第＋三章臀舰及大腿部软组织损伤
第一节臀髓及大腿部的解剖生理
臀貌痛在临床上实为多见，许多腰痛病人可以出现不同程度的臀部及镜部症状。一般来说，在软组织损伤范畴来分析，臀部、镜部痛的出现可由腰部的各种损伤而致，也可因臀镜部本身的肌肉、神经等损伤而致病。
臀部皮肤下由腰1 、2 、3 脊神经后支的外侧支所发生的一组皮肤分支，称为臀上皮神经，为感觉神经。该支神经穿过很厚的腰部肌层和坚韧的腰背筋膜面下达皮下，下行跨越骼骨峪中部至臀部上面。分布于臀上外侧以至股骨大转子区的皮肤，为该区的皮肤感觉。臀部肌肉，在浅层有肥厚的臀大肌，深面有臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌和闭孔外肌等。梨状肌起自骸骨前面，经坐骨大孔到盆外，止于大转子尖，将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。
臀部血管来自骼内动脉，神经来自能丛，它们都经梨状肌上、下孔出现于臀部。经梨状肌上孔出骨盆的有臀上动脉和臀上神经，主要分布于臀中、小肌。经梨状肌下孔出骨盆的有臀下动脉及臀下神经。分布于臀大肌。臀下血管和神经的外侧，有股后皮神经和坐骨神经，其内侧有阴部动脉和阴部神经，分布于外生殖器和会阴。坐骨神经等的投影，相当于坐骨结节与大转子连线的中、内1 / 3 交界处。
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第十三章臀镜及大腿部软组织损伤
髓部的舰关节主要功能是负重。人体直立时，双髓支持体重的三分之二，每侧髓关节承受全部体重的三分之一。在行走时的一个步态周期中，髓关节承受的最大压应力为体重的1 . 2 倍。硫关节是由髓臼和股骨头所组成，是一个比较稳定的柞臼关节。股骨头的关节面约占球面的2 / 3 。它外有紧张而坚韧的关节囊和髓股韧带包裹，耽臼较深，几乎可以容纳整个股骨头，在一般情况下不易脱出。
髓关节关节囊的前后均有韧带加强，这些韧带与关节囊的纤维层紧密交错，不能互相分离。但关节纤维层的厚度并不一致，在髓股韧带之后比较坚强，而在骼腰肌键下比较薄弱，甚至部分缺如。骼股韧带位于髓关节囊之前呈倒Y 型，在股直肌的深面，与关节囊前壁纤维层紧密相连。其尖端起于骼前下棘，向下分为二束，分别抵止于粗隆间线的上部和下部。在伸髓及外旋骸时，该韧带特别紧张。当人在直立时，身体重心落于髓关节的后方，骼股韧带有限制靛关节过度后伸的作用。除骼股韧带外，还有坐股韧带、耻骨韧带和圆韧带。
髓部的肌肉部分起于躯干骨，部分起于骨盆，分别包绕髓关节的四周，止于股骨。使舰关节产生各种运动的有以下肌群：髓关节屈肌群，如骼腰肌、阔筋膜张肌和股直肌等；伸肌群如臀大肌、半腿肌、半膜肌和股二头肌等；外展肌群如臀中肌、臀小肌和缝匠肌等；内收肌群如耻骨肌、大收肌、长收肌和短收肌、股薄肌等，以及内旋肌群和外旋肌群。
髓关节的血液供应有四个来源：旋股内、外侧动脉，起始于股动脉，两者分别向大粗隆方向走行，并以终末动脉在大粗隆处形成血管网，供给股骨颈及股骨头的部分血液。闭孔动脉和骨滋养动脉供应股骨头颈的部分血液。
俄部的功能：俄关节的功能是进行屈、伸、内收、外展、内旋和外旋等运动，但活动度受到限制。在屈膝时，屈能可达114 ' , 伸膝时则只能屈曲800 左右。伸骸因受骼股韧带的限制，仅达320 。421
人体软组织损伤学
