内容开始：
用X 线平片来检查患者有无半脱位或错位似乎更加科学些，特别是在张日位来观察患者枢椎的齿突与寰椎的侧块之间的距离方面应用的更多。但人体结构是一个三维的空间立体结构，利用二维的X 线平片能否真实反映出局部的骨关节情况，还有待于进～步的研究探讨。由于对这类病变采用脊柱推拿进行治疗缺乏理论基础或是基础理论不完善，由此，我们可以说在某些情况下使用脊柱推拿治疗是不必要的。个别情况下，特别是在颈椎，脊柱推拿可能带来风险性和危害性。由于带有一定的盲目性，故粗暴整复手法所致组织创伤，直至瘫痪的报道仍有发现。
从以上可以看出目前的中国脊柱推拿的理论基础不是很扎实，缺少令人信服的证据和依据。一些称呼的不确定性和随意性给人一种是是而非、科学性不强的感觉。虽然脊柱推拿疗法在临床上有效，有时甚至是速效，但由于缺乏令人信服的理论依据和客观证据，往往使得我们的解释显得那样苍白无力，这是我们本学科的致命缺陷。
正如沈国权和严隽陶教授所提出的那样：对中国脊柱推拿手法的基本要求就是其可控性。所谓的可控性就是对所要推拿节段的可控性、被推拿脊柱被动运动幅度的可控性以及脊柱推拿力量的可控性。包括对脊柱推拿手法作用机制的正确认识、这些都是中国脊柱推拿基础理论所要研究的内容。
在阅读国外文献时，常可遇到表达脱位、半脱位和排列紊乱这些专业术语，而对些专业单词的确切含义我们不是十分地理解或者是运用得非常准确。如semilu 、ation （不全脱位、半脱位）、Subluxation （不全脱位、半脱位）、Disco ] atio 。（脱位、脱白）、Jncoml , lete di , l 。。。．1 。n 和Parti 。l disl 。。ation （不全脱位）、Aignment （成直线排列）和Abolignm 。，。．（排列紊乱）等。又寸于脊柱推拿专业所说的脊椎关节半脱位一般是用subluxation 来表达最确切，因为这个单词所表达的是影像学上无改变的半脱位，虽然有临床半脱位的征象。而不能用Inc . ，】 npiete dlsloc 二tl . on 和Part ' at 南sl 。。。tio 。来表示，因为这两个单词是表示在影像学上有改变的半脱位或不全脱位．如掌指关节半脱位等。对于我们所说的紊乱，用Abali 卯men ．或侧跟11 邵。朋t 可能更为贴切。对于这样的改变，用“整复”说法来代替“复位”一词可能更确切。而一般不用Seoiluxoti 朋来表示推拿专业所说的半脱位。这些看似简单的问题，直接影响着我们本专业的对外交流和学术水平的提高，因此应该予以重视。
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第四节脊柱推拿基础研究的新思路
临床广泛使用脊柱推拿手法，但相关的基础问题尚未得到很好的解决。目前应用临床解剖学、生物力学、医学影像学等多学科方法来研究脊柱推拿手法，但由于一些实验条件的限制，尚不能完全阐述脊柱推拿手法的作用机理。计算机模拟与可视化技术的出现正是此领域迫切需要的技术，利用图像、图形的直观手段对计算数据和结果进行直观地表达和三维显示。只有三维显示才使可视化成为真正意义上的可视，代表21 世纪推拿研究的发展方向。实践证明脊柱推拿手法，如颈腰部的旋转手法是一种行之有效的治疗手段，但对作用机制多为推测。可能的作用机制主要有：① 可使早期突出或多或少的回纳；② 改变突出物与受压神经根的毗邻关系。但从为数不多的手法前后CT 、MRI 的对照来看，人们对手法能否回纳突出物仍然持有异议。为探讨其作用机制，一些学者对此进行了研究，如对旋转手法作用时的椎间盘内压力变化、神经根和椎体外在结构的位移等也都进行了研究，但结果也是不尽相同。鉴于脊柱推拿手法在临床应用日趋增多，一些涉及推拿根本问题的基础科学研究，尚未得到应有的重视，以致时有手法失误的临床报道。韦氏报道11 例腰椎间盘突出症患者经过旋转手法治疗后，病情明显加重或出现较重的并发症，多数与用力方向和用力轻重有关。颈部的一些推拿尚有一定的危险性。所以如何掌握手法的轻重，使手法具有公认的规范的客观定量标准，是值得进一步研究的课题。因此，对相关的基础科学研究应予加强。
