第十四章膝部软组织损伤
第一节膝关节的解剖生理
膝关节根据其解剖生理特点，按照一定的方式和规律进行正常运动。在运动过程中，其稳定则由组成关节的骨骼、韧带、半月板、关节奥及有关肌肉共同维持。肌肉为动力稳定因素，其它则为静力稳定因素。无论是静力稳定因素还是动力稳定因素受到损伤，都会引起膝关节不同程度、不同方位的不稳定。如骨骼异常，韧带损伤断裂，半月板损伤等，而其中最常见、最主要的则是韧带损伤。
膝关节为人体最大、最复杂的关节。关节由股骨内、外裸，胫骨内、外裸以及骸骨、半月板和韧带互相连接而成。
一、骸骨
为人体最大的籽骨，位于股四头肌腔中。前面粗糙，为膛纤维所覆盖，后面除下端外，均光滑并覆盖有关节软骨，与股骨的骸面构成关节。
二、股骨下端
向两侧膨大形成内、外裸，其下方的关节面与胫骨相关节。两裸关节的前端相连，在股骨下端的前面形成一浅凹与骸骨相关节，称骸面。
三、径骨上端
膨大，两侧突起成为内、外裸。裸的上面各有一浅的卵圆形关442
第十四章膝部软组织损伤
股骨躁问窝股骨外躁膝外侧副韧带股二头肌
股骨内躁
后十字韧带前十字韧带内侧半月板
膝内侧副韧带
外侧半月板用卜骨小头胫骨外躁膝横韧带
胫骨内跺
骸下脂肪垫
骸韧带
骸骨关节面
图14 一1 膝关节前面观
滑液囊
股四头肌键
骸骨
关节腔骸韧带
滑膜绝壁脂肪垫
关节囊后十字韧带半月软骨前十字韧带关节软骨
图14 一2 膝关节（侧面观示韧带）
节窝，与股骨的内、外裸相关节。两关节窝（面）之间，有一粗糙区，其中突出的部分称骸间隆起（胫骨晴）。胫骨上端的前面有胫骨结节，是骸韧带的附着点。
四、关节班和韧带
膝关节的关节囊纤维层松弛菲薄，作用很少，关节的稳定性主443
人体软组织损伤学
要依靠囊内、外韧带加强。关节囊的纤维层上方附着在股骨内、外裸关节面周围及裸间窝的后面。关节囊下方前面绕过骸至胫骨内、外裸的前缘，后部位于交叉韧带的前方和两侧。
膝关节重要囊外韧带有胫侧副韧带和胖侧副韧带；重要囊内韧带有膝前、后交叉韧带等。
（一）啡侧副韧带：又称膝外侧副韧带，为一独立的纤维束，起自股骨外裸，止于排骨小头。有胭肌健和疏松组织与关节囊相隔，也不与半月板相连。膝外侧副韧带分深浅两部，外侧副韧带是指浅部，而深部旧名为膝外侧短韧带。膝下外动脉、神经穿过深部。
（二）胫侧副韧带：又称膝内侧副韧带，为强而宽扁的韧带，起自股骨内裸，向下散开止于胫骨内裸及胫骨上端内侧面，在内收肌结节附近。呈三角形，分前后两股，前股自股内裸至胫骨体内侧面的扁长纤维束。前股的深部纤维与关节囊相融合，并有一部分与内侧半月板相连。膝下动脉、神经自此韧带深面穿过，绕至膝前。膝关节侧副韧带损伤多见于内侧。因为正常人膝关节有约1 了的外翻角，并且膝关节外侧容易受到外力的冲击，使其过度外展而损伤膝内侧副韧带。由于和内侧半月板紧密相连，有时也可损伤内侧半月板。发生撕裂或者撕脱，甚至可损伤前交叉韧带。膝关节过度内收也可造成膝外侧副韧带的损伤。
（三）膝交叉韧带：前交叉韧带起自股骨裸间前区的前方，向上后外方止于股骨外裸内面的后方，有制止胫骨前移的作用。后交叉韧带起自径骨裸间后区斜向上前内方止于股骨内裸的外面，有制止胫骨后移的作用。在膝关节半屈时，外力打击股骨下端或胫骨上端，使股骨或胫骨向后脱位，即可造成交叉韧带损伤。
五、膝关节有下列韧带加强
（一）簇韧带：位于关节袋的前方，由骸骨端至径骨结节，骸韧带的两侧有自股内侧肌和股外侧肌肌膜下延的候内、外侧支持带。
