豁第三拿脊柱推拿的历史洽革和反趁袭

不要说间接的手法运动使突出物回纳了。但脊柱手法确实可以引起神经根、纤维环、关节突、后关节囊及黄韧带的移动，从而改变突出物与神经组织间的相互位置关系，提出了手法治疗腰椎间盘突出症中的“移位”假说。
通过长期临床实践的筛选，治疗颈椎病和腰椎间盘突出症的脊柱主流手法逐渐形成共识，并固定成一套相对类同的标准程式，如腰椎间盘突出症的“三步八法”。这类脊柱手法程式的出现，较2 。世纪50 ? 60 年代的脊柱手法各显神通，带有明显的经验性和随意性，不能不说是一个重大的进步。
为了克服治疗腰椎间盘突出症时，患者因保护性肌紧张对脊柱手法操作带来的困难及减轻手法操作过程中引起的剧烈疼痛，常熟县人民医院首先开始采用全身麻醉下推拿。但从临床实践来看，全身麻醉尽管解决了手法治疗时的疼痛问题，也带来了新的问题。即由于患者失去痛觉，因而不能对脊柱手法的幅度、力量的强度进行感知，并作出适当的保护性反应，推拿治疗者往往难以恰当控制脊柱手法的操作，容易引起较正常状态下远为严重的手法后反应，甚至出现手法损伤。因而，一些作者先后对麻醉方式进行了改革，如硬膜外麻醉下推拿、神经根麻醉下推拿、能裂孔麻醉下推拿。其中岳阳医院首先采用的神经根麻醉下推拿，因神经阻滞范围局限，镇痛效果明显，既避免了剧烈的疼痛，又能使患者对手法操作作出恰当的反应，有利于洗生控制脊柱手法操作，在临床的广泛被采用。此后，由于肾上腺皮质激素制剂在骨伤科领域中的应用，在进行神经阻滞麻醉时混合以地塞米松为代表的皮质激素制剂更能发挥椎管内消炎退肿，去除化学性刺激的作用，与手法的移位减压作用相结合，显著地提高了临床治疗效果，缩短了治疗时间。
此时脊柱推拿的另一重要理论进展是注意到了脊柱疾病发病学上的椎管外软组织因素。在此以前，一提到颈椎病就会把它与椎骨骨刺压迫、一提到腰椎间盘突出症就把它同突出髓核组织压迫完全等同起来。通过长期的临床实践，特别是活动相当活跃的软组织研究会成员的辛勤工作和创造性思维，推拿和骨伤科工作者开始认识到脊柱周围软组织在脊柱源学疾病中的病因学和病理学作用。对于人们完整认识脊柱疾病和提高治疗效果起到了举足轻重的作用。
由于临床工作中手法意外频频出现，迫使推拿工作者开始正视脊柱手法的安全性问题。岳阳医院郑效文是国内这方面工作的先驱者之一，其对脊柱旋转手法的运动学研究，堪称这类研究的经典之作，并根据实验研究的结果提出了改进传统颈椎旋转定位扳法的操作方案。此外，随着文化革命的结束，我国推拿界开始了学习国外先进脊柱手法的进程。20 世纪70 年代末，岳阳医院梅犁、郑风胡等先后向国内介绍了法国OrthoPeadic Medicine （矫形内科）的两个代表性手法一胸椎对抗复位法和骑马位胸腰椎旋转定位扳法，弥补了传统中医脊柱手法在这方面不足之处。
f 三）第三阶段
20 世纪80 年代中期之后，脊柱推拿进人了一个新时期。这一时期的发展并不是以增加脊柱手法的外延规模，而是加强脊柱推拿的内涵建设，是对以往所作的工作进行深刻的反思，对现存的脊柱推拿理论进行科学的验证。
北京中医研究院骨伤科研究所蒋位庄和岳阳医院伤科侯筱魁基本上同时独立地对腰椎间盘突出症的病理分型及辨证论治提出了新的见解，认为根据其发病机理和推间盘病理变化的不同而可分为髓内高压型（或称弹力型）、退变失稳型和增生狭窄型，而手法治疗时应根据其

