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【 摘要】 从目前来看，中医基础理论在指导脊柱推拿手法实施上的作用越来越小。但中国脊柱推拿的现代基础理论还没有构建起来，手法的实施和治疗机制缺少令人信服的依据。一些称呼的不确定性和随意性给人一种是是而非、科学性不强的感觉。虽然脊柱推拿疗法在临床上有效，甚至是速效，但由于缺乏令人信服的理论依据，往往使得我们的解释显得苍白无力，这是本学科的致命缺陷。中国脊柱推拿手法的基本要求就是其可控性。所谓的可控性就是对所要推拿节段的可控性、被推拿脊柱被动运动幅度的可控性以及脊柱推拿力量的可控性。包括对脊柱推拿手法作用机制的正确认识，这些都是中国脊柱推拿所要研究的内容。

第一节中国脊柱推拿的国内现状

由于中国的脊柱推拿手法疗法对某些疾病的治疗可起到立竿见影的效果，并不属于所谓的边缘疗法。因此广泛应用于临床各科，但主要被伤科、正骨科、推拿科、康复科和中医等科室所使用。治疗范围由以往单纯治疗与脊柱相关的肌肉、筋膜、骨骼和关节疾病，逐步扩展到其他疾病。中国脊柱推拿手法中操作难度最大的是运动关节类手法。对于这类手法的学习，中医院校的学生主要是在全面学习中医课程的基础之上，通过正规的推拿学教材学习而了解和掌握其基本要领和操作，至于熟练程度则需要在日后的医疗实践中进一步强化。西医院校的学生则从不学习这些边缘疗法，但西医院的康复和理疗科室的医生则经常使用这类脊柱推拿手法来治疗患者，对他们而言，获取这些推拿技术的渠道则是各类推拿学习班和从师学习及进修，学成后在临床实践中加以提高。脊柱推拿手法用于调节矫正脊椎骨关节的位置紊乱，即通常所说的复位。操作时主要通过提拉、旋转和按压类等手法来治疗伤科疾病。中国脊柱推拿手法的多样化发展则都是源于中医的按摩法疗法，自然其基础理论也就来源于中医基础理论。但中国脊柱推拿又有别于中医的其他疗法，脊柱推拿是一种动作，要将推拿所产生的作用力施加于被推拿者的脊柱解剖结构上。因此，在进行脊柱推拿治疗时更多考虑的是患者的局部解剖结构，再加上脊柱推拿治疗的对象是脊柱，脊柱推拿手法的设计必须符合人体的解剖学结构规律，故传统按摩手法中的“补”和“泄”对脊柱推拿的影响比较小。
中国脊柱推拿在手法术式与治疗风格上，带有明显的地域和人文特色。因而可操作性就比较低。目前，中国的脊柱推拿尚无自己独立的学术团体，只是分散于各个中医推拿按摩、康复、理疗等学术团体之中。中国古代有关中医的经典书籍至今仍是学习中国脊柱推拿学生们的必读书籍，如《内经》 等，20 世纪70 年代以来影响较大的书籍是妈天有的（中西医结合治疗软组织损伤》，其中明确提出了应用脊柱旋转手法治疗颈椎病和腰稚间盘突出症等与脊柱相关的疾病，以及俞大方主编《 推拿学》 ，作为全国中医院校推拿教材对历来各家脊柱推拿手法- 19 -

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作了一个较系统的总结和处理。从1956 年上海开办第一届推拿训练班到1987 年中国成立推拿学会，国内外的推拿学术交流逐渐展开，有许多独特的中国脊柱推拿手法得以普及和推广，但至今尚未形成一完整的学术流派，在这方面还有待于进一步的努力。

第二节中国脊柱推拿的相关基础研究

可能使受到研究条件所限，有关本领域的基础研究内容不是很多，且零乱，研究主要集中在解剖学、生物力学和影像学方面。近年来第一军医大学中医系骨伤科与第一军医大学生物力学实验室应用生物力学和解剖学等研究方法对手法的安全性和作用机制进行了系统的研究，主要是生物力学和解剖学方面，归纳如下。

一、与夺柱推李相关钓生肠才学研究

目前，对脊柱生物力学的研究重点在于验证不同手法的力学效应。通过对旋转类脊柱整复手法力学效应的研究，认识到脊柱旋转整复手法能够调整脊椎关节突关节及神经根与其周围组织结构的位置关系，调节推间盘内外的压力。在施行脊柱旋转整复手法的过程中，在前屈状态下施行旋转，并尽可能采用定点整复方法，能够达到较好的效果；对拔伸类脊柱整复手法的力学效应的研究表明拔伸类手法可以在一定程度上使椎间关节和椎间盘内压力降低，使用此类手法时安全性较旋转类手法高；对屈伸类脊柱整复手法的力学效应的研究表明屈伸手法可在一定程度上使脊椎关节突关节发生位移，位移的多少与屈伸幅度呈正相关。脊椎关节突关节的细小错位，被认为属于中医学“骨错缝”的范畴，尽管借助于目前的影像学方法尚无法提供这种关节错位的确切依据，但是，临床上大量病人通过手法整复后病情即刻得到缓解的事实却是不容质疑的，目前的资料从一定方面证实了手法作用力可以到达脊椎关节部位，并使其发生一定幅度的位移。
除此之外，特别是对争议较多的颈稚旋转手法的研究增多。实验证明，与先旋转后拔伸或旋转和拔伸同时的髓核内压力相比，牵引下的旋转可使颈椎髓核内压力明显地降低。同时对脊柱推拿手法进行了筛选研究。

二、相关的解创学研完
解剖学的研究主要集中对手法的安全性和作用机理方面，并对有关脊柱推拿方面的基础理论加以论证，研究腰椎旋转和后伸扳法时腰神经根受牵拉及椎板移动情况以及对颈源性头痛的解剖学分析。观察发现，神经根在腰推旋转运动过程中仅有轻微的位置移动，而推间盘纤维环有明显的扭转运动表现。旋转运动过程中L4 、5 神经根的移动量无显著差别。由于脊柱推拿的潜在危险性主要在颈椎，过大推拿力的牵拉容易损伤动脉壁，加之旋转的影响可以阻塞动脉的管腔，造成脑供血不足，以致出现推拿所致的医原性损害。对此所进行的解剖学研究证实，旋转时旋转对侧的椎动脉血流可受到影响，在旋转至极限部分椎动脉血流可明显下降；后伸至极限时双侧椎动脉血流均下降。解剖学研究还发现，椎动脉的解剖学变异较为常见，特别是其管腔直径方面。老年人的椎动脉弯曲较年轻人更为多见。

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三、其他相关研究

开展了计算机辅助的临床研究。利用计算机和CT 扫描进行脊柱结构的三维重建和有限元分析，目前这是最新的研究方向。另外还开展了喀哒声响的临床研究，证实颈椎定点旋转复位手法的作用点较端提手法更为准确，作用范围小。而端提手法主要作用于上颈段，而定点旋转手法主要作用在中下颈段。旋转手法的作用方向主要是在旋转侧。而“喀嗒”声响与临床疗效之间有一定的关联。