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第十四章膝部软组织损伤
（二）胭斜韧带：为半膜肌膛纤维的延续，斜向上外，与关节
囊融合，止于股骨外裸。
六、滑液囊
膝关节周围有许多滑液囊，多数与关节腔相通。主要有：① 骸上囊，为最大的滑液囊，位于股四头肌健的深面，儿童时为独立的囊，成人后则与关节腔相通。② 骸下深囊，在骸韧带与胫骨之间。③ 胭肌囊，在膝关节的后外侧，月国肌健的周围，位于关节囊与胭肌起始部之间，成年后可与关节腔相通（图14 一3 ）。
七、半月板
半月板位于胫股关节的边缘，
骸上滑囊
骸前脾膜下滑囊骸前皮下滑囊骸骨骸前深部滑囊
骸下深滑囊
图14 一3 膝部前侧滑班
为半月状纤维软骨，内、外侧各一，其横切面呈楔形，有防止胫骨平台在股骨上向前半脱位的重要作用，从而加强了膝关节的和谐性。
内侧半月板呈月牙形。它有三处和周围软组织连接，即前角和后角分别附着于胫骨裸间隆突的前后部分，其中1 忍与内侧副韧带的深层相连接。
外侧半月板较内侧半月板为小，近似圆形，其前后角均附着于胫骨裸间隆突的同一侧。此外其后角通过一坚韧的韧带和后交叉韧带相连接，并通过前后半月板股骨韧带和股骨内裸相附着。外侧半月板的活动性大于内侧半月板。同时由于解剖结构的特点，内侧半月板较外侧半月板更为固定，因而常受损伤。
半月板的外侧边缘富于血管，其它部分均为无血管区域，后者依靠滑膜获得滋养。此无血管区域范围随生长发育而增大，因而被认为在发育成半月板体部时一旦破裂，不可能发生修复过程。445
人体软组织损伤学
膝关节的运动主要是伸膝和屈膝，其活动范围1300 左右。在膝关节屈曲900 时，小腿可在垂直轴上作内旋、外旋运动，范围可达500 。
第二节膝关节内侧副韧带损伤
【 病因病理】 膝关节内外侧各有一条副韧带，内侧副韧带从股骨内裸到胫骨内裸下缘，韧带的深层与半月板相连接；外侧副韧带从股骨外裸到胖骨头外侧面（图14 一4 ）。副韧带的主要作用是加
俐羚
( l )
( 2 )
图14 一4 膝关节内侧副韧带1 ）膝关节伸直时内侧副韧带紧张，2 ）膝关节半屈时内侧副韧带松弛
强膝关节的侧面稳定。在膝关节韧带中，以内侧副韧带损伤最为多见。损伤多见于膝关节轻度屈曲位（伸直1500 一1600 位），小腿突然外翻所造成。在日常生活中肩负重物滑倒或重物直接至于膝关节的外侧使内侧副韧带发生撕裂损伤。
【 临床症状】 内侧副韧带损伤后，膝关节不能完全伸直，常用足尖行走以来减少疼痛，股骨与胫骨内裸韧带损伤处有明显压痛存446
在，内侧副韧带分离试验阳性，严重者内侧韧带损伤可发现肿胀、拒按等症状（见图14 一5 ）。
【 治疗原则】 通经镇痛、祛癖活血。【 推拿治疗方法】 患者取仰卧位，先在患处施于轻柔的摩法、揉法，以达通络活血，再用按法、推法于疼痛处，祛疲镇痛，然后用平推法温热透里，促使损伤处组织修复。
配合用中药热敷患处3 一5 次，进一步透热镇痛，再涂上适量的冬青油保热。
最后需补充说明一点，内侧副韧带的损伤撕裂程度可不同，当发生外伤较严重、副韧带完全撕裂时，除推拿外，尚需固定和配合其他治疗方法。
图14 一5 内侧．lj 韧带分离试验
