第十四章膝部软组织损伤

图14 一9 仰卧位旋转试验

14 一10 俯卧研磨试验

【 治疗原则】 整复交锁、活血退肿、舒筋通络、祛癖止痛。【 推拿治疗方法】 患者取仰卧位：先在膝关节患侧部使用掌摩法、掌揉法，通经消肿，再用掌按法于压痛点及周围，然后在疼痛点及附近组织施以平推法，得以温经通络。
当出现交锁症状，患下肢膝关节不能伸直者可使用半月板整复手法，例如内侧半月板交锁时可采用以下手法动作：首先将膝关节屈曲外展，然后把小腿内外旋转几次，之后使小腿尽量内旋然后伸直。解开交锁。
最后采用中药热敷患部5 一7 次，温热透里、消寮退肿、活血

图14 一11 膝关节坐位检查（半月板前角破裂检查）455

人体软组织损伤学
止痛。
手法在治疗膝关节半月板损伤中，对其损伤中出现水肿、肿胀疼痛的改善有明显的效果，而对发生的膝关节交锁现象也能取得满意的功效。但必须指出，半月板损伤的部位、程度各有不同也较为复杂，本症是半月板本体的器质性损坏，手法虽能解除交锁，患者还可复发，以后再可出现交锁现象。
【 针灸治疗方法】 不常使用。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消肿膏、消营退肿膏、膜韧膏。消肿止痛、活血化疲。内服：活血化癖汤、定痛和血汤、活血舒筋汤。和营退肿，化癖定痛。
【 封闭治疗方法】 对半月板损伤常不作使用封闭治疗。膝关节半月板损伤症如果经常反复发作，交锁频频出现，影响行走、运动障碍的患者，非手术取效不显者，可应考虑手术治疗，作半月板切除术。

第六节骸骨软骨软化症

［病因病理l 骸骨软骨软化症是骸骨软骨局部外伤与劳损，或退行性变引起的病症。其主要的病理变化为骸骨关节面软骨有局限性的软骨软化原纤维形成，而发生软骨裂隙等病变。
膝关节屈伸活动时，骸骨与软骨的关节面相互挤压和摩擦，而半蹲位用力时骸骨软骨承受很大的压力，反复的屈伸用力或一次过猛的用力都可使骸骨软骨磨损，甚至剥离。同时，在股骨相对关节面上也有相应的病变，关节的滑膜和脂肪垫往往同时损伤而充血、肥厚。
骸骨软骨软化症多发生在内侧关节面，偶然在中间部分或外侧关节面，其主要病理变化为软骨原纤维性变，较下层的软骨发生水肿，细胞退化体积增大等。此后，软骨逐渐发生裂隙变薄，软骨下456

第十四章膝部软组织损伤

的骨组织有不同程度的纤维化及硬化，其病理变化可分为四度（图14 一12 ）。

2 )

图14 一12 骸骨软骨软化症的病变过程( l ）混浊而软化的中央区合并早期裂纹形成( 2 ）裂纹逐渐深化，软骨逐渐破裂
( 3 ）关节软骨进一步分裂，形成游离体，滑膜增厚

1 度：关节软骨有局限性软化，软骨面呈结节性水肿，细胞退化肿胀，原纤维形成。
2 度：软骨细胞坏死，软骨表面破裂、剥脱，1 . 3cm 或以下直径的区域有断片及裂隙。
3 度：部分或全部软骨完全破裂、脱落，可侵蚀软骨下骨组织，有不同程度的纤维化及硬化病变。1 . 3cm 或以上直径的区域有断片及裂隙。
4 度：为晚期，大部软骨脱落，软骨下骨质变成坚实的象牙质变。相应的股骨骸亦可见同样改变。
【 临床症状】
外伤史：病人一般都有外伤史，常见于膝关节在半蹲位时一次或多次外伤及反复过劳。
疼痛：病人有较长期的膝关节不适，膝部疼痛多位于骸骨上或下面；尤其是在上台阶或起立时疼痛明显。膝部疼痛可因劳累、受457

