第三章带桩推．璐历央犯革和反思
‘摘要】 系统而简要地回顾中国和西方的古代脊柱推拿手法的发展史。着重介绍了国内建国以来脊柱推拿手法的三个发展阶段。对现代脊柱推拿手法的发展状况进行地客观分析和评价。研究发现：20 世纪50 一60 年代的脊柱手法特点是采用脊柱后伸位下操作的手法为主。而2o 世纪70 年代经典的冯氏手法是在脊柱前屈状态下进行侧屈、旋转的脊柱被动运动，并在长杠杆力的基础上增加了拇指顶推偏凸的棘突的短杠杆力。较传统的后伸下旋转操作相比较，手法的动力结构较为合理，是中国现代脊柱推拿中发展上的重要台阶。20 世纪80 年代中期之后，脊柱推拿进人了一个新时期。这一时期的发展并不是增加脊柱手法的外延规模，而是加强脊柱推拿的内涵建设，是对以往所作的工作进行深刻的反思，对现存的脊柱推拿理论进行科学的验证。在脊柱推拿临床实践的基础上，对传统的‘’错位”和“整复”理论也进行了理性的思考。并非所有的节段“错位”都是必须矫正的病理变化，手法质量的评判应以临床症状、体征的改善程度为标准，最佳的脊柱手法当为用力轻、运动幅度小。
推拿，或以手法操作来达到减轻病痛，恢复身体健康及获得轻松舒适感受的目的，是人类所能最早掌握的一门医疗技术。因脊柱原因而导致频繁发生的颈肩腰腿痛，可上溯至人类与猿类相揖别，两腿开始直立的文明之处。．因而，脊柱推拿或以手法解决脊柱损伤和脊柱原性疾病的历史，可能与文明同步。西方医学史研究资料发现，2000 。多年前，Au 吨naoi ．人所留下的洞穴岩画上，就描绘了原始人以手按压别人背部的画面，可认为是人类有关脊柱手法治疗的最早文献资料。16 世纪欧洲探险家在游记中记载，在太平洋中部的波利尼西亚群岛上，他们看到了一个有趣的现象，当地的土人身体不适或生病后，就俯卧在地上，然后叫小孩在其背上来回踩踏，往往就能恢复健康。按照土人的解释，是小孩的踩踏将致病的邪恶从身体里面驱赶了出去。无独有偶，北美印地安人也有类似的治病方式。根据医史学家的认识，这种以脚踩踏人体背部的方式，应该是脊柱推拿的雏形。
近年来，随着人类生产生活方式的快速改变，脊柱原性疾病已成为影响人类健康的一类重要病种，且出现了发病率不断上升和发病低龄化的倾向，并再可以预见的将来，这一状况不会发生明显的改变。迄今为止，推拿仍是脊往原性疾病治疗中最有效的保守治疗方法。脊柱原性疾病占所有推拿就诊病例总数的三分之二，脊柱推拿已经成为推拿学科中发展最迅速的分支，也是推拿学科中理论和技艺现代化最成功的部分。回顾脊柱推拿的过去，分析脊往推拿的现状，有助于我们把握脊柱推拿前进的方向．更好地推动学科的发展。
… … … l …
兼中国务柱推拿手法全书需
第一节古代脊柱推拿
作为一种洽病手段，人类的双手是其所能拥有的最方便、最现成工具，手法力刺激是其最先有的治病形式。因而，许多不同的古代文明，都不约而同地自发产生了各自的推拿疗法。
一、中国古代冬柱推拿
据考古资料证明，推拿是中医传统医学中较早出现的疗法之一，这可从殷墟卜辞中得到结论。推拿，古称“按跷”。其中的“跷”，即指关节运动性手法。由于古代推拿专著的亡失，现在我们已经难以回答，是否在《内经》 时代就存在脊柱手法。但从稍后张仲景《 金匿要略· 救缴死方》 中，可以看到脊柱手法的应用：“一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦，勿纵之。”应用了颈椎拔伸法来稳定缴死者的颈椎，以防可能存在的颈椎损伤在急救过程中对脊髓产生严重的伤害而影响其预后。
秦汉以后很长时期内，脊柱推拿一直处于停滞状态。直到元代，由于当时蒙古族喜好战争，才促进了对脊柱损伤的临床研究和应用。危亦林在《 世医得效方》 中介绍了脊柱后伸悬吊法治疗屈曲性压缩骨折，而对脊柱推拿手法贡献较大的应属李仲南的《永类铃方》 ，其中的《 肩押颈骨及手· 争脱手盘手指骨伤》 进一步改进了张仲景颈椎拔伸法的操作“令患人卧床上，以人挤其头，双足踏两肩，即出”。并介绍了颈椎端提手法：“凡卒进颈骨，用手巾一条，系在仿上垂下来，以手中兜缚须下，系于后脑杀缚接绳头。却以瓦婴一个五六寸高，看卒人浅深，斟酌高低。令患者端正坐于其婴上，令伸脚坐定。医用者手采捺平正，说话不觉，以脚一踢，踢去婴子。若在左，用手左边卒出，在右边，右边卒出。”对于腰椎损伤，则应用了拔伸捺正法：“凡腰骨损断，先用门非一片，放斜一头。令患人覆眠，以手捍之，下用三人拽伸，医用手按损处三时久，却用贴药… … ”
明代刘基＜秘传刘伯温家藏接骨金疮禁方》 则进一步发展了脊柱重力悬吊法：“将带悬之梁上，以人扶起，患者倒背，将两条脚带从两胁兜转，脚带在臂上兜起，悬空吊之… … ”到明清交际，郑芝龙＜金疮跌打接骨药性秘书》 首次介绍了颈椎斜扳法的应用：“失枕有卧而失者，有一时之误而失者，使其低处坐定，一手扳其头，一手扳其下颈，伸之直也。”该方法，直至目前，仍然在临床上厂泛应用。
清《 医宗金鉴· 器具总论》 中介绍了用攀索叠砖法脊柱重力牵引及腰部垫枕后伸治疗脊柱损伤的方法：“凡胸、腹、腋、胁，跌、打、硼、撞、垫、努，以致胸陷而不起者，先令病人直身挺胸，足踏砖上，将后腰拿住，各抽去砖一个，仍令直身挺胸；少倾，又各去砖头一个，仍令直身挺胸。如是者三，其足着地，使气舒痪散，则陷者能起，曲者可直也。再将其胸以竹帘围裹，用宽
带八条紧紧缚之，勿令窒碍，但宜仰睡，不可俯卧侧眠，腰下以枕垫之，勿令左右移动。”这些原
则，目前仍然在临床上指导着腰椎损伤及腰椎间盘突出症的治疗。
腔内
《 伤科补要》 对颈椎损伤的手法治疗，已经体现了辨伤论治的趋势：“天柱骨折，致颈插人，而左右尚动者，用提法治之；或打伤，头低不起，用端法治之；或坠伤，左右歪斜，用整法治
；或伤而面仰，头不能乖，或筋长骨错，或筋聚筋强，或头垂不起者，用推、端，续、整四法治
之之
袭第三章餐柱推拿的历史洽革和反是兼
《 跌打回生集》 还首次观察到颈椎拔伸法应用不当所引起的脊髓损伤：“顿颈骨者… … 用力徐徐拔而伸之，以归原为度。如过，则头伸太多，则又软了。”
暇少林寺跌打损伤奇验全书》 进一步阐述了脊柱过伸性损伤采用腰椎前屈手法的整复方式：“夫腰骨背脊骨折断者，令患人伏卧凳上，用瓶大米推置于腹下夕用绢带缚其两肩于凳头上，又缚其两足凳下脚横木上。如此则鞠曲其腰，折骨自起，而易入者。”
