤，出现剧烈的疼痛，经常负重弯腰者也可出现该韧带慢性积累性的损伤，从而出现症状。另因急慢性腰扭伤、后关节紊乱症，也可发生棘上韧带的损伤。另外，人体随着年龄的增长，韧带本身也可以出现变性，也可导致出现症状。
【 临床症状】 脊柱中线、棘突与棘突两旁均可出现疼痛，痛点常可固定于1 一2 个棘突部位，极少出现放散性痛，即使有，也在棘突附近，范围较小。患处如在胸椎上，病人用力咳嗽也可出现疼痛加重，劳累后出现疼痛加重，甚至腰酸无力，休息后可缓解。弯腰可使疼痛明显加重，弯腰时间一长，不但出现疼痛，而且有无力、腰部挺不起之感。此病诊断并不困难，主要特征是在患处棘突顶点或两旁可找到明显压痛点，重压时疼痛感加重，病人主诉非常明确，与找到的压痛点完全符合，患处棘突可出现比正常棘突为隆起，如骨性块状。病人仰卧硬板床与靠在硬椅背上，可引起明显的触痛。
【 治疗原则】 消疲定痛、温经通络、帮助韧带修复。［推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先对损伤处棘突的周围施以攘、推、按法，调节血液循环，再以按拨、点、摩等法治疗患处棘突，消疲定痛，然后用平推法于损伤棘上韧带及其周围，温经通络。配合中药热敷患处，需热透，帮助韧带修复，并可涂上适量冬青油以保热量。
l 针灸治疗方法】 患者取俯卧位，取穴压痛点及压痛点上、下二棘突旁的华佗夹脊穴；对压痛点可用一针多向透刺法或者一穴多针刺的方法。
灸法：压痛点局部可用艾条灸10 一20 分钟，或隔姜灸1 一3 壮。此外，对压痛点可先用皮肤针叩刺至微出血，再加拔火罐治疗。【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：膜韧膏、清营退肿膏、活络油膏，和压痛点上中药磁贴374
第十二章背腰部软组织损伤
膏消肿、活血、止痛。
内服：活血舒筋汤、壮筋祛风片，发生在腰部棘上韧带损伤者可服用定痛丸、独活寄生汤及补肾活血汤等加减。
【 封闭治疗方法】 对棘上韧带损伤后疼痛较剧者或者病程日久，其他疗法取效较慢者可采用封闭治疗，只要对准压痛点，封闭往往取效明显。另外，因韧带为较致密性组织，入针推药有阻力感为佳。因组织较密，注射液一般为1 一Zml 即可。取效与否主要在于是否选定了正确的进针点。
第五节胸椎间盘突出症
【 病因病理】 由外伤或椎间盘变性而引起的病变。由于胸椎管较狭窄，小的突出物即可引起症状。外伤导致椎间盘破裂，碎片进人椎管，压迫脊髓或胸神经根；椎间盘钙化亦可使椎间隙变窄；突出的椎间盘可直接压迫脊髓，亦可因黄韧带变性而向椎管内膨出，椎板和关节突的骨性增生和肥厚，从周围压迫脊髓。严重者可导致脊髓缺血、水肿和中心坏死。
【 临床症状l 开始仅仅是背部疼痛，有时有一侧或双侧的胸壁放射痛，有的放射痛出现在上腰部、腹股沟部，甚至放射到小腿。咳嗽、喷嚏、低头或用力解大便时，可使疼痛加剧。卧床休息疼痛可缓解。早期还可出现躯体灼痛，温度觉障碍，双下肢沉重、无力、行走不稳，甚则出现瘫痪、二便困难或失禁。
诊断有时比较困难。X 线片上往往有椎间隙变窄和椎管内钙化阴影。脊髓造影可显示椎管部分或完全梗阻。
临床检查棘突间有压痛或叩击痛，疼痛呈放射性。本体感觉可有障碍，肌肉无力支持抗阻力收缩（E 厩ror 征阳性），位置觉和震动觉都可丧失。下胸椎间盘突出可见下运动神经元病症和迟缓性瘫痪。如出现肌痉挛，踩、骸阵挛阳性，深反射活跃，巴氏等病理反射阳性，则提示为上运动神经元损害。
375
人体软组织损伤学
胸椎间盘突出症其主要病因是突出的椎间盘等压迫该段部脊髓神经所致，出现脊髓神经的症状，并非是其背部肌肉、韧带等损伤，故一般治疗软组织损伤之推拿、针灸、中药等非手术治疗往往难以取得满意的效果，当诊断明确后常以手术治疗为宜。
第六节胸椎小关节紊乱症（岔气）
由于身体扭转不当，导致胸廓的关节、软组织损伤，出现胸胁部疼痛、闷胀、呼吸不畅等一系列症状，称之为胸椎小关节紊乱综合征。俗称“岔气”。
［病因病因】 多因扭转躯体不当，致使肋椎关节发生滑膜嵌顿或关节错位而发生病变。
肋椎关节由肋骨的后端与胸椎构成，包括肋小头关节与肋横突关节。肌小头关节由肋骨小头关节面与胸椎椎体两侧的肋凹及椎间盘构成。而且第2 一10 肋的肋骨小头均与相邻的两个胸椎的肋凹相关节。肋横突关节是由第1 一10 肋骨的肋结节关节面与相应的胸椎横突上的肋凹构成。肋小头关节和肋横突关节均为平面关节，关节囊较松弛。因此，胸椎在姿势不正（扭曲）、身体过分扭转或遭受外力冲击时，关节的活动不协调，肋小头关节与肋横突关节往往易发生错位（半脱位）或使松弛的关节滑膜嵌夹于关节间隙，由于关节滑膜有感觉神经末梢，对痛觉敏感，故立即发生疼痛、活动受限等不适。【临床症状】 突然扭动、闪失后，一侧胸、背部发生疼痛，疼痛沿着肋间向前胸壁放射，有的疼痛牵扯到颈项处，致使身体僵持在某一体位，动则疼痛加剧，咳嗽、深呼吸、大便时疼痛加剧，因而呼吸浅促，食欲减退，不能平卧。根据临床表现，检查可发现受累的肋椎关节处有一小片明显压痛区；牵拉患侧上肢常激发或加重疼痛。化验室检查及X 线检查无异常发现时，即可诊断。【 治疗原则】 整复错位、解除嵌顿、通气活血。
［推拿治疗方法］推拿治疗本症效果显著，只要诊断明确、手376
第十二章背腰部软组织损伤
法得当，往往可以有“立竿见影”的疗效。
患者取俯卧位，医者一手抄握病者肩关节作上提上拉3 一5 次，最后慢慢将肩部上提，使一侧上背部慢慢离开床面，医者另一手按压背部压痛部位，医者双手一提一按，突然用力，加大胸椎旋转角度。有时按压痛处手部可感到“喀哒”声，病者疼痛可感到立刻减轻或消失。之后可在原疼痛部位作推、攘、按揉等手法，最后平推患部透热温经。
另外患者也可取坐位势治疗，医者一手掌心按压背部的疼痛部位，一手从患者腋下进入经胸前后将手按握其颈部，使病人处在抬肩位，作肩部外展后旋，带动胸椎旋转伸展3 一5 次，然后医者双手同时用力一压一拉，突然加大胸椎旋转幅度，这时常可听到胸椎发出“喀哒”的响声，患者疼痛即感减轻或消失。
另一种治疗方法，患者亦取坐位，先在背部压痛点及周围施以攘、按、揉等手法达以放松背肌。然后令患者双手上举屈肘抱头，医者双手握患者腋下，作用力上提3 一5 次，然后一手握患者肩后，一手握肩前，一手向前推，一手向后拉突然加力，使胸椎旋转，解除错位及嵌顿。
最后用中药热敷背部疼痛处3 一5 次，以达温热透里、活血解痉、顺气止痛。
【 针灸治疗方法】 常在手法治疗后，患者尚感轻微疼痛，呼吸不畅者，配合针刺治疗。
患者取俯卧位，取穴压痛点、相应节段加上下二节段的华佗夹脊穴、月晶俞、肝俞、肾俞、志室穴等。以求疏通经脉，宣通利气。灸法：可用艾条在疼痛处灸20 一30 分钟，隔姜灸3 一4 壮，温通经络。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：清营退肿膏、消痕止痛药膏、万应膏和活络油膏涂擦。内服：紫胡疏肝汤、金铃子散、活血止痛汤、和营通气散、三棱和伤汤等。疏肝理气，活血理气。
377
人体软组织损伤学
［封闭治疗方法1 在本症中不常使用。
本症在推拿手法后尚留下些疼痛不适者，可选用红外线照射、超短波等配合医治。
第七节腰椎后关节紊乱症
【 病因病理】 腰椎的后关节，亦称椎间关节，它是由上一个椎体的下行关节突与下一个椎体的上行关节突组成。
关节突位于椎管的后外方，椎间孔的后方。上关节突宽而存，由椎弓根后上方发出，扩大呈圆形，斜向后外，软骨面向后向内，与上节腰椎的下关节突相对。上关节突肥大向侧方隆突超过椎体两侧缘，称为乳头状关节突。下关节突由椎板外下方发出，软骨面向前向外。
（后关节）
图12 一8
在腰1 一2 相邻两关节突的关节间隙几乎在矢状面上，并且每个椎骨的下关节突皆被下一个椎骨的上关节突所抱拢。但关节间隙的矢状位方向由上向下逐渐改变，至腰5 几乎呈冠状位。在腰能关节突可有先天异常，一侧为矢状位另侧为额状位。上一椎体的下关节突和下一椎体的上关节突与关节囊，共同构成椎间关节。椎间关节形成椎间孔的背侧。在关节的腹侧黄韧带形成关节囊的纤维层，并直接与滑膜层相接。关节囊背侧纤维层较厚。在关节的上下端有含有脂肪组织的关节隐窝。另外，由背侧和腹侧关节囊向关节内形成软骨性半月板（也有人称腹侧的叫脂肪装），以增加关节的稳定性，内含椎窦神经纤维（图12 一9 ）。