第三节中国脊柱推拿的一些基本问题

一、眷推关节丰脱位、错位、错缝等中目芬柱推拿术语的形态学基础

目前国内对推拿的定义也存在一定的争议。由于脊柱推拿是新近儿年才提出的概念，所以有关其定义和争议尚未出现，但是长期以来临床各科一直都在使用着脊柱推拿疗法，如颈椎或腰椎的旋转手法和扳法等。而对这些手法的争议一直就没有停止过，特别是对这些手法的理论基础和安全性等问题的讨论，过去、现在和将来都是本学科谈论的焦点。
在介绍脊柱推拿时就不得不提及各种脊椎关节半脱位、错位、错缝和排列不齐等我们在推拿界经常听到或经常要使用的术语。也有一些学习资料和书籍介绍了这些术语，但这些术语在目前已有的医学词典上许多都无法查阅到，具体的含义和所代表的病理学变化也没有被很清楚的解释与界定。因此，在这些术语中许多是我们学科内自己才可以听懂或理解的“行话”。在临床实践中，很多推拿医师凭借自己的触诊或触摸来判断患者发生病变的节段。根据自己触诊（摸）的感觉，结合自已的临床工作经验，得出患者脊椎病变节段发生或出现了“错位”、“半脱位”、“错缝”等情况，或是以此作为诊断。而这些术语常常给人一种构成关节的骨关节结构发生了异常改变的感觉，需要复位来治疗。这样脊柱推拿手法的使用就有了理论上的依据。而报道最多的就是通过触摸患者的棘突或横突，甚至是小关节突的触诊，医生判断出患者棘突的偏歪或椎体的旋转及方向，而后推拿者就可以使用脊柱推拿手法来矫正或治疗这些所谓的“错位”、“半脱位”和“错缝”了。但许多推拿医师对棘突或横突触诊的实质并不了解，只是简单机械的理解棘突或横突触诊的方法和方式，没有很好地结合具体疾病的病理学改变和局部解剖学知识来加以判断分析。
随着影像学技术的广泛应用，推拿医师也开始根据患者影像学上的某些改变来使用脊柱推拿手法或是利用影像来寻找使用脊柱推拿手法的理论依据。提及最多的就是对枢椎齿突与寰椎侧块间距的描述以及两侧间距不等宽在颈部疾患或颈原性疾病病理变化中的作用，在此基础上使用各种脊柱推拿手法来恢复两侧间距的等宽，达到治疗或缓解疾病的目的。临床放射学和推拿医生常提及“半脱位”( Subluxation ）一词，一些推拿医师常以所谓的脊椎关节半脱位作为脊柱推拿的治疗客观依据。虽然临床上广泛使用半脱位这一术语，但有关资料对脊椎关节半脱位的定义和诊断标准却不甚明了。对脊椎关节半脱位的解剖形态学基础是什么，也没有确切的界定。对颈椎关节半脱位，特别是对寰枢椎之间的齿突与侧块之间的间距却有多种放射学诊断征像。对有脊椎关节半脱位征像的患者是否就此说明此半脱位就是疾

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病源？有颈椎关节半脱位征像的患者是否一定有枕颈痛？脊柱推拿之后能否使左右侧的间距恢复到正常？这些都没有很好地解释清楚。在临床卜相关文献报道也缺少科学地随机分组对照和统计分析及随访。国外有关半脱位诊断标准比较多，由于颈椎关节突排列方向较为水平，易发生损伤。对此有很多研究报道。对棘突偏歪的临床意义已有许多研究文献加以探讨。判断棘突偏歪一般是在颈椎正位片上，但若棘突偏歪超过1 mm ，则表示该椎体有旋转畸形，这样旋转手法的治疗就有了客观依据。
国内有关“半脱位”、“错位”、‘，错缝”等术语的诊断权威性、公认性的标准参考文献寥寥无几，特别是脊椎关节半脱位，虽然有众多的文章谈及脊椎关节半脱位。国外有关半脱位诊断标准比较多，主要集中在颈椎节段半脱位的谈论上，特别是寰枢椎体放射解剖位有关资料对关节半脱位的论述较多。一般认为在x 线上有一些征像，如：一个脊椎自另一个脊椎上移位的程度不一。当关节小面移位但无重叠时，椎间孔可增大，并有椎间盘破裂和位移，这种情况被看作是‘’半脱位”。这一名词已普遍接受，但现在有人提出最好用部分性脱位来描述较好。例如，肩关节半脱位X 线可见脓骨头向下移位，一半于肩脚孟下方，一半对向肩押盂咨胧骨头与关节孟的关系失去正常互相平行的弧度，上部间隙增宽、分离，下部间隙相对较窄。对颈椎关节，由于颈椎关节突排列方向较为水平，易发生半脱位。此时侧位片上可见L 椎体的下关节突向前轻度移位，棘突间距离增宽，关节面排列丧失平行关系，正常牛理前凸消失。椎体前后缘的两条弧线与各棘突前缘的弧线，在正常时互相平行。不论颈椎向前凸或向前屈，这三条线的都保持不变，如果互相的相互关系紊乱，常表示颈椎有半脱位。Green 介绍的诊断颈椎关节半脱位征像有：① 局限性的颈椎后凸成角；② 半脱位的椎体有移位或旋转；③ 椎间隙的改变；④ 关节突间距增宽；⑤ 颈稚小关节的形状发生改变；⑥ 棘突偏歪。在25 例有颈椎前方半脱位的患者中，均可观察到① 、② 、⑤ 和⑥ 等征像。Scher 通过对颈椎x 线片的研究证明，x 线片上颈推前方半脱位最有价值的影像学征像是棘突偏歪。双边征是表明该椎体有旋转。但在以尸体为研究对象得出的结论是：在颈椎某处以成角取代了颈曲前凸，表明是由于肌肉痉挛造成颈椎小关节部分双侧半脱位。颈椎的后凸成角除可由韧带损伤造成外，还可由颈椎关节强直所致或见于健康及无症状者。因而，后凸成兔不是颈椎过屈损伤可靠的x 线征像。颈椎后凸成角可能提示有前方半脱位，其可能的征像是棘突间距增宽，但颈椎的动力性摄片正常时，考虑是肌肉痉挛所致。对棘突偏歪的临床意义已有许多研究文献加以探讨。判断棘突偏歪一般是在颈稚正位片上，但若棘突偏歪超过1 mm ，也就是偏离后正中线，则表示该椎体有旋转畸型，棘突偏歪的方向与推体旋转的方向相反，这样旋转手法的使用就有了客观依据。实际上侧位片上见有颈椎前凸为一不和谐的曲折时，应怀疑有外伤性半脱位。常规侧位片卜无明显移位，而临床上又高度怀疑有半脱位时，应加摄最大过屈位片．如有半脱位即可显示。但有一些半脱位，如挠骨小头半脱位，在X 线片上并没有明确的异常征像。只是凭患儿的病史和临床表现医生便做出临床诊断。

二、相关理击获拙对冬柱推余的影响
中国脊柱推拿的治疗范围包括脊柱结构的退行性和劳损性的疾病。近几十年来诊治的范围开始增大，也开始治疗一些内脏疾患。在进行脊柱推拿之前，我们所要考虑的是患者是什么病变？原因是什么？患者是否有手法治疗或手法复位的指征等问题。而事实上我们有关脊椎关节错位和脊柱淮拿复位手法或手法整复理论的思考并不完善，加之脊椎关节错位体征的普一22 一

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遍性和不确切性以及检查者的主观性，这些都使我们有理由反问自己：了l 么叫错位？什么平脱位？这些术语的确切概念和含义是什么？有无影像学卜的征象？患者的症状就是这些所谓的半脱位或错位引起的吗？临床实践证明．在对所谓的脊椎关节错位或半脱位进行脊柱推拿治疗（复位）之后，解剖卜的整复或复位是不现实的，也是不可能的「：那么我们在进行脊柱推拿时，我们所施加的推拿力到底作用到了哪个具体组织结构？这些都应搞清楚，因为我们需要理论来指导我们的行动。
从目前的临床实践来看，中医基础理论在指导脊柱推拿手法实施上的作用越来越小：，这是不争的事实。在进行脊柱推拿手法治疗之前，医生往往是根据患者的病变来确定使用何种的脊柱推拿手法，如针对各型颈椎病和腰椎间盘突出症的各种独特的脊柱推拿手法，对此争议不是很大。但是在采用脊柱推拿法来治疗一些概念不清楚的疾病以及治疗一些脊椎相关疾病时争议就比较大了，如颈椎小关节错位、小关节半脱位（这里也有人用脱位来表示）、小关节紊乱和滑膜嵌顿等。因为这些提法往往是含糊不清的，用触诊来检查时．个人的临床经验对触诊结果的判断影响非常大，因而缺乏客观性，如缺乏解剖学、病理解剖学和影像学的支持。而采用X 线平片来检查患者有无半脱位或错位似乎更加科学些，特别是在张日位来观察患者枢椎的齿突与寰椎的侧块之间的距离方面应用的更多。但人体结构是一个三维的空间立体结构，利用二维的X 线平片能否真实反映出局部的骨关节情况，还有待于进～步的研究探讨。由于对这类病变采用脊柱推拿进行治疗缺乏理论基础或是基础理论不完善，由此，我们可以说在某些情况下使用脊柱推拿治疗是不必要的。个别情况下，特别是在颈椎，脊柱推拿可能带来风险性和危害性。由于带有一定的盲目性，故粗暴整复手法所致组织创伤，直至瘫痪的报道仍有发现。
从以上可以看出目前的中国脊柱推拿的理论基础不是很扎实，缺少令人信服的证据和依据。一些称呼的不确定性和随意性给人一种是是而非、科学性不强的感觉。虽然脊柱推拿疗法在临床上有效，有时甚至是速效，但由于缺乏令人信服的理论依据和客观证据，往往使得我们的解释显得那样苍白无力，这是我们本学科的致命缺陷。
正如沈国权和严隽陶教授所提出的那样：对中国脊柱推拿手法的基本要求就是其可控性。所谓的可控性就是对所要推拿节段的可控性、被推拿脊柱被动运动幅度的可控性以及脊柱推拿力量的可控性。包括对脊柱推拿手法作用机制的正确认识、这些都是中国脊柱推拿基础理论所要研究的内容。
在阅读国外文献时，常可遇到表达脱位、半脱位和排列紊乱这些专业术语，而对些专业单词的确切含义我们不是十分地理解或者是运用得非常准确。如semilu 、ation （不全脱位、半脱位）、Subluxation （不全脱位、半脱位）、Disco ] atio 。（脱位、脱白）、Jncoml , lete di , l 。。。．1 。n 和Parti 。l disl 。。ation （不全脱位）、Aignment （成直线排列）和Abolignm 。，。．（排列紊乱）等。又寸于脊柱推拿专业所说的脊椎关节半脱位一般是用subluxation 来表达最确切，因为这个单词所表达的是影像学上无改变的半脱位，虽然有临床半脱位的征象。而不能用Inc . ，】 npiete dlsloc 二tl . on 和Part ' at 南sl 。。。tio 。来表示，因为这两个单词是表示在影像学上有改变的半脱位或不全脱位．如掌指关节半脱位等。对于我们所说的紊乱，用Abali 卯men ．或侧跟11 邵。朋t 可能更为贴切。对于这样的改变，用“整复”说法来代替“复位”一词可能更确切。而一般不用Seoiluxoti 朋来表示推拿专业所说的半脱位。这些看似简单的问题，直接影响着我们本专业的对外交流和学术水平的提高，因此应该予以重视。