内收、外展运动的范围是450 。内旋、外旋的范围是400 一500 。此外，还可以进行环转运动。在日常生活中，髓关节活动范围在屈骸1200 、髓外展200 、外旋20 。时，即能满足一般活动要求。大腿股骨是人体中最长的管状骨。股骨干向前侧和外侧呈弧形弯曲约100 一150 ，中1 乃最明显。这个弧度有利于发挥股四头肌的伸膝作用。大腿部的肌肉群分别位于三个大的筋膜间隙中。伸肌群如股四头肌、缝匠肌；屈肌群如股二头肌、半键肌和半膜肌；内收肌群如内收诸肌、耻骨肌及股薄肌。它们的主要功能分别是伸直膝关节、屈曲膝关节和使大腿内收。
肌四头肌由股直肌、股内侧肌、股外侧肌及股中间肌组成。各肌均有其单独的起点，在下部互相融合成一坚强的股四头肌键，止于骸骨并向下延长成为骸韧带。
股直肌：为长而厚呈梭形的肌肉，起点为一短而坚强的分叉健，直头起于骼前下棘，与肌肉方向一致，反折头起于骸臼上缘，覆盖骼股韧带之侧部。
股内侧肌：为大而扁平的肥厚肌肉，位于大腿前内侧部，其起点由粗隆间线下部至股骨粗线的内侧唇，与内收肌附着点连接，外缘与股中间肌融合，下端并发一扩张部至膝之内侧。
股外侧肌：为大而扁平且坚强的肌肉，构成肌外侧部肌肉之主要部分，较股内侧肌更为坚强。起于股骨大粗隆之下，覆盖股骨干的前面及侧面，由粗隆间线上部环绕大粗隆基部，至股骨粗线之外侧唇，下端扩张部到膝外侧。
股中间肌：为扁平肌肉，其前面呈膜性并凹陷，以容纳股直肌。起于股骨体前面及外侧面上2 乃，纤维由后向前下，在股直肌及股外侧肌之覆盖下紧贴股骨干之前面。其侧缘与股外侧肌及股内侧肌密不可分。
股四头肌的功能：股四头肌除股直肌可屈大腿外，其它各肌均不能屈髓。对整个股四头肌来说，其主要功能是伸小腿。在股四头肌的四个组成部分中，股内侧肌最为重要，它不但参与整个伸直422
第十三章臀舰及大腿部软组织损伤
膝关节的过程，特别是在伸直最后100 一15 ’时尤为重要，这最后几度是全部伸直过程最重要的阶段。因此，股内侧肌对膝关节起稳定作用，保护关节免受损伤。有人甚至将股内侧肌视为膝关节的钥匙，因该肌约占股四头肌肌力的50 ％。股四头肌肌腔、骸骨及骸韧带组成膝关节伸直装置，在维持人体直立姿势上有很重要的作用。
第二节臀上皮神经损伤
【 病因病理】 臀上皮神经痛，是因该神经损伤而产生的一种疼痛综合征，因又有臀上皮神经损伤之称，在临床上比较常见。臀上皮神经为感觉神经，它非单独的一条神经，而是由腰1 、2 、3 脊神
经后支的外侧支所发出的一组皮肤分支（图厚的腰部肌层和坚韧的腰背筋膜而下达皮下，然后在皮下继续下行并跨越骼骨峙中部至臀部上面，分布于臀上外侧以至股骨大转子区皮肤。皮神经是该区皮肤的感觉。由于臀上皮神经各支在行程中穿过坚厚的肌层与腰背筋膜，并跨越坚硬的骼骨峙后到达臀上部。因此，腰部软组织发生急慢性损伤时，臀上皮神经往往同时受累。该神经发生损伤后，可引起神经及其周围软组织充血、水肿，甚至出血，日久可导致神经轴突和髓鞘的变性反应，神经束呈梭状增粗，从而出现神经痛症状。
13 一1 ）。该支穿过很
熟扛汉以
『 且今白勺」
图13 一1 价上皮神经
【 临床症状】 本病主要表现为腰臀部弥散性疼痛，尤其是骼骨峙中部附近较明显，可出现钝痛、酸痛或刺痛，有的病例可发生疼痛向大腿后侧扩散。弯腰、转体、起立、下坐等动作使疼痛加重，骼骨蜻中部及其上下方常出现有明显压痛。一些病人在臀上部可触423
人体软组织损伤学
及到皮下有索条状，按压时可使疼痛加剧。
【 治疗原则l 温经通络、活血止痛、调节血液循环、促进组织修复。
【 推章治疗方法】 先用攘法、揉法于整个患侧臀部，以放松肌肉、活跃血液循环。用推法、按法、摩法于骼中峙的上下方进行治疗，促使神经水肿吸收，然后针对压痛点施以推法、点法与揉法，消除疼痛、解痉止痛，再用平推法于该处，温热透里，以取温经通络之功效。