椎间关节的关节间隙与矢状轴间的角度越近尾端越大，腰4j 平均为43 ' ，腰5 能1 平均为520 。各水平存在相当的个体差异。特别在腰4 、5 和腰5 、骸1 更显著。一般认为有23 ％一32 ％两侧椎间关378
第十二章背腰部软组织损伤
神经根
行关节突
关节突软骨
一椎间盘纤维环一软骨终板
滑膜
图12 一9 腰推后关节结构
节为非对称性，这与疼痛的发生有密切关系。当向前半弯腰450 一600 之间，后关节张开或负重时则可发生腰椎后关节错位及滑膜嵌顿，出现腰痛、活动困难。
【 临床症状】 常在前弯腰过程中发生，因弯腰时随角度增大，腰背肌负力在随之减小，腰椎的后关节及韧带受力增加。再加上上肢用力、负重或者姿势位置不当，这时可听到腰部“喀哒”一声，即感出现腰部疼痛，有的患者可有剧烈疼痛，随之腰部不能活动，稍有移动、震动则感腰痛加剧，腰椎不能伸直，受伤之后关节的上下棘突可找到明显压痛与叩击痛，有的病人诉有疼痛向两肋或者向臀部扩散，常为急性腰扭伤的一种。
［治疗原则】 整复错位、解除嵌顿、舒筋活血。
［推拿治疗方法1 推拿手法复整后关节疗效明显。患者取坐位，医者亦坐于患者背后，先用拇指按压腰部棘突、寻找压痛点（压痛点往往是受伤错位的后关节），找到后可在压痛点及其周围施以轻快柔和的按揉法，以放松肌肉。然后令一助手固定病人一侧下肢及髓关节，以固定舰部，使扳动腰部时臀部不移动。医者一手经患者腋下过肩前达病人颈部，以手掌按住颈部，一手按抵病者之压痛的棘突部位，作“压颈抬肘”将病人腰部向患侧旋转，松开腰椎受嵌顿的后关节。旋转时医者按抵压痛的棘突处可感到或者听到该处379
人体软组织损伤学
“喀哒”之声。病人当觉腰部疼痛明显减轻或消失，腰部活动度增大（图12 一10 ）。
做猎、双火胡门
戮
之万
洛狡
图12 一10 腰部旋转侧扳法
另外，在无助手帮助下也可使用腰
部旋转摇扳法。具体方法是：患者取坐
位，医者立于病人背后，一腿跨前，挟
住病人一下肢，医者一手经病人腋下扶
握病人一肩前，向后上方扳起，另一手
扶另一肩部向前下方慢慢推动，病人可
渐渐向前弯腰，医者双手同时用力，使
病人腰部作旋转运动，这时可听到患者
腰脊“喀哒”的响声，表示动作完成。
手法动作成功之关键是“喀哒”响声应
来自受嵌顿错位的该后关节，否则无效
（图12 一11 ）。
对疼痛较甚者，可采用腰部卧式侧
380
图12 一11 腰部旋转摇板法
第十二章背腰部软组织损伤
扳法。患者取侧卧位，使肩、骸在一直线上，医者用一手掌或者肘部按着病人肩部向后推动，另一手或者肘部按病人的骼骨处向前推动，使病者腰椎交叉旋转，有时可闻到病人腰部有“喀哒”声，可使错位得到整复（图12 一12 ）。
图12 一12 腰部卧式侧扳法
最后在患处可用中药热敷3 一5 次，温经活血。
【 针灸治疗方法】 一般在推拿手法整复后加以配合治疗。患者取俯卧位，针刺取穴有压痛点、压痛点上下二段的华佗夹脊、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、委中穴等。
针刺后在疼痛处可配用大口径火罐拔罐治疗。
【 中药外敷及内服治疗方法】 也常在手法治疗后配合应用。外敷：温经通络膏、万应膏、定痛膏等，起有化癖镇痛、活血通经的作用。
内服：独活寄生汤、定痛丸、青娥丸、小活络丹、舒筋活血汤。壮腰止痛，活血补肾。
【 封闭治疗方法］对症状反复发作者，或者出现关节炎症者可考虑封闭治疗。
患者取俯卧位，取病变之棘突下缘旁开1 一1 . srm ，先作皮丘标志，以20 号或21 号长针垂直刺人皮肤，边进针边作小量的注射，直到针尖触及小关节囊为止。回抽无血和脑脊液，则将全部药液向关节内及其周围慢慢注人。注射药液可选用0 . 25 ％一0 . 5 ％普381
人体软组织损伤学
鲁卡因溶液5 一10ml 加人醋酸确炎松2 一srng 混合而成（图12 一13 ）。
图12 一13 腰椎关节突关节封闭法
腰椎后关节紊乱症经治疗后应作适当仰卧硬板床休息2 一3 天，使损伤后关节得以充分修复，避免作弯腰活动。
腰椎后关节紊乱如经常反复发作，常可引起后关节炎，导致形成慢性腰痛，腰无力，不能弯腰负重等症群。
第八节第3 腰椎横突综合征
［病因病理l 腰椎具有生理前凸，第3 腰椎位于其顶点。在发育过程中，由于生理前凸的存在，腰椎1 、2 和腰椎幼前后缘承受压力不等，使腰椎1 、：的椎体呈现前窄后宽，腰椎4 、5 的椎体为前宽后窄，只有第3 腰椎的椎体前后宽窄接近一致。第3 腰椎为这5 个椎体的活动中心，成为腰椎前屈后伸，左右旋转时的活动枢纽，故其两侧横突所受牵拉应力最大，第2 与第4 腰椎横突次之，第1 与第5 腰椎横突所受拉力最小。因此，各个横突在发育时期所受拉力大小不等，则其长短不一，方向不同（图12 一14 ）。其中以第3 腰椎横突最长，第2 、4 横突次之，第1 、5 横突最短并向后方倾斜。由于第3 腰椎横突最长，故所受杠杆作用最大，其上所附着的韧带、382
第十二章背腰部软组织损伤
议FO n 移已月UO -
( 2 )
图12 一14 腰椎横突
( 1 ）腰椎1 及2 前窄后宽，腰椎4 及5 前宽后窄，腰椎3 前后宽窄一致( 2 ）第三腰椎横突最长，所受杠杆作用最大
肌肉、筋膜承受的拉力亦大，故损伤的机会也多。另外，腰部的脊神经出椎间孔后，分为前后两支，前支较粗，构成神经丛（腰、既丛）、后支较细，分为内侧支及外侧支。内侧支分布于肌肉，外侧支成为皮神经。而臀上皮神经发自腰，一3 脊神经后侧的外侧支，穿横突间隙向后走行，再穿过附着在腰椎1 一4 横突之腰背筋膜的深层，然后入骸棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骸棘肌的外缘腰三角处穿过腰背浅筋膜，在皮下组织层分为内、中、外三支，越过骼峙。部分神经纤维入臀中肌，其余分布于臀部及大腿后侧皮肤。臀上皮神经与横突的关系是该神经自腰椎l 、2 、3 椎间孔发出，穿出横突间韧带骨纤维孔之后，走行于腰椎1 、2 、3 横突的背面，紧贴骨膜经过横突间沟，并穿过起于横突的肌肉至其背侧，但腰4 、5 脊神经则无皮神经发出。腰椎横突上附着有大、小不等的肌肉，在其前侧有腰大肌、腰方肌，在第2 腰椎横突前侧尚有隔肌。在横突尖有横架于棘突与横突之间的横突棘肌，在横突与横突之间有横突间肌。在横突的背侧有能棘肌。另外，腹横肌，腹内斜肌，腹外斜肌，借助腰背筋膜起于第1 、4 腰椎横突（图12 一15 ）。
两侧横突所附着的肌肉与筋膜相互拮抗或协同的作用，以维持人体重心相对的稳定。如使一侧腰背筋膜和肌肉紧张收缩时，其同383
人体软组织损伤学
( l )
( 2 )
图12 一巧
( 1 ）腰脊神经出椎间孔，分为前后二支，后支分为内侧支与外侧支( 2 ）腰椎：、2 、3 脊神经后侧支，形成臀上皮神经，内、中、外三支的图解侧或对侧均可在肌力牵拉的作用与反作用下受损伤。第3 腰椎横突过长，弯度较大，活动广泛，故尤其容易损伤。造成广泛性的肌肉、筋膜撕裂伤，造成损伤处出血、血肿，或将神经束压在肌肉、筋膜之间，使神经失去或减少血液的润养，出现水肿变性，引起因供血不足而出现的腰、臀、腿痛症状。
［临床症状］本症多发于经常从事弯腰劳动的患者，经常反复发作，时轻时重。起病可于一侧腰痛，也可双侧出现疼痛，本症主要特征，在患处第3 腰椎横突尖上有明显压痛点存在，有些病例可能摸到肌肉痉挛性的结节块状物。同时出现患侧的腰部低棘肌痉挛、板紧状。按摸时可感到，二侧能棘肌肌张力不一。平俯时，可出现腰部能棘肌一高一低。有些病人可沿神经分布方向出现扩散状的臀部及大腿后侧、后内侧的酸胀疼痛。弯腰时可使腰部疼痛加重，疲劳与受冷使症状加剧，休息后可得暂时缓解。日久不愈者，在X 光片上出现腰椎生理弧度变小，腰椎扭转现象。
［治疗原则】 活血祛癖、消肿止痛、解除肌紧张。
［推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先用攘、按于患侧髓棘肌，然后用推、按拨、点等法于能棘肌外侧缘第3 腰椎横突的压痛点上384
第十二章背腰部软组织损伤