【 针灸治疗方法1 患者取仰卧位，患下肢略外展、外旋位，针刺取穴有压痛点、居耀、曲泉、膝关、阴陵泉、委中等穴。用艾条在压痛点处灸20 一30 分钟，也可用隔姜灸3 一5 壮，取以祛癖消肿、温经通络、活血止痛。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消肿膏、膜韧膏、消寮止痛药膏、清营退肿膏、黑虎丹、活络油膏。消结止痛、温经祛痕。
内服：活血化痕汤、定痛和血汤、活血舒筋汤、加减补筋丸。化寮镇痛、舒筋活血。
【 封闭治疗方法】 可用0 . 5 ％普鲁卡因3 一5 而加强的松龙12 . srng 作对损伤处韧带的局部封闭，加快疼痛消除，5 一7 天1 次。
在治疗同时可配合各种热疗仪治疗，温经通络，促使损伤处尽J 决恢复。
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人体软组织损伤学
第三节骸下脂肪垫损伤
【 病因病理】 骸下脂肪垫位于骸骨下面，骸韧带后面与关节囊之间，为一块钝性三角形的脂肪组织，充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少磨擦的作用。骸韧带与脂肪垫有光滑鞘膜相隔，从身体表面看，位于骸韧带两侧之膝眼内。发病原因可为膝关节急性损伤后血肿，形成骸韧带与脂肪垫的纤维粘连，或者因长期过度的摩擦，引起脂肪垫增生的损伤性炎症病变与骸韧带发生粘连而致病。
【 临床症状】 常见于中老年人，经常作下蹲劳动者。病人自觉膝部疼痛、酸胀、乏力，步行难以持久，但关节活动障碍不明显，有些病例疼痛可沿胫前向小腿及躁放射。检查时病人膝关节伸直，医者一手欺住骸骨上缘将骸骨向下推动，使骸骨下缘翘起，另一手以拇指压膝眼向上方用力，可查到明显压痛点存在。
［治疗原则】 祛痕通经、活血止痛。
［推拿治疗方法】 患者取仰卧位或坐位，伸直患侧膝关节，先用攘法于整个骸骨周围，以使活血通经。再用推法、按法于骸下两膝眼处，以达祛痕止痛之功效。然后用点法、揉法于疼痛处，消除压痛、松解粘连。再用平推法于骸下两膝眼，透热祛癖、活血止痛。
用中药热敷患处3 一5 次，有加热透热活血作用。
【 针灸治疗方法】 患者取仰卧位，针刺取穴有压痛点、膝眼、鹤顶、阴陵泉、膝下、足三里。对压痛点施针可采用一针多向透刺。
用艾条灸压痛点、膝眼20 一30 分钟，也可用隔姜灸两膝眼3 一5 壮。温经通络、活血止痛。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：温经通络膏、膜韧膏、损伤风湿膏、舒筋油（外擦）。448
第十四章膝部软组织损伤
温经祛癖、活血止痛。
内服：舒筋活络丸、健步虎潜丸、舒筋活血汤、小活络丹、热风伏虎片。祛风散寒、活血壮筋。
【 封闭治疗方法】 对膝下压痛点明显者可采用局部封闭治疗。选用0 . 5 ％普鲁卡因4 一sd ，加强的松龙12 . 5mg 注入疼痛处。另外，膝部尚可配合各种透热疗法如热疗仪治疗、红外线照射、蜡疗等。温热透里。
第四节骸上滑囊损伤
【 病因病理】 骸上滑囊位于股四头肌下部后面和股骨前之间，与膝关节腔相交通，其上界超骸骨上缘6cm 。囊壁的滑膜富有血管、滑膜细胞分泌滑液以滑利关节、滋养关节软骨、减少其摩擦和增加关节运动范围。由于跌倒、扭伤或过度运动可使膝关节的滑膜充血甚至出血，如不及时治疗，则滑膜发生增厚、粘连，继后造成股四头肌萎缩，使关节不稳、反复扭伤，逐渐形成慢性损伤性滑膜炎。
