全美医疗照顾和医疗援助法案及联邦雇员医疗保险计划。二是美国教育部批准美国按脊协会

教育理事会建立按脊疗法教育认可制度和按脊医生行医执照考试制度。三是部分州按骨疗法协会并入美国医学会。

盔第三章务杜推拿的历史洽革和反．甩蕊

第四节对脊柱推拿现状的反思及脊柱推拿理论的思考

一、对奋柱推拿“错缝”与“篮复”理论的思考
脊柱推拿是中医骨伤科的独特治疗方法之一，以整骨理筋手法治疗颈肩腰腿痛是长期临床实践证明了的有效治疗手段。然而，在脊柱推拿中，把节段错位作为脊柱病的病源，而把脊柱旋转整复手法当作“包治百病”的灵丹妙药，已成为很多临床工作者深信不疑的“真理”。从文献报道和临床实践中时常可以看到由于盲月应用脊柱整复手法所产生的医疗意外或医源性损伤的病例。由此引发传统的“错位”和‘’整复”应用的界限在哪里？这不能不引起推拿专业工作者的深思。
（一）' ‘错位”体征的普遍性及其症状的局限性
根据多数文献对椎骨错位的定义，凡在临床体枪中，发现患者病变局部存在棘突向一侧偏凸，并可引出压痛或放射痛者，即为脊柱“后关节错位”。在临床实践中，多数中医推拿和骨伤科医师也是依此作出诊断和应用整复手法。在长期的推拿教学和临床工作中，笔者发现，无论在健康人群中还是在腰腿痛患者中，颈胸腰椎“后关节错位”体征阳性率的比例相当大，在大学生中的阳性率为70 ％左右，而在老年颈肩腰腿痛患者中的阳性率几乎达到吏00 璐。对于患者中的高阳性率也许不必怀疑，但对健康青年学生中有如此高的“发病率”，且多数青年学生其有“后关节错位”体征并无任何临床症状，难免使人产生怀疑。
为此，笔者有意跟踪了几十例“后关节错位”体征阳性的青年学生，随机检查其‘’错位”节段和方向的变化，发现部分原先“错位”的节段会自发地消失，也有部分原先“正常”节段会自发错位，即节段“错位”是动态变化的。其次，在临床上还可看到这样的现象：当患者因脊柱疾病而重复接受推拿治疗时，常会发现原先经手法整复的“错位”节段会多次出现再“错位”。在通常情况下，再“错位”并不会导致患者症状回复到治疗前水平，而是逐次减轻。这一现象提示，“错位”并不是引起临床症状的唯一病理因素。此外，临床体检中发现的“错位”体征并非都与临床症状有关。随着年龄的增长、脊柱退变的发展和稳定性的下降，人群中脊柱错位的发生率开始急剧增高，并出现多部位、多节段的“错位”体征。在多数情况下，仅某一个或某几个节段“错位”与临床症状有关，其余节段“错位tt 与临床症状并无关联，是否纠正这些“错位”对临床疗效亦无影响。
因此，我们有理由怀疑这一临床上广泛存在的体征的病理性质。节段“错位”并不等同于疾病或损伤，而可能是由于脊柱运动和退变所引起的空间序列改变，可以是一种生理现象，亦可以是在特殊情况下造成神经血管、关节滑膜及本体感受器的压迫、刺激，成为必须纠正的病理变化。
（二）解剖“整复”的不现实性
根据节段’‘错位”发生的原因，脊柱“错位”大致可分为两类：一类为“外力性”错位，主要由于脊柱活动时用力过猛、动作幅度过大或动作不协调而引起，与脊柱的加速度运动有关；另一类则为“内力性”错位，由于椎间盘退变造成活动节段三支点间的动静力不平衡，而为重新建立脊柱的力学平衡，活动节段发生倾斜、旋转、侧倾，形成‘’错位”，这种“错位”是对脊柱退变一51 一