进行治疗，起解痉祛疲、活血止痛的作用，再用按、揉、攘法于患处髓棘肌的周围，进一步放松肌肉、调节血液循环。最后用平推法于患处，以达透热，增加疗效。
配合中药热敷患处及患侧整个腰部能棘肌，起温经通络之功效。［针灸治疗方法】 患者取俯卧位，取穴第3 腰椎横突压痛点、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、腰眼。如酸痛不舒向后下臀部放散者加用秩边、环跳、承扶、殷门、委中。在第3 腰椎横突处针刺进人应在骸棘肌的外侧缘，成向中线45 ”刺入。针尖抵达横突后，在横突尖周围一针多刺。
因该处较深，针刺后可结合电针治疗，加强针刺感。【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：温经通络膏、万应膏、损伤风湿膏、膜韧膏等，有祛风通络、舒筋活血、散寒止痛的功效。
内服：舒筋活络丸、和营止痛汤、活血舒筋汤、养筋健骨汤、定痛丸、补肾活血汤、独活寄生汤等，取其活血化癖、舒筋定痛、辛卜肾壮筋之功效。
【 封闭治疗方法】 对疼痛较重者及其他方法治疗取效不显著者可试用封闭作治疗。封闭时从腰3 横突处的能棘肌外侧缘450 进针，当针尖感抵达横突尖上骨性感觉时作回抽，如无回血即可将药液注入，药液可为3 一5 耐。
另外，对腰3 横突处注人0 . 1 ％的维生素B12 ，每周2 一3 次，10 次为1 疗程，对慢性症较为有效。
第九节腰肌劳损
【 病因病理】 “腰肌劳损”过去的概念是指腰部软组织、肌肉、韧带、筋膜的慢性结累性损伤的总称（有的甚至把目前一些不太明确的慢性腰痛也归属于此病）。现在，随着对腰部软组织损伤认识的深化，腰肌劳损应该是指对腰部肌肉的肌腹（肌束、肌纤维）的385
人体软组织损伤学
慢性结累性地出现断裂、出血、组织液渗出发生粘连而产生的症状。对人体软组织来讲，因含有不同的感觉神经末梢构造，因此对疼痛的敏感性也不一样，其中骨膜最敏感，所以一旦损伤，病人感到非常痛，顺次的排列是：韧带、关节囊、筋膜，最后是肌肉。按疼痛性质来分，肌肉的损伤疼痛常为弥漫性的钝痛，临床上常可见到肌肉损伤后，有明显的血肿，但疼痛较骨膜损伤轻得多。韧带和筋膜损伤常为锐痛，但不及骨膜损伤的疼痛程度，所以腰肌劳损的疼痛特点，是一种较深部的弥漫性疼痛，以钝痛为多见，还可以出现酸胀不舒的感觉（图12 一16 ）。
腰肌劳损处
图12 一16 腰部解剖
【 临床症状】 此症最主要的特征是患部出现弥漫性疼痛、酸胀，范围较广。病人主诉整个腰部酸痛或隐隐作痛、酸胀乏力，腰部可无明显活动受限，疲劳、受寒后症状加重，弯腰时久，腰部扳紧，患部压痛并不明显，即使有压痛，范围也较大，按之，痛中带有酸胀不舒。病程后期，出现腰部肌肉僵硬状，病人自觉发冷不温。中医常把此症归属于风湿腰痛与肾虚腰痛之类。
［治疗原则］温经通络、补肾止痛、调节血液循环。【 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先在患侧腰肌施以攘法、按法，顺肌纤维方向进行放松治疗，调节血液循环。再对压痛点及其周围进行点、推、按、摩等法，以达活血止痛。然后再用肘按法顺肌纤维，从上至下进行按压。最后用平推法于患处，温热透里，达到温经通络之功效。
配合中药热敷患处，透热肌肤，加强疗效。涂上适量的冬青油386
第十二章背部软组织损伤
以保热量，助药力透达深处。
［针灸治疗方法1 患者取俯卧位，常用针刺取穴有压痛点、腰段华佗夹脊、命门、腰阳关、十七椎下、关元俞、八修、肾俞、气海俞、大肠俞、小肠俞、志室、腰眼、委中。
灸法：可用艾条灸压痛点、命门、腰阳关、肾俞，温经通络、温补肾阳。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：膜韧膏、温经通络膏、万应膏、活血膏、坚骨壮筋膏。祛风散寒、活血通经。
内服：健步虎潜丸、左归丸、独活寄生汤、补肾活血汤。以求补肾壮腰、祛风通络的功效。
【 封闭治疗方法】 对腰肌上出现固定、压痛明显的压痛点则可使用封闭注射治疗。但对压痛不固定，疼痛点呈弥漫性，压痛不显者或只感有压酸略带疼痛者不宜采用封闭疗法。
对腰部器棘肌感到酸胀乏力、牵拉酸痛者，在肌腹上可注射0 . 1 ％的维生素B12 ，常选注射点为肾俞、气海俞、关元俞、腰眼。在治疗同时常嘱病者，逐步加强腰背肌的练功，提高腰背肌的力量，对症状恢复有较大帮助。
第十节骼腰韧带损伤
［病因病理l 骼腰韧带较坚强，从骼峪后部的内侧面至第5 腰椎横突顶点及其下缘，呈向内和向下的斜行位置。第5 腰椎前屈至一定程度时，腰骸部后侧关节处相互抵住，限制前屈运动，骼腰韧带也有限制第5 腰椎前屈的功能，发挥其保护椎间盘的作用。在腰部运动时，腰能部所受应力常较大，尤其在腰部完全前屈位，能棘肌完全放松，整个脊柱的稳定力量由韧带来承担，经常弯腰活动的工作姿势，是骼腰韧带损伤的原因之一。
骼腰韧带必须处于其正常位置，才能发挥生理功能，由于第5 387
人体软组织损伤学
腰椎横突位于骼峪的后内侧和两骼峙的连线下部，使骼腰韧带呈向内和向下的斜行位置，对第5 腰椎具有牵拉作用。第5 腰椎的变异较多，腰椎能化或能椎腰化，能运动的最下一节腰椎不是在铭峙后内侧，而是在较高位置，骼腰韧带的正常位置发生改变或呈相反斜行位置，不仅韧带失去正常功能，也容易发生韧带损伤，故在单侧腰椎能化时，较易发生骼腰韧带劳损。此外，能棘肌止点与骼腰韧带相互联结，横行肌肉附着的撕脱损伤，也可影响骼腰韧带引起类似的症状。
【 临床症状］骼腰韧带的损伤主要症状是一侧或双侧的骼腰角部位疼痛。腰部前屈或向侧方屈曲运动可使疼痛加重，有些病人可出现患侧臀、大腿后外侧及小腿后侧疼痛酸胀。此症主要特点是在病变的能腰韧带的骼腰角处出现明显的压痛点，腰髓部处肌肉痉挛和运动部分受限，以前屈较多见。如出现下肢疼痛的病人，在压痛点按压时可使下肢痛加重，下肢抬高可受一定影响，但无根性牵拉症状。
【 治疗原则】 舒筋活血、消炎止痛、促进血液循环。【 治疗方法1 患者取俯卧位，在患侧腰部先用攘、按、摩法，取以放松患侧腰肌，之后集中在患处部治疗，消痉镇痛。然后在压痛点及其周围使用肘按法、点法于患处，解痉活血。此症病灶较深，手法压力需强。最后用平推法，温热透里，调节患处血液循环，配合腰部弯腰、侧屈等被动动作。
再用中药热敷患处3 一5 次，增加调节深层的活血作用。【针灸治疗方法】 患者取俯卧位，针刺取穴常有压痛点、关元俞、小肠俞、上耀、十七椎下，腰阳关、大肠俞。疼痛感有向臀、大腿后侧扩散者加刺秩边、臀中、环中、承扶、殷门、委中。针刺压痛点时可采用3 寸长针，刺入后也可作一针多方向的透刺。【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：消癖止痛膏、膜韧带、三色敷药、万应膏等。内服：补肾活血汤、独活寄生汤、定痛丸、新青娥丸等。补肾388
第十二章背腰部软组织损伤
强筋，活血祛风。
【 封闭治疗方法】 经推拿、针灸等治疗后，病者疼痛范围缩小，压痛点明确而固定，这时可采用1 ％普鲁卡因加强的松龙混合液3 一4ml 对压痛作封闭注射，入针可较深，感达疼痛处为准。每5 一7 天1 次，5 一7 次为1 疗程。以达消除疼痛点。
在治疗同时，也可配合腰部中药离子透入、红外线照射等，加强活血通经的功效。
第十一节腰背筋膜劳损
【 病因病理】 在背部的筋膜很薄弱，覆盖于背肌的表面，覆盖腰部能棘肌的筋膜较厚，成为腰背筋膜。腰背筋膜分深层（亦称前叶）与浅层（亦称后叶）。浅层在骸棘肌后面，下缘附着于骼峪，骸骼后长韧带和骸骨蜡；内侧缘附着于胸椎，腰椎和骸椎的棘突和棘上韧带；外侧缘的上半部附着于肋骨角，下半部在骸棘肌的外缘处与深层汇合。深层相当厚，位于骸棘肌与腰方肌之间，上缘附着于第12 肋骨，下缘附着于骼蜻；内侧缘附着于第1 一4 腰椎横突，外侧缘与浅层结合并作为腹横肌的起点。
脊神经穿出椎间孔后，下部6 个胸神经分成前支和后支，后支的内侧支是肌肉，外侧支是皮支。第10 以下胸神经后支的外侧皮支在腰部低棘肌的外缘穿出至皮下，第12 胸神经的皮支常在第3 腰椎横突平面，于骸棘肌外缘的腰背筋膜处穿出。并再分成较细的皮神经，其中一部分分布于腰部下方；另一部分经过骼晴，分布于臀上部的前侧，成为臀上皮神经。腰背筋膜损伤的痛点较多见于第3 腰椎横突处（已在第3 腰椎横突综合症节详述，这里不再细述）。本节主述腰背筋膜下缘的骼蜻中的骼后上蜻处附着点，该处在人体弯腰转侧时的不当用力与长腰弯腰工作时，因机械应力集中，发生损伤、粘连，产生病理变化。