【 临床症状】 膝关节肿胀疼痛，关节主动极度伸直时，特别抗阻力时骸下部疼痛，在被动极度屈曲时疼痛也会加剧。浮簇试验阳性。作膝关节穿刺可见淡黄色澄清或微浑的滑液。如急性损伤可见到血性液体。后期可出现膝关节酸痛无力，活动后膝关节发生肿胀，关节活动可无明显受限，在关节伸屈活动时可触摸到细碎状的摩擦感。多数病例出现股四头肌萎缩，症状可反复发作（图14 一6 ）。
t 治疗原则］祛癖活血、消肿止痛。
【 推拿治疗方法】 患者取仰卧位及坐位，先在患处用轻柔的摩法、揉法，以达消肿通络。再用按法、推法于患部，以达消肿止痛。然后用平推法透热消肿。
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配用中药热敷，肿胀者可敷5 一10 次，不肿者3 一5 次，加强透热，促使肿胀消退。
t 针灸治疗方法l 一般不常用。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：清营退肿膏、金黄膏、黑虎丹、万灵膏、消肿膏。消肿止痛、祛癖散结。
内服：活血舒筋汤、散癖和伤汤、活血化癖汤，定痛和血汤。消疲、退肿、止痛。
【 封闭治疗方法】 用2 ％普鲁卡因4 一6 而加地塞米松smg 或强的松龙12 . smg ，抽液后作囊内注射，每周可2 次，2 一3 周为1 疗程。
此外，在治疗中也可配合各种热疗的透热疗法，如红外线照射、中药离子透人、蜡疗等，促使结液吸收、炎症消退。
第五节膝关节半月板损伤
膝关节半月板损伤为膝部常见的损伤，如不及时治疗，会给患者的关节功能带来一定的影响。
半月板对膝关节软骨起保护作用。因为半月板是通过增加接触面积来承受股骨和胫骨之间的负荷，而且可以随膝关节的活动改变450
第十四章膝部软组织损伤
其形状，减少接触应力，以保护关节面。而且能够使身体向下传达震荡，为膝关节内的缓冲装置。
［病因病理】 引起半月板损伤的外因有两种，一为撕裂性外力损伤，一为研磨性外力损伤，如足球运动员、经常负重力的搬运工等为多见。
半月板的典型损伤原因为膝关节在屈曲位置的伸直活动中，同时伴有超过生理限度的内旋或外旋损伤所致。
1 ．内侧半月板损伤的病因病理：膝关节屈曲位，股骨在胫骨上作强度的内旋运动，在半月板后移的基础上并向关节中心移动，如此，可能使半月板边缘的附着部分撕裂。当半月板处于此异常位置时，膝关节的突然活动，将其后中部挤压在股骨内裸与胫骨平台关节面之间而发生半月板体部撕裂伤，此种裂伤可能为纵形或斜行。膝关节半月板破裂的病理类型和半月板破裂的各种形式（图14 一7 ）。如破裂仅为半月板的后角，则膝关节最后伸直时，半月板仍恢复原来的位置。但如破裂正至半月板的中部或前角，股骨的内裸关节面在伸直运动中，可能将半月板裂伤的前端嵌挤在两关节面之间，如此形成关节交锁状态，则关节不能伸直。
如前所述，在膝关节屈曲、内旋动作中，半月板向关节中心移动时，也将半月板的半月弯形趋向于伸直。如果这种作用力继续加大，可能使半月板发生横形裂伤。
内侧半月板的特点是在关节内前后移动的范围较小，与内侧副韧带有紧密相连，并且半月板的弯曲度小，而后角的面积较大。因此，受伤时多易发生纵形裂伤。
2 ，外侧半月板损伤的病因病理：正常膝关节稍有外翻，外侧半月板负重较大，若为先天性盘状半月板，长期受关节面的研磨也可发生损伤。在膝关节屈曲位，股骨在胫骨上发生内旋运动时，外侧半月板前角趋于向关节前中部移动，如此易造成后角及其边缘附着部撕裂，在膝关节突然的伸直活动中，使后角嵌人股骨及胫骨关节面之间。因此，可能发生后角的边缘损伤，或后角部分的纵形或451
