第＋五章踝部软组织损伤

第一节躁关节的解剖生理

躁关节由股骨下端、排骨下端与距骨滑车所组成。胫骨下端膨大呈四角形，内侧面粗糙而隆凸向下发出一短突，称内躁。内踩的外侧面光滑，称踝关节面，与距骨相关节。排骨下端（或外裸）呈锥状，较内躁长。内侧面的上部有躁关节面，与距骨相关节。胫骨下端关节面凹陷，其后缘呈唇样突起，又称后踝。胫骨下关节和后躁及内、外躁共同组成关节窝（又称躁穴），容纳距骨滑车，构成屈戌关节，可作背屈（伸）和踉屈（伸）运动。距骨体前宽后窄，当躁关节背屈时，其宽部进入躁穴，则关节不稳定，可有轻微的向侧方运动，因此，躁关节易在跻屈位时发生扭伤。
躁关节的主要韧带有：
( 1 ）躁关节内侧副韧带：又称三角韧带，起自内裸，呈扁形向下到舟骨、距骨和跟骨内侧，此韧带较为坚韧。它包括浅层（胫跟、胫舟和浅胫距束组成）和深层（前后胫距束组成），尤以后者为重要，使内裸和距骨的间隙不超过距骨顶和胫骨远端的间隙（图15 一1 ) ；如间隙增宽超过2 一3 ? ，即表示有三角韧带深层撕裂。躁关节内侧副韧带和胫胖韧带联合对稳定踩关节起重要作用。( 2 ）躁关节外侧副韧带：踝关节外侧副韧带包括（图巧一2 ) : 距胖前韧带：为关节囊的增厚部分，从外躁前面到距骨颈的外侧面和跟骨，限制距骨在踩穴内的内旋、踉屈和内收，维持躁关节466

第十五章踝部软组织损伤

胫骨后肌腔于三角韧带

跟舟拓侧韧

韧带

图15 一1 躁关节（内侧面）

胫胖韧带联

距膝前韧带

跟用卜韧

跟般背侧韧带

图15 一2 躁关节（外侧面）

外侧方的稳定和阻止“前抽屉试验”阳性的表现。
距排后韧带：较前者坚强，从外躁后缘到距骨后缘，在踩关节背伸时起限制作用。
跟排韧带：从外躁尖后方到跟骨外侧面的小结节，对距排和跟距关节外侧起稳定作用。
胫排联合韧带：有两束，分别从前、后方连接胫、排骨的下端，保证躁穴的稳固性。
踝部前面自内向外可摸到胫骨前肌健、拇长伸肌膜和趾长伸肌膜。在拇长伸肌健的外侧，可摸到足背动脉的搏动；后面可清楚摸到跟键；外侧在外躁的后下方可摸到胖骨长、短肌肌键；内侧紧接467

人体软组织损伤学

内躁的后内方，可摸到胫骨后肌膛。
踝关节是人体易受损伤的部位，如果诊断不明或处理不当，将会造成长期的或永久的功能障碍，甚至影响行走并导致创伤性关节炎。

第二节踝关节外侧副韧带损伤

t 病因病理l 躁关节外侧副韧带（图巧一3 ）损伤多因踩关节过度内翻所致，严重时可并发躁部骨折、脱位。

膝骨

图巧一3 躁关节、骨与韧带示意图

躁部内翻损伤是踝关节外侧副韧带损伤的直接原因，是使距骨发生内收、内旋或跟屈的暴力所致。本病多发生在青壮年人，由于走凹凸不平的地面、下台阶、下楼梯或跳跃等不慎使足呈内翻位而损伤。由于受伤力大小的不同而造成的躁关节韧带损伤可分为扭伤或者韧带断裂。如果是韧带断裂，一般依软组织肿胀和压痛的程度不同，分为l 度（轻度）损伤：前距排韧带损伤；n 度（中度）损伤：前距排韧带和跟排韧带损伤；m 度（重度）损伤：前、后距胖韧带和跟排韧带均损伤。
陈旧性的躁关节外侧副韧带断裂可引起习惯性的扭脚，多数为468