【 临床症状】 在患侧的骼后上峰可找到明显压痛点为主症，长389
人体软组织损伤学
期从事弯腰工作体位的人极易发生症状。另外，腰部转侧、弯腰搬重物的不当姿势可引起此附着点的腰背筋膜撕裂，出现病灶、产生疼痛。弯腰使症状加重，弯腰时间长，患者感板紧无力，患侧腰肌紧张，酸痛不舒，严重者腰部活动困难，尤以弯腰、转侧为甚。［治疗原则】消炎止痛、活血化癖、温经通络。
［治疗方法1 患者取俯卧位，先在压痛点周围使用推、攘、按、揉等法，调节血液循环，解除肌紧张，再针对压痛点的病灶，使用点、推、按拨、摩等法，进行消炎、化寮、通络、消除病灶，最后用平推法，温热通经、活跃局部循环。
配合中药热敷患处，加强化癖作用。
【 针灸治疗方法】 患者取卧位，取穴以压痛点为主，配用上耀、次骼、中修、膀肤俞、中警俞、白环俞、胞育、腰奇，下肢感疼痛者加用秩边、承扶、殷门、委中。针刺时可对压痛点作一针多向透刺，或者以压痛点为中心作一穴多针围刺。
灸法：对压痛点用艾条灸10 一20 分钟，或用隔姜灸1 一3 壮。也可针对压痛点先用皮肤针叩刺至微出血，再加拔火罐。【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：膜韧膏、消痕止痛药膏、温经通络膏、万应膏和活络油膏涂擦患处。
内服：小活络丹、独活寄生汤、定痛丸、补肾活血汤等。活血化寮、温经通络。
［封闭治疗方法］封闭治疗，常对压痛点注射，本症的压痛点常集中于下腰部的铭筋上蜻的骨性隆起处，易找而明确。因是致密筋膜，又在骨隆处，故人针不深，注射药液在Zml 即可，取效关键在于是否正确注人压痛病灶，可促使病灶修复，消炎止痛。胸肋部的一些疾病常可牵引起背部不舒，如肋骨的炎症等，也是一种临床常见之症，故作附节论述。
390
第十二章背腰部软组织损伤
附节一：肋软骨炎
肋软骨的非化脓疼痛性局限肿胀叫肋软骨炎，又称非化脓性肋软骨炎、肋软骨增生病。由Tietze ( 1921 年）首先报道，故又称秦齐（Tietze ）综合征。本症属中医学中的胸肋骨痹范畴。
［病因病理］往往先有上呼吸道感染导致反复咳嗽，造成胸肋关节的关节面和韧带损伤而发病。病理检查多无明显的病理改变，有时可见肋软骨骨膜呈纤维性增厚或软骨组织增生。
中医学认为本病系气血虚弱，营卫表里不和，阴阳失调，筋骨失荣所致；偶因胸胁部闪挫，风寒湿邪乘虚而入，气血运行失畅，癣滞筋骨，阻塞经络，不通则发生疼痛和肿张。归属于“胁痛”的范围。
【 临床症状】 多见于青壮年，病变部位多在胸前第2 至第5 肋软骨处，亦可发生于其它肋软骨，以第2 肋软骨为最多。多为单发。受累肋骨处肿大隆起，酸痛或胀痛，严重时深呼吸、咳嗽或活动患侧上肢时疼痛加剧。有的病员伴有低热等不适。
根据症状和体征，一般不难作出明确诊断。X 线检查、化验室检查一般无明显异常所见。
【 治疗原则】 活血化癣、消炎止痛、宽胸理气。
【 推拿治疗方法】 患者取仰卧位，先用指摩法或者掌摩法于患处及其周围组织，以疏经通络，然后用掌及掌根按揉疼痛处，再用推法治疗，之后用平推法，起活血化癣、消炎镇痛的作用。最后用中药热教患部3 一5 次，加强活血消炎之功效。【 针灸治疗方法】 患者取仰卧位，针刺取穴有支沟、腹中、期门、隔俞、肝俞、相应节段华佗夹脊、内关、阳陵泉等穴，活血止痛、疏通经气。
耳针治疗常用穴有胸、神门、交感、肝、肺等穴。
也可针对疼痛处用皮肤针叩击至少量出血，再加拔火雄。【 中药外敷及内服治疗方法】
外教：金黄膏、清营退肿膏、黑虎丹、消癣止痛药膏。用以清391
人体软组织损伤学
热消炎、消癖退肿、活血止痛。
内服：活血化癣汤、和营止痛汤，胸闷、呼吸痛者可用理气止痛汤、和营通气散、柴胡琉肝散（汤）、金铃子散。有化癣、理气、活血通经的作用。
【 封闭治疗方法】 可用0 . 5 ％一1 ％普普卡因加强的松龙作局部封闭注射，一般为5 一7 天1 次，3 一5 次为1 疗程。
此外，也可配合用可的松离子导入疗法、蜡疗、超短波、红外线等治疗，促使炎症消退。
附节二：第11 肋尖领伤
也称第n 肋尖综合征，又称为滑动肋骨综合征，也叫卡咯肋。［病因病理】 多由于慢性劳损所致。也有人认为系外伤所引起的创伤性肋下神经炎。如遭挤压、碰撞该处所致发病。另外，由于第11 、12 肋骨前端游离，它们的活动幅度较上方肋骨的活动幅度大，如上肤长期从事上举、下压、大幅度活动操作者，因长期、反复的时肌肉、筋膜及肋下神经牵拉摩擦，从而发生病变。【临床症状】 可见季肋隐痛或刺痛，严重者出现剧烈疼痛和伴有休克症状。多数病员疼痛可因喷嚏、深吸气、肩臂活动或身体转动而诱发。有的病员在疼痛发作之前可感到有响声发生；或有滑动感；有的病员诉疼痛向胸、背部或上腹部放射。患处的肋骨有时可见略为肿胀而隆起，可见明显压痛，严重者可出现拒按现象。病员一般均无其他不适感觉。
临床上需与胆囊炎、肾绞痛等加以区别诊断。
【 治疗原则】 消炎化瘫、活血通络、温经止痛。
［推拿治疗方法】 患者取患肋向上的侧卧位，先用轻而不浮的指摩法按摩患部及其周围，起活血理气的作用，之后用掌摩法接着治疗加强效果，再用掌揉法治疗患处，然后用平稳的平推法透热温里，起到化癣、消炎、通经、镇痛的作用。
392
第十二章背腰部软组织损伤
用中药热教患处3 一5 次，加强温经通络的效应。
［针灸治疗方法】 患者取患部向上的侧卧位，针刺取穴有压痛点、志室、京门、瘩根、中焦俞、章门，大横，知感疼痛向胸、背扩散应加用胆俞、胃俞、脾俞、三焦俞、胸n 、12 和腰1 、2 夹脊、中院、下院、天枢、梁门等穴。
灸法：时局部疼痛处可用艾条温灸20 一30 分钟，或者在疼痛部位用隔姜灸3 一5 壮，以达温经通络。
也可视症加用皮肤针甲击患处达微出血后加以拔火罐治疗。【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：消癣止痛药膏、膜韧膏、清营退肿青、万应青、黑虎丹、活络油膏等。取以消炎退肿、祛疥止痛的作用。
内服：黎洞丸、柴胡琉肝汤、金玲子散、和营通气散（汤）、定痛和血汤、肠下逐癖汤、顺气活血汤。取治理气、化癣、止痛。［封闭治疗方法1 在痛点处用0 . 5 ％一1 ％普普卡因和强的松龙混合液2 一4 耐注射，5 一7 天1 次，3 一5 次为1 疗程。
此外，在疼痛处可作蜡疗、红外线、中药离子透入治疗，温热通里、活血止痛。
第十二节腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是腰部疾患中的一种常见病症。1932 年，J , PhS . B 盯r 首先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的可能原因。从此，国内外有关学科的医生对该症从手术、非手术的治疗中进行研究探讨，几十年来对它的认识有不断的进展，并作了大量的报道。国内骨科先辈方先之教授在1946 年开展了腰椎间盘突出症的手术。关于1952 年发表了“腰椎间盘纤维环破裂症，附临床病案报告47 例”的学术文章。首先将腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断、治疗、手术及随访，作了较详尽的介绍。从此，国内对此症的认识有了较大的提高，手术治疗得到普遍的开展，同时针对腰椎间盘突出393
人体软组织损伤学
症的非手术治疗也随之开展。
在中医的治疗中，最早论述对腰腿痛的治疗可能是中医的推拿按摩疗法，约成书于战国时期的中医经典著作《 黄帝内经》 中，即有详细介绍腰痛症的治疗手法，至今仍对临床有指导意义。脊柱是整个运动系统的最主要部分之一。它承受身体躯干部分以上的重量，又作为四肢肌肉、骨骼的稳定连系支柱中心，使整个身体保持正常的生理姿势和躯干的各种运动，并具有保护脊髓和脊神经的作用。在脊柱如此重要的功能中，椎间盘组织发挥着特殊的功能。
1 ．椎间盘在脊柱中的作用及功能：