配合用中药热敷患处，进一步透热通经，活跃局部循环，帮助损伤组织修复。
【 针灸治疗方法】 患者取俯卧位，取穴有腰2 念4 华佗夹脊、三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、腰眼、压痛点、秩边、承扶、委中。
在压痛点处用皮肤针叩击微出血后加用拔火罐。
也可配用上述各穴使用电针治疗。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：清痪止痛药膏、膜韧膏、温经通络膏、黑虎丹、活络油膏。化病止痛、温通经脉。
内服：舒筋活血汤、独活寄生汤、姆痹汤、养筋健骨汤、舒筋活血、壮腰补肾、化痕宣散。
［封闭治疗方法］对臀部出现固定而明显压痛点，可作局部封闭治疗，也可用0 . 1 ％维生素B12 对痛点进行注射治疗。
第三节臀大肌、臀中肌损伤
【 病因病理】 臀大肌与臀中肌为臀部的主要肌肉，臀大肌起始于能骨的背面与骼骨翼外面，止于股骨臀肌粗隆与骼径束。臀中肌起始于骼骨翼的外侧面，止于股骨大转子（图13 一2 ）。此二肌主要作用是后伸及外旋，外展大腿与防止躯干前倾的功能，并同属于424
第十三章臀镜及大腿部软组织损伤
臀中肌
( 2 )
图13 一2 份大肌和份中肌
臀下神经、臀上神经腰4 一能l 神经节段。当人下肢在外旋外展状跌仆与身体前倾搬重物不当用力时以及长期处在此体位工作的人可发生臀大肌、臀中肌的急慢性损伤。损伤后此二肌肉可出现肌纤维束及臀筋膜撕裂出血、痉挛、疼痛，产生疤痕，局部循环受阻。【临床症状1 主诉明确，患侧臀部痛，下蹲及下肢外旋、外展可使疼痛加重，当身体前倾手提重物时臀部可出现酸胀疼痛。严重者患处臀部有捆紧状疼痛，仰卧时直腿抬高可无明显症状或局部仅感轻度酸胀，直腿抬高角度正常范围无根性压迫症状。损伤处可找到明显的索条状肌紧张并有明显压痛存在。患者在仰卧时常喜欢取患侧下肢屈膝外展位为舒。
l 治疗原则］舒筋活血、祛疲通络、止痛解痉。
【 推t 治疗方法】 用攘法、按法、揉法、摩法于整个臀部，以达舒筋活血、调节血液循环，然后找准压痛点与索条状的紧张之肌肉以推法、按法与点法，进行祛癖通络、止痛解痉的治疗，再后顺肌纤维方向作按、揉之手法，进一步舒筋通络。最后用平推法温热透里。
配合中药热敷患处3 一5 次，加强透热，活跃血液循环。再涂上冬青油保温。
t 针灸治疗方法】 患者取俯卧位，针刺取穴有压痛点、跳跃、425
人体软组织损伤学
腰根、胞育、小肠俞、膀肤俞、中替俞、白环俞、秩边、环跳、承扶、委中。
也可配合电针治疗。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：三色敷药、万灵膏、活络油膏、温经通络膏、化癖活血。
内服：和营止痛汤、定痛和血汤、舒筋活血汤、养筋健骨汤。舒筋活血、化癖定痛。
【 封闭治疗方法】 在臀部可找到明显而固定压痛点，可进行局部封闭治疗，或者用0 . 1 ％的维生素B12 对痛点注射。
此外，对患部可作红外线、中药离子透入等治疗，温经通络、活血止痛。
第四节臀小肌损伤
【 病因病理】 臀小肌在臀中肌下面，层较深。该肌肉起始于骼骨翼外面，至止于股骨大转子（图13 一3 ) ，具有使大腿外展的作用，由臀上神经腰4 一骸1 神经节段支配。当病人在下蹲及大腿外展位姿势负重不当，跌扑时发生该肌肉损伤。或因长期的下蹲，下肢外展位工作而致。臀小肌的损伤往往与臀中肌同时发生，而臀小肌的损伤只是在受伤更重的情况下才引起。