＜捏骨秘法》 尽管只是薄薄的一册，却对我国古代脊柱手法的发展，作出了重大的贡献。贡献之一是短杠杆手法的应用；“凡颈项错披（跌伤）俱是向后错，头必俯而不直。治法用左手托住前边，右手向疼处略稍按，按左手稍有知觉即止。”贡献之二是认识到了手法操作过度可以引起损伤作用：“若用力太大，手按太重，使后边将喉咙填满，恐更碍饮食。或至伤生，治者慎之。”贡献之三是发现了棘突凸起这一临床重要体征：“凡脊骨痛，何处痛必定何处高。”而治疗的要点在于：“用大指向脊骨高处略略一按，与上下脊骨相平即愈。”贡献之四是发明了尾椎半脱位的整复方法：“自病人侧面，用左手搬住身前，右手扣住民骨往下一拽，遂即往外一撇，则民骨仍然直上直下。”该整复方法操作方式，很可能就是后世腰椎及般骼关节斜扳法的来源。
二、西方古代夺柱推争
古代文明中，以推拿医学而齐名的当推古希腊。根据古希腊文献记载，早在医圣HIPPo 。－rate 。以前，古希腊人就广泛采用手法方式来治疗许多疾病，而希波克拉底则对脊柱推拿情有独钟并为脊柱推拿的发展作出了极大的贡献。Hipp 。。rate 。在其两本专著《 手法与对健康的重要性》 、《 以杠杆力整复关节》中，大量地描述了当时所用的脊柱手法和脊柱牵引设备。希氏教导医生：“掌握脊柱的有关知识，这对许多疾病有关系。”从希氏的著作中可以看到，早期古希腊人已经发明多种原始的机械设备来牵伸脊柱以恢复解剖位置。希氏认为：“如果医生和病人配合得好，采用这种牵伸手法是不会造成多大损害的，除非有人要故意造成损害。一个受过良好训练的、精于医道的医生和助手，应将他的一只手掌按在患者的脊柱上，另一只手掌应有力地，但也必须自然地径直向下，或向头部方向，或朝臀部方向牵伸，使弧度减小。这种牵伸手法，不会造成损伤，事实如此。即使在背部某个部位作牵伸时，将患者举起，使其振荡，甚至将医生的足压在患者背上，以医生的全部体重施压，使患者缓缓振荡，也不致造成伤害。”Herodiou 。是HIPPocrate 。同时代的医生，被称为非药物治疗医生的鼻祖和运动医学之父。Herodiou 。临床上采用的治疗方式中，以手法矫正脊柱畸形来恢复健康及训练病人进行运动锻炼增强体质为他赢得了巨大的名声。人们称赞Herodi 侧。：“使老人恢复青春并极大地延长了他们的生命。”
在Hippocrate 。和Herodiou 。之后，晚期的古希腊著名医生G 习en 之所以能够获得“医学王子”的称号，是因治愈了当时著名的罗马学者Eudem ．的瘫痪右手。凭着长期的临床经验，Galen 在检查了E 叼emus 的病情之后，认为其右手的瘫痪源子颈椎的错位干扰了右手神经传导，并通过准确的手法整复，治愈了疾病。同Hipp 。。rates 一样，cd 即也认识到神经系统的重要性，他教导其学生：“要把神经系统看作是影响健康最主要的关键因素。”
然而，西方早期文明在二千年里积累起来的有关脊柱推拿的知识随着盖伦的逝世及古罗马的消亡而烟淆云散。公元476 年，罗马帝国被北方蛮族征复这一历史事件同时标志着人类早期文明的摧残和破坏。同样人类对疾病的防治知识也出现了极大的倒退，医学被占卜、迷一41 一
姗中国资柱推拿手法全书需
信、魔药、巫术所取代，讲究卫生不再存在。当逻辑和科学被禁锢时，无知、瘟疫和肮脏就大行其道。
在中世纪，脊柱推拿被赶出医学圣堂，但并未完全消亡，而是在民间有一定的市场。民间的西方脊柱推拿医师自称为Bone 一，tting （整骨），主要以父子相传或母女相传的方式延续。由于这些整骨医生不可能得到正规的医学教育，使得当时的脊柱推拿与科学之间产生了分裂，反而与迷信结成了同盟，认为“天赋”是影响一个推拿医生治疗效果的决定因素，有些家族一生下来就具有治病的天赋，与这些家族无血缘关系的人就不具备治病的天赋，整骨医生在进行手法治疗前及手法操作过程中不断地念一连串的谁也听不懂的咒语，而每当手法过程中发出“咯嗒”声时，就声称是恶魔被赶出了病人的身体。由于伴随着手法的“咯嗒”声，患者的痛苦往往明显地缓解，就对整骨医生产生了盲目的崇拜。
随着西方资本主义生产方式的兴起和文艺复兴，自称为“整骨”的脊柱推拿医师逐渐公开与正统的西方医学展开角逐。十八和十九世纪，整骨在英国非常盛行，成为当时西方正统医学的强有利竞争者。据医学史记载，一位叫做马普夫人‘Mo . MaPp ）的女整骨师凭着她高超的脊柱手法技艺在伦敦取得了很高的名声，也引起了英国皇家医学会成员的妒忌。于是他们就设计了一个诡计，叫其中的一名会员伪装成脊柱错位病人到马普夫人处求诊。但马普夫人并非只会手法操作而不懂得检查诊断，她马上就发现该求诊者的脊柱错位症状是假装出来的。马普夫人不是一台省油的灯，她就把这个伪装成脊柱错位的假病人用手法造成真的脊柱错位．然后把他带到皇家医学会，要求皇家医学会的成员把这个原是假错位而被手法造成真错位病人治疗好。最后结果，当然可想而知，皇家医学会弄巧成拙，反而使马普夫人的名声大振，以致当时的伊丽莎白女王也成为马普夫人的病人。因而，当时英国皇家医学会从原先的鄙视、不相信整骨转而以务实的态度看待整骨，把整骨看作自己有力的竞争对手并采用整骨的理论和方法来解决一些临床问题，既丰富了自己的治疗手段，同时也影响了脊柱手法发展的方向，使其回到科学的道路上来。
流传于欧洲民间的整骨成员随着后来的移民浪潮来到了北美，将此技艺带到了新大陆，并在新大陆当时特殊的医疗环境中茁壮地成长，由此产生了西方近代脊柱推拿的代表OsteoPathy （按骨疗法）和Chiropracti 。（按脊疗法）。
第二节近代脊柱推拿
推拿历史分期，应该与学科发展的里程碑紧密地联系在一起，而不是与世界和中国历史的分期相一致的。根据作者自己的见解．中国近代的脊柱推拿史应从清末鸦片战争开始到20 世
纪50 年代末，时间跨度为100 余年；而西方近代脊柱推拿史应从19 世纪70 年代伪te 叩鱿hy 的
创立到20 世纪60 年代，推拿作为一种可供选择的治疗方法，开始为西方主流社会所公开接受为止，时间跨度为90 年。
一、中目近代奋柱推余
中国近代推拿发展史和中国近代史一样，是一段令人伤感历史。人，中国传统的科学技术特别是中医学体系受到了前所未有的冲击。一42 一
随着西方科学技术的传在与西医争夺医疗市场
余第三来餐柱推拿的历史浩革和反遥豁
