“推动脉型须推病”发病机理和诊断标准的临床研究

“椎动脉型颈椎病”会引起头痛、头昏、眩晕、耳鸣及重听等颅脑症象。卜要病因是椎动脉受颈推间孔内退变性骨赘的压迫，导致脑供血不全。常规的诊断标准是典型的临床表现和X 线表现。手术切除骨赘，解除受累血管的机械因素是本病的根治手段。但是．临床中经常遇到外院诊断“椎动脉型颈推病”，有的已被建议前路减压手术的病例，我们在体检时发现其患侧头颈背肩部软组织的压痛点极为敏感，行强刺激推拿多可快速消除或显著缓解症象：仅对少数多次复发的顽固性“推动脉一神经根型颈推病”需行椎管外软组织松解术，则更可收到满意的远期疗效，这使我们产生了一些新的认识。为厂进一步研讨六病的发病机理和诊断标准，· 作者于1985 年3 月一19 肠年3 月问在我院有关料室的协作｝: ，进行了［1 ：较系统的l 喻床研究，现报道如下。
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一、临床资料

（一）病例选择
由骨科、电生理室和放射科各派专人主持这一科研门诊。先由电生理室医师选择脑血流图的额乳导联（颈动脉系统）和枕乳导联（椎动脉系统）的检查以及转颈试验检查，所提示椎一基底动脉供血不全、障碍或兼有灭全和障碍（以下简称椎一基底动脉供血紊乱）的“颈椎病”可疑病例转给骨科，作为研究对象。
（二）研究方法
骨科医师无选择性接受转来病人的诊疗任务。详细询问病史和做好记录后，不作体检就转给放射科医师摄颈脊柱正侧和双斜位X 线片。以后由骨科医师作下列临床检查：① 对“颈椎病”可疑病例，不论有无下肢的神经刺激症象．常规地作躁阵挛检查，以排除早期的高位脊髓压迫症口② 在病人端坐位上作颈脊柱“六种活动功能测定”，即被动性颈脊柱过度的前怠、后伸、左有侧屈和左右旋转。如果上述测定中无颅脑、颈项或臂手等症象增重，说明推间孔内既无椎动脉受累的供血紊乱，也无颈神经根受累的机能障碍存在，基本L 可以排除“椎动脉型或神经根型颈椎病”。因为真正的稚动脉压迫症或颈神经根压迫症在上述的颈脊柱全面活动中，必有一个方向的被动动作迫使受累的椎动脉或神经根过度拉长或延伸而增重症象。③ 对上述测定引出颅脑、颈项或臂手等症象增重者，为了排除头颈背肩部软组织损害引起相同症象的可能性，就得在其特定部位进行压痛点检查和施行强刺激推拿以作鉴别：推拿后颅脑、颈项和臂手等症象均消失，则从治疗效果推论，应该诊断为椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛。鉴丁压痛点是推管外软组织损害的必备体征，所以对体检尤压痛点发现或有压痛点而推拿无效的病例，就得考虑其它疾病包括“颈椎病”在闪的诊断。① 推拿完毕立即作第几次脑血流图和X 线侧位片复查，以进· 步观察脑血流图检查和颈脊柱曲度的变化。⑤ 推拿后隔1 小时再作第三次脑血流图检查，再次对比观察椎一基底动脉供血的变化。⑥ 最后由3 方医师汇集有关资料共同审评，统一意见后秉各科的侧重面进行总结。本文讨论着重椎一基底动脉供血紊乱和颈脊柱骨性退变的x 线表现在“椎动脉型颈推病”发病机理和诊断标准方面的研究。
（三）病例分析
男15 例，女31 例。年龄29 一74 岁，平均51 . 32 岁。病程7 天一20 年。（四）l ｝盔床表现
76 病例中，34 例有椎动脉型颈椎病的典型临床表现；42 例有“椎动脉一神经根型颈椎病”的典型临床表现。
（五）X 线表现
全部病例均有不同程度的颈脊柱曲度改变，以及颈3 一7 椎间孔内涉及椎动脉或神经根可能受厄的骨性退变，见表l 的分型口这些骨性退变结合临床表现，按传统诊断标准就可确诊“椎动脉型或椎动脉一神经根型颈椎病”。
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表1 76 例颈，刃椎间孔内的X 线表现分型

