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【 摘要】 从目前来看，中医基础理论在指导脊柱推拿手法实施上的作用越来越小。但中国脊柱推拿的现代基础理论还没有构建起来，手法的实施和治疗机制缺少令人信服的依据。一些称呼的不确定性和随意性给人一种是是而非、科学性不强的感觉。虽然脊柱推拿疗法在临床上有效，甚至是速效，但由于缺乏令人信服的理论依据，往往使得我们的解释显得苍白无力，这是本学科的致命缺陷。中国脊柱推拿手法的基本要求就是其可控性。所谓的可控性就是对所要推拿节段的可控性、被推拿脊柱被动运动幅度的可控性以及脊柱推拿力量的可控性。包括对脊柱推拿手法作用机制的正确认识，这些都是中国脊柱推拿所要研究的内容。

第一节中国脊柱推拿的国内现状

由于中国的脊柱推拿手法疗法对某些疾病的治疗可起到立竿见影的效果，并不属于所谓的边缘疗法。因此广泛应用于临床各科，但主要被伤科、正骨科、推拿科、康复科和中医等科室所使用。治疗范围由以往单纯治疗与脊柱相关的肌肉、筋膜、骨骼和关节疾病，逐步扩展到其他疾病。中国脊柱推拿手法中操作难度最大的是运动关节类手法。对于这类手法的学习，中医院校的学生主要是在全面学习中医课程的基础之上，通过正规的推拿学教材学习而了解和掌握其基本要领和操作，至于熟练程度则需要在日后的医疗实践中进一步强化。西医院校的学生则从不学习这些边缘疗法，但西医院的康复和理疗科室的医生则经常使用这类脊柱推拿手法来治疗患者，对他们而言，获取这些推拿技术的渠道则是各类推拿学习班和从师学习及进修，学成后在临床实践中加以提高。脊柱推拿手法用于调节矫正脊椎骨关节的位置紊乱，即通常所说的复位。操作时主要通过提拉、旋转和按压类等手法来治疗伤科疾病。中国脊柱推拿手法的多样化发展则都是源于中医的按摩法疗法，自然其基础理论也就来源于中医基础理论。但中国脊柱推拿又有别于中医的其他疗法，脊柱推拿是一种动作，要将推拿所产生的作用力施加于被推拿者的脊柱解剖结构上。因此，在进行脊柱推拿治疗时更多考虑的是患者的局部解剖结构，再加上脊柱推拿治疗的对象是脊柱，脊柱推拿手法的设计必须符合人体的解剖学结构规律，故传统按摩手法中的“补”和“泄”对脊柱推拿的影响比较小。
中国脊柱推拿在手法术式与治疗风格上，带有明显的地域和人文特色。因而可操作性就比较低。目前，中国的脊柱推拿尚无自己独立的学术团体，只是分散于各个中医推拿按摩、康复、理疗等学术团体之中。中国古代有关中医的经典书籍至今仍是学习中国脊柱推拿学生们的必读书籍，如《内经》 等，20 世纪70 年代以来影响较大的书籍是妈天有的（中西医结合治疗软组织损伤》，其中明确提出了应用脊柱旋转手法治疗颈椎病和腰稚间盘突出症等与脊柱相关的疾病，以及俞大方主编《 推拿学》 ，作为全国中医院校推拿教材对历来各家脊柱推拿手法- 19 -

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作了一个较系统的总结和处理。从1956 年上海开办第一届推拿训练班到1987 年中国成立推拿学会，国内外的推拿学术交流逐渐展开，有许多独特的中国脊柱推拿手法得以普及和推广，但至今尚未形成一完整的学术流派，在这方面还有待于进一步的努力。

第二节中国脊柱推拿的相关基础研究

可能使受到研究条件所限，有关本领域的基础研究内容不是很多，且零乱，研究主要集中在解剖学、生物力学和影像学方面。近年来第一军医大学中医系骨伤科与第一军医大学生物力学实验室应用生物力学和解剖学等研究方法对手法的安全性和作用机制进行了系统的研究，主要是生物力学和解剖学方面，归纳如下。