人体软组织损伤学
凉或气候变化而加重，休息后症状常能减轻。同时感膝部无力、发软，不慎时有摔倒现象发生。
膝关节内摩擦音：为骸骨软骨软化的主要病征，摩擦音来自骸骨下。检查者的一手掌轻轻放在患膝骸骨上，主动或被动伸或屈膝，医者常能发现摩擦音。
压痛：骸骨下压痛是在膝伸直位，下压骸骨并使骸骨作上下或内外移动。可查到压痛及有粗糙声响。特别是在膝关节屈曲450 时，按压骸骨内侧部分疼痛更为显著，或将簇骨推向外侧，按压股骨麟面内侧可有明显疼痛。骸骨软骨面可有压痛；令患者仰卧伸直膝关节，将骸骨推向内侧，用手指触及骸骨内侧的软骨面，因滑膜有充血水肿，故而出现压痛。
［治疗原则】 消炎退肿、活血祛癖、滑利关节。
［推拿治疗方法］患者取仰卧位，先用攘法治疗大腿股四头肌下肌群及膝关节周围，达到放松肌肉、舒筋活血，然后用推法治疗骸骨周围，再提拿骸骨，摇动骸骨，再用掌揉法揉动骸骨，增强骸骨活动度及分解粘连。之后用平推法于骸骨及周围，温热透里，最后用双手搓揉膝关节。
患者取俯卧位，先用攘法治疗大腿后侧肌群。再用掌按法于胭窝，之后用推法于委中穴。然后用平推法治疗。患者再次仰卧，作屈舰屈膝、伸直膝关节等被动运动，滑利关节。
最后用中药热敷骸骨及膝关节周围5 一7 次。透热活血，加强温通血脉。
【 针灸治疗方法】 患者取仰卧位，针刺取穴有血海、梁丘、鹤顶、犊鼻、膝下、阴陵泉、足三里、丰隆、上巨虚。
灸法：取鹤顶、两膝眼穴、膝下穴，用隔姜灸3 一5 壮，每日l 次。
电针治疗：取穴鹤顶、膝眼、膝下、阴陵泉、足三里。【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：三色敷药、膜韧膏、万灵膏、温经通络膏。逍遥熏洗458

第十四章膝部软组织损伤

汤，熏洗患处。祛塞通络、消炎镇痛。

内服：活血舒筋汤、壮筋养血汤、养筋健骨汤、牛劳子汤、补

肾壮筋汤。调补肝肾、强壮筋骨、祛癖生新。

【 封闭治疗方法】 使用较少。［手术疗法】 将退化的软骨切除。

第七节膝关节交叉韧带损伤

膝关节的前、后交叉韧带又称十字韧带，在关节内的深处，对关节的稳定有重要作用。
前交叉韧带向上后外，从胫骸间隆起发出，止于股骨裸间窝的内侧。防止股骨头后移和膝关节过分伸直。又借助于股四头肌的作用，当膝关节伸直时，控制胫骨的旋转。
后交叉韧带由股骨内裸升起后向前斜下，抵于胫骨骸的后边。当膝关节屈曲时，控制胫骨后移。在膝关节屈曲、伸直，后交叉韧带不见松弛，防止关节过度伸与屈。
前、后交叉韧带对膝关节的伸、屈、旋转等活动都起到重要的稳定作用。
【 病因病理1 膝关节交叉韧带由于结构坚固，位置较深，因此只有严重暴力时方能引起损伤。
前交叉韧带断裂：多由于膝关节过度后伸引起；或因强使膝外翻而损伤；或因膝关节旋转、脱位等损伤。单纯前交叉韧带断裂比较少见，多与膝内侧副韧带、半月板同时损伤。
后交叉韧带损伤：一般发生在膝关节脱位时。后交叉韧带断裂多发生在膝关节屈曲位，暴力强加以胫骨上端前方，使胫骨向后移动而将后交叉韧带撕裂。部位可发生在股骨附着部或胫骨附着部，也可合并胫骨后上棘撕脱骨折。
【 临床症状】 膝关节严重肿胀、疼痛，活动明显受限，交叉韧带断裂的特殊表现是抽屉试验阳性（图14 一13 ）。X 线片有时可见459

人体软组织损伤学

图14 一13 抽屉试验

胫骨裸间突撕脱骨折（韧带起点撕脱）。
抽屉试验：仰卧屈膝900 ，肢体放松，术者用双手握住小腿上端，将其向前和向后来回推动，有向前和向后滑动感则为阳性，分别表示前或后交叉韧带断裂。
陈旧性病例表现为酸痛，膝关节活动及行走功能受限，抽屉试验阳性。
［治疗原则l 祛疲退肿、活血止痛、促进韧带修复。［推拿治疗方法】 在本症中，推拿治疗一般选用在病之中、后期，对于功能恢复、祛痰消肿、舒筋活血、预防股四头肌萎缩、活利关节、帮助功能恢复有良好作用。
患者取仰卧位，下肢股四头肌、膝关节、小腿上1 / 2 ，采用攘法、揉法、掌摩法，达到舒筋活血、祛寮消肿，继后用推法治疗膝关节周围压痛点，然后按揉膝关节，根据病情作患膝由小到大的伸屈运动。逐渐恢复膝关节功能范围。最后用平推法，温热肌肤。患者取俯卧位，在患肢大腿后侧、胭窝、小腿部施以攘法、揉法、平推法治疗，活血通经。
最后对膝关节作中药热敷治疗5 一7 次。达温热透里、活血祛疲的作用。
【 针灸治疗方法】 在本症常不使用。
【 中药外敷及内服治疗方法】 为本症重要治疗手段之一。外敷：消癖止痛药膏、清营退肿膏、膜韧膏、定痛膏。消肿祛460