第十五章躁部软组织损伤

急性期损伤后就诊时仅按一般软组织扭伤处理，致使断裂的韧带未能愈合，此后又缺乏明确的诊断，长期得不到正确的治疗，造成后遗症。
【 临床症状】 患者有明显的躁部内翻扭伤病史，受伤后躁关节肿胀并以外躁部为主，外躁部压痛明显及活动受限、行走困难，严重者连足背亦出现肿胀，外躁部足背外侧可见到大片皮下疲血青肿。躁关节踉屈与内翻受限并感疼痛加重。
陈旧性的躁关节外侧韧带断裂损伤者，因外侧韧带松弛，可多次反复造成躁关节内翻损伤。外躁下方可找到压痛点，平时行走扭伤局部可感到疼痛不舒。
【 治疗原则】 活血化癖、消肿止痛、舒筋理筋。
［推＊治疗方法】 手法治疗对本症有良好效果（图巧一4 ）。患者取仰卧位，先用掌摩法、揉法于患处，起到消肿活血止痛的作用，再用推法于压痛点及其周围，后用攘法治疗小腿外侧、躁部及足背，舒筋活血。然后用指按法、指拨法于受伤韧带，起到舒筋理筋的作用。之后用平推法于患处、温通经脉、活血化寮。手法之后可配合躁至关节屈伸，内外旋转、拔伸、屈曲等被动运动，动

l 浇～

( 3 )

图15 一4 躁关节伤筋理筋手法
469

人体软组织损伤学

作需轻快柔和，幅度由小至大，逐渐加大，以舒筋、理筋。最后用中药热敷5 一7 次，取以消肿、活血、止痛的作用。［针灸治疗方法］患者取侧卧位，患躁外侧在上，针刺取穴有压痛点、昆仑、申脉、仆参、金门、京骨、解溪、足临泣。灸法：用艾条熏灸患部20 一30 分钟或用隔姜灸3 一5 壮，温通经脉。
【 中药外敷及内服治疗方法】 中药外敷内服有良好治疗作用。外敷：消寮止痛药膏、膜韧膏、清营退｛(

肿膏、消肿膏。消肿、止痛。
内服：散窟和伤汤、活血化疲汤，后期可用壮筋养血汤、活血舒筋汤。化癖消肿、活血壮筋。
［封闭治疗方法】 在急性扭伤时常不作使用，对后期及反复发作者可考虑封闭治疗。本症在治疗同时，尤其是新伤期要作软撼固定治疗，帮助韧带修复。常用为粘膏固定法如图（图15 一5 ）。图

15 一5 粘，固定法

第三节躁关节内侧副韧带损伤

［病因病理］踝关节内侧副韧带亦称为三角韧带，比较坚强，一般不易引起损伤，只是在躁关节外翻位时，或者躁关节直接遭受外力打击时，方可引起内侧胫副韧带损伤。临床发病率远比外侧副韧带为少。
【 临床症状1 内躁前下方出现肿胀，压痛明显，当躁部作外翻动作时，内躁的前下方则出现明显的疼痛，踝关节活动受限，行走感疼痛不利，重者可出现步履困难、疼痛加剧。
l 治疗原则】 祛癖消肿、活血止痛。
t 推拿治疗方法1 患者取仰卧位，患肢躁关节置外翻状，先用470

第十五章躁部软组织损伤

掌摩法、揉法治疗患部、活血消肿。再用按揉法、按拨法舒筋理筋，然后用平推法温热透里，活血化癖。再配合轻柔的躁关节伸屈，旋转的被动运动。滑利关节。
之后用中药热敷患部5 一7 次，加强效果。
［针灸治疗方法】 患者取仰卧位，针刺取穴有压痛点、照海、商丘、中封、解溪等穴。
灸法：用艾条熏灸疼痛处20 一30 分钟或用隔姜灸3 一5 壮，温经通络。
【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：消癖止痛药膏、膜韧膏、清营退肿膏、消肿膏。祛痕止痛、活血消肿。
内服：活血化寮汤、散寮和伤汤、活血舒筋汤。化疲消肿、壮筋止痛。
［封闭治疗方法l 对治疗后期，肿胀消退，尚留疼痛点时可配合对疼痛点局部封闭注射，加快消除疼痛。

