第十六章足部软组织损伤

第＋六章足部软组织损伤

第一节足部的解剖生理

足骨由跄骨（包括距骨、跟骨、舟骨、般骨和楔骨）、礁骨和践骨相连接而组成。足部肌肉分为外在肌和内在肌，人类内在肌已退化，故维持人类足弓的主要是外在肌，如胫前肌、胫后肌、拇长屈肌、排肠肌和胁骨长肌。
足弓分为纵弓和横弓。纵弓又分内侧弓与外侧弓。内侧弓是由跟、距、舟、3 楔骨和1 一3 蹂骨组成，距骨为弓顶，正常角为1130 一1300 ，当负重后内侧弓顶尚可能有7o 以内的改变，如超过7o 则为病理或外伤所致。外侧弓是由跟、骸、4 一5 蹂骨组成，较内侧弓稍低，弓顶为跟般关节，正常顶弓为129 ”一1500 左右。横弓为礁骨横向排列构成，在疏骨之后、舟般骨之间，如反复劳损或负重过度，极易造成第2 蹂骨骨折（行军骨折）。
足部的血液供应来自胫后和胫前动脉。
足部的神经在足背为排浅神经分出的足背中间神经，足内侧神经与足内侧皮神经；深部为胖深神经，分布到各肌肉。在足底神经分为底内侧和外侧神经。
足的主要功能是支持体重和行走。
跺关节和足跟部的软组织损伤在临床上较为常见（如行走不慎扭伤躁部及中老年人的足跟痛）（图16 一l ）。人类足的功能是支持体重（静力性）以及在行走或奔跑时推动躯干向前（动力性），如477

人体软组织损伤学

果一个体重为60 橄的人，当他直立时每足的重量分布为：跟骨30 掩，第一踉骨10 吨，其余四疏骨共20 掩。由此可以看出足底的负重力最大的部位是跟骨，故较易引起损伤，产生症状（图16 一2 ）。

｝焦／距骨

写’又、．声韧

介飞认．夕l 亨乞｝吟

礁骨

舟状骨

跟骨

产民．气矛7 骨尸户一楔

图16 一飞足部诸骨

图16 一2 足部皿力的分配情形

第二节跟腔炎和跟健滑囊炎

跟膛是人体中最大的肌健，，其作用是使足疏屈，力量强大，是行走、跑跳的主要肌肉传导组织。跟健及其周围的筋膜、滑囊组织，因劳损、外伤或感染等的刺激而引起的炎症称跟键炎和跟健滑囊炎。
【 病因病理】 该病起因多为急性损伤，如跑跳或由高处跳下，足前部先着地，小腿三头肌骤然收缩，使跟健及周围组织牵拉损478

第十六章足部软组织损伤

伤，部分纤维撕裂，结缔组织发生炎症、变性；也有因长期行走使小腿三头肌劳损过度，使局部发生慢性炎症；或跟健退行性变、增生、钙化，刺激周围滑囊而致炎症。
【 临床症状】 本症多见于过度行走者，或者运动员如田径中跳远、跳高、跑步、体操、技巧项目者。其主要症状有跟膛及其周围肿胀、疼痛，行走时感疼痛加重，而且只能足前掌部着地。足跟不能落地负重。患处局部可见跟键两侧膨胀隆起，有的可见患处皮肤发红，皮温增高，按之有波动感，压痛明显。慢性炎症者可见到跟膛痉挛僵硬、躁关节背伸感拉紧受制、疼痛加重。行走出现跋状、步态不利。
【 治疗原则】 解痉镇痛、消炎活血。
【 推拿治疗方法】 患者取俯卧位，先用攘法治疗下肢小腿后侧肌群再向下到跟膛，再用按揉方法治疗上述部位，放松小腿肌群及跟健。然后用拇指、食指、中指联动对跟膛从上而下作推与拿复合手法治疗，之后按压跟健两侧自上而下数次。再在跟腔处施以攘法或者按揉法时，配合躁关节背伸的被动运动，拉松跟键、减轻痉挛、松解枯连。最后用平推法温透肌里、舒筋活血。
手法后用中药热敷患处5 一7 次，加强疗效。
［针灸治疗方法】 患者取俯卧位，针刺取穴有压痛点、委中、承山、飞扬、跄阳、昆仑、申脉、跟平、泉生足、女膝。灸法：可用艾条灸熏跟健两侧疼痛处，对局部肿痛亦可用隔姜灸3 一5 壮。温热消肿。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：消肿痛、黑虎丹、膜韧膏、温经通络膏以及活络油膏涂擦，下肢洗方熏洗患处。
内肢：加减补筋丸、舒筋活血汤、舒筋活络丸。祛风消痰、消炎止痛。
【 封闭治疗方法】 用2 ％普鲁卡因4 而加强的松龙12 . srng 作局部压痛点注射，4 一5 天1 次，连用3 一4 次。
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人体软组织损伤学

