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以往通过外在声响振动法记录的所有关节的气穴现象都存在着无法准确地确定具体发生声响关节的缺点。
虽然已经证明推拿时所产生的关节咔哒声响是一种与脊柱推拿密切相关的物理现象，但仅是在近年来才开始对这种咔哒声响的产生机制以及对这种咔哒声响是否是某种脊柱推拿手法治疗成功标志的重要性进行了研究和质疑。传统上一般认为脊柱推拿时发生的可闻及的咔哒声响是脊柱小关节的气穴现象所致。设想所要发生的时间发生的先后顺序中首先是滑膜关节的间隙或容积增加，伴随着滑膜关节内压力的下降，关节内滑膜液的气体被释放出来，形成一个气泡。同时，关节腔内的关节液流到关节内压力较低的部位，引起气泡的崩解。气泡崩解时所产生的能量产生可察觉的咔哒声响。Broden 对这种咔哒声响的产生机制提出了不同看法。他指出滑膜关节内压力的下降，将会使关节囊韧带出现反折或套叠，进人关节腔。当关节囊韧带从滑膜关节的界面之间迅速地回缩时即可引发这种咔哒声响。虽然对滑膜关节咔哒声响原因的这些解释都还没有结论性的证明，但上述这两种解释在很大程度上都是依赖于关节囊的变形。
推拿后，病情明显加重或出现并发症，多数与用力方向和用力轻重有关。所以如何掌握手法的轻重，使手法具有公认的规范和客观定量标准，是值得进一步研究的课题。目前，推拿学教材和专著在介绍旋转手法时，大都是将咔哒声作为手法成功的标志。认为出现咔哒声响是表示被推拿的关节已经旋转到了极限。对于旋转手法的要求是：被推拿颈推关节活动度的精确控制，作到手法的短促及随发随收。对于收，就没有什么标准了。多数是以听到咔哒声作为手法成功的标志，一般认为出现咔哒声是推拿力已经到了一定的程度，要停止操作或不再进一步加大旋转的角度。但奇怪的是我们却对推拿所产生咔哒声很少研究。比如说咔哒声响的实质是什么？推拿时所出现的咔哒声响是否就是关节复位的标志？与推拿力之间的关系如何？咔哒声响与临床疗效关系怎样？目前几乎无相关报道。
由于没有对推拿过程中所产生的咔哒声进行系统的检侧和科学的研究，我们对影响推拿手法作用时所产生咔哒声的诸要素知之甚少。很难对咔哒声的临床意义做出公正的评价和科学的判断。由于上述实质间题没有得到很好的解决，这样脊柱推拿手法具有相当大的主观性，手法的选择几乎完全取决于医生个人经验和习惯，治疗效果受医生个人的经验、知识和习惯的影响大，缺少客观的科学分析与比较。
有颈部损伤史的可明显降低关节声响的发生率，年龄和性别对其无影响。尽管推拿手法复杂多样，但所有手法的目的是恢复正常的关节运动。使用旋转手法时，要使颈椎小关节处于被动活动的极限，此时遇到阻力是来自关节囊的张力。推拿时可以通过出现的咔哒声了解手法推拿过程中的大致作用情况。推拿时所用的力必须足以克服关节表面的相互摩擦力，使关节分离，出现生理空隙，但不破坏其解剖的完整性，被动活动控制在生理范围内。由于关节面的突然分离，导致关节内气体流动，气泡崩解时所产生的能量发出可察觉的咔哒声响。这可使关节的主动和被动活动增大。大多数人认为关节声响表示关节面分离。
但是以往是通过外在声响振动法记录的所有关节的气穴现象，主要是采用微型麦克风，这种检测方法存在着无法准确地确定具体发生声响关节的缺点。目前对声响的检测和收集可采用麦克风、声换能器、压电传感器和相位法等，就精确度而言相位法最为准确。
推拿的节段和方向是手法治疗的关键，而目前一些研究和治疗中使用的手法无针对性。脊椎发生退变时，其生物力学性质发生改变。如果说关节声响很重要．认为它是手法成功的标一27 一