X 线表现无骨性退变
推间孔变小
钩椎关节骨赘
后关节骨赘
椎间孔变小及钩椎关节骨赘
谁间孔变小，钩椎关节骨赘及后关节骨赘
推间孔变小及椎间隙变窄
推间孔变小，枪间隙变窄及钩椎关节骨赘
稚间孔变小，忙间隙变窄，钩椎关节骨赘及颐。轻滑

例数

35 例10 例之例1 例17 例1 例1 例7 例l 例

（六）脑血流图检查
76 病例中，提示椎一基底动脉的供血不全9 例（H . 84 % ）、供血障碍36 例（4 了．37 环）和供血不全兼有障碍31 例（40 . 76 % ）。如果将其中的颈。一7 椎间孔内有骨性退变的41 病例结合异常脑血流图变化和典型临床表现来看，更可确诊为“椎动脉型或椎动脉一神经根型颈椎病”。
〔 七）压痛点和强刺激推本
本组病例的头颈背肩部压痛点分布如下。
1 ．枕颈部压痛．点：① 枕外隆凸的肌附着处，② 枕骨上项线和项平面的肌附着处，③ 颖骨乳突的肌附着处（上述3 处附着的是斜方肌、胸锁乳突肌、头夹肌、半棘肌和头最长肌），④ 颈椎棘突的肌附着处（斜方肌、小菱形肌、七后锯肌、头夹肌、项半棘肌和棘间肌），⑤ 颈椎横突的肌附着处（提肩脾肌以及前、中、后斜角肌），⑥ 项筋膜和项伸肌群，⑦ 颈椎后关节的肌附着处（多裂肌和旋椎肌），⑧ 胸骨颈切迹的软组织附着处，⑨ 胸锁乳突肌胸骨和锁骨附着处，⑩ 前斜角肌第1 肋骨附着处。诊疗要点：推拿① ～③ ，颅脑症象可立即消失或缓解；推拿④ 一⑩ ，颈部症象可立即消失，肩臂手症象部分缓解；推拿⑩ ，还可使锁骨上窝痛或枕后痛、太阳穴痛消失。
2 ．肩钾骨压痛．点：＠提肩押肌脊柱缘附着处，⑩ 小菱形肌脊柱缘附着处，幼大菱形肌脊柱缘附着处，⑩ 冈上肌刁上窝附着处，琦斜方肌肩脾冈、肩峰和锁骨附着处，⑩ 冈下肌冈下窝附着处，＠大圆肌肩呷骨下方背面附着处，⑩ 小圆肌肩脚骨外上方背面附着处，吻二角肌肩脚冈外段附着处，⑩ 胧三头肌长头肩呷盂上唇附着处，＠肩脾下肌肩脚窝附着处，④ 嚎突的软组织附着处（嵘肩韧带、嚎锁韧带、缘脑肌、脓二头肌短头和胸小讥）二诊疗要点：推拿@ ，可使上背痛和肩痛减轻，枕后痛、太阳穴痛消失。推拿＠～⑩ ，可使背痛减轻，肩痛消失口推拿卿一⑩ ，可使肩脚痛、前胸痛、肩前方痛、上肢直至手指的传导痛和麻感消失。推拿⑩ 一⑩ ，可使肩脚痛、肩周痛和上臂痛消失。
3 ．背部压痛．查、：勿胸椎棘突的肌附着处（斜方肌、大菱形肌、卜后锯肌、头夹肌、项夹肌、多裂肌和旋椎肌），匆背筋膜和背伸肌群，⑩ 胸椎后关节的肌附着处〔多裂肌和旋椎肌）。诊疗要点：推拿⑩ 一⑩ ，可使背和前胸症象消失。
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全部病例按上列压痛点进行系统的完全彻底的一次性强刺激推拿治疗，不作其它辅助疗法，故可从推拿效果来决定本病的正确诊断。
( j 、）治疗效果
7 乐病例（98 . 68 % ）的颅