“推动脉型须推病”发病机理和诊断标准的临床研究
“椎动脉型颈椎病”会引起头痛、头昏、眩晕、耳鸣及重听等颅脑症象。卜要病因是椎动脉受颈推间孔内退变性骨赘的压迫，导致脑供血不全。常规的诊断标准是典型的临床表现和X 线表现。手术切除骨赘，解除受累血管的机械因素是本病的根治手段。但是．临床中经常遇到外院诊断“椎动脉型颈推病”，有的已被建议前路减压手术的病例，我们在体检时发现其患侧头颈背肩部软组织的压痛点极为敏感，行强刺激推拿多可快速消除或显著缓解症象：仅对少数多次复发的顽固性“推动脉一神经根型颈推病”需行椎管外软组织松解术，则更可收到满意的远期疗效，这使我们产生了一些新的认识。为厂进一步研讨六病的发病机理和诊断标准，· 作者于1985 年3 月一19 肠年3 月问在我院有关料室的协作｝: ，进行了［1 ：较系统的l 喻床研究，现报道如下。
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一、临床资料
（一）病例选择
由骨科、电生理室和放射科各派专人主持这一科研门诊。先由电生理室医师选择脑血流图的额乳导联（颈动脉系统）和枕乳导联（椎动脉系统）的检查以及转颈试验检查，所提示椎一基底动脉供血不全、障碍或兼有灭全和障碍（以下简称椎一基底动脉供血紊乱）的“颈椎病”可疑病例转给骨科，作为研究对象。
（二）研究方法
骨科医师无选择性接受转来病人的诊疗任务。详细询问病史和做好记录后，不作体检就转给放射科医师摄颈脊柱正侧和双斜位X 线片。以后由骨科医师作下列临床检查：① 对“颈椎病”可疑病例，不论有无下肢的神经刺激症象．常规地作躁阵挛检查，以排除早期的高位脊髓压迫症口② 在病人端坐位上作颈脊柱“六种活动功能测定”，即被动性颈脊柱过度的前怠、后伸、左有侧屈和左右旋转。如果上述测定中无颅脑、颈项或臂手等症象增重，说明推间孔内既无椎动脉受累的供血紊乱，也无颈神经根受累的机能障碍存在，基本L 可以排除“椎动脉型或神经根型颈椎病”。因为真正的稚动脉压迫症或颈神经根压迫症在上述的颈脊柱全面活动中，必有一个方向的被动动作迫使受累的椎动脉或神经根过度拉长或延伸而增重症象。③ 对上述测定引出颅脑、颈项或臂手等症象增重者，为了排除头颈背肩部软组织损害引起相同症象的可能性，就得在其特定部位进行压痛点检查和施行强刺激推拿以作鉴别：推拿后颅脑、颈项和臂手等症象均消失，则从治疗效果推论，应该诊断为椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛。鉴丁压痛点是推管外软组织损害的必备体征，所以对体检尤压痛点发现或有压痛点而推拿无效的病例，就得考虑其它疾病包括“颈椎病”在闪的诊断。① 推拿完毕立即作第几次脑血流图和X 线侧位片复查，以进· 步观察脑血流图检查和颈脊柱曲度的变化。⑤ 推拿后隔1 小时再作第三次脑血流图检查，再次对比观察椎一基底动脉供血的变化。⑥ 最后由3 方医师汇集有关资料共同审评，统一意见后秉各科的侧重面进行总结。本文讨论着重椎一基底动脉供血紊乱和颈脊柱骨性退变的x 线表现在“椎动脉型颈推病”发病机理和诊断标准方面的研究。
（三）病例分析
男15 例，女31 例。年龄29 一74 岁，平均51 . 32 岁。病程7 天一20 年。（四）l ｝盔床表现
76 病例中，34 例有椎动脉型颈椎病的典型临床表现；42 例有“椎动脉一神经根型颈椎病”的典型临床表现。
（五）X 线表现
全部病例均有不同程度的颈脊柱曲度改变，以及颈3 一7 椎间孔内涉及椎动脉或神经根可能受厄的骨性退变，见表l 的分型口这些骨性退变结合临床表现，按传统诊断标准就可确诊“椎动脉型或椎动脉一神经根型颈椎病”。
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表1 76 例颈，刃椎间孔内的X 线表现分型
X 线表现无骨性退变
推间孔变小
钩椎关节骨赘
后关节骨赘
椎间孔变小及钩椎关节骨赘
谁间孔变小，钩椎关节骨赘及后关节骨赘