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第四节脊柱推拿基础研究的新思路

临床广泛使用脊柱推拿手法，但相关的基础问题尚未得到很好的解决。目前应用临床解剖学、生物力学、医学影像学等多学科方法来研究脊柱推拿手法，但由于一些实验条件的限制，尚不能完全阐述脊柱推拿手法的作用机理。计算机模拟与可视化技术的出现正是此领域迫切需要的技术，利用图像、图形的直观手段对计算数据和结果进行直观地表达和三维显示。只有三维显示才使可视化成为真正意义上的可视，代表21 世纪推拿研究的发展方向。实践证明脊柱推拿手法，如颈腰部的旋转手法是一种行之有效的治疗手段，但对作用机制多为推测。可能的作用机制主要有：① 可使早期突出或多或少的回纳；② 改变突出物与受压神经根的毗邻关系。但从为数不多的手法前后CT 、MRI 的对照来看，人们对手法能否回纳突出物仍然持有异议。为探讨其作用机制，一些学者对此进行了研究，如对旋转手法作用时的椎间盘内压力变化、神经根和椎体外在结构的位移等也都进行了研究，但结果也是不尽相同。鉴于脊柱推拿手法在临床应用日趋增多，一些涉及推拿根本问题的基础科学研究，尚未得到应有的重视，以致时有手法失误的临床报道。韦氏报道11 例腰椎间盘突出症患者经过旋转手法治疗后，病情明显加重或出现较重的并发症，多数与用力方向和用力轻重有关。颈部的一些推拿尚有一定的危险性。所以如何掌握手法的轻重，使手法具有公认的规范的客观定量标准，是值得进一步研究的课题。因此，对相关的基础科学研究应予加强。
20 世纪七、八十年代出现的CT 和MRI ，使医生能看清楚人体断层结构，可以帮助医生了解人体的内部结构。但它们提供的都是以二维图像形式表达的信息，要直观地了解腰椎旋转运动时的三维结构和定量化思维并不方便。医生只能通过观察CT 或MR 图像并结合其解剖学知识进行反复思考，在头脑中构想出腰椎在旋转力作用时的三维结构变化。这样具有相当大的主观性，手法的选择几乎完全取决于医生个人经验和习惯，治疗效果受医生个人的经验、知识和习惯的影响大，缺少客观的科学分析与比较。由于没有直接可视化的观察和研究手段，很难对某种手法的优劣做出客观的评价。
计算机模拟与可视化技术是国际上刚刚开展的高科技前沿领域。可视化技术是利用图像、图形的直观手段对计算数据和结果进行直观地表达。三维显示是可视化的核心，只有三维显示才使可视化成为真正意义上的可视。最常用的三维显示算法有表面绘制技术和体绘制技术。目前，最新颖的研究应当是推拿手法与关节功能的计算机数学模型，它能清楚地重复实验内容。能在正常和病理状态下对治疗前后肌肉骨骼系统的功能状态进行定量、非侵人性的生物力学评价。它既有x 线平片对腰部整体观察的优点，又兼有CT 扫描对腰部附件骨及软组织的高分辨率。特别在显示不同年龄段、不同疾病状况等条件下，对骨性椎管及软组织的立体显示是常规方法无法比拟的，因而，此技术在脊柱推拿研究中具有广阔的应用前景。目前，举世瞩日的人类基因组计划己得到人类DNA 草图，生命之书的破译指日可待；与之对应，虚拟人体将为生命之书破译过程及其以后的多学科研究与应用提供基础。虚拟人体，即综合运用现代信息技术，主要是计算机图形图像技术，与临床解剖学相结合，建立全数字化的人体三维几何模型。人体数据是一项重要的基础数据资源，它为医学研究、教学与临床提供形象而真实的模型，为疾病的诊断提供参考。
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1993 年美国发起’‘可视人”( Vi , ible Human ）计划，先后获得一男一女两组的CT , MRI 断层扫描和光学照片数据，片层间距最小0 . 33 mm ，片内分辨率最高CT 为5j2 、512 , 12 级灰度；MRI 为256 只256 , 12 级灰度；光学为2 045 x 12 飞6 , 24 级彩色。（此套数据为国内的前期研究和技术积累提供了方便）
1998 年开始，以美国橡树岭国家实验室牵头，酝酿虚拟人计划（the virtual humanp 响eet ) , 主要设想是将人类基因组计划和可视人计划的研究结果结合起来。到2000 年为止，美国人已经建立了全身骨骼、肌肉和心脏等部分器官的三维模型。但是美国人所采用的技术，为10 年前的技术，获取数据的分辨率及精度有限，限制了进一步的发展应用。
国内在解剖学方面己经积累了丰富的知识和标本资源，有些研究成果已经达到国际先进水平。从20 世纪90 年代初开始，我国在科学计算可视化方面的研究，投人了相当的人力物力，在医学图像处理、图像配准、三维重构以及先进的医疗设备如X 刀的研制等方面取得了可喜的成绩。首都医科大学罗述谦教授的研究组在医学图像的配准等的研究中，取得世界水平的成果；中科院计算所原cAD 开放实验室刘慎权研究员负责的科学计算可视化方法与应用获得1998 年度国家科技进步三等奖；复旦医学院教授左焕深和上海交大周源华教授主持研制模拟手术刀走进了教室。有学者已经开始探讨应用CT 资料来分析手法治疗腰椎疾患的机制。美国的虚拟人体计划尚在讨论之中，目前其数据精度以及研究深度不够。国内的研究基础包括模型制备和计算机软硬件水平，基本与世界同步。如果我们迅速启动，联合各方面的研究力量，可能很快做出世界领先的成果，推动相关学科的发展，以及进一步应用的展开，可收到领先一步的效果，摆脱多年来亦步亦趋的被动局面。为此，2001 年香山科学会议第174 次会议，专门探讨了中国数字化虚拟人体的科技间题，预见数字化虚拟人体模型具有广泛的应用前景。
脊柱某些结构的外在位移可以采用其他实验方法测得，但内在的应力改变只能通过数学方法如有限元侧得。而且椎间盘内的应力改变比起外在位移来说更具有深远的临床意义，因为手法的作用多使椎间盘内的应力和载荷发生变化。利用计算机技术进行的有限元分析方法应用于脊柱的生物力学研究始于20 多年前。在短短的1 / 4 世纪时间里，有限元模型已由二维线性模型扩展为非线性问题，又由二维线性模型扩展至三维非线性模型。现今的研究成果使模型不仅能逼真地模拟椎骨、椎间盘，还能将周围的韧带、肌肉直接或间接地加人模型，使模拟更加真实与完善，而有限元方法本身也已不再是相对独立地研究脊柱的力学性质，而是与其他学科等多种方法巧妙地结合，使得研究结果更加准确可靠。生物力学研究需要新鲜的尸体材料作为研究对象，而其来源日趋受到限制。在这种情况下，也需要我们开发出适合脊柱推拿研究广泛应用的研究平台。我们适时提出的这种研究方法基本可以满足我们脊柱推拿和脊柱手术等领域的实验要求。
近年来，本课题组对颈椎旋转手法进行了系统性研究。首次应用定量化生物力学手段（。aterialle 眺system , MTs 系统）研究不同旋转手法组合对髓核内压力的影响，进一步应用生物力学与计算机模拟和可视化技术的结合，多学科交叉研究脊柱推拿手法对正常和不同脊柱疾患的脊椎关节运动的影响，有可能阐明旋转手法作用机制，进而提高脊柱推拿手法的准确性和安全性，为传统的中医学的发展提供研究与应用的平台，为研究脊柱推拿手法开辟一条新的途径。