第四节踝部键鞘炎

【 病因病理1 躁关节前面有胫前肌腔，拇长伸肌膛和趾长伸肌腆通过，肌健均紧贴胫骨下端之骨面，其上面有小腿横韧带和小腿十字韧带束住（图15 一6 ）。排骨外裸后方有胖骨长肌健和排骨短肌膛通过，其下为跟骨，其上有胖骨肌下支持带束住。胫骨内躁后下方有胫后肌健、趾长屈肌腔和拇长屈肌健通过，它们处在由浅面的分裂韧带和深部的跟骨、距骨及关节囊组成的踉管内，因此，这些肌膛均被约束在狭窄的骨、韧带隧道内。由于躁关节的活动增加，膛鞘因频繁摩擦而呈水肿、增生，产生炎性反应。这类病多见于用踩关节活动工作的人或踩部发生外伤者。
【 临床症状】 蹂关节酸胀疼痛，乏力易疲劳，有的可出现局部肿胀。可找到明显的压痛点，躁部活动时可摸到因炎症而引起的摩471

人体软组织损伤学

躁横韧带

胫前肌膛鞘

长伸肌腿鞘课十字韧带

图15 一6 躁部的脸鞘

擦感。
【 治疗原则】 消肿止痛、祛癖通络、舒筋活血。
［推拿治疗方法］患者取仰卧位或坐位，在患处先用攘法、推法与按法以取祛癖通络、消肿止痛之功效。再用揉法、点法，以达舒筋活血。然后用平推法治疗消肿，帮助组织液吸收，消除炎症。用中药外敷患处3 一5 次，透热消肿，再涂上适量的冬青油保温透里。
【 针灸治疗方法】 患者取仰卧位，针刺取穴有压痛点、解溪、商丘、照海、丘墟、申脉、冲阳、太冲、足临泣、内庭、大敦、丰隆、三阴交。
灸法：用艾条在患处灸熏20 一30 分钟、对疼痛点上也可用隔姜灸3 一5 壮，消肿化痕、活血止痛。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：膜韧膏、温经通络膏、万灵膏、活络油膏涂擦。消肿、止痛。
内服：小活络丹、活血舒筋汤、壮筋祛风片。舒筋活络、消炎止痛。
【 封闭治疗方法】 可对疼痛之健鞘作局部封闭治疗，方法同手指健鞘炎治疗相同。
472

第十五章躁部软组织损伤

第五节肺骨长短肌损伤

【 病因病理】 排骨长短肌损伤多见于下肢剧烈运动者，如足球、体操、技巧运动员和杂技、芭蕾、京剧武生演员或者在劳动中不慎扭伤所致。由于胖骨长短肌健走行于外躁后管腔中，当足蹂部过度内收、内翻时，受到突然强力背屈外力时，引起排骨猛烈地反射性收缩，排骨肌膛冲破上支持带的限制后，肺骨长短肌健即滑向外躁的前方；或者在足躁过度背伸、外翻扭转下，支持带破裂，以致排骨肌键滑向外躁的前侧；急性损伤上支持带则形成习惯性排骨长短肌滑脱。
I 临床症状］早期诊断是治疗胖骨长短肌胞滑脱的关键。急性损伤主要表现在外躁后方软组织肿胀、皮肤青紫、皮下癖血、外裸后缘和后沟部位有明显压痛，足部主动外翻或抗阻力外翻时，局部疼痛加重。膝骨肌健滑脱向外躁前方，可伴有弹响声，但功能障碍不显著。X 线检查无异常发现。
［治疗原则］祛疲消肿、解痉镇痛、松解粘连、活血消炎、促使损伤修复。
【 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先用轻快揉法、掌摩法治疗患肢小腿外侧从胖肠肌、胖骨长肌、胖骨短肌，从上向下至足跟外侧。放松肌肉，再以攘法治疗上述部位。然后由上而下施以推法，再用指按法按揉胖骨长短二肌内。之后用按拨法由轻到重拨动患处肌肉，分筋理筋。接下来用平推法温热透里、活血通经、消积化癖。以后用被动运动，帮助躁关节作伸屈、跳屈内翻。
最后用中药热敷患部5 一7 次。消肿止痛、消炎解痉。［针灸治疗方法】患者取俯卧位，针刺取穴有委中、承山、压痛点、飞扬、光明、悬钟、跄阳、昆仑、仆参、申脉。
灸法：可用艾条自上而下在患处灸20 一30 分钟，还可在疼痛处用隔姜灸3 一5 壮。温通经络、活血化癖。
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人体软组织损伤学