的竞争中，中医由于其自身的内在缺陷，逐渐处于不利的地位，再加上当时政府对中医价值的不正确认识及错误的医疗卫生政策，连继续生存都发生了严重的危机，更谈不上学科的发展。与中医学其他学科分支更严重的是，尽管推拿自古以来是中医学的有机组成部分，并在隋唐时期及明代成为政府医疗机构的一个独立部分，但由于推拿治疗的手法操作方式易于实践而不利交流，只可意会而不可言传，难以用言简意孩的古汉语真实地描述，严重地阻碍了学科自身的积累和发展。故长期以来，推拿一直没有经典的推拿著作传世，只能通过父子相传，师徒授受的方式得以流传，处于自生自灭的状态。一部中国近代脊柱推拿史，在文献上几乎是一张空白的画卷，但在临床实践上逐步发展了以长杠杆力为特征的传统脊柱手法。中医传统脊柱手法来源于正骨手法。中医传统理论认为在骨伤科疾病和损伤中，有一类疾病或损伤属于骨关节及软组织错位，称之为“骨错缝，筋出槽”，必须用整骨手法治疗。根据老一辈中医推拿和骨伤科医生回忆，目前临床上常用的一些脊柱整骨手法如腰椎斜扳法、腰推后伸扳法、腰椎后伸旋转扳法、颈椎端提法、颈椎侧屈扳法，在近代基本上都已经广泛使用了。由于缺乏可信的文字的记载，目前无法确定究竟是谁在什么时候创造了这些手法。值得一提的是，滚法推拿的创始人丁季峰先生在长期的临床实践中，深刻地认识到中医传统理论和方法上的局限性，在20 世纪40 年代提出了以中医经络学说结合西医解剖、生理和病理知识指导推拿临床治疗的观点，在手法操作上形成了滚法与关节被动运动有机结合的特色。并提出关节被动运动必须精细化的观点，“差之毫厘，失之千里”，认为关节运动的幅度和手法的力量必须掌恰到好处，既非不足，又不过分。不足则达不到手法应用的目的，过分则容易引起关节周围组织的损伤，两者均可影响推拿治疗效果。
二、西方近代奋柱推拿
尽管按骨疗法和按脊疗法均未提到他们的手法来源于何处，但只要仔细研究一下十九世纪的医学文献，就可明白随着一门浪潮传到新大陆的整骨是其共同的学术祖先。十九世纪的西方医学尽管在实验研究方面已经有了长足的进步，但其临床医学仍然处于十分落后的状态。特别是美国中西部地区，由于自然和社会条件的艰难，受到正规医学教育的医生只想留在欧洲及美国东部地区行医而不愿到中西部地区工作，缺医少药的状况十分严重。一些乡村及民间医生，就倾向于采用自然疗法如食疗、草药、日光浴、磁疗、手法等来治疗疾病。在这些自然疗法中，最有效、应用最广泛的疗法就是整骨。
目前能看到的北美第一篇整骨文献是由罗德岛斯维特家族的女性成员W . Sweet 所著的（整骨科学简介》，根据文献记载，斯维特家族所用的正骨手法主要是一些两个人操作的脊柱手法，也应用脊柱旁的软组织手法和非脊柱手法。
oste 叩athy （按骨疗法）的创始人C ．斯蒂尔是一个没有完成正规医学教育的乡村医师。在美国南北战争时期，他的三个儿子先后染上流脑。尽管得到了当时最好的药物治疗．但这三个儿子还是先后离开了人世。出于对西方正统医学的失望，斯蒂尔转而致力于寻找一种可供选择的替代性疗法，他通过解剖从墓地里挖掘出来的印地安人尸体，成为一名精通肌肉一骨骼－神经系统问题和正骨手法操作专家。1772 年，斯蒂尔在美国中西部的考尔维沙特正式打出按骨疗法旗号。斯蒂尔相信，健康和疾病不能与人的解剖结构及生理上的自限机制无关，机体的机能必须从整体上加以把握。进而他认为，不能忽视占人体体重60 ％的肌肉一骨骼系统。斯蒂尔在临床中注意到，头痛的患者往往伴有颈部肌肉的痉挛，而痉挛所在脊柱关节活动受限。
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如用手法整复颈椎后，痉挛的肌肉开始松解，脊柱关节活动也相应恢复正常，头痛也随之消失。按骨疗法的出现，以其清新的学术观点和独特的治疗效果，吸引了美国中西部医学界，纷纷邀请斯蒂尔去讲学，甚至投人其磨下，成为按骨疗法的一员。在这些追随者的鼓舞下，斯蒂尔开设了按骨疗法学校，成立了按骨疗法协会。
西方近代推拿的另一大事是Chiropractic （按脊疗法）的出现。尽管按脊疗法的创始人D . 巴尔默回避其与按骨疗法的学术渊源关系，但C ．斯蒂尔的长子则公开攻击巴尔默剿窃了按骨疗法的原理和方法，而某些西方医史专家则称为按骨疗法和按脊疗法都是整骨疗法的堂兄弟。斯蒂尔的长子说巴尔默是其父亲家里的常客，曾多次向斯蒂尔请教手法问题，一个按骨疗法医生声称巴尔默是其学生，而另外的一些密苏里州的按骨疗法医生也谈到D ，巴尔默的名字多次出现在考尔维沙特按骨疗法学校的来访者名单上。此外，十九世纪末期的美国中西部公众并不明了按骨疗法和按脊疗法之间的区别，而是把他们看作一样的“Rubb 访9 Dorct 。r , " （摩擦医生）。
巴尔默当时所居住的达尔文港距考尔维沙特只有一天行程，都位于密苏里河旁。根据巴尔默及按脊疗法的说法，按脊疗法的创立纯属偶然。作为一名魔医，巴尔默偶然也应用手法来替病人治病。1895 年秋季的一天，马路尔默诊所所在大楼的看门人H ．里拉德向他求诊。里拉德在十七年前的一次意外事故中损伤了背部，随之则丧失了听力。由于巴尔默没有受到过正规的医学教育，就想当然地把里拉德的背部受伤与耳聋联系在了一起。凑巧的是，当巴尔默检查患者背部，发现第二胸推存在错位现象并用手掌猛推胸椎后，奇迹突然出现了，里拉德大声地对巴尔默说：“我听到了大街上马车发出的隆声。”
巴尔默被这一临床奇迹吸引住了，以后的两年中他以自己文化水平所能，努力钻研脊柱和中枢神经解剖知识，形成了一整套奇特的理论，认为人体的疾病与脊柱的错位有着密切的关系，脊柱错位干扰了中枢神经系统的调整机能，使各系统的功能活动出现紊乱，也干扰了疾病的自愈能力，进而导致疾病。两年之后，巴尔默正式打出了按脊疗法的旗号，在其诊所的楼上建立了以他名字命名的巴尔默按脊学院。其首届15 名毕业生中，多数人在人学前就已经拥有博士学位，这些人后来都成为推动按脊疗法发展的功臣。
根据巴尔默自己的说法，脊柱短杠杆手法是按脊疗法的特色。巴尔默说：' ‘我不是第一个使用脊柱手法的人，但我确实是第一个应用短杠杆手法整复脊柱的人。”不过，如果巴尔默读了作者今天发表的演讲，连这一句话他也不能说了。我国清代《捏骨秘诀》 中的颈椎整复手法和腰椎整复手法就采用了直接按压病变节段棘突的短杠杆手法。所谓长杠杆和短杠杆，是指引起脊柱病变节段产生整复运动所施加的手法力距长短。许多传统的脊柱手法往往需要通过
一个较长的力距来产生整复动力，如整复颈椎时在头颅发力，在整复胸腰椎时在肩部和骨盆处发力，称之为长杠杆手法。如手法直接在病变节段的棘突、横突上发力，则力矩相对较短，称之
为短杠杆手法。
由于行医在美国是一项收人十分丰裕的职业学会为了保证自己在医疗保健行业中的垄断地位
，且对于行医资格有严格的法律规定，美国医，对以按脊疗法为代表的非主流医学进行了
残酷的打压。另外，也由于按脊疗法关于脊柱错位是影响健康及引起人体疾病的主要因素