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第五节脊柱推拿所致咔哒声响的临床意义及研究

大多数推拿者都将推拿时所出现的咔哒声响视为手法成功的标志，但对其产生的实质研究甚少。对影响所产生咔哒声的诸要素也知之甚少。因而很难对其临床意义做出公正的评价和科学的判断。由于上述实质问题没有得到很好的解决，这样脊柱推拿手法具有相当大的主观性。
伴随脊柱推拿所出现的可闻及的咔哒声响很可能是患者对推拿力最普遍和最清晰的反应。对于这种咔哒声响对成功的手法治疗的临床意义有着截然不同的看法：一种认为是没有什么意义；而大多数都将咔哒声响视为手法成功的标志。因此有必要对推拿过程中所产生的“咔哒”声响进行深人细致的研究，以明确咔哒声响的发生机制及其与临床疗效之间的关系。针对推拿时发出关节咔哒声响的生理机制研究主要是在掌指关节上进行的。sando ：在其综述中介绍了掌指关节咔哒声响的某些特征，即关节的咔哒声响可伴有X 线下可见的关节间隙改变。此外，在最短无应期消失之前，掌指关节不会产生第二次咔哒声响。Meal 和Sco “证实：当作用于手指的拉力不断增加时，会出现可闻及的咔哒声响。同时可伴有整个掌指关节的抵抗阻力明显地下降。另外，利用麦克风他们还发现掌指关节所发出的咔哒声响与颈部脊柱推拿手法时发出的咔哒声响相似。
Herzog 及其同事用胶带将单轴加速仪固定在皮肤上，即可直接测量在脊柱推拿治疗过程中伴随被治疗关节所发出咔哒声时的振动。记录由后向前按压第四胸椎时候的震动。伴随推拿手法所出现的振动是低幅三相波形。重叠的低幅波形是咔哒声响时的高频振动。在未出现咔哒声响的推拿手法中，就缺少这种相应的高频加速波。随后，Conway 及同事利用高灵敏的麦克风记录这种咔哒声响。证实这种高频加速仪信号的确与咔哒声响相对应。Herzog , con - way 和他们的同事所得出的结论是不仅推拿医师能够明确地感受到脊柱推拿治疗时所出现的咔哒声响，而且伴随咔哒声响所出现的振动现象也与推拿手法本身有着明显的不同。因此，有理由进行更进一步的研究。
Conway 的研究小组为确定在脊柱推拿治疗过程中引起咔哒声响的特殊力一时间变量进行了研究。他们利用压力敏感垫和单轴加速仪这两种仪器，在一组患者中对一系列脊柱推拿手法下的由后向前的推拿力和加速度进行了同步记录。在总共10 次试验中，有8 次所发生的咔哒声响和相应的高频振动正好出现在推拿峰值力之前；在其余的2 次试验中，所发出的咔哒声响正好发生在峰值力（最大推拿力）之后。在一项试验中研究人员对在第一次脊柱推拿手法治疗时未出现咔哒声响的患者立即进行了可产生咔哒声响的第二次脊柱推拿治疗。研究发现：较第一次的脊柱推拿治疗，第二次脊柱推拿治疗时的速度更快，推拿的峰值力更高。对在最大推扳力作用下，所有相关的预载荷、最大峰值力和速度以及推拿治疗时的冲量等资料进行分析之后，他们仍无法将咔哒声响这一现象归因于一个单一的力一时间变量因素。他们指出：其中某些变量间相互的复杂作用是引起这种咔哒声响的原因。如要阐明可能影响咔哒声响的重要因素还需要更加系统性的研究。令人感兴趣的是在近年来的二项研究中，国内的研究以及Roggar 和Pollard 都指出，脊柱推拿治疗中的颈椎旋转手法作用时在旋转侧出现的咔哒声响要明显地多于旋转的对侧，并以咔哒声响为观察指标，比较了两种颈部推拿手法。本研究以及一26 一

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以往通过外在声响振动法记录的所有关节的气穴现象都存在着无法准确地确定具体发生声响关节的缺点。
虽然已经证明推拿时所产生的关节咔哒声响是一种与脊柱推拿密切相关的物理现象，但仅是在近年来才开始对这种咔哒声响的产生机制以及对这种咔哒声响是否是某种脊柱推拿手法治疗成功标志的重要性进行了研究和质疑。传统上一般认为脊柱推拿时发生的可闻及的咔哒声响是脊柱小关节的气穴现象所致。设想所要发生的时间发生的先后顺序中首先是滑膜关节的间隙或容积增加，伴随着滑膜关节内压力的下降，关节内滑膜液的气体被释放出来，形成一个气泡。同时，关节腔内的关节液流到关节内压力较低的部位，引起气泡的崩解。气泡崩解时所产生的能量产生可察觉的咔哒声响。Broden 对这种咔哒声响的产生机制提出了不同看法。他指出滑膜关节内压力的下降，将会使关节囊韧带出现反折或套叠，进人关节腔。当关节囊韧带从滑膜关节的界面之间迅速地回缩时即可引发这种咔哒声响。虽然对滑膜关节咔哒声响原因的这些解释都还没有结论性的证明，但上述这两种解释在很大程度上都是依赖于关节囊的变形。
推拿后，病情明显加重或出现并发症，多数与用力方向和用力轻重有关。所以如何掌握手法的轻重，使手法具有公认的规范和客观定量标准，是值得进一步研究的课题。目前，推拿学教材和专著在介绍旋转手法时，大都是将咔哒声作为手法成功的标志。认为出现咔哒声响是表示被推拿的关节已经旋转到了极限。对于旋转手法的要求是：被推拿颈推关节活动度的精确控制，作到手法的短促及随发随收。对于收，就没有什么标准了。多数是以听到咔哒声作为手法成功的标志，一般认为出现咔哒声是推拿力已经到了一定的程度，要停止操作或不再进一步加大旋转的角度。但奇怪的是我们却对推拿所产生咔哒声很少研究。比如说咔哒声响的实质是什么？推拿时所出现的咔哒声响是否就是关节复位的标志？与推拿力之间的关系如何？咔哒声响与临床疗效关系怎样？目前几乎无相关报道。
由于没有对推拿过程中所产生的咔哒声进行系统的检侧和科学的研究，我们对影响推拿手法作用时所产生咔哒声的诸要素知之甚少。很难对咔哒声的临床意义做出公正的评价和科学的判断。由于上述实质间题没有得到很好的解决，这样脊柱推拿手法具有相当大的主观性，手法的选择几乎完全取决于医生个人经验和习惯，治疗效果受医生个人的经验、知识和习惯的影响大，缺少客观的科学分析与比较。
有颈部损伤史的可明显降低关节声响的发生率，年龄和性别对其无影响。尽管推拿手法复杂多样，但所有手法的目的是恢复正常的关节运动。使用旋转手法时，要使颈椎小关节处于被动活动的极限，此时遇到阻力是来自关节囊的张力。推拿时可以通过出现的咔哒声了解手法推拿过程中的大致作用情况。推拿时所用的力必须足以克服关节表面的相互摩擦力，使关节分离，出现生理空隙，但不破坏其解剖的完整性，被动活动控制在生理范围内。由于关节面的突然分离，导致关节内气体流动，气泡崩解时所产生的能量发出可察觉的咔哒声响。这可使关节的主动和被动活动增大。大多数人认为关节声响表示关节面分离。
但是以往是通过外在声响振动法记录的所有关节的气穴现象，主要是采用微型麦克风，这种检测方法存在着无法准确地确定具体发生声响关节的缺点。目前对声响的检测和收集可采用麦克风、声换能器、压电传感器和相位法等，就精确度而言相位法最为准确。
推拿的节段和方向是手法治疗的关键，而目前一些研究和治疗中使用的手法无针对性。脊椎发生退变时，其生物力学性质发生改变。如果说关节声响很重要．认为它是手法成功的标一27 一