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志，并可推断手法的疗效，这就更有必要深人研究，以确定推拿时关节的咔哒声响与旋转方向的关系以及发牛咔哒声响的确切脊椎节段，以阐明手法或推拿力是否决定关节声响的节段（即量效关系）和发生侧。临床多使用脊柱定点或定位旋转手法来治疗相关疾病的患者，如能检测出咔哒声响的确切关节，则可以知道手法作用的确切部位，这样对于提高手法的准确性非常有益。如能进一步研究旋转手法作用时咔哒声响与推拿力和位移之间的量效关系，则可明确旋转手法作用时所发出的咔哒声响的临床意义，指导推拿手法的操作。也为阐明推拿的作用机制，提高脊柱推拿手法的准确性和安全性，为研究脊柱推拿手法开辟一条新的研究途径。

第六节中国脊柱推拿的理论基础

脊柱推拿主要是通过术者的手法作用于被治疗者脊柱体表的某些特定部位，运用各种手法技巧所作的有用功，从而起到纠正脊椎异常的解剖结构和位置，达到治疗疾病的目的。中国脊柱推拿是中医学的组成部分，因此中医的整体观念和辨证论治的基本精神对中国脊柱推拿有着普遍的指导意义。但人体的脊柱还有其自己特有的解剖和生物力学特点，脊柱推拿手法的实施要符合人体脊柱的解剖学和生物力学特征。因而需要有正确的、符合现代科学的理论基础来指导中国脊柱推拿。随着科学技术的进步，新的检测仪器和设备的发明以及对外交流的加强，使得医学新理论和假说的不断出现。这些都会影响，甚至改变本身就已经很脆弱的中国脊柱推拿的理论基础。下面就中国脊柱推拿的理论基础做一简要的回顾。
( l ）对于中国脊柱推拿的从业人员来说，“筋出槽”、“骨错缝”这一专业术语再熟悉不过了。凡脊椎关节错位、肌健滑脱，因有关组织位置异常所导致的病痛，都可以通过使用脊柱推拿的外力直接作用加以纠正，如脊椎骨错缝、能骼关节错位等，临床上可根据患者的具体情况，选用适合的脊柱推拿手法进行治疗，使错位得以整复。可以说科筋出槽”、‘，骨错缝”在很大程度上指导着中国脊柱推拿，其影响是深远的。至于目前很多人将“骨错缝”与脊椎关节“半脱位”等同起来，这种说法是否正确还有待于进一步研究。毕竟脊柱推拿专业所说的脊椎关节半脱位在影像学L 没有权威统一的诊断标准。而通过触摸横突和棘突来发现脊椎有无偏歪、旋转移位或通过检查脊椎关节的活动度来判断患者脊椎有无半脱位的准确性，是很容易受到脊椎骨骼的先天性变异的影响。
( 2 ）近年来运用脊柱推拿手法来治疗脊稚相关性疾病也是临床热点之一。使用者认为，脊椎某一节段解剖位置的异常可使相应的脏腑发生病变，这是因为脊椎某一解剖位置的募常，必然会使有关组织的系统内能和生物信息发生变化，从而造成有关组织、器官的病变。因此，对这些脊推相关性疾病的治疗就必须根据具体部位使用脊柱推拿手法来纠正脊椎解剖位置的失常和调整信息相结合以及改变系统内能的方法。例如胆绞痛的基本病理是Oddi 氏括约肌痉挛所致，而此括约肌是受佣、9 交感神经支配，T8 、9 胸椎后关节的错位是本病发生的原因之一。因此纠正TS 、9 胸推后关节错位是治疗的关键。诸如此类的理论运用到脊柱推拿上的临床报道屡见不鲜。治疗的焦点都集中在脊推关节错位或半脱位影响（嵌压或刺激）交感神经或脊神经，由此造成该神经所支配的内脏器官的异常或病变。脊柱推拿手法可以纠正错位的脊椎关节，因而达到治疗的目的。但至今为止相关的推测或假说未见几篇有说服力的研究论一28 一