一、与夺柱推李相关钓生肠才学研究

目前，对脊柱生物力学的研究重点在于验证不同手法的力学效应。通过对旋转类脊柱整复手法力学效应的研究，认识到脊柱旋转整复手法能够调整脊椎关节突关节及神经根与其周围组织结构的位置关系，调节推间盘内外的压力。在施行脊柱旋转整复手法的过程中，在前屈状态下施行旋转，并尽可能采用定点整复方法，能够达到较好的效果；对拔伸类脊柱整复手法的力学效应的研究表明拔伸类手法可以在一定程度上使椎间关节和椎间盘内压力降低，使用此类手法时安全性较旋转类手法高；对屈伸类脊柱整复手法的力学效应的研究表明屈伸手法可在一定程度上使脊椎关节突关节发生位移，位移的多少与屈伸幅度呈正相关。脊椎关节突关节的细小错位，被认为属于中医学“骨错缝”的范畴，尽管借助于目前的影像学方法尚无法提供这种关节错位的确切依据，但是，临床上大量病人通过手法整复后病情即刻得到缓解的事实却是不容质疑的，目前的资料从一定方面证实了手法作用力可以到达脊椎关节部位，并使其发生一定幅度的位移。
除此之外，特别是对争议较多的颈稚旋转手法的研究增多。实验证明，与先旋转后拔伸或旋转和拔伸同时的髓核内压力相比，牵引下的旋转可使颈椎髓核内压力明显地降低。同时对脊柱推拿手法进行了筛选研究。

二、相关的解创学研完
解剖学的研究主要集中对手法的安全性和作用机理方面，并对有关脊柱推拿方面的基础理论加以论证，研究腰椎旋转和后伸扳法时腰神经根受牵拉及椎板移动情况以及对颈源性头痛的解剖学分析。观察发现，神经根在腰推旋转运动过程中仅有轻微的位置移动，而推间盘纤维环有明显的扭转运动表现。旋转运动过程中L4 、5 神经根的移动量无显著差别。由于脊柱推拿的潜在危险性主要在颈椎，过大推拿力的牵拉容易损伤动脉壁，加之旋转的影响可以阻塞动脉的管腔，造成脑供血不足，以致出现推拿所致的医原性损害。对此所进行的解剖学研究证实，旋转时旋转对侧的椎动脉血流可受到影响，在旋转至极限部分椎动脉血流可明显下降；后伸至极限时双侧椎动脉血流均下降。解剖学研究还发现，椎动脉的解剖学变异较为常见，特别是其管腔直径方面。老年人的椎动脉弯曲较年轻人更为多见。

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三、其他相关研究

开展了计算机辅助的临床研究。利用计算机和CT 扫描进行脊柱结构的三维重建和有限元分析，目前这是最新的研究方向。另外还开展了喀哒声响的临床研究，证实颈椎定点旋转复位手法的作用点较端提手法更为准确，作用范围小。而端提手法主要作用于上颈段，而定点旋转手法主要作用在中下颈段。旋转手法的作用方向主要是在旋转侧。而“喀嗒”声响与临床疗效之间有一定的关联。