【 中药外敷及内服治疗方法】
外敷：清营退肿膏、定痛膏、万灵膏、膜韧膏及伤油膏涂擦。消肿、镇痛、消炎。
内服：散疲和伤汤、活血化痕汤、和营止痛汤、活血舒筋汤。化寮水肿、活血止痛。
【 封闭治疗方法】 一般不作使用。
此症在治疗同时要将踝关节背伸至中立位，用药棉加压外踝上方后，再用胶布贴紧固定。固定4 一6 周，促使肌肉修复。

第六节躁管损伤（躁管综合征）

躁管综合征，系指因踝管发生狭窄致使管内的胫后神经和血管受压所引起的一种以足底阵发性麻木、疼痛为主要特点的临床征群。本征群在病因病理方面颇与上肢的腕管综合征相似。t 病因病理】 躁管又称距管，位于踝关节的内侧，系由骨纤维组织构成的一条管道。其浅面为分裂韧带，深面则为跟骨、距骨及关节囊（图巧一7 ）。分裂韧带由躁部内侧深筋膜形成，斜跨于胫骨内躁和跟骨结节之间，自该韧带深面向跟骨发出间隔，将通过躁

胫后动脉和静脉胫后神经

巍餐鑫

拇长屈肌健分裂韧带足底内侧神经足底外侧神经跟神经拇展肌

图15 一7 蹂管474

第十五章躁部软组织损伤

管的各肌膛与血管神经分开。在管内由前向后排列有：胫后肌膛、趾长屈肌膛、胫后血管、胫后神经及拇长屈肌膛。其中胫后血管与神经位于统一的筋膜鞘内。胫后神经在躁管内或穿出踝管后分出跟神经至足跟内侧，以及足底内侧神经和足底外侧神经二终支。足底内侧神经分布于拇展肌、趾短屈肌、拇短屈肌及足底内侧和第1 一3 趾、第4 趾内侧缘皮肤。足底外侧神经则分布于小趾肌、绷状肌、拇收肌及足底外侧和小趾两侧、第4 趾外侧的皮肤。由于踉管是缺乏弹性的骨纤维管，前口又很窄，因此，很易因局部外伤、膜鞘炎、腔鞘囊肿、骨刺刺激，以及风寒等，使管壁或管内发生充血、水肿、渗出等，使胫后神经周围纤维组织增生，管腔内压力增高压迫胫后神经而发生一系列症状。
【 临床症状】 主要表现为躁关节内侧及足底出现麻木、刺痛，甚至发生足趾无力和血管神经营养障碍。初起麻木、刺痛症状多为阵发性出现，常于走路多、站立过久或劳累后产生，休息后则很快缓解。随病程发展，感觉异常症状逐渐较持续而剧烈，足趾活动亦渐无力。另外，由于胫后神经内含有丰富的植物神经纤维，严重病例尚可发生足底血管营养障碍的表现，如足趾皮肤干燥、发凉、苍白或轻度发缉，趾甲变形，汗毛脱落，以及足部内在肌轻度萎缩等。
体检时，局部外观多无明显异常，轻叩或压内踝后方常可诱发或加剧足底麻木、刺痛感。足内躁后下方有压痛，足背伸或外翻时症状加重。
【 治疗原则］松解粘连、活血化疲、疏通经络。
［推拿治疗方法】 患者取仰卧位，下肢外展，先用推法于患处，再用指按法治疗，祛痕通络。再用指拨法由轻到重按拨患处，起到松解粘连、分筋理筋的作用。然后用攘法治疗踝内侧，再次用平推法温热透里。之后配合躁关节背伸、外翻等被动运动，拉松病变的软组织。
最后用中药热敷患处5 一7 次，加强温热透里、活血化癖。之475

人体软组织损伤学