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病理分型的不同而灵活采用不同的手法处理原则。这一观点，是传统刻板的‘’三步八法”的一大进步，代表了这一阶段脊往推拿发展的方向。
随后，许多研究者采用先进的生物力学实验方式对脊柱手法的作用机制进行了深人的研究。在脊柱手法治疗腰椎间盘突出症的机理认识上，一直存在着“回纳”假说和“移位”假说的争论。而要从实验上证实或否定“回纳”假说的基本前提是客观检测腰椎间盘内压在脊柱手法操作过程中的变化规律。研究证实旋转手法不能使髓核产生负压将突出物吸收回纳。可能的机理是囚脊柱运动引起椎间盘组织和椎管内的神经组织产生移动而使其相对位置发生改变，从而消除或减轻了神经根受压。旋转手法主要通过改变突出髓核与神经根之间的位置关系而发挥治疗效果。
马达则根据腰推间盘突出症病理特点，重点测试r 椎间盘后外缘应力在脊柱不同运动状态下的变化。发现当脊柱作前屈侧弯旋转运动时，腰椎间盘同侧后外缘压力增高，而对侧外缘部分的压力降低。当手法动作结束后复原时，出现负压的一侧会产生一个微小的正压。研究r 作提示，大幅度的旋转运动可能使纤维环和后纵韧带扭转紧张而将部分外层纤维环完整、髓核尚未严重退变患者的突出髓核还纳或部分还纳。不过，恢复正常体位后再度出现的正压将还纳的髓核重新挤出，故还纳并不是手法产生治疗效果的主要环节，但这种正负压反复多次的重复可使突出物变形、变位，从而使受压的神经根减压或减张。
脊柱手法对后关节的作用是推拿临床上十分感兴趣的另一个课题。蒋位庄等用微型传感器埋人法测试腰推后关节突在不同姿势下的位移和受力情况。测试表明，模拟脊柱旋转复位手法时，下关节突的活动范围相当大，出现向上一前一下一后的时序运动，使活动受限的关节出现复位的倾向。关节内压则在手法过程呈先低后高的双向曲线，在手法的后半程达到顶点，而在脊柱回复原位后下降到手法前的水平。这种关节内压先低后高的变化规律，提示脊柱复位手法操作时，施加在棘突上的拇指推压力应该比传统操作方式来得早一点，以配合因位移变化而产生的复位倾向。这种当某段关节失稳时，脊柱活动引起的关节内压上升大大增加，比相邻小关节内压力增大8 倍左右。
推拿手法治疗机理的一个重要环节就是引起椎管内外结构的位移，从而起到减轻或消除神经、血管机械压迫的目的。戴力扬对新鲜尸体的腰椎标本进行观察，证实在腰椎后伸时，硬膜囊的矢状径和椎管长度均低于屈曲位。因而在椎管狭窄的情况下，后伸手法不利于神经的减压。马达的工作发现坐位腰椎前屈侧弯旋转手法操作对腰推小关节突活动幅度的影响最大，直腰旋转操作则次之。手法操作时，旋转向同侧的小关节间隙增大，对侧小关节间隙则反之。李星用位移传感器测量了新鲜尸体腰椎标本在模拟运动及旋转复位手法时的后部结构的运动状况。发现腰椎由中立位前屈时，下关节突上移，使椎间孔矢状径扩大，小关节和推弓峡部的间距增加，有利于神经根减压。由中立位到后伸则反之。在复位手法下，小关节突出现向上及向侧方、后方的移动，使椎间孔扩大，椎体则产生向后回位的趋势。
侯筱魁等用电一机械测量方法观察脊柱手法作用于腰椎标本时的后部结构运动学变化，分析了不同手法的角度一位移曲线和载荷一转角曲线，认为腰部屈伸手法、斜扳手法均为复杂的三维六个自由度运动。作后伸手法时，后部小关节不仅存在向下和向后的位移，也伴有少量的侧方位移，其结果是造成关节突重叠，神经根管容积减少。如手法过猛，将会导致小关节等组织的损伤。但反复作轻度后伸手法能松动小关节之间的粘连，改善局部循环，对缓解症状有利。而仰卧屈腰手法使后部结构产生向前、向上移动，但以前移为主，在过度前屈时有可能产一48 一

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生两关节突的抵触，不利于扩大神经根管和改善关节突之间的关系：，斜扳手法可较大幅度地活动后关节，松动上下关节突，调整神经根管，有利于神经根管内容物的减压和小关节粘连的松解，甚至可调节局部循环和其他的病理变化。以后侯氏又应用三维平行光测量技术再次测量了腰椎及其后部结构在模拟腰椎斜扳法时的三维运动，证实腰椎斜扳手法中，由于后关节突的定向位移及对后关节囊、黄韧带的牵拉，使得侧卧侧对侧的神经根管扩大，从而改善了受压神经根的内环境。
与此同时，还有人运用电阻应变电测技术作了人体在体实验研究，对拔伸法的动力学状态给予实时描记显示和分析，并结合颈椎节段截面、节段层次及手法力方向的不同，得出了拔伸法的最佳作用角度、应力变化趋势、最大应力落点、拔伸施力操作的最佳形式以及与机械牵引应力变化的优劣对比，对拔伸法的动力学动态状况作了定性的和半定量的阐明，对下一步的深人研究作了铺垫。
沈国权、严隽陶等则致力于重新构筑手法理论体系的工作。先后在全国性的推拿学术交流会议上提出了（推拿手法名词术语的思考》 、《 安全、有效，关于脊柱手法中的中心问题》、《 脊柱推拿中的整体观念》 、《 对脊柱整复理论的再思考》 等一系列论文，并根据手法理论研究的结果，出版了暇推拿手法图谱》 。该书对脊柱手法的重要贡献之一，就在于把许多国外的独特脊柱手法向国内同行进行了较详细的介绍。
根据近年来脊柱推拿在临床和实验研究中取的进展，沈国权对现存脊柱推拿理论和方法进行了反思，提出了应用短杠杆微调手法治疗脊柱原性疾病的观点，并首先在腰椎间盘突出症治疗上取得了十分满意的成功。实践证实，该新方法不仅操作简单，容易推广，更重要的减少了神经根损伤的机会，降低了推拿后的反应，加快了疾病治愈过程，提高了临床疗效。