在本症治疗的同时，应嘱患者适当休息，减少下肢跑跳、久行，以及避免跟膛过多、过猛的牵拉运动。平时穿鞋宜较为宽松，减少对跟膛压迫及摩擦。

第三节跟部的软组织损伤

【 病因病理】 足跟痛较为常见，患者主要症状是站立或行走时足跟部出现疼痛。常见的足跟痛有：跟键滑膜炎、跟骨皮下滑囊炎、跟骨骨刺、疏筋膜炎、跟骨脂肪垫劳损。

本症多见于中老年患者，可由病后体弱、疲劳所引起，过度肥胖者也可得此症，也可因久病卧床足跟的皮肤变软，跟底皮下脂肪纤维垫部分萎缩。另因久立工作体位及硬地行走或因穿过紧硬皮鞋产生滑囊炎与跳筋膜炎及形成骨刺等症（图16 一3 、图16 一4 ）。
【 临床症状1 本症以30 一60 岁患者较为多见。足部软组织较薄，所以压痛点往往就是病灶的位置，压痛点在整个诊断、定位、治疗上有重要意义。足部疼痛，压痛明

图16 一3 足跟部的压痛点1 ．跟键滑膜炎2 ．跟骨皮下滑囊炎3 ．跟骨骨刺4 ，疏筋膜炎5 ．脂肪垫

显、行走呈跋状，跟部不能着地，行
走时遇到高低不平硬地可使疼痛加剧，
休息后疼痛减轻。疼痛可出现在一侧
足部，也可双侧疼痛，踉筋膜炎患者
酸胀疼痛可向整个足底放射。
治疗原则：活血止痛、祛窟消肿。
【 推拿治疗方法】 明确诊断后，针
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图16 一4 跟骨骨刺

第十六章足部软组织损伤
对压痛点进行治疗。患者取俯卧位及坐位，根据病情部位之不同选用手法：对跟健滑膜炎及跟骨皮下滑囊炎，对准压痛点先用推法、揉法于患处，以达活血止痛。再用按法、点法、拿法治疗，以使祛癖消肿。然后用平推法温透患处加速消肿定痛之效。跟骨骨刺、疏筋膜炎及脂肪垫损伤者，可先用攘法、按法、推法于局部压痛点和整个足底部，以达活血止痛，再用点法于压痛点，然后用平推法于患处与整个足底部温热透里，祛疲定痛。
用中药热敷患处3 一5 次，加热透里活血，再涂上适量冬青油保温。
足跟痛的治疗主要是针对压痛点进行，以压痛为治疗依据。压痛点为本症诊断、治疗的要点。
［针灸治疗方法】 患者取俯卧位，针刺取穴有承山、昆仑、申脉、仆参、下昆仑、泉生足、女膝、涌泉。
灸法：对准痛点可用艾条熏灸30 一40 分钟，或用隔姜灸5 一7 壮，温通经络、活血止痛。
【 中药外敷及内服治疗方法］
外敷：膜韧带、消痕止痛药膏、黑虎丹、定痛膏。逍遥熏洗汤熏洗患处，祛疲镇痛。
内服：活血止痛汤、活血舒筋汤、加减补筋丸、壮筋养血汤、小活络丹。壮筋活血、祛疲止痛。
【 封闭治疗方法】 病程日久、疼痛甚者可用强的松龙12 . 5mg 加2 ％普鲁卡因作痛点注射，每周1 次，连续2 一3 次。
另外，对跟骨骨刺较大、疼痛明显者，长期影响行走，非手术治疗无效时，可考虑对骨刺作手术切除。同时还可改善踉筋膜炎的症状。