( l ）保持脊柱的高度。随椎体的发育推间盘亦增长，以此增加了脊柱的长度。整个椎间盘的高度占脊柱长度的1 / 5 。发育终止后，脊柱的高度随体位有改变，亦即在直立位时椎间盘的高度要较卧位为低，故人的高度白昼较晚间为矮。老年时椎体或椎间盘的高度变小，故老年人身高较其青壮年时期要矮。同样在椎间盘病变时，也影响到脊柱高度。
( 2 ）联结椎间盘＿h 下两椎体，并使椎体间有一定活动度。在生物力学上构成运动单位或三关节复合体的组成部分。
( 3 ）使椎体表面承受相同的力。即使椎体间仍有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。( 4 ）由于弹性结构，使由高处坠落或肩背部突然负荷时，起力传导的缓冲作用。
( 5 ）维持侧方关节突一定的距离和高度。
( 6 ）保持椎间孔的大小。正常情况下，椎间孔的大小是神经根直径的3 一10 倍。
( 7 ）维持脊柱的生理曲度。不同部位的椎间盘厚度不一，在同一椎间盘的厚度亦前后不同，在腰椎间盘最为明显。颈椎和腰椎间盘前厚后薄，使颈、腰椎出现生理前突。
2 ．髓核的作用及功能：
394
第十二章背腰部软组织损伤
( l ）髓核在承受突变外力情况下，起吸收振荡的作用。在压力作用下髓核不能压缩，但能变形，将力传送到纤维环各部分，使纤维略延长或改变各层纤维的方向而分散压力。
( 2 ）在脊柱运动时，髓核作为运动的支柱，在一般情况下不能压缩，在脊柱作前屈、后伸和旋转运动时起着类似轴承的作用（图12 一17 ）。
后伸
前屈
阶② 纽麒
图12 一17 髓核类似轴承作用在腰椎不同运动时，髓核的移动( 3 ）应力的平衡：在承受力量时，髓核向各方向均匀地传递力量，这样避免了椎间盘某一方向过多的承受力量而造成纤维环的破裂，软骨终板的骨折，甚而椎体的压力性骨吸收。
3 ．纤维环的作用及功能：
纤维环是一个围绕髓核的纤维弹性环，构成软骨终板外围的部分。纤维环的纤维紧密地分层排列，有5 种主要的功能：( 1 ）纤维环的强度及纤维环在能环和软骨盘的附着点的坚实性，使上、下两椎体互相连接，保持脊柱在运动时的稳定性。( 2 ）由于纤维环的少许弹性和纤维环纤维的特殊分层排列方395
人体软组织损伤学
向，使每个脊柱间有一定的活动度。
( 3 ）纤维环本身如一厚的韧带组织，在脊柱的前纵韧带和后纵韧带加强下，限制了脊柱的前屈、后伸、侧倾和旋转运动。( 4 ）保存髓核组织的液体成分。维持髓核组织的位置和形状。( 5 ）吸收振荡。这是纤维环的最重要功能。髓核在受压力的情况下，形态可轻度变扁，并将所受的压力均匀地分布于纤维环各部分，使纤维环纤维轻度延长。当整个脊柱的纤维环均发生此改变时，脊柱所受的力即被纤维环吸收。
4 ．软骨终板的作用及功能：
( 1 ）在上下椎体面覆有软骨盘，在椎体分缘部分有软骨成分的器环，这种无血管组织的最重要功能之一，就是保护椎骨在承受压力下免于发生压迫性骨萎缩。
( 2 ）椎体与椎间盘之间的液体，营养的交换，通过软骨盘进行。
［病因病理1 腰椎间盘突出症，又叫腰椎间盘髓核突出症，也称腰椎间盘纤维环破裂症。本症常发于20 一40 岁之间，大约在20 岁以后，椎间盘即开始发生退行性改变，其纤维环的韧性及弹性均逐渐减弱。由于腰椎间盘承受了人体躯干及上肢的重量，腰部活动范围大而多向，在日常生活及劳动中，它的损伤程度较其他组织为大，而且其仅有少量
图12 一18 推间盘
的血液供应，营养极为有限，从而使其极易出现退变。国外有学者报道，在近20 岁时椎间盘已有退行性改变，20 一30 岁之间更有明显的退变，使纤维环出现裂隙变化。由于退变使胶样髓核的蛋白多糖下降，胶原纤维增加，髓核与纤维环中出现不同宽度的过渡区，使髓核不能将压缩力转化为纤维环的切线应力，使纤维环受力不均，而这种裂隙常出现在纤维环的后部或者侧部。因此，如果在急396
第十二章背腰部软组织损伤
侧韧带
髓核
纤维环
黔
软骨板
前纵韧
后纵韧带
横突棘突· 棘间韧带一棘上韧带· 椎间孔一黄韧带
图12 一19 脊椎骨的连结（下半矢状切开）
性损伤与慢性的劳损等外因作用下，随之使裂隙增大，纤维环形成裂隙的地方，成为髓核向外突出的突破口，发生纤维环破裂，髓核向外突出，产生病变。所以有学者指出椎间盘突出症是发生在腰椎间盘本身的退变基础上。当髓核向后外侧突出而刺激和压迫神经根时（占临床90 % ) ，常常引起剧烈的根性坐骨神经痛症状，在产生根性坐骨神经痛的过程中，除神经根遭
图12 一20 腰椎间盘突出（侧位）（箭头指示），压迫神经根
受突出物的直接机械刺激和压迫因素外，神经本身因受压而产生的血运障碍，如供血不足、缺氧、静脉郁血等，以致使神经根水肿，炎性反应及继后的鞘膜粘连和纤维化等反应性改变，这在临床治疗上也有重要意义（图12 一22 ）。
当纤维环发生完全破裂（称成熟型），髓核自破口突出压迫神经根，但多见的是纤维环均为不完全破裂（称幼稚型），髓核从裂隙处膨胀而出。绝大多数的椎间盘突出是在腰椎体的后纵韧带与侧韧带的间隙，该处是没有韧带覆盖的薄弱部位，恰巧也是神经根将出椎间孔397
人体软组织损伤学
机械性刺激（压迫、牵张）
化学刺激（髓核突出）
＼神经根内损伤／
（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）
功能改变
过敏一疼痛（异位冲动）
图12 一21
后支
神经根
前支
后纵韧带和纤维环浅层
图伦一22 腰椎间盘突出时腰一坐骨神经痛的发生机理示意图的位置，故突出物压迫神经根，发生腰腿痛的症状。腰椎盘突出也有向上或向下方的软骨盘方向突出，X 光片上可显示腰椎体上下缘呈凹陷状光滑的结节，即是临床上常称的许莫（schmori ）结节，这只是提示椎间盘的退行性变化，在临床上可不产生症状或仅有轻微的腰背痛（图12 一23 ）。
由于脊柱的负重及腰椎的运动，椎间盘可以经常受到来自各个方面的挤压、牵拉和扭转，特别是下腰部的腰4 一5 及腰5 一能，这两398
第十二章背腰部软组织损伤
个椎间盘所受的压力最大，所以据临床观察，腰椎间盘突出约有90 ％以上发生于此。腰椎间盘突出的典型症状为下腰痛，并出现一侧下肢沿坐骨神经分布区有放射性疼痛。临床症状的轻重缓急主要取决于椎间盘突出的部位与神经受压的程度。
【 临床症状】 腰痛并发坐骨神经痛，其疼痛特点：
罐
图12 一23 椎体内许莫（3 土泊了I ）结节
( l ）放射性疼痛：可沿坐骨神经分布区域，自一侧腰臀部开始放射至大腿后侧小腿后外侧至足背外侧及足趾。
( 2 ）一切使脑脊液压力增高或神经根牵拉的动作，都可使疼痛加重，如：咳嗽、喷嚏、大便用力、弯腰、抬腿等。
( 3 ）活动时疼痛加剧，卧床休息呈屈髓屈膝状后则可使疼痛缓解。
( 4 ）少数病例腰椎间盘突出于椎管的中部呈中央型突出，下肢疼痛等坐骨神经症状可出现双侧性或交替性。
确定腰椎间盘突出的临床检查十分重要，现将检查方法介绍如下：
( 1 ）直腿抬高试验：即患者仰卧，两腿伸直，当患肢抬高时腰及下肢出现疼痛与疼痛加剧，如抬腿角度小于300 时疼痛剧者为强阳性，45 ，为中等，抬腿至700 者为弱阳性。如在直腿抬高时，将蹂关节作过度背屈，可使腰及下肢疼痛加重。被动作抬腿试验时，可发现患侧腰臀及下肢明显拉紧感，活动受限疼痛加重（图12 一24 、图12 一25 ）。
( 2 ）腰椎生理弧度改变：大部分患者原有的正常腰椎生理前凸减少或消失，并由于发生腰部肌肉紧张，使脊柱产生不同程度的腰椎侧弯，多数突向患侧，少数突向健侧，极少数患者有左右不固定399
圈12 一24 直腿抬高试验
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瓶
图12 一25 直腿抬高附加足背屈试验
性的侧突现象，腰部肌肉所出现的这种保护性紧张痉挛，其目的在于减少对神经根的压迫，以使疼痛减轻（图12 一26 ）。
400
第十二章背腰部软组织损伤
图12 一26 坐骨神经痛的脊柱侧凸及其和椎间盘突出的关系( l ）突出的髓核位于神经根的内侧，下腰椎凸向对侧（2 ）突出的髓核位于神经根的外侧，下腰椎凸向同侧（3 ）右侧坐骨神经痛的脊柱侧凸
( 3 ）腰部压痛点：腰椎间盘突出的患者90 ％以上腰椎棘突旁（患侧）及坐骨神经分布区都可找到明显压痛。用力按压时，可出现明显压痛点并出现疼痛向患下肢放射，疼痛加重。压痛点的检查在临床上对本症的诊断、定位占有重要的地位，往往可以明确诊断与定位（图12 一27 ）。