兼中国脊柱推拿手法全书舞

志，并可推断手法的疗效，这就更有必要深人研究，以确定推拿时关节的咔哒声响与旋转方向的关系以及发牛咔哒声响的确切脊椎节段，以阐明手法或推拿力是否决定关节声响的节段（即量效关系）和发生侧。临床多使用脊柱定点或定位旋转手法来治疗相关疾病的患者，如能检测出咔哒声响的确切关节，则可以知道手法作用的确切部位，这样对于提高手法的准确性非常有益。如能进一步研究旋转手法作用时咔哒声响与推拿力和位移之间的量效关系，则可明确旋转手法作用时所发出的咔哒声响的临床意义，指导推拿手法的操作。也为阐明推拿的作用机制，提高脊柱推拿手法的准确性和安全性，为研究脊柱推拿手法开辟一条新的研究途径。

第六节中国脊柱推拿的理论基础

脊柱推拿主要是通过术者的手法作用于被治疗者脊柱体表的某些特定部位，运用各种手法技巧所作的有用功，从而起到纠正脊椎异常的解剖结构和位置，达到治疗疾病的目的。中国脊柱推拿是中医学的组成部分，因此中医的整体观念和辨证论治的基本精神对中国脊柱推拿有着普遍的指导意义。但人体的脊柱还有其自己特有的解剖和生物力学特点，脊柱推拿手法的实施要符合人体脊柱的解剖学和生物力学特征。因而需要有正确的、符合现代科学的理论基础来指导中国脊柱推拿。随着科学技术的进步，新的检测仪器和设备的发明以及对外交流的加强，使得医学新理论和假说的不断出现。这些都会影响，甚至改变本身就已经很脆弱的中国脊柱推拿的理论基础。下面就中国脊柱推拿的理论基础做一简要的回顾。
( l ）对于中国脊柱推拿的从业人员来说，“筋出槽”、“骨错缝”这一专业术语再熟悉不过了。凡脊椎关节错位、肌健滑脱，因有关组织位置异常所导致的病痛，都可以通过使用脊柱推拿的外力直接作用加以纠正，如脊椎骨错缝、能骼关节错位等，临床上可根据患者的具体情况，选用适合的脊柱推拿手法进行治疗，使错位得以整复。可以说科筋出槽”、‘，骨错缝”在很大程度上指导着中国脊柱推拿，其影响是深远的。至于目前很多人将“骨错缝”与脊椎关节“半脱位”等同起来，这种说法是否正确还有待于进一步研究。毕竟脊柱推拿专业所说的脊椎关节半脱位在影像学L 没有权威统一的诊断标准。而通过触摸横突和棘突来发现脊椎有无偏歪、旋转移位或通过检查脊椎关节的活动度来判断患者脊椎有无半脱位的准确性，是很容易受到脊椎骨骼的先天性变异的影响。
( 2 ）近年来运用脊柱推拿手法来治疗脊稚相关性疾病也是临床热点之一。使用者认为，脊椎某一节段解剖位置的异常可使相应的脏腑发生病变，这是因为脊椎某一解剖位置的募常，必然会使有关组织的系统内能和生物信息发生变化，从而造成有关组织、器官的病变。因此，对这些脊推相关性疾病的治疗就必须根据具体部位使用脊柱推拿手法来纠正脊椎解剖位置的失常和调整信息相结合以及改变系统内能的方法。例如胆绞痛的基本病理是Oddi 氏括约肌痉挛所致，而此括约肌是受佣、9 交感神经支配，T8 、9 胸椎后关节的错位是本病发生的原因之一。因此纠正TS 、9 胸推后关节错位是治疗的关键。诸如此类的理论运用到脊柱推拿上的临床报道屡见不鲜。治疗的焦点都集中在脊推关节错位或半脱位影响（嵌压或刺激）交感神经或脊神经，由此造成该神经所支配的内脏器官的异常或病变。脊柱推拿手法可以纠正错位的脊椎关节，因而达到治疗的目的。但至今为止相关的推测或假说未见几篇有说服力的研究论一28 一

需第二幸中国臀柱推拿的现状需

文来证实。2003 年上海中医药大学赵毅教授发现了一本可能是国内建国以来最早介绍脊椎相关病与推拿关系的著作。这本由上海科学书报社于1953 年出版的范风源编译的《 慢性病按脊疗法》 一书，详细地介绍了当今很多人看来仍是很新的按脊内容。
' 3 ）脊椎关节错位或增生（退变）与椎动脉血流关系的推测也是脊柱推拿基础理论的焦点间题之一。很多临床报道认为颈椎关节异常，包括钩推关节增生和横突孔狭窄等改变都可以累及椎动脉，由此影响患者的大脑供血。临床上将许多现象归因于椎动脉受压，脊柱推拿手法可恢复颈椎关节的正常序列或位置，由此解除椎动脉的受压，恢复大脑的供血。但是人体大脑的供血有4 条动脉供应，即2 条椎动脉和2 条颈内动脉。在正常情况下脑血供主要是由颈内动脉完成的，研究证实一侧椎动脉闭塞不会影响大脑的供血。所以即使手法有效，但其有关治疗机制的解释可能是错误的，手法运用的理论基础研究有待于进一步研究。
一般书籍对脑底动脉环的描述大致相同，实际上在相当一部分的例数中，此环有不同程度的变异或组成此环的某些动脉发育不良。观察发现，不成环者（开放型）约占3 . 7 ％。在脑底动脉环发育不良的例子中，多与后交通动脉的变化有关。后交通动脉变细，直径在1 mm 以下者颇不罕见，有个别例子甚至缺如。关于脑底动脉环的机能意义，Kraoer 曾对动物进行染料注射以及对动脉环作了模似研究，发现：① 向一侧颈内动脉注射，染料仅分布于同侧颈内动脉的分布区，向一侧椎动脉注射，染料分布在椎基动脉系供应的脑区，但不进人颈内动脉系区。② 如先结扎一侧颈内动脉再向椎动脉注射，则染料可由后向前扩散到结扎侧的颈内动脉区，如结扎一侧椎动脉再向颈内动脉内注射，染料可由前向后扩散到结扎的椎动脉供血区。他认为，此环为颈内动脉系和稚基底动脉系间的一个前后吻合。以后，许多人用注射、模拟实验和脑血管造影等方法，也确证了Kramer 的结论，并进一步引伸提出，该环不仅是颈内动脉系与椎基底动脉系的前后吻合，而且也是两侧颈内动脉系间的吻合。脑底动脉环作为一个吻合系统，在病理条件下，特别在血管闭塞时，对维持脑的血液供应有一定作用，故为一潜在的侧副循环代偿装置。也有人认为，此环有平衡血流，保持脑血管区血液均衡配布的生物学机能。在正常情况下，动脉环左、右半间，血流互不沟通，但环的某一组成动脉血流量突然发生变化（如头的位置变换）时，血液可由一侧流向另一侧，从而保证脑各部血流量相当，使脑组织免于暂时性缺血。根据一些间接证据认为，脑底动脉环的主要机能在于平衡前脑两半的血流，而中、菱脑两半的平衡是经由基底动脉实现的。另外也要考虑椎动脉发育性狭窄或扭转是否多见？老年人与年轻人椎动脉之间有何不同等。
整体观念和辨证论治是中国脊柱推拿的两大支柱，对指导手法的使用有一定的现实意义。基础理论与手法实践始终存在着不可偏废的完整性、统一性和辨证关系。随着社会的进步和科学的发展，建立、完善和强化中国脊柱推拿手法的理论体系是一项紧迫的任务。我们不能满足于“以指代针”的理论解释，也不能简单地理解“筋出槽”、“骨错缝”和“半脱位”理论及假说．也不能照搬其他学科现有的理论体系。应加强脊柱推拿手法的基础理论研究，在此基础上提出和建立科学的中国脊柱推拿理论体系。
一29 一