推间孔变小及椎间隙变窄
推间孔变小，枪间隙变窄及钩椎关节骨赘
稚间孔变小，忙间隙变窄，钩椎关节骨赘及颐。轻滑
例数
35 例10 例之例1 例17 例1 例1 例7 例l 例
（六）脑血流图检查
76 病例中，提示椎一基底动脉的供血不全9 例（H . 84 % ）、供血障碍36 例（4 了．37 环）和供血不全兼有障碍31 例（40 . 76 % ）。如果将其中的颈。一7 椎间孔内有骨性退变的41 病例结合异常脑血流图变化和典型临床表现来看，更可确诊为“椎动脉型或椎动脉一神经根型颈椎病”。
〔 七）压痛点和强刺激推本
本组病例的头颈背肩部压痛点分布如下。
1 ．枕颈部压痛．点：① 枕外隆凸的肌附着处，② 枕骨上项线和项平面的肌附着处，③ 颖骨乳突的肌附着处（上述3 处附着的是斜方肌、胸锁乳突肌、头夹肌、半棘肌和头最长肌），④ 颈椎棘突的肌附着处（斜方肌、小菱形肌、七后锯肌、头夹肌、项半棘肌和棘间肌），⑤ 颈椎横突的肌附着处（提肩脾肌以及前、中、后斜角肌），⑥ 项筋膜和项伸肌群，⑦ 颈椎后关节的肌附着处（多裂肌和旋椎肌），⑧ 胸骨颈切迹的软组织附着处，⑨ 胸锁乳突肌胸骨和锁骨附着处，⑩ 前斜角肌第1 肋骨附着处。诊疗要点：推拿① ～③ ，颅脑症象可立即消失或缓解；推拿④ 一⑩ ，颈部症象可立即消失，肩臂手症象部分缓解；推拿⑩ ，还可使锁骨上窝痛或枕后痛、太阳穴痛消失。
2 ．肩钾骨压痛．点：＠提肩押肌脊柱缘附着处，⑩ 小菱形肌脊柱缘附着处，幼大菱形肌脊柱缘附着处，⑩ 冈上肌刁上窝附着处，琦斜方肌肩脾冈、肩峰和锁骨附着处，⑩ 冈下肌冈下窝附着处，＠大圆肌肩呷骨下方背面附着处，⑩ 小圆肌肩脚骨外上方背面附着处，吻二角肌肩脚冈外段附着处，⑩ 胧三头肌长头肩呷盂上唇附着处，＠肩脾下肌肩脚窝附着处，④ 嚎突的软组织附着处（嵘肩韧带、嚎锁韧带、缘脑肌、脓二头肌短头和胸小讥）二诊疗要点：推拿@ ，可使上背痛和肩痛减轻，枕后痛、太阳穴痛消失。推拿＠～⑩ ，可使背痛减轻，肩痛消失口推拿卿一⑩ ，可使肩脚痛、前胸痛、肩前方痛、上肢直至手指的传导痛和麻感消失。推拿⑩ 一⑩ ，可使肩脚痛、肩周痛和上臂痛消失。
3 ．背部压痛．查、：勿胸椎棘突的肌附着处（斜方肌、大菱形肌、卜后锯肌、头夹肌、项夹肌、多裂肌和旋椎肌），匆背筋膜和背伸肌群，⑩ 胸椎后关节的肌附着处〔多裂肌和旋椎肌）。诊疗要点：推拿⑩ 一⑩ ，可使背和前胸症象消失。
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全部病例按上列压痛点进行系统的完全彻底的一次性强刺激推拿治疗，不作其它辅助疗法，故可从推拿效果来决定本病的正确诊断。
( j 、）治疗效果
7 乐病例（98 . 68 % ）的颅脑和臂手症象完全消失或接近完全消失，均属显效；仅l 例帆．32 洲）无效。对显效病例嘱其到邻近医院继续推拿，以巩固疗效。
对1 例推拿无效病例的分析：66 岁男性，14 个月前视网膜剥离手术后出现持续头昏，并有．次眩晕发作史。X 线提示左颈3 一6 椎间孔变小及颈。一。钩推关节骨赘，但右侧颈椎问孔无骨性退变发现。月方血流图检查有转颈试验弱阳性，椎一基底动脉供血不全和障碍以及低平波提示脑供血不全。按照传统概念，由于右侧椎间孔无骨性退变，故在未作右侧椎动脉造影完全排除血管的发育异常或病变（如动脉内粥样硬化祥壁斑等）以前，是难以确诊“颈椎病”的。基j 二一侧惟动脉受压或阻塞，颅后窝会形成足够的侧支循环，不会引起颅脑症象，所以．本病例仍请有关专科进一步检查，待完全排除其所属疾病，再作椎动脉造影术获得右侧血管致病的客观依据以后，方能成立“椎动脉型颈椎病”的诊断。
（九）x 线复查
76 病例中，推拿后X 线侧位片提示颈脊柱曲度不同程度改善者4 岛例（5 9 . 21 % ) ，说明颈脊柱生理弧度的变化多与肌性因素有因果关系。
( + ）脑血流图检查