图13 一3 ，小肌
【 临床症状】 患侧臀部痛，下蹲及下肢外展时可使疼痛加重。臀部可找到明显的压痛及索条状的肌肉，压痛比臀中肌为深，常见集中在臀小肌前外侧肌腹骼前上峪后侧缘，严重者臀部可出现捆痛感。直腿抬高可在正常范围。
【 治疗原则］舒筋活血、止痛解痉。
【 推拿治疗方法】 先用攘法、按法于整个臀部，放松臀肌，然426
第十三章臀骸及大腿部软组织损伤
后取侧卧势，患部在上，医者一手托起患侧下肢使其外展位，使骼筋束放松，再用按法、点法于压痛点及索条状肌肉处进行按、点、拨动来消痛解痉。因臀小肌较深，手法压力要较重些，然后施以揉法及摩法调节血循环，舒筋活血。
配合中药热敷3 一5 次，以达透里活血。
【 针灸治疗方法］患者取侧卧位，患侧臀部在上，在下肢膝内侧垫上1 一2 只枕头，使下肢呈轻度外展位，针刺取穴有压痛点、居腮、环跳、风市、健胯、强胯、稗关。对压痛点可采一针多向刺。针刺可较深。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：不常用，因该肌较为深层，取效不显。
内服：活血舒筋汤、养筋健骨汤、舒筋活血片、小活络丹。活血化疲、祛风止痛。
【 封闭治疗方法】 对该处固定而明确的压痛点可施行局部封闭治疗。此外，也可对压痛点采用0 . 1 ％维生素B12 注射，效果甚佳。
第五节梨状肌损伤
【 病因病理】 梨状肌损伤亦称梨状肌综合症与梨状肌孔狭窄综合症，此症系梨状肌发生损伤后出现痉挛，变性使梨状肌孔狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骸丛神经及臀部血管受到牵拉、压迫而产生症状，本症是引起干性坐骨神经痛的常见原因之一。与臀大、中、小肌不同的是该症可以引起坐骨神经痛。与腰痛引起的坐骨神经痛不同点是腰部可无明显症状及压痛点发生（图13 一4 ）。梨状肌呈三角形，内宽外窄，起始于能骨盆面第2 一4 抵前孔旁边，通过坐骨大孔出骨盆至臀部，止于股骨大转子尖，受能1 、2 神经节段支配，其功能可使舰关节外旋运动，该肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。梨状肌上孔有臀上神经及臀上动、静脉通过；而梨状肌下孔则有坐骨神经、股后皮神经、臀下神427
人体软组织损伤学
梨状肌
臀h 动脉一臀L 神经一坐骨神经－股后皮神经
臀L 动脉臀上神经臀小肌臀中肌臀大肌· 阔筋膜张肌
图13 一4 通过梨状肌上、下孔的血管与神经
经，阴部神经及臀下动、静脉通过。故当梨状肌发生痉挛、变性与增粗时造成梨状肌上、下二孔狭窄，使该处神经血管受压产生症状。在解剖学上，坐骨神经紧贴梨状肌下缘穿出为正常型；但有相当一部分（约1 / 3 以上）的人呈异常型即胫神经出梨状肌下缘，而肺总神经由梨状肌中间以至其上方穿出，偶然的也可见坐骨神经总干虽未分开但全部由梨状肌中间穿出。在临床上梨状肌损伤者好发于上述坐骨神经异常者，显然和这一解剖结构上的异常情况有密切的关系。引起梨状肌损伤的主要原因是由下肢突然过度外展、外旋或下蹲或猛然起立用力或因在下肢外展与在下蹲位长期劳动使梨状肌处于过度紧张、牵拉状态，使梨状肌肌束出血、痉挛、肿胀、增厚压迫坐骨神经干产生症状（图13 一5 ）。
【 临床症状】 病程初起时，可先感患侧臀部疼痛、刺痛、甚至捆紧状痛，逐渐疼痛向大腿后侧、小腿后外侧至足背外侧的放射。活动时疼痛加剧。有的病例可出现下腹部及会阴部感觉异常不舒。此症特征为：患者可无腰痛症状，走路呈踱行，姿势特殊，上身略向前和向患侧倾斜，患侧臀部抬高并常用手托起，下肢膝舰微屈、428