第十四章膝部软组织损伤

疲、活血止痛。
在敷药的同时将膝关节微屈位，作夹板或者石膏托固定4 一6 周。
内服：活血化寮汤、定痛和血汤、新伤续断汤、活血舒筋汤、加减补筋丸，后期可服用养筋健骨汤、壮筋养血汤。化痕、退肿、活血壮筋。
在功能恢复期可配用下肢损伤洗方，熏洗患处。
［封闭治疗方法］对本症习惯上不作使用。
另外，本症到后期可配合下肢及膝关节练功方法，促进膝关节的功能恢复。
对一些严重患者，根据病情可作韧带手术修补手术。

第八节膝关节外侧副韧带损伤

膝外侧副韧带的位置偏于膝关节中轴线的后方，因此，屈膝时此韧带松弛，小腿可做少许内收、外旋活动。伸膝时此韧带紧张，与骼胫束共同限制膝关节内收和胫骨的旋转，使膝关节变得稳定，可以防止膝过度伸直。
【 病因病理】 膝外侧副韧带断裂较为少见。因为膝关节在伸直时，关节囊和肌肉呈紧张状态，膝外侧副韧带不易损伤。反之，膝关节屈曲时，膝外侧副韧带松弛，因而也不易受到损伤。可因强大暴力加在膝关节内侧或使小腿强度内收，而引起膝外侧副韧带损伤。
【 临床症状】 有明显外伤史，患侧的排骨小头及膝外侧肿胀、疼痛、压痛明显。膝外侧副韧带分离试验阳性。行走用力感膝外侧疼痛，膝关节伸屈不利、疼痛。
t 治疗原则】 祛疲消肿、活血止痛，促使韧带修复。［推拿治疗方法】 患者取侧卧位，患肢在上，对损伤处先用掌摩法、掌揉法于患处，消肿止痛，再用按揉法于局部压痛点，然后461

人体软组织损伤学
用攘法治疗损伤处及其周围，通经活血。再用平推法治疗，温通经脉。
最后用中药热敷5 一7 次，热透患处，起消肿、祛癖、活血、止痛的作用。
【 针灸治疗方法】 患者取侧卧位，患肢在上，针刺取穴有风市、中读、上阳关、膝阳关、阳陵泉、足三里、压痛点。
灸法：针对疼痛用艾条灸20 一30 分钟，或用隔姜灸3 一5 壮，以温通经络、消肿活血。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消寮止痛药膏、清营退肿膏、消肿膏、定痛膏。消肿止痛、活血化疲。
内服：活血化癖汤、定痛和血汤、加减补筋丸。化癖、消肿、镇痛。
［封闭治疗方法1 可用0 . 5 ％普鲁卡因3 一5 而加强的松龙12 . smg ，对损伤韧带封闭注射，5 一7 次为1 疗程，加快疼痛消除。
也可配合各种热疗治疗，如红外线、蜡疗中药离子透人法，促进损伤恢复。

第九节胫骨结节骨髓炎

胫骨结节骨能炎，又称胫骨结节骨能骨软骨病。此病好发于10 一15 岁青少年，是一种由外伤或劳损后引起的以胫骨结节疼痛、肿胀为临床特征的疾病。
【 病因病理】 局部外伤或长期劳损为其主要病因。
剧烈跑跳等运动，易促使股四头肌收缩，肌键的抵止部受到长期牵连，骸韧带附着于胫骨结突粗隆，是伸膝结构的止点，剧烈伸膝或外伤，使骸韧带止点充血、水肿，产生无菌性炎症，损伤局部血液循环障碍，引起胫骨结节缺血性坏死，甚至因强度暴力，产生462