二、西方现代夺柱推李

西方现代脊柱推拿在欧洲发展的标志是英法等国中oth 。印。初ic Medj 。in 。（矫形内科）的建立。最早采用矫形内科一词的是英国医生J ．塞瑞克斯，他于20 世纪60 年代为其所主办的一个脊柱手法治疗训练班所起的名称。otho 印eadic 的拉丁文意思是矫形的，传统上属于外科Sur 郎re 的范畴，塞瑞克斯在其后面加上Medi 。in 。，主要是强调用非手术的方法解决骨科问题。故在翻译成中文的时候，矫形内科更能反映作者的本意。这一名词能被国际上广泛熟悉，则须归功于法国著名脊柱手法医生C ．梅琴的功劳。梅琴在其以《 orhtopeadicM 。dicine 一A New A 即roch [ O Vertebral Manipulations 》 为名的著作中，对该脊柱推拿流派进行了系统的阐述，引起了国际推拿界的重视，一些典型的脊柱推拿手法也被介绍到国内。
矫形内科站在现代矫形外科学、神经科学的角度上研究和应用以脊柱手法解决被西方正统医学视为临床难题的颈肩腰腿痛，从基础到临床都对脊柱手法作出了积极的作用。当西方医学仍在把有脊柱损伤和脊柱退变引起放射性神经痛的病理机制集中在机械压迫理论上时，矫形内科就已根据自己在临床经验、实验研究及理论探索中所得到的结果对放射性神经痛的机制作出了更全面的阐述，提出了肌肉反射性痉挛、炎症反应和硬脊膜痛等假说。塞瑞克斯在讨论腰腿痛病理机制时，认为脊柱后关节对其内在紊乱并不敏感，单纯的稚间盘组织突出也不一定引起放射性神经痛，但当病变影响到硬脊膜时，就会引起相应的临床症状，同时他还用该理论解释了远节段牵涉痛的形成机制。他还认为脊柱手法是通过对硬脊膜向上或向下的牵伸，使神经根也发生牵伸位移，从而减少了对硬脊膜组织的机械刺激，使临床症状缓解或消失。一49 一

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为了证实硬脊膜痛的理论，塞瑞克斯对几万名腰腿痛患者进行了硬膜外封闭治疗，结果使许多原先需要实施推板减压治疗的病人免除了手术。梅琴引用最新的研究资料说，颈椎稚间盘突出的病例可以在一个很长的时期内存在神经根的压迫而没有任何临床症状，但当病变引起椎管内损伤性炎症时，由于机械压迫和炎症介质化学刺激的双重作用，引起神经纤维的脱髓鞘变性，使神经纤维间出现电信号的短路。这样，由运动神经发放的神经冲动会通过短路而传到感觉神经纤维，使之出现持续的顽固性自发疼痛；与此相反，由感觉神经冲动发放的神经电信号也可经短路使运动神经兴奋，使肌肉处于持续的紧张状态。
梅琴认为脊柱手法是一系列完整的动作，分为三个阶段。首先是姿势准备，要根据脊柱解剖的特点使病人和医生自己摆好特定的姿势；其次是松弛阶段，医生要在病人无痛、肌肉松弛的前提下将病人的脊柱向某一特定方向运动至限制位：最后才是加力推冲阶段，即医生以突发、有控制的动作强制脊柱运动突破某一限制位，达到整复病变活动节段的目的。梅琴认为，在手法的前二阶段中，医生应仔细地观察和体验病人对手法操作的反应，准确地测量或估计脊柱运动已达到的角度和所能达到的角度。如果出现异常情况，医生应立即中止手法操作。而在手法的加力推冲阶段，由于已对患者脊柱运动的功能有了较明确的了解，就能避免手法操作上的失误和手法意外。
矫形内科把脊柱手法划分为直接手法（即按脊疗法所谓的短杠杆疗法）、间接手法（即按脊疗法所称的长杠杆手法）和半间接手法（相当于中医推拿手法中的膝顶法）。梅琴显然对间接手法情有独钟，认为间接手法可对脊柱运动的角度进行精确的测量或估计，临床上容易掌握，而直接手法看似简单，但在临床操作中不容