袭中国臀柱推拿手法全书袭

的活应性反应，对脊柱的再稳定具有一定的积极意义。
人体的骨骼一肌肉系统是具有很强的新陈代谢能力的组织，会根据生理载荷变化而不断地进行结构重建，如骨组织的Wo 价定律。因而一旦脊柱活动节段发生错位，椎间盘、后关节及韧带的应力分布就会发生明显的变化，先引起后关节周围韧带组织的适应性改变，随后其关节和椎体本身的适应性结构也随之改变，如韧带的挛缩与松弛，关节和椎体的变形，以适应改变后的脊柱应力分布。因而，除了少数新鲜“错位”可被手法整复并长期稳定于解剖位置外，

陈旧性的错位，尤其是脊柱严重退变后的“内力性”错位，是很难实现解剖整复并长期保持于这一“正常”位置。这可能就是临床上再错位发生的机理。
（三｝' ，整复”的风险性和危害性
由于整复手法必须使脊柱活动节段进行强制性的超生理范围的被动运动，而反复的超生

理范围的被动运动必然使周围韧带产生松弛。因而盲目地、

二，。．口、似叨迫列必热便同围划带卢生松弛。囚而盲目地、反复地应用整复手法有降低节段稳定性的潜在可能。临床上往往会遇到少数患者因剧烈疼痛的保护性反应而致病变节段处于交锁状态，造成关节或节段的超生理被动运动无法进行。这时，应该具体分析节段交锁的因素，分别处理。采取加大手法力度，增加运动幅度的方法去实施手法操作，必然会增加医源性么日不全内台习坚产卜三打

脊柱节段退变的自然规律为：退变一失稳一增生、纤维化一再稳定。阶段时，椎间盘和后关节出现固定，节段运动减小直至消失，增生停止。

排列不整齐，也不能据此作出“错位”的诊断

当脊柱发展到再稳定此时即使节段的空间

者不认识到这一点

，更不宜勉强用外力来予以纠正。如果临床工作

，而采用手法来破坏已建立的节段再稳定和力学平衡

而产生一系列的临床间题。
当脊柱被动运动时，不单是椎骨的关节部分如后关节

，反而会引起组织损伤

部分如椎板、椎体同样在三维空间内移动

、推间盘发生空间位移，椎骨的其他

脊髓也随之移动和变形

，受椎骨保护的椎动脉、颈内动脉、神经根、硬膜囊及

，甚至低位的脑于也随头颈的急剧运动而变形

布出现相应的变化。因而，脊柱运动

，同时上述结构的应力分

神经、血管产生机械效应。

，包括手法操作中的脊柱被动运动，必然会对受其保护的

若这种运动发生在伴有椎间盘突出、

管狭窄的患者身上，超生理范围的节段运动有可能使脊髓、强烈挤压而造成严重后果。
l 四）整复的不必要性

椎体后缘骨刺、椎管或神经根

神经根或血管受到其他组织结构的

尽管节段“整复”有其不利一面，但如果整复仍是脊柱推拿治疗的必要手段或决定着推拿临床疗效，那么为了保障推拿治疗效果，承担一些风险仍有其合理性。作者在长期的临床工作中还观察到以F 事实：有时在脊柱整复手法准备阶段，轻轻将患者躯于旋转到一定幅度，关节既未出现弹响声，脊柱旋转幅度也远未达到生理限制位，患者的颈肩腰腿痛也可突然缓解。这一现象提示，适宜的节段位移，即使未达到超生理运动的幅度，也可因改善了神经、血管所在的内环境，改善节段的受力状态而消除临床症状。有理由相信，尽管错位的外在表现形式是骨关节问题，如棘突、横突的位移，椎体的旋转、倾斜，但其病理实质仍是继发的软组织问题。节段错位，首先导致关节囊、韧带的胶原结构松弛，或紧张，或受压，由此引起人体深部的本体感受器和无鞘细纤维受刺激，进一步引发反射性持续肌肉紧张及疼痛。其次，椎骨的旋转位移，导致椎间盘变形和应力分布的改变，椎间盘某一部分因压力增高而向外膨出，导致椎管和神经根管内环境的恶化；椎骨的屈伸位移，造成硬膜囊、脊髓、马尾系统在屈伸成角处应力集中，神经一52 一