人们的生活常识相差太远，得不到美国主流社会的认可。因而，
年的历史里，一直处于一种非法的地位
按脊疗法从它诞生之后的几十
牛阴脚里里，一且处于一种非法的地位，不仅不能受到主流医学同样的医疗保险待遇，反而常常因美国医学会的告发而被指控为“非法行医”，投人监狱中，如巴尔默本人就曾3 次因“非法
需第三束资枉推拿的历史洽革和反提袭
行医”被捕。直到20 世纪60 年代，纽约市还出现了儿十个按脊疗法医生被同时以“非法行医”罪被判人狱的事件。
公正地说，按脊疗法对脊柱半脱位是人类疾病的主要影响因素的观点，确实言过其实，但这一理论毕竟扩大了人类对自身健康与疾病的认识。目前有关“脊柱相关性疾病”的理论已逐渐被主流和非主流医学界共同接受，表明脊柱病变确实会引起某些疾病，特别是以内脏功能紊乱为特征的疾病。许多主流治疗方法如药物、手术、理疗并不能解决这些问题，而脊柱手法却对这类疾病显示了神奇的治疗效果。
第三节现代脊柱推拿
作者认为，现代脊柱推拿和近代脊柱推拿的分界线是20 世纪的50 年代末和60 年代初。在这以前，中国的脊柱推拿基本上属于口头经验医学和民间医学的范畴，20 世纪60 年代以后逐步进人了向实验医学转化和建立理论体系的过程；而西方脊柱推拿则完成了为主流社会、主流医学所接受，与主流医学相互融合的过程。
一、中闯现代夺柱推拿
中国现代推拿大致L 可分为三个阶段：第一阶段是20 世纪50 年代末和60 年代，以第一本推拿教材的出现及天津医院骨科开始进行中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床研究为标志，是脊柱推拿的探索阶段；第二阶段是20 世纪70 年代到80 年代中期，以冯天有的“椎骨整复”理论及治疗腰椎间盘突出症的“三步八法”的建立及广泛应用为标志，是脊柱推拿的发展阶段；第三阶段从2D 世纪80 年代中期到目前，以开始正视传统脊柱推拿理论及方法中的潜在缺陷，以现代科学技术进行脊柱手法治疗机理研究为特征，是脊柱推拿的反思阶段。（一）第一阶段
众所周知，尽管我们在宣传推拿的时候说中国推拿已有五千年的发展历史，但实际上脊柱推拿的真正发展只有30 年的历史。直到20 世纪50 年代末，成人推拿一直以一种口头流传的经验医学方式存在。由于没有书本作为手法信息的载体，制约了专业群体的规模，形成了无权威、无标准、任意发挥，自行其是的状态。这一状态，显然是与现代意义上的学科大相径庭的。因而，当上海推拿学校第一届学生毕业后，在短短的几个月时间内把老一辈推拿教师个人的零散经验加以总结和系统化，编成了第一本推拿学讲义，其中的脊柱疾病推拿治疗部分成为现代脊柱推拿的雏形和后来发展的基础。
与此同时，由于当时许多综合性医院把一些社会t 名声很大的推拿和整骨医生吸收到医院内，使得受到正规现代医学教育的西医骨科专家有机会与这些临床实践经验丰富且临床疗效十分突出的中医进行直接的交流，一方面提高了对脊柱手法作用机制的认识及手法应用的科学性，另一方面也纠正了西医骨科因理论体系的差异及长期隔阂所带来的对脊柱疾病认识上的片面性，起到了相互促进的作用。以天津医院骨科叶希贤、陶甫教授和上海广慈医院骨科叶衍庆教授等为代表，通过与著名老中医李墨林、魏子薪的交流，不但接受了中医骨伤科的“骨错缝”理论，并白觉地站在现代医学的立场上应用脊柱手法治疗疾病和进行科学机理的研究。
需中国青柱推拿手法全书翻
20 世纪50 一60 年代的脊柱手法有一个较显著的特点，就是无论南方还是北方均主要采用脊柱后伸位下操作的手法为主。如颈椎摇转法、绞腰法、膝顶法、欲压法、仰扳过伸法、踩跷法等。至于为什么传统脊柱手法以脊柱后伸位操作为主，作者的见解是可能受到’r 危亦林《 世医得效方》 中治疗脊柱损伤采用后仲悬吊法的根深蒂固影响。另外一个特点是手法应用的经验成分占主要地位，尚未对脊柱手法作用机制形成科学的认识。以当时较J ‘一泛应用的绞腰法为例，该手法治疗的适应证是腰椎后关节错位、后关节滑膜嵌顿及腰椎间盘突出症，患者在坐位下进行操作，由助手固定患者的骨盆，然后术者将患者上身强制后伸并在后伸位下旋转到极限位，再作加力推扳动作，使腰椎发生移复运动。以今天的眼光看，该手法操作其有以下几点不合理的成分。第一，腰椎后关节错位患者，尤其是存在滑膜嵌顿的患者，后伸动作要加剧疼痛，迫使患者肌肉处在保护性痉挛状态，不利于手法整复；第二，坐位时，脊柱肌群为了维持脊柱动力平衡，必然要保持一定的紧张度，不如卧位状态下操作肌肉容易放松；第二，腰稚后伸状态下，特别是极度后伸状态下，后关节间隙更小，关节内压升高，关节软骨的摩擦阻力．均增加了整复时关节面滑动的阻力；第四，极度后伸状态下，椎lbI 盘内压升高，不利于神经根减压。
（二！第二阶段
20 世纪70 年代，冯天有医师向北京民间整骨医生罗老太太学到了其祖传的脊柱枯复手法，并将其j “泛应用于脊柱疾病的治疗，取得了｛· 分满意的疗效，并在此基础上形成厂白已关于脊柱原性疾病的理论认识。冯氏观察到，以颈椎病、腰椎lbJ 盘突出症为代表的脊柱原性疾病中的大多数病例呈先突然发病或突然加重的特点，临床检查时能发现存在病变节段椎骨的棘突、横突偏凸的体征；通过脊柱整复手法操作，随着脊柱发出“喀嗒”的复位声，其临床症状和体征会在瞬间出现明显的减轻甚至消失，但脊柱x 线检查在脊柱手法治疗前后并无明显的变化。这一现象，很难用现代医学理论中神经压迫理论加以解释。故冯氏从临床经验出发，提出了脊柱疾病的“椎骨错位”假说和脊柱手法治疗机制上的’‘整复”理论，并进一步发展为脊柱平衡学说。客观地说，冯氏从临床现象的推理而得出的“椎骨错位”假说和手法的“整复”理沦对当时有关脊柱疾病的认识及解决方法，提供了一种十分实用的选择，扩大了人们的视野，对脊柱疾病的临床起到了积极的作用。
与20 世纪五六十年代）“泛使用的脊柱手法不同．典型的冯氏手法（正确地应该称为罗氏手法）是在脊柱前屈状态下进行侧屈、旋转的脊柱被动运动，并在长杠杆力的基础上增加了拇指顶推偏凸的棘突的短杠杆力。因而较传统的后伸下旋转操作相比较，手法的动力结构较为合理，不能不说是中国现代脊柱推拿中发展上的重要台阶。
但当冯氏理论及其脊柱手法被临床广泛接受并推广到全国各地以后，由于扩大了该理论和手法操作的实践范围，一些隐藏在“整复”理论中的不科学成分逐渐暴露，出现了大量因脊柱手法操作而引起医疗性损伤的临床报道。