舞中国誉柱推拿手法全书蕊

第七节按脊疗法与中国脊柱推拿的异同

在此主要引用胡永善的论文。西方的按脊治疗师不但已被政府卫生部门认可挂牌行医，而且其费用也已纳入医疗保险支付范围。西方有正规培养按脊治疗师的学校，最著名的按脊学院在澳大利亚，美国、加拿大等国也设有按脊学院，学制一般为四年，毕业后通过行医执照考试，可独立开诊所，在诊所的中文标志上常自称为脊骨神经医师，但没有处方权。这样的脊骨神经私人诊所在香港就有3s 家，其医师大多毕业于澳大利亚的按脊学院，与美国的按脊诊所一样，门面都颇有气派，而当地中国中医伤科推拿诊所大多数要简陋些，所在地段也差些。其差别的主要原因可能是其医疗费用还没有被纳入医疗保险支付范围。我国的脊柱推拿是中医推拿的一个主要部分，用正骨推拿手法治疗椎骨或邻近关节错缝及软组织扭挫伤，乃属正骨推拿（或称正骨按摩）中的重要内容。西方的按脊治疗则是指用特定的整复手法治疗脊椎及邻近关节半脱位所致的功能紊乱。我国中医的脊推推拿根据中医阴阳五行、脏腑经络学说，结合解剖生理知识，运用辨证和辨病观点，把脊椎旁发生的疼痛归因为：① 急、慢性劳损所致的肌源性疼痛；② 风寒痹湿性疼痛；③ 肾亏体虚型疼痛；④ 外力损伤引起推骨关节错缝所致。所用的正骨或推拿手法讲究辨证论治，因人制宜，“百病百治”。按脊治疗认为，脊柱症状的发生是由于脊柱及椎旁关节受生物力学和生理动力学的影响，发生半脱位，最终造成对相近神经的压迫和对血流的影响，引起功能紊乱。因此，强调恢复脊柱的正常解剖位置及稳定性，治疗时从人体外表的形态变化来判断半脱位可能所在的部位，通过手法使组织结构重新复位，从而达到“一治百治”。中医脊椎推拿手法很多，可总结为推、拿、按、揉、提、捏、弹、拨、牵引、扳和压等，其中对胸腰椎复位手法又有坐位、卧位与背式复位三种。治疗时根据患者征象不同，先辨别“虚症”与“实症”，如急性“闪腰”，当属“实症”；肾亏体虚型疼痛，当属“虚症”。“实症”应用重手法或用泻法。反之，“虚症”该用轻手法或补法。正如《医宗金鉴》 日：“盖人身之经穴有大经细络之分，一推一拿，视其虚实酌而用之，则有宣通补泻之法，所以患者无不愈也。”若是年老或体虚者的急性“闪腰”，则应在补法手法的基础上酌情施以泻法。西方按脊治疗手法种类较少，主要有压、扳、抹、捏、挤、提、剁和拍击法。手法整复的目的在于使脊椎恢复其稳定性，重点在纠正椎间及邻近关节的错缝，从而达到神经系统的重新正常化。行手法时用力轻重视病家体质张弱而定。纵观中、西方脊椎治疗的指导思想和适应范围有很大的差别，也显然有多样与简单之别，有粗糙与细腻之分。但在二个关键之处，却又有异曲同工之妙。一是行复位手法前均讲究先作必要的放松手法，充分放松脊柱周围的软组织，减少对抗力量，有利于正确复位并避免损伤正常组织，此点显然是十分必要的。二是手法复位中极其重要的关键手法之一是脊椎卧位扳法操作，中、西方非常相象。其中是否有相互影响，有待探索。有人对中西方传统的腰椎斜扳手法作过详细的比较，结果发现这种卧位斜扳按脊治疗中的扳腰和中医传统推拿中的腰推斜扳竟是如此相象。无论是错缝也好，还是半脱位也罢，手法治疗之宗旨就是要复位到正常。从不正常到正常，应该先有放松周围软组织这一过程。但是中医的脊柱推拿手法在操作时更注重‘’放松一扳动一放松”这一过程，而西方的按脊手法多是直接扳动。在中医脊椎推拿与西方按脊治疗方面还存在一些共同问题，比如在两者的临床疗效观察研究中，通常缺少

严格的随机化和有对照的比较及随访研究
一30 一
，使多数临床观察结果缺少说服力。再有，与现代医

豁第之来中国眷柱推宇的现状舞

学相比，无论在中国还是在西方，手法治疗基本原理的研究实在太少，这就显得应用的］‘泛而科学性不够，有待提高。两种脊柱传统推拿疗法的另一个不同之处是中国脊柱推拿的从业人员几乎都有医学背景，这点与按脊疗法的从业人员有很大的不同，西方按脊疗法的医生在学习按脊疗法之前，很多都是没有医学背景的，但是几乎都拥有其他学科的高学位。因此，在今后双方的学术交流中，可以取长补短、相互学习、共同提高。相信随着这种交流的加深，必将促进中、西手法的融合，在治疗水平上跃上一个新的台阶。

第八节中国脊柱推拿手法的命名和分类
由于没有对中国脊柱推拿手法进行专门的手法命名和分类，在此只能参考相关的推拿书籍的记载，来探讨和命名中国脊柱推拿手法。
一、中目夺柱推余手法的命客
手法是推拿者特定的技巧动作，术者手或肢体其他部位的某些动作是手法的基础，而手法则是这些动作的提炼和升华。手法的命名方法主要有：依据手法的动作形象而定名，如推、拿、搓、捻、背、按、揉等；通过医生的手法，使患者的被推拿部位产生相应动作为命名的依据，如屈、伸、摇、旋转等；根据推拿手法动作的字义而定名，如摇法、推法等；按借用的器具（药物）和手法动作相结合而定名，如牵引下的斜扳法、牵引下的颈椎摇晃法和麻醉下的大推拿等；根据术者运用肢体不同部位的动作而定名，如指拨法、肘压法等；按照手法传统的叫法而命名，如一指禅推法等。
脊柱推拿手法主要包括在通过医生的手法使患者被推拿部位产生相应动作的手法中，然而临床使用或应用上，常常是多种手法的组合，如牵扳手法、牵引摇晃旋转等，对于这些手法的命名往往是比较困难和随意的。就目前的中国脊柱推拿手法而言，很多人将此类手法冠以’' x 氏。手法动作十复位十手法”、‘' x 氏十正骨＋手法”等等，诸如此类的命名现象，按照作者的看法这样的称呼有些是约定束成的，有些则是哗众取宠。象前者是由于历史、传统等原因造成的，而后者则是有些不言而喻的原因。对于本专业一些著名人物的手法．冠以X 氏手法时，大家都知道这个手法是如何操作的。而对不是很熟悉人物的手法冠以x 氏手法时候，则同行就不知道是如何操作的了。有的脊柱推拿手法是名异法同，有的则是法异名同，命名方法没有统一规范，为手法的普及、交流与提高带来诸多不便。一种手法常可依不同原则命名而产生一法多名的现象。尽管有一些比较常用的命名方法，但是由于种种原因，目前脊柱推拿手法的命名方法仍很不统一。因此，就相互交流和学习而言，脊柱推拿手法的命名还是以手法的形态动作特征来命名为好。现在需要的不是无限制的增加手法的名称，而是要规范脊柱推拿手法的称呼。这样才有利于脊柱推拿的交流和发展。
目前还有一个现象，就是一些人，特别是一些对中医推拿历史发展沿革不是很熟悉的人，常常将脊柱推拿冠以“正骨”二字。殊不知中国医学的“正骨”多是用来描述骨折脱位的整复手法的，特别是四肢骨折脱位的整复手法，而非专指脊柱推拿手法的，这样的命名也有其根本上的缺陷。