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文来证实。2003 年上海中医药大学赵毅教授发现了一本可能是国内建国以来最早介绍脊椎相关病与推拿关系的著作。这本由上海科学书报社于1953 年出版的范风源编译的《 慢性病按脊疗法》 一书，详细地介绍了当今很多人看来仍是很新的按脊内容。
' 3 ）脊椎关节错位或增生（退变）与椎动脉血流关系的推测也是脊柱推拿基础理论的焦点间题之一。很多临床报道认为颈椎关节异常，包括钩推关节增生和横突孔狭窄等改变都可以累及椎动脉，由此影响患者的大脑供血。临床上将许多现象归因于椎动脉受压，脊柱推拿手法可恢复颈椎关节的正常序列或位置，由此解除椎动脉的受压，恢复大脑的供血。但是人体大脑的供血有4 条动脉供应，即2 条椎动脉和2 条颈内动脉。在正常情况下脑血供主要是由颈内动脉完成的，研究证实一侧椎动脉闭塞不会影响大脑的供血。所以即使手法有效，但其有关治疗机制的解释可能是错误的，手法运用的理论基础研究有待于进一步研究。
一般书籍对脑底动脉环的描述大致相同，实际上在相当一部分的例数中，此环有不同程度的变异或组成此环的某些动脉发育不良。观察发现，不成环者（开放型）约占3 . 7 ％。在脑底动脉环发育不良的例子中，多与后交通动脉的变化有关。后交通动脉变细，直径在1 mm 以下者颇不罕见，有个别例子甚至缺如。关于脑底动脉环的机能意义，Kraoer 曾对动物进行染料注射以及对动脉环作了模似研究，发现：① 向一侧颈内动脉注射，染料仅分布于同侧颈内动脉的分布区，向一侧椎动脉注射，染料分布在椎基动脉系供应的脑区，但不进人颈内动脉系区。② 如先结扎一侧颈内动脉再向椎动脉注射，则染料可由后向前扩散到结扎侧的颈内动脉区，如结扎一侧椎动脉再向颈内动脉内注射，染料可由前向后扩散到结扎的椎动脉供血区。他认为，此环为颈内动脉系和稚基底动脉系间的一个前后吻合。以后，许多人用注射、模拟实验和脑血管造影等方法，也确证了Kramer 的结论，并进一步引伸提出，该环不仅是颈内动脉系与椎基底动脉系的前后吻合，而且也是两侧颈内动脉系间的吻合。脑底动脉环作为一个吻合系统，在病理条件下，特别在血管闭塞时，对维持脑的血液供应有一定作用，故为一潜在的侧副循环代偿装置。也有人认为，此环有平衡血流，保持脑血管区血液均衡配布的生物学机能。在正常情况下，动脉环左、右半间，血流互不沟通，但环的某一组成动脉血流量突然发生变化（如头的位置变换）时，血液可由一侧流向另一侧，从而保证脑各部血流量相当，使脑组织免于暂时性缺血。根据一些间接证据认为，脑底动脉环的主要机能在于平衡前脑两半的血流，而中、菱脑两半的平衡是经由基底动脉实现的。另外也要考虑椎动脉发育性狭窄或扭转是否多见？老年人与年轻人椎动脉之间有何不同等。
整体观念和辨证论治是中国脊柱推拿的两大支柱，对指导手法的使用有一定的现实意义。基础理论与手法实践始终存在着不可偏废的完整性、统一性和辨证关系。随着社会的进步和科学的发展，建立、完善和强化中国脊柱推拿手法的理论体系是一项紧迫的任务。我们不能满足于“以指代针”的理论解释，也不能简单地理解“筋出槽”、“骨错缝”和“半脱位”理论及假说．也不能照搬其他学科现有的理论体系。应加强脊柱推拿手法的基础理论研究，在此基础上提出和建立科学的中国脊柱推拿理论体系。
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第七节按脊疗法与中国脊柱推拿的异同