因冯氏手法和冯氏理论的出现，使得推拿治疗颈椎病、腰椎间盘突出症在临床L 得以快速推广，有关千法作用机制的理论探讨和实验研究也逐渐开展起来。天津医院陶甫首先提出了推拿治疗腰椎间盘突出症的“回纳”假说，认为脊柱手法特别是腰椎旋转性手法可使椎间盘压力下降，引起负压而吸引髓核出现向心运动。但许多骨科专家不同意这一假说，以岳阳医院郑效文教授为代表的骨伤科医生通过手术直视下模拟脊柱手法观察的方式，发现脊柱手法并不能使椎间盘压力下降，而且即使用手术刀柄直接按压突出的椎间盘组织，也不能使其回纳，更一46 一
豁第三拿脊柱推拿的历史洽革和反趁袭
不要说间接的手法运动使突出物回纳了。但脊柱手法确实可以引起神经根、纤维环、关节突、后关节囊及黄韧带的移动，从而改变突出物与神经组织间的相互位置关系，提出了手法治疗腰椎间盘突出症中的“移位”假说。
通过长期临床实践的筛选，治疗颈椎病和腰椎间盘突出症的脊柱主流手法逐渐形成共识，并固定成一套相对类同的标准程式，如腰椎间盘突出症的“三步八法”。这类脊柱手法程式的出现，较2 。世纪50 ? 60 年代的脊柱手法各显神通，带有明显的经验性和随意性，不能不说是一个重大的进步。
为了克服治疗腰椎间盘突出症时，患者因保护性肌紧张对脊柱手法操作带来的困难及减轻手法操作过程中引起的剧烈疼痛，常熟县人民医院首先开始采用全身麻醉下推拿。但从临床实践来看，全身麻醉尽管解决了手法治疗时的疼痛问题，也带来了新的问题。即由于患者失去痛觉，因而不能对脊柱手法的幅度、力量的强度进行感知，并作出适当的保护性反应，推拿治疗者往往难以恰当控制脊柱手法的操作，容易引起较正常状态下远为严重的手法后反应，甚至出现手法损伤。因而，一些作者先后对麻醉方式进行了改革，如硬膜外麻醉下推拿、神经根麻醉下推拿、能裂孔麻醉下推拿。其中岳阳医院首先采用的神经根麻醉下推拿，因神经阻滞范围局限，镇痛效果明显，既避免了剧烈的疼痛，又能使患者对手法操作作出恰当的反应，有利于洗生控制脊柱手法操作，在临床的广泛被采用。此后，由于肾上腺皮质激素制剂在骨伤科领域中的应用，在进行神经阻滞麻醉时混合以地塞米松为代表的皮质激素制剂更能发挥椎管内消炎退肿，去除化学性刺激的作用，与手法的移位减压作用相结合，显著地提高了临床治疗效果，缩短了治疗时间。
此时脊柱推拿的另一重要理论进展是注意到了脊柱疾病发病学上的椎管外软组织因素。在此以前，一提到颈椎病就会把它与椎骨骨刺压迫、一提到腰椎间盘突出症就把它同突出髓核组织压迫完全等同起来。通过长期的临床实践，特别是活动相当活跃的软组织研究会成员的辛勤工作和创造性思维，推拿和骨伤科工作者开始认识到脊柱周围软组织在脊柱源学疾病中的病因学和病理学作用。对于人们完整认识脊柱疾病和提高治疗效果起到了举足轻重的作用。
由于临床工作中手法意外频频出现，迫使推拿工作者开始正视脊柱手法的安全性问题。岳阳医院郑效文是国内这方面工作的先驱者之一，其对脊柱旋转手法的运动学研究，堪称这类研究的经典之作，并根据实验研究的结果提出了改进传统颈椎旋转定位扳法的操作方案。此外，随着文化革命的结束，我国推拿界开始了学习国外先进脊柱手法的进程。20 世纪70 年代末，岳阳医院梅犁、郑风胡等先后向国内介绍了法国OrthoPeadic Medicine （矫形内科）的两个代表性手法一胸椎对抗复位法和骑马位胸腰椎旋转定位扳法，弥补了传统中医脊柱手法在这方面不足之处。
f 三）第三阶段
20 世纪80 年代中期之后，脊柱推拿进人了一个新时期。这一时期的发展并不是以增加脊柱手法的外延规模，而是加强脊柱推拿的内涵建设，是对以往所作的工作进行深刻的反思，对现存的脊柱推拿理论进行科学的验证。
北京中医研究院骨伤科研究所蒋位庄和岳阳医院伤科侯筱魁基本上同时独立地对腰椎间盘突出症的病理分型及辨证论治提出了新的见解，认为根据其发病机理和推间盘病理变化的不同而可分为髓内高压型（或称弹力型）、退变失稳型和增生狭窄型，而手法治疗时应根据其
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病理分型的不同而灵活采用不同的手法处理原则。这一观点，是传统刻板的‘’三步八法”的一大进步，代表了这一阶段脊往推拿发展的方向。
随后，许多研究者采用先进的生物力学实验方式对脊柱手法的作用机制进行了深人的研究。在脊柱手法治疗腰椎间盘突出症的机理认识上，一直存在着“回纳”假说和“移位”假说的争论。而要从实验上证实或否定“回纳”假说的基本前提是客观检测腰椎间盘内压在脊柱手法操作过程中的变化规律。研究证实旋转手法不能使髓核产生负压将突出物吸收回纳。可能的机理是囚脊柱运动引起椎间盘组织和椎管内的神经组织产生移动而使其相对位置发生改变，从而消除或减轻了神经根受压。旋转手法主要通过改变突出髓核与神经根之间的位置关系而发挥治疗效果。
马达则根据腰推间盘突出症病理特点，重点测试r 椎间盘后外缘应力在脊柱不同运动状态下的变化。发现当脊柱作前屈侧弯旋转运动时，腰椎间盘同侧后外缘压力增高，而对侧外缘部分的压力降低。当手法动作结束后复原时，出现负压的一侧会产生一个微小的正压。研究r 作提示，大幅度的旋转运动可能使纤维环和后纵韧带扭转紧张而将部分外层纤维环完整、髓核尚未严重退变患者的突出髓核还纳或部分还纳。不过，恢复正常体位后再度出现的正压将还纳的髓核重新挤出，故还纳并不是手法产生治疗效果的主要环节，但这种正负压反复多次的重复可使突出物变形、变位，从而使受压的神经根减压或减张。
脊柱手法对后关节的作用是推拿临床上十分感兴趣的另一个课题。蒋位庄等用微型传感器埋人法测试腰推后关节突在不同姿势下的位移和受力情况。测试表明，模拟脊柱旋转复位手法时，下关节突的活动范围相当大，出现向上一前一下一后的时序运动，使活动受限的关节出现复位的倾向。关节内压则在手法过程呈先低后高的双向曲线，在手法的后半程达到顶点，而在脊柱回复原位后下降到手法前的水平。这种关节内压先低后高的变化规律，提示脊柱复位手法操作时，施加在棘突上的拇指推压力应该比传统操作方式来得早一点，以配合因位移变化而产生的复位倾向。这种当某段关节失稳时，脊柱活动引起的关节内压上升大大增加，比相邻小关节内压力增大8 倍左右。