、舞中国资柱推拿手法全书余

二、中国夺杜推拿手法的传洗介类

传统上中国脊柱推拿手法可分为松解类和整复〔扳动）类两部分。前者包括按摩法和捏脊法。按法和摩法是文献所载的最早的推拿手法之一，后代脊柱推拿手法的多样化发展则都是源于按摩法。现代按摩法主要见于内功推拿流派之中。在以后的发展过程中，各代医家又在按、摩法的基础上创造了诸如推，揉、擦等推拿手法，但发展的最为完善的方法莫过于膏摩法，膏摩是一种外用药物和摩法相结合的治疗手段。捏脊法是利用术者的拇指和食指尖，在患者脊椎两侧使用点捏来进行疗病的一种治疗方法。目前主要应用于儿科，对于成人与脊柱相关的消化、生殖系统疾患也有较好的疗效。
整复类手法是依据历代积累的解剖知识经验来调节矫正脊椎骨关节的位置紊乱，主要通过提拉、旋转、按压等手法来治疗伤科疾病，并经常通过一些外固定器械来辅助治疗并巩固治疗效果。在施行此类手法之前，须了解局部骨关节的解剖学结构，在施行手法时，则要注重手法的轻、巧、稳、准，注重软组织的保护。总结历代医书中的手法，应用较多的包括以下几种：① 摸法是临床诊断的主要方法，同时也是治疗时各种复位方法首先应用的步骤，即所说的“手摸心会”，本手法是整个脊柱推拿整复方法成功与否的前提和保证。② 拔伸法是以拽法为主要复位方法，主要应用干不复杂的颈椎和四肢骨关节伤损。③ 后伸法主要用于脊柱部位的压缩性骨折的牵引复位，通过过伸位的维持来缓解脊柱周围肌肉的痉挛。此法在历代伤科论著中都有论述，其多为危氏悬吊复位法发展而来。现代针对于腰椎疾病的中国脊柱推拿手法很多都是来源于此法。④ 端提法多用于颈椎。近代的颈椎斜扳法与其类似。此法与拔伸法的区别在于其主要目的是在牵引下进行手法操作。元代李仲南首次记载了类似方法：令患者卧床上，以人挤其头，双足踏两肩即出。”此法是根据颈椎的解剖结构和生理特点，利用身体重力与布兜的拉力做对抗牵引以得以复位，这是一种快速复位法，后世的许多脊柱推拿手法与此法类似，但必须指出，这种方法针对颈椎的骨折脱位则存在一定程度的危险性。⑤ 捺正法主要应用于脊柱的小关节紊乱等症，此一病名在现代以前的文献中尚无此叫法，其相关的叫法在（医宗金鉴》 多称为“错缝”。

三、中闯夺柱推拿手法的现代介类

就目前而言，尚无本学科公认的、权威的中国脊柱推拿手法分类标准或学科标准。但就大部分作者所介绍的中国脊柱推拿手法分类法来看都是大同小异，差异不大。大部分作者将脊柱推拿手法列人运动关节类手法之中。有关中国脊柱推拿的命名也存在同样的状况。早在20 世纪60 一70 年代，上海和安徽的医学院校编写了一些推拿学教材，简单介绍了一些脊柱推拿手法，但还没有系统化地加以介绍。下面仅就国内一些代表性的专著和推拿学教材中所记载的脊柱推拿手法内容以出版的年代加以罗列。
( l ）】 977 年10 月人民卫生出版社出版发行了冯天有所著的《中西医结合治疗软组织损伤》 一书。在本书中并没有单独罗列脊柱推拿手法，但是首次提出了“脊柱旋转复位法”。介绍了颈椎旋转复位手法（一法和二法）、胸椎的脊柱推拿手法（坐位旋转复位、坐位后伸推顶法、卧位牵引下推压复位法和卧位推压复位法）、腰椎的脊柱推拿手法（坐姿复位法、俯卧位旋转复位法）和一些臀部的推拿手法，如治疗臀上皮神经损伤和梨状肌综合征的手法等等。( 2 ) 1985 年10 月上海科学技术出版社出版了俞大方主编的全国高等医药院校教材暇推拿一32 一

韶第二拿中国脊柱推拿的现状余

学》 （供中医专业用）。书中没有将脊柱推拿手法单独列出，仅是将其列人运动关节类手法。书中将对关节作被动性活动的一类手法称为运动关节类手法。包括有摇法、背法、扳法和拔伸法。其中一些包含脊柱推拿手法，如摇法中的颈项部摇法和靛关节摇法、背法、颈项部扳法（颈项斜扳法和旋转定位扳法）、胸背部扳法（扩胸牵引扳法和胸椎对抗复位法）、腰部扳法（腰部斜扳法、腰部旋转扳法，又分为直腰旋转扳法和弯腰旋转扳法、腰部后伸扳法）、头颈部拔伸法等。
( 3 ) 1987 年7 月科学技术文献出版社重庆分社出版了由骆竞洪主编的《 中华推拿医学志一手法源流》，本书是第一部打破门户派别之见而集众家之长的推拿医学专著，书中汇集了我国古今分属于三十一个流派的三百多种推拿手法，扼要介绍了它们的渊源和特点。特别是对2O 世纪50 一80 年代的国内推拿概况进行了详细的汇总。介绍了一些脊柱推拿手法。( 4 ) 1988 年2 月孙呈样主编的《 软组织损伤治疗学》 中，仅是在常用手法介绍中简单地介绍了一些脊柱推拿手法，如颈摇法、腰摇法、髓摇法（骸部屈摇法和髓部直摇法）和腰拔戮法等。但是在本书的各论中却介绍不少脊柱推拿手法，如：如颈椎的端提摇晃捻转法、颈椎的旋转复位法、颈椎的卧位旋转复位法、颈椎的拔摇捻顺法、胸部的摇晃将按法、胸部迸伤时的喷水法、胸椎按压法、腰椎摇晃端提法、腰椎直立摇晃法、腰椎拍推弯腰法、腰椎旋转复位法、腰椎的三板手法、足蹬法、骸骼关节的摇晃拔伸按压法、耻骨联合部的按压手法和骸尾部的戳按手法等。
( 5 ) 1989 年7 月广西科学技术出版社出版了由李同生和李国衡主编的（中国骨伤科学》 （卷四：整骨手法学）。本书作为中医骨伤科函授系列教材之一，在书中将整骨手法分为整骨复位手法和整骨推拿手法两大类。而将脊柱推拿手法列人整骨推拿手法的运摇法之中。作者详细地介绍了头颈部运摇法和躯于运摇法。头颈部运摇法有颈部端提运摇法（颈部运摇端法和颈部运摇提法）、颈部屈伸运摇法、颈部侧屈运摇法和颈部转摇法；躯干运摇法包括有胸背开阖运摇法、胸背屈伸运摇法、胸背侧屈运摇法、腰骸伸屈运摇法（腰骸卧位运摇法、腰箭背伸法、腰能扳伸法、腰既站位前屈法和腰骼骼托伸法）、腰既侧屈运摇法、腰骸旋转运摇法、能骼后伸运摇法（俯卧后伸法和侧卧后伸运摇法）、能骼关节外旋运摇法、骼骼关节内旋运摇法、既骼关节前屈运摇法、脊椎既骼拔伸法和尾能椎运摇法。
( 6 ) 1989 年12 月胡兴立著的（中国传统实用医疗手法》 一书由中国华侨出版社公司出版发行。在书的各论中介绍了一些脊柱推拿手法，罗列的主要脊柱推拿手法有以下：颈椎拔伸法、颈椎旋转扳法、颈椎拔伸扳法、腰椎斜扳法、腰椎旋复位法、腰椎后伸扳法、顶腰扳法、腰髓引伸法、腰椎牵引法、按腰扳肩法、按腰扳腿法、抱法、旋腰法和扭转法等。
( 7 ）张恩勤主编的《 中国推拿》 （1990 年6 月出版）一书中也没有将脊柱推拿手法单独列出，仅是将脊柱推拿手法列人关节被动运动类的手法之中。具体分类有颈椎摇法、魏关节摇法、颈部扳法（颈椎斜扳法和颈椎定位斜扳法）、胸背部扳法（扩胸牵伸扳法和胸椎对抗复位法）、腰部扳法（腰部斜扳法，又分为侧卧位腰推斜扳法、仰卧位长柄式腰椎斜扳法和坐位腰椎斜扳法）、腰椎旋转复位法、腰椎后伸扳法（双腿腰椎后伸扳法和单腿腰椎后伸扳法）颈椎拔伸法（坐位颈椎拔伸法、低坐位颈推拔伸法和仰卧位颈椎牵引法）、腰椎拔伸法（卧位腰椎拔伸法和背式腰椎牵引法〕等。
( 8 ) 1992 年5 月湖南科学技术出版社出版发行了由金义成和彭坚编著的《 中国推拿》 一书，全书70 余万字，对发展我国的推拿事业提出了许多观点和新颖的见解。在书中作者对推一33 一