20 世纪七、八十年代出现的CT 和MRI ，使医生能看清楚人体断层结构，可以帮助医生了解人体的内部结构。但它们提供的都是以二维图像形式表达的信息，要直观地了解腰椎旋转运动时的三维结构和定量化思维并不方便。医生只能通过观察CT 或MR 图像并结合其解剖学知识进行反复思考，在头脑中构想出腰椎在旋转力作用时的三维结构变化。这样具有相当大的主观性，手法的选择几乎完全取决于医生个人经验和习惯，治疗效果受医生个人的经验、知识和习惯的影响大，缺少客观的科学分析与比较。由于没有直接可视化的观察和研究手段，很难对某种手法的优劣做出客观的评价。
计算机模拟与可视化技术是国际上刚刚开展的高科技前沿领域。可视化技术是利用图像、图形的直观手段对计算数据和结果进行直观地表达。三维显示是可视化的核心，只有三维显示才使可视化成为真正意义上的可视。最常用的三维显示算法有表面绘制技术和体绘制技术。目前，最新颖的研究应当是推拿手法与关节功能的计算机数学模型，它能清楚地重复实验内容。能在正常和病理状态下对治疗前后肌肉骨骼系统的功能状态进行定量、非侵人性的生物力学评价。它既有x 线平片对腰部整体观察的优点，又兼有CT 扫描对腰部附件骨及软组织的高分辨率。特别在显示不同年龄段、不同疾病状况等条件下，对骨性椎管及软组织的立体显示是常规方法无法比拟的，因而，此技术在脊柱推拿研究中具有广阔的应用前景。目前，举世瞩日的人类基因组计划己得到人类DNA 草图，生命之书的破译指日可待；与之对应，虚拟人体将为生命之书破译过程及其以后的多学科研究与应用提供基础。虚拟人体，即综合运用现代信息技术，主要是计算机图形图像技术，与临床解剖学相结合，建立全数字化的人体三维几何模型。人体数据是一项重要的基础数据资源，它为医学研究、教学与临床提供形象而真实的模型，为疾病的诊断提供参考。
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1993 年美国发起’‘可视人”( Vi , ible Human ）计划，先后获得一男一女两组的CT , MRI 断层扫描和光学照片数据，片层间距最小0 . 33 mm ，片内分辨率最高CT 为5j2 、512 , 12 级灰度；MRI 为256 只256 , 12 级灰度；光学为2 045 x 12 飞6 , 24 级彩色。（此套数据为国内的前期研究和技术积累提供了方便）
1998 年开始，以美国橡树岭国家实验室牵头，酝酿虚拟人计划（the virtual humanp 响eet ) , 主要设想是将人类基因组计划和可视人计划的研究结果结合起来。到2000 年为止，美国人已经建立了全身骨骼、肌肉和心脏等部分器官的三维模型。但是美国人所采用的技术，为10 年前的技术，获取数据的分辨率及精度有限，限制了进一步的发展应用。
国内在解剖学方面己经积累了丰富的知识和标本资源，有些研究成果已经达到国际先进水平。从20 世纪90 年代初开始，我国在科学计算可视化方面的研究，投人了相当的人力物力，在医学图像处理、图像配准、三维重构以及先进的医疗设备如X 刀的研制等方面取得了可喜的成绩。首都医科大学罗述谦教授的研究组在医学图像的配准等的研究中，取得世界水平的成果；中科院计算所原cAD 开放实验室刘慎权研究员负责的科学计算可视化方法与应用获得1998 年度国家科技进步三等奖；复旦医学院教授左焕深和上海交大周源华教授主持研制模拟手术刀走进了教室。有学者已经开始探讨应用CT 资料来分析手法治疗腰椎疾患的机制。美国的虚拟人体计划尚在讨论之中，目前其数据精度以及研究深度不够。国内的研究基础包括模型制备和计算机软硬件水平，基本与世界同步。如果我们迅速启动，联合各方面的研究力量，可能很快做出世界领先的成果，推动相关学科的发展，以及进一步应用的展开，可收到领先一步的效果，摆脱多年来亦步亦趋的被动局面。为此，2001 年香山科学会议第174 次会议，专门探讨了中国数字化虚拟人体的科技间题，预见数字化虚拟人体模型具有广泛的应用前景。