推拿手法治疗机理的一个重要环节就是引起椎管内外结构的位移，从而起到减轻或消除神经、血管机械压迫的目的。戴力扬对新鲜尸体的腰椎标本进行观察，证实在腰椎后伸时，硬膜囊的矢状径和椎管长度均低于屈曲位。因而在椎管狭窄的情况下，后伸手法不利于神经的减压。马达的工作发现坐位腰椎前屈侧弯旋转手法操作对腰推小关节突活动幅度的影响最大，直腰旋转操作则次之。手法操作时，旋转向同侧的小关节间隙增大，对侧小关节间隙则反之。李星用位移传感器测量了新鲜尸体腰椎标本在模拟运动及旋转复位手法时的后部结构的运动状况。发现腰椎由中立位前屈时，下关节突上移，使椎间孔矢状径扩大，小关节和推弓峡部的间距增加，有利于神经根减压。由中立位到后伸则反之。在复位手法下，小关节突出现向上及向侧方、后方的移动，使椎间孔扩大，椎体则产生向后回位的趋势。
侯筱魁等用电一机械测量方法观察脊柱手法作用于腰椎标本时的后部结构运动学变化，分析了不同手法的角度一位移曲线和载荷一转角曲线，认为腰部屈伸手法、斜扳手法均为复杂的三维六个自由度运动。作后伸手法时，后部小关节不仅存在向下和向后的位移，也伴有少量的侧方位移，其结果是造成关节突重叠，神经根管容积减少。如手法过猛，将会导致小关节等组织的损伤。但反复作轻度后伸手法能松动小关节之间的粘连，改善局部循环，对缓解症状有利。而仰卧屈腰手法使后部结构产生向前、向上移动，但以前移为主，在过度前屈时有可能产一48 一
抬第三年资桂推拿的历丈洽革和反提蕊
生两关节突的抵触，不利于扩大神经根管和改善关节突之间的关系：，斜扳手法可较大幅度地活动后关节，松动上下关节突，调整神经根管，有利于神经根管内容物的减压和小关节粘连的松解，甚至可调节局部循环和其他的病理变化。以后侯氏又应用三维平行光测量技术再次测量了腰椎及其后部结构在模拟腰椎斜扳法时的三维运动，证实腰椎斜扳手法中，由于后关节突的定向位移及对后关节囊、黄韧带的牵拉，使得侧卧侧对侧的神经根管扩大，从而改善了受压神经根的内环境。
与此同时，还有人运用电阻应变电测技术作了人体在体实验研究，对拔伸法的动力学状态给予实时描记显示和分析，并结合颈椎节段截面、节段层次及手法力方向的不同，得出了拔伸法的最佳作用角度、应力变化趋势、最大应力落点、拔伸施力操作的最佳形式以及与机械牵引应力变化的优劣对比，对拔伸法的动力学动态状况作了定性的和半定量的阐明，对下一步的深人研究作了铺垫。
沈国权、严隽陶等则致力于重新构筑手法理论体系的工作。先后在全国性的推拿学术交流会议上提出了（推拿手法名词术语的思考》 、《 安全、有效，关于脊柱手法中的中心问题》、《 脊柱推拿中的整体观念》 、《 对脊柱整复理论的再思考》 等一系列论文，并根据手法理论研究的结果，出版了暇推拿手法图谱》 。该书对脊柱手法的重要贡献之一，就在于把许多国外的独特脊柱手法向国内同行进行了较详细的介绍。
根据近年来脊柱推拿在临床和实验研究中取的进展，沈国权对现存脊柱推拿理论和方法进行了反思，提出了应用短杠杆微调手法治疗脊柱原性疾病的观点，并首先在腰椎间盘突出症治疗上取得了十分满意的成功。实践证实，该新方法不仅操作简单，容易推广，更重要的减少了神经根损伤的机会，降低了推拿后的反应，加快了疾病治愈过程，提高了临床疗效。
二、西方现代夺柱推李
西方现代脊柱推拿在欧洲发展的标志是英法等国中oth 。印。初ic Medj 。in 。（矫形内科）的建立。最早采用矫形内科一词的是英国医生J ．塞瑞克斯，他于20 世纪60 年代为其所主办的一个脊柱手法治疗训练班所起的名称。otho 印eadic 的拉丁文意思是矫形的，传统上属于外科Sur 郎re 的范畴，塞瑞克斯在其后面加上Medi 。in 。，主要是强调用非手术的方法解决骨科问题。故在翻译成中文的时候，矫形内科更能反映作者的本意。这一名词能被国际上广泛熟悉，则须归功于法国著名脊柱手法医生C ．梅琴的功劳。梅琴在其以《 orhtopeadicM 。dicine 一A New A 即roch [ O Vertebral Manipulations 》 为名的著作中，对该脊柱推拿流派进行了系统的阐述，引起了国际推拿界的重视，一些典型的脊柱推拿手法也被介绍到国内。
矫形内科站在现代矫形外科学、神经科学的角度上研究和应用以脊柱手法解决被西方正统医学视为临床难题的颈肩腰腿痛，从基础到临床都对脊柱手法作出了积极的作用。当西方医学仍在把有脊柱损伤和脊柱退变引起放射性神经痛的病理机制集中在机械压迫理论上时，矫形内科就已根据自己在临床经验、实验研究及理论探索中所得到的结果对放射性神经痛的机制作出了更全面的阐述，提出了肌肉反射性痉挛、炎症反应和硬脊膜痛等假说。塞瑞克斯在讨论腰腿痛病理机制时，认为脊柱后关节对其内在紊乱并不敏感，单纯的稚间盘组织突出也不一定引起放射性神经痛，但当病变影响到硬脊膜时，就会引起相应的临床症状，同时他还用该理论解释了远节段牵涉痛的形成机制。他还认为脊柱手法是通过对硬脊膜向上或向下的牵伸，使神经根也发生牵伸位移，从而减少了对硬脊膜组织的机械刺激，使临床症状缓解或消失。一49 一
袭中国脊柱推拿手法全书需
为了证实硬脊膜痛的理论，塞瑞克斯对几万名腰腿痛患者进行了硬膜外封闭治疗，结果使许多原先需要实施推板减压治疗的病人免除了手术。梅琴引用最新的研究资料说，颈椎稚间盘突出的病例可以在一个很长的时期内存在神经根的压迫而没有任何临床症状，但当病变引起椎管内损伤性炎症时，由于机械压迫和炎症介质化学刺激的双重作用，引起神经纤维的脱髓鞘变性，使神经纤维间出现电信号的短路。这样，由运动神经发放的神经冲动会通过短路而传到感觉神经纤维，使之出现持续的顽固性自发疼痛；与此相反，由感觉神经冲动发放的神经电信号也可经短路使运动神经兴奋，使肌肉处于持续的紧张状态。
梅琴认为脊柱手法是一系列完整的动作，分为三个阶段。首先是姿势准备，要根据脊柱解剖的特点使病人和医生自己摆好特定的姿势；其次是松弛阶段，医生要在病人无痛、肌肉松弛的前提下将病人的脊柱向某一特定方向运动至限制位：最后才是加力推冲阶段，即医生以突发、有控制的动作强制脊柱运动突破某一限制位，达到整复病变活动节段的目的。梅琴认为，在手法的前二阶段中，医生应仔细地观察和体验病人对手法操作的反应，准确地测量或估计脊柱运动已达到的角度和所能达到的角度。如果出现异常情况，医生应立即中止手法操作。而在手法的加力推冲阶段，由于已对患者脊柱运动的功能有了较明确的了解，就能避免手法操作上的失误和手法意外。