拿手法进行了详细的分类，将脊柱推拿手法列入运动类手法之中。作者认为：运，乃运动、旋转之意，是指运摇关节及其他使关节运动的方法。在运动类手法之中又包括有摇法（摇颈项法、摇腰法、摇靛法）、扳法（扳颈项法、扳胸法、腰部后伸扳法和扳髓法）、涵法、伸法、背法（单背法和双背法）、提法。
( 9 ) 2001 年8 月由中国中医药出版社出版了韦贵康和张志刚主编的《 中国手法诊治大全》一书。全书分上篇、中篇、下篇、附篇四部分，重点对手法诊治在骨折、脱位、筋伤、脊柱相关疾病和内、外，妇、儿等各科疚病上的运用做了系统阐述。但仍没有将脊柱推拿手法单列出来，而是将其也列人运动关节类手法之中。所罗列的脊柱推拿手法较多，分类也比较齐全。现归纳如下：摇颈法、摇腰法〔分为俯卧摇腰法、站立摇腰法和坐位摇腰法）、摇骸法、旋颈法（分为快速旋颈法、按肩旋颈法和牵引旋颈法）、旋胸法（旋扭法和胸椎段脊柱旋转复位法）、旋腰法（分为腰椎旋转复位法、坐位旋腰法和仰卧位旋腰法）、颈部扳法（多向扳法、侧扳法和斜扳法）、胸部扳法（扩胸扳法和胸椎扳法）、腰部扳法（腰部斜扳法、腰部后伸扳法和腰部淮扳法）、颈部拔伸法、腰部拔伸法和背法等。并在书中的各论中详细介绍了各个名家的特色脊柱推拿手法等。
( 10 ）其他等分类法，目前中国推拿手法种类大致有一百几十种，分为十类左右。之所以不能提供更精确的数字，是由于手法的命名和分类方法不一样所导致的。随着推拿的发展，学术经验的交流，教学和科研工作的开展，手法的命名与分类问题，只能在求大同存小异的基础上逐步求得解决。
在此，我们可借鉴骆竞洪先生的有关推拿疗法的门类论述，也许对我们理解中国脊柱推拿手法的分类和命名有一定的帮助。
对于推拿疗法的分类，至今为止，学术界仍未形成统一的意见。但目前比较流行的分类方法有以下几种。
① 根据应用目的，分为医疗推拿、保健推拿、康复推拿三类。
② 根据患者的年龄特征，分为成人推拿、小儿推拿两类。
③ 根据推拿者的主客体特征，分为推拿、自我推拿两类。
④ 根据治疗分科，分为止骨推拿、小儿推拿、运动推拿、喉科擒拿法等：,
⑤ 根据推拿手法的特点，分为一指掸推拿、内功推拿、点穴推拿、指压按摩、气功（运气）推拿、以及颠簸、捏脊、挤拧疗法等．
⑥ 根据推拿部位的特点，分为脏腑推拿、经穴推拿两类。
⑦ 根据推拿时使用器械或特殊介质等情况，分为一般推拿与棒击、拔罐、刮疹、蛋推、膏摩、药摩等。
总之，由于推拿疗法这门学科历史之悠久，手法之丰富，应用之广泛，给其分类带来很大的困难。以上这些分类法都能科学地从某一角度反映推拿的本质，但似乎都不能完整地概括推拿各个门类的本质特征。我们认为，在这个间题上，不必强求划一，- ，可以存异，这样，反而有利于推拿各个分支的发展。但就脊柱推拿而言，我个人认为还是以部位加乎法的力学特征，即颈椎、胸椎、腰椎、能椎和骼铭关节部分再加上手法的动作特点等来命名和分类为好。但这还需要权威机构和专家的论证和探讨才能进行实施。

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第九节中国脊柱推拿疗法的特点

与西方的按脊手法相比较，中国脊柱推拿至少具有以下特点：
( I ）从中医学出现的那天起，中国的脊柱推拿就与中医学联系在一起，成为中国医学中的一个组成部分。手法的出现是自发性的，包括一些脊柱推拿手法，应该早于中医基础理论。以后随着中医基础理论的出现，手法的操作也逐渐在中医基础理论的指导下进行操作。( 2 ）中国脊柱推拿不仅以中医理论为指导，而且其本身有独特的推拿理论，并日益受到现代科学的影响，特别是基础医学学科，如解剖学、诊断学和医学影像学以及其他的相关学科，如生物力学等的影响。
( 3 ）中国脊柱推拿治病的范围，涉及到多个临床学科。但主要是治疗脊椎病和与之相关的脊椎源性的病变，特别是对某些脊椎关节的一些急性病变有奇效。
( 4 ）中国的脊柱推拿手法种类多，舒适度好；虽然某些手法的难度大、技巧高，但是操作时患者并不是很痛苦，有时手法操作时患者不必脱去衣服。手法的操作基本上遵循：“放松一扳动一放松”的原则。
( 5 ）在中医基础理论的指导下，推拿者在患者的经络、穴位处治疗，是中国脊柱推拿手法的显著特点之一，即所谓“循经络，治穴道”。不仅在卜二经、任脉、督脉及其穴位处治疗，而且还在特殊的推拿穴位处治疗。
( 6 ）在治疗时还可以配合有多种剂型、内容丰富的“推拿附加剂”〔 膏摩），在推拿临床应用时，既能保护皮肤，又可提高临床疗效。
( 7 ）中国脊柱推拿常与其他疗法配合使用，如牵引下的脊柱推拿、麻醉下的大推拿等；手法治疗也可与练功等健身保健疗法相结合。既可发挥综合治疗的作用，又能调动患者的积极性。
本书主要是将建国以来，特别是20 世纪70 年代以来出版的推拿书籍和相关期刊杂志上发表的脊柱推拿手法进行分类汇总和筛选。重点是将国内各地的主要流派和著名有影响力的手法治疗者的特色脊柱手法加以收集、汇总和收录，将国内的脊柱推拿手法向同行做一详细的介绍。在选材和内容的排列上注意到了文章发表时间或书籍出版时间的顺序，以便为读者提供一个清晰的历史发展沿革过程。但是本书仅是汇总和收录，对各种手法的优劣、手法的科学性以及作用机制等不加以评论。

第十节对中国脊柱推拿未来发展的展望

中国脊柱推拿有着丰富的临床实践经验和悠久的历史，但中国脊柱推拿的理论和基础研究则相对滞后。许多脊柱推拿的基本问题都没有得到很好的解决，如经常提及的复位手法是复哪里的位？患者的脊椎关节是怎样的脱位？我们常提及的寰枢椎半脱位和骸骼关节半脱位的确切定义使什么？触诊在脊柱推拿中的价值？脊柱推拿的作用力如何测定？局部解剖结构对推拿术式的影响？手法的作用机理是什么？脊柱推拿手法如何优化和筛选？推扳过程中出- 35 -

需中国脊柱推拿手法全书兼

现的“咔哒”声响是否就是手法成功的标志？产生咔哒声响机制是什么？它与推拿的疗效是否有直接的关系？二维的X 线片能否确切的反映出患者只维解剖结构的变化？高科技的诊断仪器如何与传统的脊柱推拿手法结合？等等诸如此类问题。这些都影响了中国脊柱推拿的进一步发展，甚至是生存。因此需要全体同行消除门户之见，齐心合力，联合一切力量，共同攻关，使中国脊柱推拿的水平更上一个台阶。
对此，沈国权和严隽陶教授在全国推拿专业委员会第二界委员成立大会暨学术交流会上的讲话＜二十一世纪推拿学科建设的若干学术问题》已经对推拿学科的深层次问题进行了高度地概括。这个纲要不仅对推拿学科，而且对推拿学科内的脊柱推拿也同样重要，可以说这是指导本学科发展的纲领性文献。
我们常常在一些有关推拿按摩会议上听到这样的解释：我们在临床上就是这样做的，效果电很好，但具体为什么我们也说不清楚。我们不能否认中国脊柱推拿疗法的疗效，也不应该否认脊柱推拿的疗效。在现代高科技条件下，中国脊柱推拿仍然在使用与数千年前相同的原始治疗手段一仅是利用医生的两双手在患者脊柱的特定部位进行治疗。在这种情况下中国脊柱推拿仍能够生存、发展和提高，这就是因为中国脊柱推拿具有很好的临床疗效，有着广泛的群众影响和推崇者。但这远远不够，我们不仅要熟练地掌握脊柱推拿手法的操作，以获得更可能好的临床疗效，同时我们也要了解我们脊柱推拿手法的确切作用机制，提高我们的内涵，并能够与其他学科沟通，相互理解，取长补短，这样才能使我们的学科更加健康地向前发展。摆脱脊柱推拿是‘’雕虫小技”的看法。
骆竞洪先生说过，推拿在历史上曾被封建统治者称谓医家小道，如果一家一派，一法一式地继承下去，推拿学术不可能走上医学大道，只有临床实践，没有理论指导，也不能称谓医学大道，只能用祖传经验治疗某几种伤病，不能广开其治疗范围，还不能称谓大道。要发展推拿事业，必须有各学派的苦心实于精神，又必须从派系中解放出来，要有一批承家技、博众长、广开学路、用医学理论指导推拿临床实践的推拿医生，意志坚定地干下去，一定能变“小道”为“大道”，在祖国医学中恢复推拿的地位，为人民保健治病治伤发挥重大作用。

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袭中国务桂推拿手法全书余