人体软组织损伤学
( 1 ）纵形裂伤几种形式：
A 体部向中B 体部向中心移C 股骨裸嵌入纵形撕裂的半心移位位合并裂伤月板裂口中，发生交锁
图14 一7 半月板破裂的各种形式452
第十四章膝部软组织损伤
斜行裂伤。外侧半月板在膝关节伸屈活动时，其活动的范围大于内侧半月板，因不如内侧半月板与内侧副韧带相连紧密，而且当膝关节屈曲时，外侧副韧带又处于松弛状态，所以对外侧半月板没有牵扯固定的限制。同时外侧半月板弯度大、前后两角的宽度相差不多，因此发生横形损伤的机会较多。
【 临床症状】 伤后膝关节疼痛和功能障碍：半月板破裂是膝关节较为严重的损伤，仅在损伤当时病人就行走困难。但一般不致使病人的膝关节持重和走路功能完全丧失。稍经休息后可坚持起立步行，但经几小时或隔夜后，膝关节开始肿胀，关节活动功能明显受限。伤后多表现为剧烈疼痛，疼痛的主要原因是半月板损伤时，其周围组织被撕裂。膝关节长期处于屈曲位置劳动的工人，半月板周围附着组织已经习惯于长期的牵扯活动（尤其是外侧半月板），有时在半月板损伤后症状较轻，功能的丧失也较少。病人主诉疼痛的位置与半月板受伤的位置有重要的关系。疼痛与病人的膝关节活动关系也有重要意义。如病人蹲下时或膝关节伸直至最后几度时，及内收、外展或内旋、外旋时疼痛，均可协助诊断。
膝关节交锁症状：膝关节交锁症状可发生在受伤的当时，或受伤之后，是诊断半月板损伤最可靠的证据之一。因此，在讯问病史时应特别注意此点。一般关节交锁症状多发生在膝关节伸直至1300 一1400 时。如仅有伸直困难，或不能完全伸直，不能认为是交锁，必须同时伴有弹响。
失力症状：失力症状为半月板损伤的常见症状，特别是陈旧性损伤，亦可能为半月板损伤仅有的症状。多发生在病人上、下楼梯、跳跃或其它相似的运动时失力。其特点是发生在走凹凸不平的道路，夜间走路，突然转身或下蹲等类似的动作时。病人失力的感觉为“突然感到关节内有物滑动”，或“感觉关节内有响动”等，并突然感觉膝关节有向内或向外不稳或软弱现象。
膝关节肿胀和积液：半月板被嵌在股骨裸及胫骨裸之间以前，势必将半月板的边缘附着部撕伤，以使半月板向关节中间部分移453
人体软组织损伤学
动。由于关节周围韧带及滑膜的损伤，势必使关节发生积液。因此，如果损伤后膝关节未发生积液，则半月板损伤的可能性极小。股四头肌萎缩：股四头肌萎缩是任何膝关节损伤后均可发生的症状之一。半月板损伤后，并多次反复发作，使股四头肌萎缩屡次加重。
检查方法：
压痛点：膝关节线周围有明显的压痛点，是诊断半月板损伤的重要体征。
外侧副韧带压痛点内侧副韧带压痛点
内侧半月板压痛点骸下月旨肪垫压痛点外侧半月板压痛点
图14 一8 膝部常见的压痛点图解
关节前部压痛点：其方法是使膝关节屈曲位时，将拇指端压按在簇骨韧带旁的关节间隙处，使关节伸直时半月板前移，触及拇指而使其发生疼痛。
关节侧方压痛点：在内侧副韧带中间部的关节处，可找到压痛点存在。
关节后部压痛点：半月板后角损伤患者，此处可找到压痛点。关节内响声：病人在活动患膝关节时，自己感觉有响声或者有物体在滑动。
膝关节旋转及研磨试验：患者仰卧，患下肢作屈膝屈髓，医者一手扶握膝关节，一手握住足根部，摇动及旋转小腿。患者俯卧、膝关节屈曲，医者双手握住足底