脊柱某些结构的外在位移可以采用其他实验方法测得，但内在的应力改变只能通过数学方法如有限元侧得。而且椎间盘内的应力改变比起外在位移来说更具有深远的临床意义，因为手法的作用多使椎间盘内的应力和载荷发生变化。利用计算机技术进行的有限元分析方法应用于脊柱的生物力学研究始于20 多年前。在短短的1 / 4 世纪时间里，有限元模型已由二维线性模型扩展为非线性问题，又由二维线性模型扩展至三维非线性模型。现今的研究成果使模型不仅能逼真地模拟椎骨、椎间盘，还能将周围的韧带、肌肉直接或间接地加人模型，使模拟更加真实与完善，而有限元方法本身也已不再是相对独立地研究脊柱的力学性质，而是与其他学科等多种方法巧妙地结合，使得研究结果更加准确可靠。生物力学研究需要新鲜的尸体材料作为研究对象，而其来源日趋受到限制。在这种情况下，也需要我们开发出适合脊柱推拿研究广泛应用的研究平台。我们适时提出的这种研究方法基本可以满足我们脊柱推拿和脊柱手术等领域的实验要求。
近年来，本课题组对颈椎旋转手法进行了系统性研究。首次应用定量化生物力学手段（。aterialle 眺system , MTs 系统）研究不同旋转手法组合对髓核内压力的影响，进一步应用生物力学与计算机模拟和可视化技术的结合，多学科交叉研究脊柱推拿手法对正常和不同脊柱疾患的脊椎关节运动的影响，有可能阐明旋转手法作用机制，进而提高脊柱推拿手法的准确性和安全性，为传统的中医学的发展提供研究与应用的平台，为研究脊柱推拿手法开辟一条新的途径。
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第五节脊柱推拿所致咔哒声响的临床意义及研究
大多数推拿者都将推拿时所出现的咔哒声响视为手法成功的标志，但对其产生的实质研究甚少。对影响所产生咔哒声的诸要素也知之甚少。因而很难对其临床意义做出公正的评价和科学的判断。由于上述实质问题没有得到很好的解决，这样脊柱推拿手法具有相当大的主观性。
伴随脊柱推拿所出现的可闻及的咔哒声响很可能是患者对推拿力最普遍和最清晰的反应。对于这种咔哒声响对成功的手法治疗的临床意义有着截然不同的看法：一种认为是没有什么意义；而大多数都将咔哒声响视为手法成功的标志。因此有必要对推拿过程中所产生的“咔哒”声响进行深人细致的研究，以明确咔哒声响的发生机制及其与临床疗效之间的关系。针对推拿时发出关节咔哒声响的生理机制研究主要是在掌指关节上进行的。sando ：在其综述中介绍了掌指关节咔哒声响的某些特征，即关节的咔哒声响可伴有X 线下可见的关节间隙改变。此外，在最短无应期消失之前，掌指关节不会产生第二次咔哒声响。Meal 和Sco “证实：当作用于手指的拉力不断增加时，会出现可闻及的咔哒声响。同时可伴有整个掌指关节的抵抗阻力明显地下降。另外，利用麦克风他们还发现掌指关节所发出的咔哒声响与颈部脊柱推拿手法时发出的咔哒声响相似。
Herzog 及其同事用胶带将单轴加速仪固定在皮肤上，即可直接测量在脊柱推拿治疗过程中伴随被治疗关节所发出咔哒声时的振动。记录由后向前按压第四胸椎时候的震动。伴随推拿手法所出现的振动是低幅三相波形。重叠的低幅波形是咔哒声响时的高频振动。在未出现咔哒声响的推拿手法中，就缺少这种相应的高频加速波。随后，Conway 及同事利用高灵敏的麦克风记录这种咔哒声响。证实这种高频加速仪信号的确与咔哒声响相对应。Herzog , con - way 和他们的同事所得出的结论是不仅推拿医师能够明确地感受到脊柱推拿治疗时所出现的咔哒声响，而且伴随咔哒声响所出现的振动现象也与推拿手法本身有着明显的不同。因此，有理由进行更进一步的研究。
Conway 的研究小组为确定在脊柱推拿治疗过程中引起咔哒声响的特殊力一时间变量进行了研究。他们利用压力敏感垫和单轴加速仪这两种仪器，在一组患者中对一系列脊柱推拿手法下的由后向前的推拿力和加速度进行了同步记录。在总共10 次试验中，有8 次所发生的咔哒声响和相应的高频振动正好出现在推拿峰值力之前；在其余的2 次试验中，所发出的咔哒声响正好发生在峰值力（最大推拿力）之后。在一项试验中研究人员对在第一次脊柱推拿手法治疗时未出现咔哒声响的患者立即进行了可产生咔哒声响的第二次脊柱推拿治疗。研究发现：较第一次的脊柱推拿治疗，第二次脊柱推拿治疗时的速度更快，推拿的峰值力更高。对在最大推扳力作用下，所有相关的预载荷、最大峰值力和速度以及推拿治疗时的冲量等资料进行分析之后，他们仍无法将咔哒声响这一现象归因于一个单一的力一时间变量因素
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