76 病例中，冶疗后脑血流图变化的数据见表2 。从表中可见，压痛．点强刺激推拿对木组半数以上病例的推一基底动脉供血紊乱有快速的治疗作用口再以表2 第2 组的35 例（在．。：% ）分析，由于无颈椎骨性退变存在，其脑血流图变化异常的病因只能考虑双侧椎动脉发育异常或血管性疾病；但是推拿使颅脑症象快速消除，这就促使作者不得不排除上述血管的内在性发病因素。但是在表2 第3 组的40 例（52 . 63 % ）中，既有“椎动脉型颈椎病”相同的临床表现，又有典型的颈脊柱骨性退变，对这些按传统标准确诊为’‘颈椎病”和推拿治疗必然无效的病例，压痛点强刺激推拿却能消除症象，这又促使作者重新认识退变性骨赘并表2 治疗后脑血流图变化结合治疗效果和颐‘一，椎间孔
内骨性退变的X 线表现分析
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认真研讨。此外，作者还无选择性抽查了J0 年前软组织松解术治愈严秉颅脑症象的件例“颈惟病”作对照，他们长期正常劳动无症象复发史，而脑血流图检查的结果仍有6 。写病例提示椎一基底动脉供血紊乱目由此可知，颅脑症象的消失并不等于异常脑血流图变化恢复正常，两者间无必然的因果联系。
二、讨论
（一）发病机理
目前国内外应用非手术疗法治疗颈椎间孔内退变性骨赘压迫椎动脉或合并医迫神经根．形成的“稚动脉型或椎动脉一神经根型颈椎病”的方法颇多，常用的有颈椎牵引、须围固定、传统推拿（～按摩）、整骨（如推搬疗法等）、各种理疗、药液局封（硬膜外或局软）、中西药物〔内服或外敷）、传统针灸、挑灸、激光穴位照射、提筋、8l ］沙等疗法以及民疗体育和练功十八法等等口虽则远期疗效多不够理想，但许多病例的满意或比较满意的近期疗效早被临床实践所肯定，叮是骨赘系骨骼的生理性退变，也就是骨格的老化表现而不是病变．本身就不会引起疼痛；再因正常神经组织受机械性压追至多引起麻木或麻痹．听以椎间孔内退变性骨赘压迫正常神经根也不会产生疼痛；何况骨赘的形成过程十分缓慢，而神经组织对渐增的慢性机械性压迫有强大的抗压作用，也不易引起麻木或麻痹。还有，颈椎间孔内骨赘生迫稚动脉形成血管变窄或折曲，在椎动咏造影中常有发现。由于其中的血流仍可畅通运行J 旬井｝仁堵塞不通，多不会惹起颅脑症象。即使一侧椎动脉完全堵寨，按传统概念也不会发生症象．其机理已见上述。另外，作者临床中经常遇见外院行颈推前路侧前方减压术的不少颈堆病病例术后颅脑症象并无减轻而到处求医，可见彻底去除颈推间孔内退变性骨赘也难以治愈“椎动脉型颈椎病”。如今，传统概念把椎间孔内的生理性退变当作引起“椎动脉型或椎动脉一神经根型颈椎病”的发病因素，乃是对本病发病机理认识上的一大阴错阳差。众所周知，非手术疗法无法消除椎间孔内压迫椎动脉或合并压迫神经根的骨赘，因此根本不可能治愈由此而引起的颅脑症象，包括合并的颈背肩臂手症象在内；其次，非手术疗法的治疗范围仅涉及淮管外而未进入帷管内，所以只能说，这全是针对椎管外软组织损害起治疗作用。现在．传统概念把它当作针对推间孔内骨赘起治疗作用，这又是对本病治疗机理认识上的另一大阴错阳差。那末，为什么当今国内外许多同道在本病发病机理上会出现如此巨大的谬误呢？究其原因不外乎下列3 点：① 对椎管内外无菌性炎症致痛学说缺乏认识，只能翠守成规地按传统的惟管内机械性压迫致痛学说的老概念诊治本病，无法解决发病机理与治疗原理之间的矛盾。② 思想上受传统概念长时期的熏陶和束缚而难以解放；或明知学术观点有误而不敢勇于推陈出新。③ 基于非手术疗法也有相当的近期效果以及施治者对客观事物缺乏科学分析，就把治疗椎管外软组织损害的效果张冠李戴地全部归功于治疗椎间孔内骨赘，这样就更巩固了传统的错误学说之所以长期不衰。这种非客观性认识严重地影响了这类常见、多发病诊疗质量的提高，这是不言而喻的。为此作者从事这一临床研究，其目的旨在探讨一次性压痛点强刺激推拿显效病例的治疗原理，来检验本病传统发病机理究竟是真理还是谬误作出去伪存真的结论，应该说这是完全符合科学论证的。