第十四章膝部软组织损伤

胫骨结节撕脱的病变。此病多发生于青年，胫骨结节骨筋尚未愈合之前。
【 临床症状】 临床表现为膝关节前下方酸痛、肿胀，当膝关节频繁运动时疼痛加重，甚至下蹲或下楼时疼痛明显。
检查可见胫骨结节增大，局部软组织肿胀，压痛明显，触之皮肤滑动，皮下组织很薄。抗阻力伸直小腿可使疼痛加剧，膝关节被动屈曲时也可引起疼痛。
X 线片示胫骨结节之舌状突出部骨质致密，骨髓外形不规则，甚至裂成数块。胫骨干能区可见局限模糊，或胫骨结节前软组织阴影增大，甚至可见不规则钙化区。应与胫骨结节撕脱骨折相区别，后者是骨化中心向上移位，与胫骨上端骨髓不连接。
本病多发生在胫骨结节骨能未愈合又爱运动的青少年。【 治疗原则】 消炎祛疲、消肿止痛、活血化结。
【 推拿治疗方法】 患者取仰卧位，先用掌摩法、掌揉法于患处及其周围组织，起到舒筋活血的作用，然后用推法治于患部，再用按、拨、点手法在局部疼痛处。加强活血消炎的作用，之后用平推法温热透里，消肿止痛。
用中药热敷患处5 一7 次，加强疗效。
［针灸治疗方法】 患者取仰卧位，针刺取穴有压痛点、犊鼻、阴陵泉、足三里。对压痛点可采用一针多方向斜刺，或多针围刺。也可用毫针或三棱针作点针出血治疗。
灸法：用艾条针对压痛点灸20 一30 分钟，或者用隔姜灸3 一5 壮，调节、增加局部血液循环，消炎止痛。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：消痰止痛药膏、定痛膏、消肿膏、温经通络膏、清营退肿膏、活络油膏涂擦。消癖、散结、活血、止痛。
内服：活血化癖汤、小活络丹。舒筋消肿。
［封闭治疗方法】 肿胀及疼痛较严重者可采用配合封闭治疗。0 . 5 ％普鲁卡因2 一4ml 加12 . srng 强的松龙作局部压痛点注射。463

人体软组织损伤学
在治疗周期，应嘱患者避免剧烈的下肢运动，并作适当休息制动5 一6 周。
本症经治疗后疼痛等不舒症状可以消除，但临床发现患者往往在胫骨胫突的患处遗留下肿大的结节。

第十节小腿三头肌损伤

小腿三头肌由排肠肌内侧头、外侧头与比目鱼肌组成，其作用是使足部可以跟屈，达到人体跳跃的动作。小腿三头损伤在临床较为多见，多因小腿肌群过度收缩或者拉长所致发病。
【 病因病理】 此症常在运动中发生，因突然用力使小腿肌群过度收缩或者被拉长而引起的。也可以因过度疲劳或负荷过重，天气寒冷等情况下小腿动作过猛力而导致三头肌发生撕裂损伤。【临床症状】 小腿三头肌的受伤部位出现疼痛、肿胀、肌肉僵硬、小腿不能伸直，行走步态可见跋行，常用足尖着地行走。症状较轻者虽可行走，但出现小腿部肌肉疼痛。小腿撕裂损伤的肌肉局部可找到明显压痛，小腿肌群抗阻力收缩试验阳性并感疼痛。［治疗原则】活血化癖、消肿止痛。
［推拿治疗方法1 患者取俯卧位，先用轻快柔和的掌摩法、掌揉法治疗，意在舒筋活血、放松肌肉，之后从胭窝向下至足跟部使用攘法治疗，然后用推法治疗局部疼痛区域。再用按法于小腿肌群，之后用拿法自上而下作治疗，起到分筋理筋的作用。继后用平推法于小腿肌群及疼痛处，温经透里、活血化痰。最后由轻到重、由小到大作膝关节伸屈，躁关节伸屈的被动运动。减轻肌紧张。
用中药热敷患处5 一7 次，活血化疲。
t 针灸治疗方法】 患者取俯卧位，针刺取穴有委中、承山、压痛点、飞扬、附阳、昆仑、申脉、仆参。
灸法：用艾条熏灸疼痛处20 一30 分钟，也可对压痛点用隔姜464

第十四章膝部软组织损伤

灸3 一5 壮。温经通络。
【 中药外敷及内服治疗方法1
外敷：消痕止痛膏、膜韧膏、消肿膏、定痛膏。消肿、化痕、止痛。
内服：活血化癖汤、定痛和血汤、活血舒筋汤、加减补筋丸。主要是化癖退肿、活血止痛。
【 封闭治疗方法】 对疼痛处、压痛明显点可用2 ％普鲁卡因4 一6ml 加强的松龙12 . 5 一25mg 作局部注射，4 一5 天1 次，3 一4 次为1 疗程，对于消除疼痛有较大帮助。
对于症状后期，患者尚余酸痛不适者可配合各种热疗方法治疗，如蜡疗、中药离子透入、电疗、电针以及中药舒筋活血洗方，熏洗患部，祛风散寒、舒筋通络。
在治疗同期嘱患者减少下肢各种小腿负力运动。多休息，帮助损伤处早日恢复。
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