401
人体软组织损伤学
( 4 ）腰部活动：病人腰部活动受限，其中以后仰及弯腰受限最为明显，因后仰可使椎间隙变狭，加深突出物对神经根压迫，弯腰时神经被牵拉，加重疼痛。( 5 ）皮肤感觉、肌力、反射的改变：病程久而重者，常有下肢麻木感出现，多出现在患肢小腿后外侧，足背、跟、底的外侧。患肢大腿后侧及小腰肌肉萎缩，足拇趾背伸力减弱。早期出现膝、跟键反射减弱或消失，也可出现亢进现象，但以反射减弱或消失为多见。腿反射的异常对诊断定位有一定的参考意义（图12 一28 ）。( 6 ) X 光片检查：临床X 光片结合临床体征可帮助明确诊断，腰椎侧位片检查
图12 一27 检查压痛点疼痛向下肢放射
常可见腰椎正常生理前凸消失，病变处椎间隙变窄或见后缘增宽，正位片见髓核突出的一侧椎间隙变宽，另一侧变窄，这些现象对诊断有意义。有必要时还要作辅助的造影检查如：髓核造影、椎静脉造影、硬膜外造影、神经根造影、脊髓造影来显示神经根受压的部位和程度。
此外，电子计算机断层扫描（简称CT ）近年来已被广泛地应用于对脊柱脊髓系统的检查，其中包括对椎间盘突出症的检查，Cr 对该症检查准确性为92 ％。而且对突出的椎间盘的位置、形态等的显示也比较清楚，提高了对椎间盘突出的诊断正确性。402
诊刃气弓
( 2 )
图12 一28 伸拇和屈拇肌力检查
( l ）伸拇肌力检查（右侧腰5 神经根受损，伸拇肌力减弱）( 2 ）屈拇肌力检查（右侧器1 神经根受损，屈攘肌力减弱）403
人体软组织损伤学
表12 一1 腰椎间盘突出的部位及其临床表现病变部位
场一玩间盘（约占5 % )
场一妈间盘（约占45 % )
蚝一场间盘（约占50 % )
疼痛！股、膝前部
股后部、腿肚、足背
股后部、腿肚、外躁
感觉异常
小腿前、内侧玩神经节段区痛觉减低
足背内侧、拇趾L 神经节段区痛觉减低
足背外侧、小趾场神经节段区痛觉减低
肌力减弱！四头肌
胫骨前肌及趾伸肌
排肠肌、比目鱼肌、趾屈肌
张力试验
股神经牵拉试验阳性
直腿抬高试验阳性
直腿抬高试验阳性
反射
膝反射减弱或消失
常是正常，膝反射可能亢进，跟健反射可能稍低
跟腔反射减弱或消失
注：L 二腰椎，S ＝能椎
［治疗原则】 改善压迫、消除枯连、促进循环、活血化癖、消炎止痛、恢复腰腿功能。
［推拿治疗方法］患者取俯卧位，先用攘法、按法、点拨于腰部压痛点及患侧紧张的腰背肌肉上，放松肌肉、解痉止痛、消除压痛。再用攘法、点法、按揉法于臀部、大腿后侧、小腿后外侧，以达活血解痉，促进血液循环。对臀中、大腿后侧及小腿处的压痛点用点、按、拿等法，以求镇痛之效（图12 一29 ）。
患者取仰卧位，在患肢骼前上峪下缘开始向下在整个股四头肌施于攘法、揉法及按法，再用攘、按、拿法于内收肌群，放松紧张肌肉。向下用点拨等法治疗小腿外侧胫前肌群至足背外侧，接下来404
第十二章背腰部软组织损伤
重点按拨膝下胫骨胫突下胖总神经并使酸胀向下放射至足背。以达通经活血。接着，令病人患肢在可能范围内抬高，医者一手按着患者膝关节，一手握着足跟，手臂压在患者足底部作被动直腿抬高，在病人接受的情况下，逐步作向上抬腿，增加抬腿角度。之后，握着足跟一手前臂用力下压患者足底前掌，以加强下肢后侧肌群拉伸及坐骨神经的拉伸，解除肌痉挛，恢复下肢抬腿活动。
最后进入对腰椎间盘突出症重点手法及扳腰动作：
( 1 ）患者取侧卧位，作腰部斜扳手法。医者一手按扶住患者肩部，另一手（或用肘）抵压在患者臀部骼后上蜡的后方，一手后推、一手前推，使腰椎作旋转运动。
( 2 ）患者俯卧位，医者站立病人一侧腰部旁、一手用掌按住病人患处腰部棘突，另一手抱握起病者对侧下肢膝关节略上部位，将下肢提起至40 。以后再向脊柱中线靠拢上扳，使腰椎产生深度后旋。
( 3 ）患者取坐位，令一助手固定病人一
图12 一29 坐骨神经痛的压痛点
侧下肢及髓关节，使作扳动腰部时臀部不活动。医者坐于患者背后，一手经患者腋下经肩前达病人颈部，以掌握颈。一手抵住病者患处腰椎棘突，作“压颈抬肘”状将腰椎作侧旋转运动。( 4 ）手法牵拉，患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的跺部，身体后靠对躯干施加牵拉。取俯卧位患者，则在牵拉中，试着将脊柱后伸。此种牵拉对滑膜嵌顿或小的髓核突出往往有效。
( 5 ）患者取俯卧位，在病人胸前及大腿前下1 / 3 处各垫上4 一405
人体软组织损伤学
5 只枕头，使病人腰腹部离开床面，医生立于病人腰部一侧，双手相叠、以手掌面按住腰椎中线（腰突病变处）用力下压，时轻时重，使病人腰部作弹状运动，恢复病者的腰椎生理弧度，放松腰背肌群，增宽椎间隙，本术也可在助手牵引肩及下肢的情况下进行。斜扳的手法及动作，是一种复杂的三维六自由度的被动运动，根据病情，只要手法使用正确，可起到调整神经根管容积，改变、移动突出的髓核与神经根的位置，减轻或消除突出物对神经根的压迫。还可松动上下关节突，使神经根管内容和小关节粘连获得松解，改善局部的循环，使症状得以消退与缓解。
配合中药热敷腰部、臀部及大腿后侧、小腿后外侧及足背。起到温经通络、解痉镇痛的功效。
【 针灸治疗方法】 在本症中常与推拿疗法相互配合治疗。患者取俯卧位，常用取穴有压痛点、肾俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、腰阳关、上耀、次耀、腰2 一5 华佗夹脊。
耳针疗法：取穴有坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、能椎。也可针对疼痛区域用皮肤针叩刺至微出血，再加拔火罐治疗。【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消痕止痛药膏、温经通络膏、万应膏、定痛膏等。活血舒筋、祛寒通络、通经活血。
内服：活血止痛汤、定痛和血汤、活血舒筋汤、定痛丸、独活寄生汤等。祛风散痕、消炎镇痛。
【 封闭治疗方法】
1 ．痛点封闭疗法：适用于腰部和下肢有明显局限性压痛的腰椎间盘突出症病例。治疗效果常与注射部位是否准确有密切关系。首先必须认真检查确定部位。正确注射部位有明显压痛，常见于棘突间、棘突旁、臀部坐骨神经出口、胭窝等处。找到明确部位后在局部皮肤上用龙胆紫作标志。用2 ％碘配和75 ％酒精消毒皮肤，注射时应估计病变的深度，力求使注射液浸注整个病变区。注射后用406
第十二章背腰部软组织损伤
无菌纱布覆盖针眼处，3 天内不要水洗。常用药物有：① 1 ％一2 % 普鲁卡因2 一sml 。② 2 ％利多卡因2 一10ml 。③ 醋酸强的松龙25rng 加2 ％普鲁卡因2ml 。④ 醋酸强的松龙25mg 加2 ％利多卡因2 一4ml 。⑤ 醋酸可的松25mg 加2 ％普鲁卡因Znil 或利多卡因2 一4 而。⑥ 康宁克通一A 剂量加2 ％普鲁卡因或2 ％利多卡因2ml 。每5 一7 天注射1 次，3 一5 次为1 疗程。痛点封闭不能作为主要治疗措施根除病因，并且其缓解疼痛症状疗效亦不及硬膜外封闭疗法。2 ．硬膜外腔封闭疗法：将药液注人腰部硬膜外腔或既管对神经根及局部疏松结缔组织起到镇痛、消炎、去除水肿和防止粘连等作用。适用于椎间盘突出症、腰骼神经根炎以及怀疑硬膜外原因的坐骨神经痛。
( l ）硬膜外腔操作方法：患者取侧卧位，患肢在下，这样有利于药液向病侧弥散。常规消毒局麻后进行穿刺，平面可根据临床表现而定。多在腰2 、3 或腰3 、4 间隙，一般为腰椎间盘突出临床定位上两个间隙，但亦有在病变间隙穿刺注药的，以达到分离粘连的目的。对于常规后方正中人路行硬膜外腔穿刺失败的病例，可改用侧路法穿刺，其不受棘突方向及棘突间隙宽窄的限制，离棘旁约Zrm 处作穿刺点，若碰到椎骨则略为调整方向再进针，穿过黄韧带即有一穿透感，凭穿过黄韧带的感觉，负压及抽吸无脑脊液等证实为硬膜外腔后，即可缓慢将药液注入。
( 2 ）能管操作方法：患者取俯卧位，手术台应保持头低5o 一20 。或下腹部垫枕使臀部高起，利于药液向上弥散。常规消毒铺巾，先作能裂孔局部浸润麻醉，同时兼作试探能裂孔和能管方向。确定进针点和方向后，改用16 号穿刺针进人能管，拔出针芯尾部连接装有水柱之玻璃管，缓慢进针，深度不超过第2 低椎水平，若见有负压搏动，回吸无脑脊液时，即证实在硬膜外腔，随即于穿刺针尾部连接注射器，将药液缓慢注入。注药后平卧20 一30 分钟即可起床。