袭第三拿脊柱推拿的历史洽革和反是胯

根张力增加，进一步提高神经的兴奋性，从l 沉对传入信号处于高敏反应状态。其中，本体感受器的异常冲动，可能在“错位”的病理发展环节中起到了重要的作用。
此外，以往“后关节错位”、一词的严密性也存在着商榷的地方。脊柱运动是建立在其基本功能单元一活动节段的基础上进行的，而活动节段的运动是依靠其三个可动连接一椎间盘和两侧后关节来实现的。任何节段运动不可能仅在单一的可动连接部分进行而不涉及其余两个部分。因此，我们认为“节段错位”比“后关节错位”更为合理。从临床治疗的角度看，只要能解决软组织损伤问题，使本体感受器和无鞘细纤维的兴奋性降低，神经血管的内部环境得到改善，临床症状即可消除，而不在于骨结构排列是否恢复到解剖位置。在漫长的生物进化过程中，自然界为人体椎骨、神经、血管系统的生存预留了足够的缓冲空间。对于多数人而言，椎管、神经根管具有较大的安全系数，即使意外地发生占位性病变，也不致马上出现神经、血管的受压。
临床送生对“错位”现象应抱宽容态度，把它看成是对椎间盘退变、‘’内力”失衡的生理性适应现象，仅在特殊条件下才成为病理问题。应用脊柱手法时，不以是否发出弹响声、棘突排列是否恢复整齐为依据，而应以临床症状、体征的改善或消失作为评判二手法成功与否的标准。以“调整”理论代替“整复”理论，即脊柱手法的应用是通过运动节段空间序列的调整为神经、血管创造一个较为宽松的内环境，从而阻断疾病的病理循环链。从手法安全性角度出发，提倡以最轩的力度、最小的脊柱被动运动幅度、最小的关节操作取得最佳的临床治疗效果。有时，即使是几个毫米的节段位移，就可使临床症状和体征显著缓解。是否需要节段整复，需结合患者的影像学资料。

二、对冬柱推余现状的反思

回顾脊柱推拿几干年来的发展路程，可以得出结论，即国兴推拿兴，国衰推拿衰。中国的脊柱推拿与西方脊柱推拿的发展上，早期阶段因古希腊、古罗马帝国的兴盛，西方在一定程度上领先于中国；以后欧洲进人中世纪的黑暗时期，中国的脊柱推拿逐渐超越了西方；近代中国社会的孺弱及西方新兴资本主义生产方式的强盛，使西方脊柱推拿无论在临床实践中还是基础理论上，均远远地超过了中国；现代中国的全面开放政策使经济科技飞跃发展，我国的脊柱推拿又开始在临床及基础理论研究中，全面超越西方。
但我们必须清醒地认识到，这种全面超越是建立在我国政府医疗卫生政策卜对中西医一视同仁的基础之卜的，而西方的暂时落后也仅在于其主流医学对手法治疗的轻视上。为了能长期保持我国在脊柱推拿领域中的全面领先地位，对国内脊柱推拿的现状进行深刻的反思是十分必要的。
反思一，脊柱推拿的指导理论是否科学？
根据作者的观点，回答是尚未达到理想的境界· 如脊柱手法的损伤性问题，至今未引起推拿教育、临床及实验研究工作者的清醒认识。
反思二，脊往推拿手法从方法学上有没有进一步改进的余地？
根据作者的观点，回答是肯定的。如短杠杆微调手法在临床上应用的短短二年内，已经给作者及同事留下了操作简单、容易控制、疗效好、能解决传统脊柱手法不能解决的临床难题、安全性高的印象。

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参考文献

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