第三节中国脊柱推拿的一些基本问题

一、眷推关节丰脱位、错位、错缝等中目芬柱推拿术语的形态学基础

目前国内对推拿的定义也存在一定的争议。由于脊柱推拿是新近儿年才提出的概念，所以有关其定义和争议尚未出现，但是长期以来临床各科一直都在使用着脊柱推拿疗法，如颈椎或腰椎的旋转手法和扳法等。而对这些手法的争议一直就没有停止过，特别是对这些手法的理论基础和安全性等问题的讨论，过去、现在和将来都是本学科谈论的焦点。
在介绍脊柱推拿时就不得不提及各种脊椎关节半脱位、错位、错缝和排列不齐等我们在推拿界经常听到或经常要使用的术语。也有一些学习资料和书籍介绍了这些术语，但这些术语在目前已有的医学词典上许多都无法查阅到，具体的含义和所代表的病理学变化也没有被很清楚的解释与界定。因此，在这些术语中许多是我们学科内自己才可以听懂或理解的“行话”。在临床实践中，很多推拿医师凭借自己的触诊或触摸来判断患者发生病变的节段。根据自己触诊（摸）的感觉，结合自已的临床工作经验，得出患者脊椎病变节段发生或出现了“错位”、“半脱位”、“错缝”等情况，或是以此作为诊断。而这些术语常常给人一种构成关节的骨关节结构发生了异常改变的感觉，需要复位来治疗。这样脊柱推拿手法的使用就有了理论上的依据。而报道最多的就是通过触摸患者的棘突或横突，甚至是小关节突的触诊，医生判断出患者棘突的偏歪或椎体的旋转及方向，而后推拿者就可以使用脊柱推拿手法来矫正或治疗这些所谓的“错位”、“半脱位”和“错缝”了。但许多推拿医师对棘突或横突触诊的实质并不了解，只是简单机械的理解棘突或横突触诊的方法和方式，没有很好地结合具体疾病的病理学改变和局部解剖学知识来加以判断分析。
随着影像学技术的广泛应用，推拿医师也开始根据患者影像学上的某些改变来使用脊柱推拿手法或是利用影像来寻找使用脊柱推拿手法的理论依据。提及最多的就是对枢椎齿突与寰椎侧块间距的描述以及两侧间距不等宽在颈部疾患或颈原性疾病病理变化中的作用，在此基础上使用各种脊柱推拿手法来恢复两侧间距的等宽，达到治疗或缓解疾病的目的。临床放射学和推拿医生常提及“半脱位”( Subluxation ）一词，一些推拿医师常以所谓的脊椎关节半脱位作为脊柱推拿的治疗客观依据。虽然临床上广泛使用半脱位这一术语，但有关资料对脊椎关节半脱位的定义和诊断标准却不甚明了。对脊椎关节半脱位的解剖形态学基础是什么，也没有确切的界定。对颈椎关节半脱位，特别是对寰枢椎之间的齿突与侧块之间的间距却有多种放射学诊断征像。对有脊椎关节半脱位征像的患者是否就此说明此半脱位就是疾