在此主要引用胡永善的论文。西方的按脊治疗师不但已被政府卫生部门认可挂牌行医，而且其费用也已纳入医疗保险支付范围。西方有正规培养按脊治疗师的学校，最著名的按脊学院在澳大利亚，美国、加拿大等国也设有按脊学院，学制一般为四年，毕业后通过行医执照考试，可独立开诊所，在诊所的中文标志上常自称为脊骨神经医师，但没有处方权。这样的脊骨神经私人诊所在香港就有3s 家，其医师大多毕业于澳大利亚的按脊学院，与美国的按脊诊所一样，门面都颇有气派，而当地中国中医伤科推拿诊所大多数要简陋些，所在地段也差些。其差别的主要原因可能是其医疗费用还没有被纳入医疗保险支付范围。我国的脊柱推拿是中医推拿的一个主要部分，用正骨推拿手法治疗椎骨或邻近关节错缝及软组织扭挫伤，乃属正骨推拿（或称正骨按摩）中的重要内容。西方的按脊治疗则是指用特定的整复手法治疗脊椎及邻近关节半脱位所致的功能紊乱。我国中医的脊推推拿根据中医阴阳五行、脏腑经络学说，结合解剖生理知识，运用辨证和辨病观点，把脊椎旁发生的疼痛归因为：① 急、慢性劳损所致的肌源性疼痛；② 风寒痹湿性疼痛；③ 肾亏体虚型疼痛；④ 外力损伤引起推骨关节错缝所致。所用的正骨或推拿手法讲究辨证论治，因人制宜，“百病百治”。按脊治疗认为，脊柱症状的发生是由于脊柱及椎旁关节受生物力学和生理动力学的影响，发生半脱位，最终造成对相近神经的压迫和对血流的影响，引起功能紊乱。因此，强调恢复脊柱的正常解剖位置及稳定性，治疗时从人体外表的形态变化来判断半脱位可能所在的部位，通过手法使组织结构重新复位，从而达到“一治百治”。中医脊椎推拿手法很多，可总结为推、拿、按、揉、提、捏、弹、拨、牵引、扳和压等，其中对胸腰椎复位手法又有坐位、卧位与背式复位三种。治疗时根据患者征象不同，先辨别“虚症”与“实症”，如急性“闪腰”，当属“实症”；肾亏体虚型疼痛，当属“虚症”。“实症”应用重手法或用泻法。反之，“虚症”该用轻手法或补法。正如《医宗金鉴》 日：“盖人身之经穴有大经细络之分，一推一拿，视其虚实酌而用之，则有宣通补泻之法，所以患者无不愈也。”若是年老或体虚者的急性“闪腰”，则应在补法手法的基础上酌情施以泻法。西方按脊治疗手法种类较少，主要有压、扳、抹、捏、挤、提、剁和拍击法。手法整复的目的在于使脊椎恢复其稳定性，重点在纠正椎间及邻近关节的错缝，从而达到神经系统的重新正常化。行手法时用力轻重视病家体质张弱而定。纵观中、西方脊椎治疗的指导思想和适应范围有很大的差别，也显然有多样与简单之别，有粗糙与细腻之分。但在二个关键之处，却又有异曲同工之妙。一是行复位手法前均讲究先作必要的放松手法，充分放松脊柱周围的软组织，减少对抗力量，有利于正确复位并避免损伤正常组织，此点显然是十分必要的。二是手法复位中极其重要的关键手法之一是脊椎卧位扳法操作，中、西方非常相象。其中是否有相互影响，有待探索。有人对中西方传统的腰椎斜扳手法作过详细的比较，结果发现这种卧位斜扳按脊治疗中的扳腰和中医传统推拿中的腰推斜扳竟是如此相象。无论是错缝也好，还是半脱位也罢，手法治疗之宗旨就是要复位到正常。从不正常到正常，应该先有放松周围软组织这一过程。但是中医的脊柱推拿手法在操作时更注重‘’放松一扳动一放松”这一过程，而西方的按脊手法多是直接扳动。在中医脊椎推拿与西方按脊治疗方面还存在一些共同问题，比如在两者的临床疗效观察研究中，通常缺少

严格的随机化和有对照的比较及随访研究
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，使多数临床观察结果缺少说服力。再有，与现代医

豁第之来中国眷柱推宇的现状舞

学相比，无论在中国还是在西方，手法治疗基本原理的研究实在太少，这就显得应用的］‘泛而科学性不够，有待提高。两种脊柱传统推拿疗法的另一个不同之处是中国脊柱推拿的从业人员几乎都有医学背景，这点与按脊疗法的从业人员有很大的不同，西方按脊疗法的医生在学习按脊疗法之前，很多都是没有医学背景的，但是几乎都拥有其他学科的高学位。因此，在今后双方的学术交流中，可以取长补短、相互