第四节跄踉关节损伤

跄跳关节指附骨（楔骨和散骨）与跳骨之间的关节，其关节较481

人体软组织损伤学
为松弛，内翻活动度较大，直接暴力或足背着地外伤均易造成损伤。
t 病因病理】 多因由高处坠下，行走失足，跑跳过力等因素，使足背着地，或直接暴力如压砸等，均易使附蹂部足背侧韧带、关节囊以及伸趾肌胞过度牵拉受伤，甚至可部分断裂，关节失去稳定性，并可出现关节微细错动或异位，方向多向背侧。本病以足内翻和踉屈位为多见。
【 临床症状】 患者有明显的外伤史，急性期足背肿胀、皮下疲血，疼痛难忍，站立与行走困难。有错位者可见附跳部凸起，按之痛甚，前足伸屈受限，足内翻时疼痛尤甚。
【 治疗原则】 祛癖消肿、活血止痛、整复关节。
［推拿治疗方法】 患者取仰卧位，先用掌摩法、揉法治疗患者的足背，再用揉法、捏法于整个足背，由轻逐重。再用拔伸法，拉伸五趾关节。之后双手拇指按压足背及突起处，其余四指按住足底部向两边分开按压。再次双手紧握足背作拔伸同时摇动足背部，先作足疏屈，再内翻，左右摇晃，同时配合双拇指对突出处用力欺压，有时可听到“喀哒”响声。然后用揉法于整个足背部。最后用平推法温热透里。起到整复关节、分筋理筋、疏理筋脉的作用。配合中药热敷5 一7 次，加强疗效。
【 针灸治疗方法】 常在手法后配用治疗。
患者取仰卧位，针刺取穴有压痛点、解溪、中封、商近、照海、冲阴、陷谷、地五会、足临泣、太冲、内庭、侠溪、公孙、太白、行间、涌泉。
【 中药外敷及内服治疗方法】 常在手法分筋理筋、整复关节后施治。
外敷：消痕止痛药膏、膜韧膏、清营退肿膏、定痛膏、消肿膏。消肿止痛、活血化痕。
内服：活血化疲汤、定痛和血汤、散痕和伤汤、活血舒筋汤。化瘫消肿，活血定痛。
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第十六章足部软组织损伤

l 封闭治疗方法）在本症状一般不被采用另外，初伤期在治疗时应配合卧床休息足部负重。使损伤处加快恢复。

2 一3 周。减少活动及

第五节踉神经损伤

踱骨头挤压趾神经所引起的跳部疼痛亦称疏痛症，又可称为疏骨痛，多发生在第2 、3 或第3 、4 趾蹼间，可形成趾神经瘤，使疼痛加重。
【 病因病理】 踉神经损伤致疼痛，亦称蹂痛病，是因跳神经的趾间分支发生局限性退变及其周围纤维结缔组织增生劳损所致的一种足底痛。本症多见于30 一50 岁的患者，尤其好发于狭瘦松弛足型者，是临床常见足底痛原因之一。
患者经常穿高跟鞋、穿紧鞋使足前部负重增大，或常在坚硬的地面行走或持续站立工作，或是本身骨性结构异常如第1 跄骨短小、内收，足横弓扁平等，由于长期反复的机械性压迫摩擦，致使

足内在肌劳损萎缩，韧带松弛，足横弓塌陷，第2 、3 肠下垂，挤压第2 、3 趾底神经，引起疼痛。
疏神经是胫神经分出的二终支，由较粗大的疏内侧神经和较细小的跄外侧神经组成。除支配相应的足底肌肉外，疏内侧神经分布于足底内侧和趾底三趾半皮肤，而跳外侧神经则分布于足底外侧和趾底一趾半的皮肤。礁内侧神经共有4 个分支，