研究结果证明，① 75 例（98 . 68 % ）具有典型的临床表现和椎一基底动脉供血紊乱者以及其中40 例（52 . 68 % ）椎间孔内确有退变性骨赘的x 线表现者，仅通过一次性椎管外软组织
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损害性压痛点的强刺激推拿治疗，l 阿使全部病例的颅脑症象或合并臂手症象完全消失或接近完全消失；其治疗范围义未涉及椎管内血管或神经的内在性或外在性发病因素，因此这一非手术疗法临床研究成功的突破性效果，可以再次证明，“椎动脉型或推动脉神经根型颈椎病”传统的机械性压迫致痛的发病机理完全是非科学性的。② 虽则应用脑血流图检查以判断椎一基底动脉供血变化现阶段仍是一普遍依赖的辅助诊断手段，但从75 例显效者治疗前后的对照中发现，压痛点强刺激推拿能使椎基底动脉供血紊乱恢复正常52 例（69 . 34 % ) ，部分改善16 例（21 . 33 % ）和紊乱如日宁例（。．33 写）从而明确了压痛点推拿只能对本病2 / ：以上异常脑血流图变化起到恢复．1 屯常的作用，而对剩余1 / ' 3 以下的异常脑血流图变化根本没有或仅有部分改善的作用；再从抽查月年前软组织松解术治愈严重颅脑症象从未复发的15 例“须椎病”的脑血流图检查的结果来看，仍有阴％病例椎一基底动脉供血紊乱的存在。这两点客观事实足可证明，脑血流图检查所提示的椎基底动脉供血紊乱并非是本病颅脑症象真正的发病因素。正因为传统的机械性压迫致痛学说的谬误，脑血流图检查缺乏辅助诊断的可靠性以及压痛点推拿确有卓越疗效，故而作者对本病真正的发病机理归属于无菌性炎症致痛学说，也就是按照软组织外科学关于系列补偿调节新理论，即头痛、眩晕、耳鸣、重听等颅脑症象和臂手麻痛等症象有可能属于椎管外头颈背肩部或腰骼臀部软组织损害向上的传导症象，所以压痛点推拿带来了“上病下治”的卓越疗效。于是，作者把本病的诊断重新命名为椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛，这是符合客观实际的口
（二）诊断标准
头颈背肩臂痛病人临床上多见，巨病因复杂。必须首先排除其它学科可能引起相同症象的疾病后，再根据特定部位· 系列规律性敏感压痛点的阳性体征，才能作出头颈背肩部软组织损害性病变的诊断。尽管这种椎管外发病因素的病例临床中占极大多数，但也无法完全排除椎管内软组织无菌性炎症病变致痛发病因素的存在。这与软组织损害性腰髓臀腿痛完全一样，本病也要按解剖分型，分为椎管内、推管外和椎管内外混合型3 种诊断。采用本文介绍的颈脊柱“六种活动功能测定结合压痛点强刺激推拿检查”，对卜述3 型可以作出精确的鉴别，有助于对本病作出有的放矢的治疗。
综上所述，作者以压痛点强刺激推拿显效病例的治疗原理检验本病传统的发病机理，得出如下结论：
1 ．传统的机械性压迫致痛学说全属阴错阳差，应该以椎管内外无菌性炎症致痛学说取代。2 ．传统的针对椎问孔内骨性退变治疗本病的原理属张冠李戴，应该以针对椎管内外软组织损害的治疗原理取代。
3 . “椎动脉型颈椎病”的诊断名称是错误的，对本组显效病例应该用椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛取代；无效病例要考虑其它学科的疾病包括颈椎管内软组织损害的可能性。唯．传统的典型临床表现结合典型X 线表现的诊断标准不适用于“椎动脉型颈椎病”和颈椎管内外软组织损害，应该摒弃。
5 ．软组织损害性头颈背肩臂痛也要按解剖分型，分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型3 种诊断；采用作者创用的颈脊柱“六种活动功能测定结合压痛点强刺激推拿检查”，对上述3 型可以作出精确的鉴别。
宣蛰人＜原载全国巾西医结合软组织疼痛学术会议论义汇编‘湖北襄樊）19 哭；7 一1 扮
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