第十三章臀胧及大腿部软组织损伤
钓萨冷的
小心碎步。卧床检查时发现患侧臀部肌肉松弛，摺璧较对侧降低，日久可出现臀及大腿后侧小腿肌肉萎缩，在臀部梨状肌处可找到明显的压痛点及由肌紧张而引起的肌束索条状隆起，同时沿坐骨神经的臀点、下肢胭窝、胖总神经有压痛点存在。直腿抬高试验，梨状肌牵拉（内旋镜）试验，内收髓（患肢向膛肢上交叉）试验等拉紧梨状肌动作均为阳性。有些病例，亦可见小腿外侧皮肤感觉过敏或减退以及跟、腿反射改变等。所以凭着无腰痛、梨状肌压痛及梨状肌牵拉试验阳性可作初步诊断。
【 治疗原则】 解痉镇痛、活血通经。
t 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，在患侧臀部先有攘法、揉法、按法于整个臀部，再用按法、点法于梨状肌压痛点处进行治疗，然后用摩法于梨状肌处，再用平推法温热患处，然后对下肢后侧、小429
人体软组织损伤学
腿后外侧施以攘法，推法，再点、拿胭窝、排总神经压痛点。配合屈膝屈骸、髓内旋及直腿抬高的被动动作，以达拉松梨状肌，解除肌紧张，恢复生理功能。
用中药热敷于患侧臀部及下肢后侧与小腿后外侧3 一5 次，再涂上适量冬青油以透热温经，加强血液循环。
t 针灸治疗方法】 患者俯卧位，取穴有压痛点、秩边、环跳、腰阳关、十七椎下、关元俞、小肠俞、膀胧俞、中替俞、八耀、承扶、殷门、委中、承山、足三里、昆仑、申脉。
也可根据上述诸穴配用电针治疗。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：患处较深，中药外敷少用。
内服：黎洞丸、定痛和血汤、活血舒筋汤、理气止痛汤，后期可服补肾壮筋汤、独活寄生汤。活血止痛、祛癖通经。
［封闭治疗方法】 用25 ％葡萄糖18ml 加2 ％普鲁卡因2ml 作局部注射，每3 天1 次，3 一5 次为1 疗程，或用2 ％普鲁卡因6ml 加强的松龙25mg 作局部封闭，每周1 一2 次，3 一5 次为1 疗程。因作深部注射要严格无菌操作，回抽无血液再缓慢注人药物。推拿加用封闭治疗，效果一般较为理想。
第六节髓部软组织急性损伤
艘部急性软组织损伤，常见有髓关节扭伤所致。
【 病因病理】 髓关节急性扭伤多因髓关节过度内收、外展、前屈、后伸使其周围肌肉和韧带发生撕裂或断裂而致。如从高处跳下单脚落地、猛跑时摔倒，或者由于过度劳累、风寒等因素引起，致使被部软组织充血、水肿、甚至出血，局部肿胀疼痛，行走困难。
髓部滑囊如骼耻滑囊、坐骨结节滑囊、股骨大粗隆滑囊等，均可由于髓部劳损、风寒引起急性滑囊炎，局部充血、水肿、囊内积430
第十三章臀髓及大腿部软组织损伤
液，压力增加，而发生疼痛、肿胀、行走困难。
【 临床症状】 病人常有外伤史，或过度疲劳、外感风寒的情况，出现髓关节疼痛、肿胀、活动受限，患肢行走时见跋行、拖拉步态、抬腿困难，或不能负重行走，在股骨大粗隆内下方可触及肌筋等不正，有褶皱或大腿纵轴方向有条索状剥离韧带。在髓关节前方、腹股沟、或者臀部外侧可查到明显的压痛点，髓关节内收、外展、前屈、后伸、内旋、外旋等活动出现受限，骨盆倾斜。X 片检查患耽关节可见软组织肿胀阴影。余无其他异常可见。
【 治疗原则】 活血化癖、消炎退肿、舒筋通络、解痉止痛。采取休息、中药内服及正确手法都可以取得理想效果。［推拿治疗方法】 患者先取俯卧位，在臀及髓部的压痛点先用轻快适当的按揉法，掌揉法及攘法治疗，取以舒筋活血，缓解疼痛，放松肌肉，“通则不痛”。然后在臀部、耽部施以掌摩法，平推法，解痉镇痛，温经通