交通支－小趾固有神经

拇趾固有神经第1 趾底总神经第2 趾底总神经

第3 趾底总神经

踉内侧神经跳外侧神经

图佑一5 踱内侧神经和缝外侧神经的分支483

人体软组织损伤学

最内侧的趾底固有神经，分布于拇趾内侧缘，其余3 支为第1 、2 、3 趾的趾底总神经。这3 条神经均在相应的蹂骨间隙内穿行于踉膛

膜与趾短屈肌之间，并在接近跳骨头处又各分为两条趾底固有神经，分别至第1 一4 趾的相对缘。其中第3 趾底总神经尚接受来自跳外侧神经的交通支，分布于第3 、4 趾间。踉外侧神经的浅支也分出两条趾底总神经；外侧支是小趾的趾底固有神经，至小趾的外侧缘；而内侧支又分出两条趾底固有神经，分布于第4 、5 趾的相对缘，并与跳内侧神经的第3 趾底总神经之间有交通支（图16 一6 ）。

第二趾底总神经

交通支

痞变结节

趾骨头横韧带

图16 一6 位于第3 、4 踱骨头横韧带下面的第3 趾底神经结节模式图

病变一般均位于两跳骨头之间横韧带的趾总神经分叉处。受累的神经局限性增粗，呈硬性的棱形结节，结节的形成是神经外膜及其周围胶原纤维性结缔组织增生的结果，但神经的连续性仍保留。另外，与神经伴行的血管通常亦有管壁增厚和局部血栓形成等变化。
【 临床症状】 本症多发于中老年体弱之女性，或者病后体弱之患者。主要症状为足底前部疼痛和感觉异常，行走和站立时疼痛加剧，穿过紧、过硬及高跟鞋使症状更明显。疼痛一般位于局部，发作时向神经相应的趾端放射，有时可出现刺痛、刀割样与灼热状疼痛，以致病者往往被迫休息或步行后迅速脱鞋揉搓患足。在相应的踉骨间如2 、3 、4 跳骨头的蹂面可找到明显压痛痛和趾底痛。遇热则舒、遇寒加重。X 片有时可见蹂骨头增粗和关节面损坏。【 治疗原则】 松解粘连、祛疲消结、活血止痛、舒筋通络。【 推拿治疗方法】 患者取仰卧位，患下肢伸直，先用掌摩法、484

第十六章足部软组织损伤

揉法于足背部。再用推法于2 、3 、4 踉骨间的疼痛部位，之后用指按法于各跳骨间，再用指拨法由轻渐重按拨骨间的疼痛部位，起到分筋理筋的作用。然后医者一手按住足背，另一手握住2 、3 、4 跳骨远端，左右上下摇晃并作拔伸动作，松解粘连、活血祛癖，以后双手搓揉整个足背部。最后用平推法于整个足背、足底及疼痛处。透热止痛、活血舒筋。
最后用中药热敷患足5 ，一7 次，活血祛癖、消炎止痛。【针灸治疗方法】 患者取仰卧位，伸直下肢，放正足部，针灸取穴有解溪、中封、商丘、冲阴、压痛点、公孙、陷谷、足临泣、地五会、太白、太冲、内庭、侠溪、行间、八风、上八风等穴。
灸法：用艾条在足背疼痛处温熏灸20 一30 分钟，也可针对疼痛部位用隔姜灸3 一5 壮。温经通络。
【 中药外敷及内服治疗方法］

外敷：三色敷药、温经通络膏、万灵膏和活络油膏涂擦，也可用下肢洗方熏洗足部。祛窟消炎、活血止痛。内服：活血舒筋汤、小活络丹、筋风丸。祛风散痕、活血消炎。
［封闭治疗方法】 用2 ％普鲁卡因2ml 加强的松龙12 . srng 作局部封闭注射，4 一5 天1 次，连续3 一4 次为1 疗程（图16 一7 ）。