矫形内科把脊柱手法划分为直接手法（即按脊疗法所谓的短杠杆疗法）、间接手法（即按脊疗法所称的长杠杆手法）和半间接手法（相当于中医推拿手法中的膝顶法）。梅琴显然对间接手法情有独钟，认为间接手法可对脊柱运动的角度进行精确的测量或估计，临床上容易掌握，而直接手法看似简单，但在临床操作中不容易掌握用力的大小和方向，因而是危险的。梅琴还十分重视脊柱手法操作质量的控制和评价问题。许多其他脊柱手法技术规定，施力于脊柱上下端的两手应同时以方向相反的力将脊柱扭转或弯曲，但梅琴反对这种做法。他认为手法的最后阶段中，术者的一手应保持不动，将脊柱的一端固定、另一只手，也只能是这一只手，才能加力于脊柱的另一端，完成整复脊柱病变节段的任务。否则，势必会影响到对脊柱运动幅度的精确测量和估计，谈不上对手法操作进行分级控制的能力。其次，梅琴认为，手法操作不能象投标枪那样，从中立位开始一下子把力量使出去就不管了，手法必须分阶段进行操作。这是唯一精确控制手法力量和幅度的方式。手法最后阶段类似于拳击手的击拳动作，达到目的即迅速收回，与中医手法理论中的寸劲功有异曲同功之妙。’
现代脊柱推拿在美国和加拿大发展的标志是被主流社会和主流医学的接受和融合。经过整整一个世纪的努力奋斗，由于脊柱推拿确实是一种不可替代的疗法，在治疗脊柱原性疾病中具有独特的疗效，也部分由于中国针灸麻醉所取得的巨大成功影响，美国的按骨疗法和按脊疗法终于得到了早该得到的社会承认。20 世纪70 年代，发生了对世界脊柱推拿发展史上具有重要意义的三件大事。一是美国国会通过决议．批准按脊疗法等脊柱推拿医疗费用可以列2
全美医疗照顾和医疗援助法案及联邦雇员医疗保险计划。二是美国教育部批准美国按脊协会
教育理事会建立按脊疗法教育认可制度和按脊医生行医执照考试制度。三是部分州按骨疗法协会并入美国医学会。
盔第三章务杜推拿的历史洽革和反．甩蕊
第四节对脊柱推拿现状的反思及脊柱推拿理论的思考
一、对奋柱推拿“错缝”与“篮复”理论的思考
脊柱推拿是中医骨伤科的独特治疗方法之一，以整骨理筋手法治疗颈肩腰腿痛是长期临床实践证明了的有效治疗手段。然而，在脊柱推拿中，把节段错位作为脊柱病的病源，而把脊柱旋转整复手法当作“包治百病”的灵丹妙药，已成为很多临床工作者深信不疑的“真理”。从文献报道和临床实践中时常可以看到由于盲月应用脊柱整复手法所产生的医疗意外或医源性损伤的病例。由此引发传统的“错位”和‘’整复”应用的界限在哪里？这不能不引起推拿专业工作者的深思。
（一）' ‘错位”体征的普遍性及其症状的局限性
根据多数文献对椎骨错位的定义，凡在临床体枪中，发现患者病变局部存在棘突向一侧偏凸，并可引出压痛或放射痛者，即为脊柱“后关节错位”。在临床实践中，多数中医推拿和骨伤科医师也是依此作出诊断和应用整复手法。在长期的推拿教学和临床工作中，笔者发现，无论在健康人群中还是在腰腿痛患者中，颈胸腰椎“后关节错位”体征阳性率的比例相当大，在大学生中的阳性率为70 ％左右，而在老年颈肩腰腿痛患者中的阳性率几乎达到吏00 璐。对于患者中的高阳性率也许不必怀疑，但对健康青年学生中有如此高的“发病率”，且多数青年学生其有“后关节错位”体征并无任何临床症状，难免使人产生怀疑。
为此，笔者有意跟踪了几十例“后关节错位”体征阳性的青年学生，随机检查其‘’错位”节段和方向的变化，发现部分原先“错位”的节段会自发地消失，也有部分原先“正常”节段会自发错位，即节段“错位”是动态变化的。其次，在临床上还可看到这样的现象：当患者因脊柱疾病而重复接受推拿治疗时，常会发现原先经手法整复的“错位”节段会多次出现再“错位”。在通常情况下，再“错位”并不会导致患者症状回复到治疗前水平，而是逐次减轻。这一现象提示，“错位”并不是引起临床症状的唯一病理因素。此外，临床体检中发现的“错位”体征并非都与临床症状有关。随着年龄的增长、脊柱退变的发展和稳定性的下降，人群中脊柱错位的发生率开始急剧增高，并出现多部位、多节段的“错位”体征。在多数情况下，仅某一个或某几个节段“错位”与临床症状有关，其余节段“错位tt 与临床症状并无关联，是否纠正这些“错位”对临床疗效亦无影响。
因此，我们有理由怀疑这一临床上广泛存在的体征的病理性质。节段“错位”并不等同于疾病或损伤，而可能是由于脊柱运动和退变所引起的空间序列改变，可以是一种生理现象，亦可以是在特殊情况下造成神经血管、关节滑膜及本体感受器的压迫、刺激，成为必须纠正的病理变化。
（二）解剖“整复”的不现实性
根据节段’‘错位”发生的原因，脊柱“错位”大致可分为两类：一类为“外力性”错位，主要由于脊柱活动时用力过猛、动作幅度过大或动作不协调而引起，与脊柱的加速度运动有关；另一类则为“内力性”错位，由于椎间盘退变造成活动节段三支点间的动静力不平衡，而为重新建立脊柱的力学平衡，活动节段发生倾斜、旋转、侧倾，形成‘’错位”，这种“错位”是对脊柱退变一51 一
袭中国臀柱推拿手法全书袭
的活应性反应，对脊柱的再稳定具有一定的积极意义。
人体的骨骼一肌肉系统是具有很强的新陈代谢能力的组织，会根据生理载荷变化而不断地进行结构重建，如骨组织的Wo 价定律。因而一旦脊柱活动节段发生错位，椎间盘、后关节及韧带的应力分布就会发生明显的变化，先引起后关节周围韧带组织的适应性改变，随后其关节和椎体本身的适应性结构也随之改变，如韧带的挛缩与松弛，关节和椎体的变形，以适应改变后的脊柱应力分布。因而，除了少数新鲜“错位”可被手法整复并长期稳定于解剖位置外，
陈旧性的错位，尤其是脊柱严重退变后的“内力性”错位，是很难实现解剖整复并长期保持于这一“正常”位置。这可能就是临床上再错位发生的机理。
（三｝' ，整复”的风险性和危害性
由于整复手法必须使脊柱活动节段进行强制性的超生理范围的被动运动，而反复的超生
理范围的被动运动必然使周围韧带产生松弛。因而盲目地、
二，。．口、似叨迫列必热便同围划带卢生松弛。囚而盲目地、反复地应用整复手法有降低节段稳定性的潜在可能。临床上往往会遇到少数患者因剧烈疼痛的保护性反应而致病变节段处于交锁状态，造成关节或节段的超生理被动运动无法进行。这时，应该具体分析节段交锁的因素，分别处理。采取加大手法力度，增加运动幅度的方法去实施手法操作，必然会增加医源性么日不全内台习坚产卜三打
脊柱节段退变的自然规律为：退变一失稳一增生、纤维化一再稳定。阶段时，椎间盘和后关节出现固定，节段运动减小直至消失，增生停止。
排列不整齐，也不能据此作出“错位”的诊断
当脊柱发展到再稳定此时即使节段的空间
者不认识到这一点
，更不宜勉强用外力来予以纠正。如果临床工作
，而采用手法来破坏已建立的节段再稳定和力学平衡
而产生一系列的临床间题。
当脊柱被动运动时，不单是椎骨的关节部分如后关节
，反而会引起组织损伤
部分如椎板、椎体同样在三维空间内移动
、推间盘发生空间位移，椎骨的其他
脊髓也随之移动和变形
，受椎骨保护的椎动脉、颈内动脉、神经根、硬膜囊及