骸管穿刺时应注意勿损伤骸管血管丛，以免药物被吸收进人血407
人体软组织损伤学
循环发生中毒症状。
( 3 ）药液成分及剂量：① 青岛医学院附属医院配伍的：醋酸强的松龙10mg + 2 ％利多卡因ZOml ；康宁克通一ASOmg + 2 ％利多卡因20tnl ＋维生素B12 250 滩＋维生素Bl 100 呢。2 一3 次为l 疗程，常需1 一2 个疗程。对伴有椎管狭窄者，将上药加生理盐水稀释至200 而，行硬膜外腔或能管硬膜外腔穿刺成功后接管缓慢滴注，2 一3 小时滴完，较单纯推药可更好发挥消除炎症、分离粘连、去除水肿的作用。② 氟美松srng 加2 ％普鲁卡因snil 或2 ％利多卡因10 耐加生理盐水至20ml ，经硬膜外腔推人。
( 4 ）副作用：短期内病人可有腰胀痛、腿痛、头晕、口干、出汗等，卧床休息后症状均可消失。
( 5 ）疗效：效果优良者，注药后约5 分钟，病者出现患肢轻快感，腰痛和坐骨神经痛或轻，直腿抬高角度较前增大。随时间延长效果更明显。
3 ．椎间孔神经根封闭：选择突出椎间盘压迫的神经根进行局部阻滞以制止疼痛，亦可用于诊断和治疗。操作方法：病人俯卧，常规消毒铺巾。腰5 神经根造影时，进针点在腰5 横突水平，距中线6ctn ，局麻后以20 号腰穿针与中线呈450 角进针，触及腰5 横突后调整方向自其下缘进入腰5 既；椎间孔。遇疼痛处回吸无液体时可注入2 ％普鲁卡因5ml ＋醋酸强的松龙25mg 。
【 牵引治疗方法】 牵引疗法在颈、腰痛症中常有使用，而在腰椎间盘突出症中也是经常应用治疗方法之一，牵引方法很多，有用人手牵引的、有门框牵引、骨盆牵引、电动机械牵引、自身体重牵引等等。现介绍最为方便常用的骨盆牵引法。
骨盆牵引法：优点是方法简便、安全，患者无痛苦，可在家中进行，医生定时巡视。
用具和方法：用具包括：骨盆牵引带、绳、滑车、滑车固定架及重花。牵引带可按图12 一30 仿制。
408
第十二章背腰部软组织损伤
图12 一30 骨盆牵引带
围上牵引带后，卧木板床，并将床脚垫高20cln ，使头低脚高，这样可借体重作为反牵引。每日上、下午及晚间各牵引1 次，每次半小时至1 小时，每3 周为1 疗程，每疗程间隔5 一6 日，可进行2 一3 个疗程。一般患者在牵引最初几天症状迅速减轻，第2 周末达到应有疗效，第3 周为巩固阶段。若第1 周症状无明显减轻，则可将重量适当增加；若仍无明显好转，则初步判断牵引对其无效。牵引重量宜逐渐增加及减少。重量应根据患者病情、体格和肌肉发达情况而定，以不使患者疼痛为标准，一般双下肢每侧重5 一10 掩。牵引疗法的作用：
( l ）减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度地回纳。
( 2 ）促进炎症消退。腰椎间盘突出症时，病变椎间关节和周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿，出现炎症。牵引治疗使病人脊柱得到制动，减少运动刺激，有利于充血水肿的消退和吸收。( 3 ）解除肌肉痉挛。疼痛使腰背部肌肉痉挛，腰椎活动受限，间歇使用牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到舒张和放松，促使正常腰椎活动的恢复。
( 4 ）解除腰椎后关节负载。腰椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节功能紊乱或半脱位，滑膜嵌顿，牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系。
注意事项：
牵引疗法在具体使用时，必须根据病人选择适当类型的牵引方法。宜先试用几次，尤其在急性期，观察病人对牵引的反应，如疼痛未缓解或未加重可继续使用，如疼痛加重则停用。对中央型和游409
人体软组织损伤学
离型髓核突出及巨大髓核突出则不宜采用，以免加重病情。腰椎间盘突出症的病人，在治疗的同时应注意卧床休息。腰椎间盘压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，处在休息状态利于椎间盘的营养，使损伤纤维环得以修复，突出髓核回纳，椎间盘高度得到一定程度的恢复；有利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰能神经在椎管内反复移动神经根磨损。因此可以说，卧床休息是一切非手术疗法的基础。
表12 一2 腰椎间盘突出症与其他腰痛疾患鉴别表疾病｝症状｝体征｝x 线照片
｛腰痛和放射性腰椎间盘突出｝腿痛，大便、咳嗽症｝时可加剧，休息时l 减轻
脊柱侧突，腰椎｝
前突消失，直腿抬1 脊柱侧弯，腰椎高试验阳性、伴有｝前突消失，椎间隙下肢神经系统症｝变窄、左右不对称状｝
腰部扭挫伤
疼痛剧烈，腰部活动障碍，疼痛可放射到臀部和下肢
能棘肌痉挛，脊椎运动受限，局限性压痛
慢性腰肌劳损
钝痛，劳累后疼痛加剧
压痛区广泛，可有能棘肌痉挛和脊柱运动受限
腰椎结核
疼痛，有时晚上痛醒，活动时加重。全身乏力、体重减轻、低热、盗汗
藻羚… ；蒸410
第十二章背腰部软组织损伤
续表疾
12 一2 病
症状
体征
X 线照片
增生性脊柱炎
钝痛，劳累或阴天时加重，晨间起床时腰僵硬
脊柱伸屈不受
直形
类风湿性关节炎
（中枢型）
酸痛，疼痛不因休息减轻，脊柱僵硬不灵活
脊柱各方向运动均受限，直至强
多数椎体边缘唇状增生，椎间隙稍变狭早期能骼关节和小关节模糊，后
｝不一定有症状，先天变异（隐性｝或有隐隐钝痛，活脊柱裂、腰椎骸｝动后加剧，轻微外化和能椎腰化）｝力会引起急性扭
ha
老年性骨质疏松症
钝痛或剧痛
脊柱运动受限可出现圆背畸形
脊椎转移性肿瘤
疼痛剧烈，夜间尤甚
根据转移的情况体征各异
骨或能骨接触，甚至形成关节。腰化，是指骸椎1 末和其他骼椎融合骨质疏松，椎体变为楔形或腰椎呈双凹形椎体破坏压扁，椎间隙尚完整
浑
一般无明显腰部体征
肾区有叩击痛
411
人体软组织损伤学
嘿
／脊神经渗硬脊膜
硬脊膜外脂肪
图12 一31 脊膜
第十三节腰椎椎管狭窄症
腰椎椎管狭窄症是引起临床腰腿痛症的致病因素之一，在临床上占5 ％左右。对于腰椎椎管狭窄症这一疾患的认识和研究最早见于我国的西医骨科老师，上海市第一人民医院刘广杰教授在1957 年《中华外科杂志》 上作了报道，到1976 年上海骨伤研究所又对腰椎椎管狭窄症作了专题报道，1982 年5 月由本书作者之一吴文豹医师出席的在贵阳召开的全国首届脊柱疾患及骨科基础理论专题学术研讨会上，已见有关椎管狭窄症的诊断与治疗经验总结，并更加明确了腰椎管狭窄症的定义。上海第一医科大学解剖教研组，更对中国人椎管的测量、分析、对比作了大量报道，1982 年刘广杰教授与上海第一医科大学解剖教研组合作，根据尸体测量和腰椎椎412
第十二章背腰部软组织损伤
管狭窄症手术中的观察指出：纤维环、后纵韧带、后关节囊和黄韧带是构成椎管壁的重要组成部分，整个管道由骨和纤维组织有机相连，中间通过马尾和腰能神经。所以可以说凡构成管道任何部位结构狭窄引起神经症状者，均应属于椎管狭窄的范畴。椎管狭窄应包括各种形式的椎管、神经根管及椎间孔的狭窄。不仅指骨性改变，也应包括软组织引起的椎管容积变小，甚至硬膜囊的狭窄，压迫其中的马尾及神经根所出现的临床症状。
作者三人在主持上海市中西医结合治疗软组织损伤科研门诊中发现，某些腰腿痛病例经各种非手术治疗取效不显或无效者，其中很大一部分病者以后经手术得以证实为腰椎椎管狭窄症，而且经手术后症状取得缓解或消失。所以当我们用非手术疗法在治疗腰腿痛症时，遇到一些取效不显或治疗时有效、过后即发的病者应考虑是否与椎管狭窄症有关。
图12 一32 椎管及椎体测．
［病因病理］腰椎椎体呈圆形，表面及周边可见肩皮质，椎体中部为骨小梁结构，其附件因表态不规则在不同的层面可显示不同的层面结构：