图16 一7 第3 趾底神经封闭方法示意图

在治疗的同时，应嘱病人平日改穿平底、软垫、宽松鞋，避免多行走或者久立。对个别经各种非手术治疗无效病例，则可考虑施行病变结节手术松解与结节切除术。

第六节拇趾关节损伤

【 病因病理】 拇趾关节损伤在临床中常可见到，常因穿鞋过紧、485

人体软组织损伤学

过硬，造成第1 跳骨头及关节周围软组织长期压迫与摩擦产生拇趾关节活囊炎甚至形成骨赘，产生肿痛等症状。
【 临床症状】 多发于青年及中年患者，女性多于男性，常因穿鞋过紧、高跟鞋、尖头鞋等引起。或者长期站立、步行过多。足趾拇外翻畸形者更容易催及此症。由于该关节遭受挤压、摩擦，延日久之，局部皮肤、皮下组织和关节发生肿胀、红肿、增生，引起拇囊炎。并伴有第2 、3 礁骨头疼痛、步履困难。因滑囊与关节相通，故也可并发急性踉趾关节发炎，并有积液出现。
［治疗原则】 活血消炎、祛癖止痛。
【 推拿治疗方法】 患者取仰卧位，放正患下肢，先用大鱼际揉法于跳趾及其周围，再用推法治疗患处，后用掌摩法、掌按法作治疗，以达活血消肿，再用拿法于第1 跳骨上下及拇趾关节。然后用平推法于患部及周围，以温热透里、消炎化癖，加强退肿效果。最后用中药热敷患处3 一5 次，通经活血、消炎止痛。【 针灸治疗方法l 患者取仰卧位，针刺取穴有解溪、冲阳、陷谷、内庭、太冲、公孙、太白、行间、压痛点。
灸法：可用艾条温熏肿胀处20 一30 分钟，也可对患处用隔姜灸3 一5 壮，温通血脉、消痕止痛。
【 封闭治疗方法】 一般不予使用。
【 中药外敷及内服治疗方法l
外敷：膜韧膏、三色敷药、清营退肿膏、消肿膏。退肿止痛、活血化痰。
内服：加减补筋丸、活血舒筋汤、小活络丹。化癖、消结、止痛。
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附录一下肢肌力感觉、反射检查

附录一下肢肌力感觉、反射检查

软组织损伤中腰腿痛症在诊断与鉴别诊断时常用的肌力、感觉、反射几种检查方法：
一、肌力检查
1 ．闭孔外肌：
神经支配：闭孔神经。
神经根来源：腰3 一腰4 。
运动功能：股外旋运动。
2 ．股内收短肌和股内收长肌：
神经支配：闭孔神经（前支）。
神经根来源：腰：一腰4 。
运动功能：股内收、屈曲和股外旋运动。
检查方法：① 患者两大腿内收夹紧，检查者将其并拢大腿分开（附图1 一1 ) ；② 患者侧卧位，嘱患者上侧大腿上抬（外展），使下方大腿内收并靠近大腿，检查者用手予以抵抗。
3 ，股薄肌：
神经支配：闭孔神经（前支）。
神经根来源：腰2 一腰4 。
运动功能：股部内收和小腿屈曲及内旋。
检查方法：患侧大腿内收，小腿屈曲，检查者用手抵抗（附图l 一2 ）。
4 ．股大收肌：
神经支配：闭孔神经后支和坐骨神经。
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( 2 ）股内收长短肌及检查法之一

 ( l ）解剖

( 3 ）股内收长短肌检查法之二

附图1 一，股长、短收肌及肌力检查法

神经根来源：腰2 一腰3 和腰4 一腰5 。
运动功能：股内收。
检查方法：取仰卧位，套患者大腿自外展位内收，检乙查者予以抵抗（附图1 一3 ）。5 ．骼腰肌：
神经支配：股神经。
神经根来源：腰1 一腰4 。运动功能：使大腿屈曲并外旋检查方法：取仰卧位或坐位，抗或嘱患者做仰卧起坐运动（附图6 ．缝匠肌：
神经支配：股神经。
神经根来源：腰2 一腰3 。488

黔续护一坛汉

附图1 一2 股薄肌肌力检查法

在腿固定的情况下使腰弯曲。

患者髓关节屈曲，检查者予以抵l 一4 ）。