，甚至低位的脑于也随头颈的急剧运动而变形
布出现相应的变化。因而，脊柱运动
，同时上述结构的应力分
神经、血管产生机械效应。
，包括手法操作中的脊柱被动运动，必然会对受其保护的
若这种运动发生在伴有椎间盘突出、
管狭窄的患者身上，超生理范围的节段运动有可能使脊髓、强烈挤压而造成严重后果。
l 四）整复的不必要性
椎体后缘骨刺、椎管或神经根
神经根或血管受到其他组织结构的
尽管节段“整复”有其不利一面，但如果整复仍是脊柱推拿治疗的必要手段或决定着推拿临床疗效，那么为了保障推拿治疗效果，承担一些风险仍有其合理性。作者在长期的临床工作中还观察到以F 事实：有时在脊柱整复手法准备阶段，轻轻将患者躯于旋转到一定幅度，关节既未出现弹响声，脊柱旋转幅度也远未达到生理限制位，患者的颈肩腰腿痛也可突然缓解。这一现象提示，适宜的节段位移，即使未达到超生理运动的幅度，也可因改善了神经、血管所在的内环境，改善节段的受力状态而消除临床症状。有理由相信，尽管错位的外在表现形式是骨关节问题，如棘突、横突的位移，椎体的旋转、倾斜，但其病理实质仍是继发的软组织问题。节段错位，首先导致关节囊、韧带的胶原结构松弛，或紧张，或受压，由此引起人体深部的本体感受器和无鞘细纤维受刺激，进一步引发反射性持续肌肉紧张及疼痛。其次，椎骨的旋转位移，导致椎间盘变形和应力分布的改变，椎间盘某一部分因压力增高而向外膨出，导致椎管和神经根管内环境的恶化；椎骨的屈伸位移，造成硬膜囊、脊髓、马尾系统在屈伸成角处应力集中，神经一52 一
袭第三拿脊柱推拿的历史洽革和反是胯
根张力增加，进一步提高神经的兴奋性，从l 沉对传入信号处于高敏反应状态。其中，本体感受器的异常冲动，可能在“错位”的病理发展环节中起到了重要的作用。
此外，以往“后关节错位”、一词的严密性也存在着商榷的地方。脊柱运动是建立在其基本功能单元一活动节段的基础上进行的，而活动节段的运动是依靠其三个可动连接一椎间盘和两侧后关节来实现的。任何节段运动不可能仅在单一的可动连接部分进行而不涉及其余两个部分。因此，我们认为“节段错位”比“后关节错位”更为合理。从临床治疗的角度看，只要能解决软组织损伤问题，使本体感受器和无鞘细纤维的兴奋性降低，神经血管的内部环境得到改善，临床症状即可消除，而不在于骨结构排列是否恢复到解剖位置。在漫长的生物进化过程中，自然界为人体椎骨、神经、血管系统的生存预留了足够的缓冲空间。对于多数人而言，椎管、神经根管具有较大的安全系数，即使意外地发生占位性病变，也不致马上出现神经、血管的受压。
临床送生对“错位”现象应抱宽容态度，把它看成是对椎间盘退变、‘’内力”失衡的生理性适应现象，仅在特殊条件下才成为病理问题。应用脊柱手法时，不以是否发出弹响声、棘突排列是否恢复整齐为依据，而应以临床症状、体征的改善或消失作为评判二手法成功与否的标准。以“调整”理论代替“整复”理论，即脊柱手法的应用是通过运动节段空间序列的调整为神经、血管创造一个较为宽松的内环境，从而阻断疾病的病理循环链。从手法安全性角度出发，提倡以最轩的力度、最小的脊柱被动运动幅度、最小的关节操作取得最佳的临床治疗效果。有时，即使是几个毫米的节段位移，就可使临床症状和体征显著缓解。是否需要节段整复，需结合患者的影像学资料。
二、对冬柱推余现状的反思
回顾脊柱推拿几干年来的发展路程，可以得出结论，即国兴推拿兴，国衰推拿衰。中国的脊柱推拿与西方脊柱推拿的发展上，早期阶段因古希腊、古罗马帝国的兴盛，西方在一定程度上领先于中国；以后欧洲进人中世纪的黑暗时期，中国的脊柱推拿逐渐超越了西方；近代中国社会的孺弱及西方新兴资本主义生产方式的强盛，使西方脊柱推拿无论在临床实践中还是基础理论上，均远远地超过了中国；现代中国的全面开放政策使经济科技飞跃发展，我国的脊柱推拿又开始在临床及基础理论研究中，全面超越西方。
但我们必须清醒地认识到，这种全面超越是建立在我国政府医疗卫生政策卜对中西医一视同仁的基础之卜的，而西方的暂时落后也仅在于其主流医学对手法治疗的轻视上。为了能长期保持我国在脊柱推拿领域中的全面领先地位，对国内脊柱推拿的现状进行深刻的反思是十分必要的。
反思一，脊柱推拿的指导理论是否科学？
根据作者的观点，回答是尚未达到理想的境界· 如脊柱手法的损伤性问题，至今未引起推拿教育、临床及实验研究工作者的清醒认识。
反思二，脊往推拿手法从方法学上有没有进一步改进的余地？
根据作者的观点，回答是肯定的。如短杠杆微调手法在临床上应用的短短二年内，已经给作者及同事留下了操作简单、容易控制、疗效好、能解决传统脊柱手法不能解决的临床难题、安全性高的印象。
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参考文献
l 潘之清．实用脊柱病学〔 M 〕 ．济南：山东科学技术出版社，1997 : 133
2 田纪钧．错骨缝的诊断和治疗【 M 」．太原：山西科学教育出版社，1987 : 9
3 邵宜．实用颈背腰痛学【 M 〕 ．北京：人民军仄出版社，1992 : 84
4 HedtmannA . Mea 。。remen , of 卜uoanlum ' ar , pjne 工jgament 。〔 J 」．Spine , ] 989 ; 14 : 611
5 Ha 。，IcrCR . Quanti 五cationofbone 。：, , se , duriog 、modeli 二g 【 J 〕 JBi 。切eohanic 。，1980 ; 13 : 185 6 BriegA . Adveoemech 阴icaltenoion , iothe 。。noalnervou ，。yotc 。［M ] . N . Y : Jo 二e , son 。，1978 : 17 7 Pstt 。。onM ．肠ng 一laoting 习totionoofopinalreflexe 。：apotenlialba , j , forsomaticdy 。fun 。lion 〔 J 皿．ManM 。d , 1956 ; 2 : 38
SK 。pan 山玉IA , Honore LH . TI ，。Phy , 10109 , of oho jnin . [ M ] Volu , e 3 . Ne , York ; Cll , ．、hill Livin : , , one , 1974 ：科
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