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病源？有颈椎关节半脱位征像的患者是否一定有枕颈痛？脊柱推拿之后能否使左右侧的间距恢复到正常？这些都没有很好地解释清楚。在临床卜相关文献报道也缺少科学地随机分组对照和统计分析及随访。国外有关半脱位诊断标准比较多，由于颈椎关节突排列方向较为水平，易发生损伤。对此有很多研究报道。对棘突偏歪的临床意义已有许多研究文献加以探讨。判断棘突偏歪一般是在颈椎正位片上，但若棘突偏歪超过1 mm ，则表示该椎体有旋转畸形，这样旋转手法的治疗就有了客观依据。
国内有关“半脱位”、“错位”、‘，错缝”等术语的诊断权威性、公认性的标准参考文献寥寥无几，特别是脊椎关节半脱位，虽然有众多的文章谈及脊椎关节半脱位。国外有关半脱位诊断标准比较多，主要集中在颈椎节段半脱位的谈论上，特别是寰枢椎体放射解剖位有关资料对关节半脱位的论述较多。一般认为在x 线上有一些征像，如：一个脊椎自另一个脊椎上移位的程度不一。当关节小面移位但无重叠时，椎间孔可增大，并有椎间盘破裂和位移，这种情况被看作是‘’半脱位”。这一名词已普遍接受，但现在有人提出最好用部分性脱位来描述较好。例如，肩关节半脱位X 线可见脓骨头向下移位，一半于肩脚孟下方，一半对向肩押盂咨胧骨头与关节孟的关系失去正常互相平行的弧度，上部间隙增宽、分离，下部间隙相对较窄。对颈椎关节，由于颈椎关节突排列方向较为水平，易发生半脱位。此时侧位片上可见L 椎体的下关节突向前轻度移位，棘突间距离增宽，关节面排列丧失平行关系，正常牛理前凸消失。椎体前后缘的两条弧线与各棘突前缘的弧线，在正常时互相平行。不论颈椎向前凸或向前屈，这三条线的都保持不变，如果互相的相互关系紊乱，常表示颈椎有半脱位。Green 介绍的诊断颈椎关节半脱位征像有：① 局限性的颈椎后凸成角；② 半脱位的椎体有移位或旋转；③ 椎间隙的改变；④ 关节突间距增宽；⑤ 颈稚小关节的形状发生改变；⑥ 棘突偏歪。在25 例有颈椎前方半脱位的患者中，均可观察到① 、② 、⑤ 和⑥ 等征像。Scher 通过对颈椎x 线片的研究证明，x 线片上颈推前方半脱位最有价值的影像学征像是棘突偏歪。双边征是表明该椎体有旋转。但在以尸体为研究对象得出的结论是：在颈椎某处以成角取代了颈曲前凸，表明是由于肌肉痉挛造成颈椎小关节部分双侧半脱位。颈椎的后凸成角除可由韧带损伤造成外，还可由颈椎关节强直所致或见于健康及无症状者。因而，后凸成兔不是颈椎过屈损伤可靠的x 线征像。颈椎后凸成角可能提示有前方半脱位，其可能的征像是棘突间距增宽，但颈椎的动力性摄片正常时，考虑是肌肉痉挛所致。对棘突偏歪的临床意义已有许多研究文献加以探讨。判断棘突偏歪一般是在颈稚正位片上，但若棘突偏歪超过1 mm ，也就是偏离后正中线，则表示该椎体有旋转畸型，棘突偏歪的方向与推体旋转的方向相反，这样旋转手法的使用就有了客观依据。实际上侧位片上见有颈椎前凸为一不和谐的曲折时，应怀疑有外伤性半脱位。常规侧位片卜无明显移位，而临床上又高度怀疑有半脱位时，应加摄最大过屈位片．如有半脱位即可显示。但有一些半脱位，如挠骨小头半脱位，在X 线片上并没有明确的异常征像。只是凭患儿的病史和临床表现医生便做出临床诊断。

二、相关理击获拙对冬柱推余的影响
中国脊柱推拿的治疗范围包括脊柱结构的退行性和劳损性的疾病。近几十年来诊治的范围开始增大，也开始治疗一些内脏疾患。在进行脊柱推拿之前，我们所要考虑的是患者是什么病变？原因是什么？患者是否有手法治疗或手法复位的指征等问题。而事实上我们有关脊椎关节错位和脊柱淮拿复位手法或手法整复理论的思考并不完善，加之脊椎关节错位体征的普一22 一

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遍性和不确切性以及检查者的主观性，这些都使我们有理由反问自己：了l 么叫错位？什么平脱位？这些术语的确切概念和含义是什么？有无影像学卜的征象？患者的症状就是这些所谓的半脱位或错位引起的吗？临床实践证明．在对所谓的脊椎关节错位或半脱位进行脊柱推拿治疗（复位）之后，解剖卜的整复或复位是不现实的，也是不可能的「：那么我们在进行脊柱推拿时，我们所施加的推拿力到底作用到了哪个具体组织结构？这些都应搞清楚，因为我们需要理论来指导我们的行动。
从目前的临床实践来看，中医基础理论在指导脊柱推拿手法实施上的作用越来越小：，这是不争的事实。在进行脊柱推拿手法治疗之前，医生往往是根据患者的病变来确定使用何种的脊柱推拿手法，如针对各型颈椎病和腰椎间盘突出症的各种独特的脊柱推拿手法，对此争议不是很大。但是在采用脊柱推拿法来治疗一些概念不清楚的疾病以及治疗一些脊椎相关疾病时争议就比较大了，如颈椎小关节错位、小关节半脱位（这里也有人用脱位来表示）、小关节紊乱和滑膜嵌顿等。因为这些提法往往是含糊不清的，用触诊来检查时．个人的临床经验对触诊结果的判断影响非常大，因而缺乏客观性，如缺乏解剖学、病理解剖学和影像学的支持。而采