椎管在上腰部呈椭圆形，下腰部呈三角形，椎管前后径范围为巧一25 ? ，椎弓间距离为20 一30 ? ，以腰4 、5 段为最大。椎间盘正常厚度平均为15 ? ，而腰4 一骸1 椎间盘厚度一般不超过10 ? ，椎间盘不应超过椎体边缘，密度均匀一致。脊髓一般呈椭圆形，腰1 、2 平面处是脊髓圆锥，腰3 平面以下为413
人体软组织损伤学
马尾及其神经根丝。
侧隐窝由前壁椎体及椎间盘，后壁为上下关节突，外侧壁由椎弓根组成，正常前后径为5 一7 ～。
神经根管是腰椎管的主要部分，类似腹股沟管，有其自身的解剖学界线。临床上正确理解神经根管的解剖，对诊断治疗下腰痛具有重要的意义。
腰神经根管的定义是指神经根自硬脊膜囊发出，斜向外下，直至出椎间孔外口所路经的管道（图12 一33 ）。这一概念只适用于腰4 、腰5 和骸，神经根。
‘黄韧带硬膜囊
图12 一33 椎管前外侧角般黄间隙测t 法
于左右上关节突前缘画一横线，再分别位上关节突内侧与前横线画一90a 角垂直线，两线交角视为“a 点”（黄韧带点）；沿垂直线向前至椎间盘后缘处视为‘, b 点”（椎间盘点）。两点间距为盘黄间隙前后经。神经根管可分为人口、中间和出口三个区。
( 1 ）人口区：指神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域。椎体及椎间盘的后面组织其前壁、椎间关节的内侧。关节囊和黄韧带构成后壁。无论是骨质增生、关节突肥大、黄韧带肥厚及椎414
第十二章背腰部软组织损伤
腰骸神经根管非骨性段腰能神经根管骨性段
图12 一34 腰能神经根管区段
间盘膨出导致的盘黄间隙狭窄等，均位于该区。
( 2 ）中间区：相当于椎弓峡部区，为真骨性区。峡部为其后壁，峡部所对由椎体后侧为前壁。故少发生狭窄。峡部崩裂增生，原发三叶形椎管，椎弓根异常短缩等引起该区狭窄。
( 3 ）出口区：主要指椎间孔。前壁为椎体、椎间盘，后壁为后关节的外侧。正常椎间孔的大小差异可达50 % ，故该区很少出现影响神经根的狭窄。椎间盘后外侧脱出，后关节增生及滑脱等可引起该部位狭窄压迫神经根。
在对腰椎椎管的测量中，目前一般认为椎管的正中矢状径在小于巧～时属不正常，小于12 ～为狭窄，10 一12 ～为相对狭窄，10 ～以下为绝对狭窄。但近年来也有学者认为依矢状径测量对判断椎管狭窄的临床实际意义不大。应该根据腰椎各个不同部位来决定。如腰3 一4 矢状径，若小于10 ～为狭窄，而腰4 一5 及腰5 能1 其矢状径在10 ～时可无狭窄症状，而在矢状径8 ～时才可能发生狭窄症状。这与腰能管与硬膜囊大小不成正比有关。
腰椎椎管狭窄症可由多种致病因素发生，故病因也较为复杂，国内外学者目前比较认同将椎管狭窄分为先天性的椎管狭窄症和来自椎管壁的骨性、软组织病变的椎管狭窄症的二大类。
先天性椎管狭窄：与早期发育不良有关，见椎管前后径及侧径415
人体软组织损伤学
C 】 D
一备
图12 一35 椎管狭窄及其测t
A ．腰椎椎管的正常宽度；B ．椎弓根部的缩短拉近了椎管的前后距离；C ，椎管的同心性狭窄及内侧化( medialization ）的小关节面（facet ioints ) ; D ．小关节面肥厚及骨质增生；E 一F ．椎管径线的测量：
AP ＝椎管矢向径。
IPD 二椎弓根间距离。
IFD ＝小关节面间距离。
PH 二椎弓根的高度。
R ＝神经根管一前侧隐窝的宽度。
呈狭窄，椎管容量减少，椎管造影其前后径小于14 ～。骨性与软组织病变椎管狭窄症：退行性病变及慢性损伤是主要因素，刘广杰教授指出：当组织尚未达到退行性变的年龄之前，椎管狭窄症状出现是罕见的，而发病年龄多在中年之后，男性多于女性，体力劳动者多于非体力劳动者。术中病因观察，椎管腔狭窄多来自软组织增厚，骨连接段纤维环平面的管腔矢径比骨性段更小，最小者在术中测量为5 ? ，而在X 片线中测定为12 ? ，因此X 片上的管径大小并不能完全代表管腔的实际情况。他在术中发现椎管侧方黄韧带和关节囊增厚，椎间盘后突等情况，造成侧隐窝内的神经受压变形。因此认为骨性组织的增生或发育狭窄，是造成神经受压因素之一，但更重要的是来自管壁软组织的病变及增厚所致。我们在科研门诊中对一些具有椎管狭窄症状的病人，经非手术疗法416
第十二章背腰部软组织损伤
下关节突
上关节突肥大
侧隐窝与神经根
侧隐窝狭窄神经根受累
硬膜囊
图12 一36 骨性侧隐窝与侧隐窝狭窄
解决一部分症状，对遗留腰腿痛症治之无进展，或者非手术治疗无效者，在X 片中不甚明确者，以后在手术中许多病例证实为椎管狭窄而引起的。
另外，CT 扫描对明确椎管狭窄有较大帮助，如发现腰椎有以下表现可为椎管狭窄：
( l ）椎管前后径小于巧～属不正常，12 ～以下可比较明确诊断为椎管狭窄。
( 2 ）见有向后延伸的骨刺。
( 3 ）椎板的上下关节突增生肥大，使椎管断面变成三叶形。( 4 ）黄韧带肥厚，腰椎黄韧带正常厚度为5 ～以下，超过5 ～则可引起椎管狭窄。
( 5 ）腰椎间盘突出压迫脊髓神经。
( 6 ）椎体向前滑脱，多见于椎板峡部裂，使椎管腔变窄。417
人体软组织损伤学
( 7 ）侧隐窝狭窄，在大于5 ～则可排除侧隐窝狭窄，若小于或等于2 ～则为压迫神经，2 一3 ～为可疑狭窄。
但必须指出，CT 的检查虽然在诊断椎管狭窄中比原来的X 片检查有了很大提高，但对某些软组织病变所致的变化尚不能明确加以显示，这需我们结合临床症状来加以判断。
【 临床症状】 好发于中年患者，可有慢性腰腿病史，也可无明显外伤史者，疼痛不舒以腰能部为主，出现间歇性跋行，即是当患者行走一段时间后出现腰及一侧患下肢疼痛、酸胀、要坐下或下蹲休息片刻，严重者行走40 一反hll ，较轻者为以刃一《 场11 。随之症状减轻或消失，再予行走，但行走后又可发作，再作休息。此为椎管狭窄者最典型症状，有的患者可无明显腰腿痛，而是腰及下肢出现无法忍受之酸楚不舒及麻木，休息后改善，患者无典型腰神经根受压症状，直腿抬高可阴性，腰腿活动可正常，其中有一部分患者可伴有排尿不畅，常有便意或者便秘等症状，咳嗽等使腹压增高动作不使症状加重，腰部压痛点可有可无，压痛点可无定点或隐隐可见。症状可持续几个月甚至几年。总之，其表现症状是非明确非典型的腰神经压迫症状和腰臀部软组织损伤症状，则应考虑椎管狭窄的可能性。
【 治疗原则】 解除狭窄、舒筋活血、固肾壮腰。
【 推拿治疗方法】 常应用于混合型的椎管狭窄症，即既有腰臀部软组织损伤，又有狭窄症症状者，可用推拿解除软组织损伤的病症，使狭窄征象更明显，再行手术，提高手术正确率及减少后遗症。患者取俯卧位，先予对腰部及下肢施以攘法治疗，继后按压腰部及下肢的压痛点，达到舒筋活血、放松肌肉的作用。然后作腰部旋转侧扳法、压腰法等，以达牵拉神经根、移动椎间孔的作用。最后可在腰部及臀部作中药热敷3 一5 次，有温经通络之效。【 针灸治疗方法】 患者取俯卧位，取穴有腰椎病变部位及上下二椎之华佗夹脊、腰阳关、十七椎下、大肠俞、关元俞、八修、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、足三里等穴。
【 中药外敷及内服治疗方法］
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第十二章背腰部软组织损伤
外敷：一般不常用，取效不明显。
内服：独活寄生汤、舒筋活络丸、健步虎潜丸、和营止痛汤、活血舒筋汤、养筋健骨汤、补肾活血汤、二妙汤、补阳还五汤。补益肝肾、祛风活血。
［封闭治疗方法l 对一些疼痛较甚者可作封闭治疗，局部压痛点封闭、椎板、能管或硬膜外封闭等。
［练功疗法】 可根据本书介绍的练功方法进行锻炼，其中应选用腰及下肢练功方法为主，加强腰腿的功能、减轻病症，常适用于症状迁延日久，但不很严重的患者。
【 腰部牵引治疗方法】 作骨盆或重力牵引，对扩大椎管容积有帮助。t 手术治疗方法1 适用于一切保守疗法无效者，症状严重，间歇性跋行逐渐加重，站立时间缩短疼痛不舒加剧，腰能神经功能明显受损者。手术治疗的关键是松解狭窄病变对神经的卡压，常用手术方法有椎板、黄韧带切除术、椎间盘切除和神经根管扩大术。
一脊髓颈节
一脊髓胸节
胸神经－
一脊髓腰节一脊髓骸节一脊髓尾节
腰丛一＼股神经一：闭孔神经几
坐骨神
图12 一37 脊脸节段与椎体、棘突的对应关系419
