“神经根型顶椎病”诊断标准的重新认识
对‘，颈椎病”的认识是近几十年的事情。国内在70 年代才开展手术疗法。虽则日前国内外不少学者公认“颈椎病”的发病机理是颈椎退变骨赘压迫脊髓、神经根和血管而引起一系列症象和体征，但仍有许多问题处于争论中，如“颈椎病”的命名、发病机理、分型、诊断标准及治疗方法等方面出现很多分歧，无法求得统一认识口
60 年代初叶起，作者在开展腰臀部及大腿根部软组织松解术治疗腰腿痛巾，发现不少伴有“稚动脉一神经根一交感神经型颈椎病”（除外脊髓型）症象者，当软组织松解术解除腰腿痛后，其“颈椎病”症象术中也顿感消失。部分病人的“颈稚病”症象减轻不久又增剧，当在头颈背肩部压痛点上行强刺激推拿治疗后，“颈椎病”症象仍会立即消失；对少数多次发作的严重的原发性或继发性“颈椎病”病例根据压痛．点分布行颈肩背部软组织松解术，又多可治愈。在这一认识基础上，作者开展了软组织松解术治疗“神经根型颈椎病”和“混合型颈椎病”，症象相同的头颈背肩部软组织损害共120 例，取得9 。％以L 的远期疗效。实践证明，椎管外软组织无菌性炎症病变的化学性刺激乃是惹起头颈背肩手痛的重要发病因索。过去对这类头颈背肩部软组织损害的病因、病理认识不足，因此，就把它的症象与“颈推病”等同起来而混为一谈，严重地影响了治疗效果。所以作者认为对“颈推病”的诊断标准须作重新认识。现就“神经根型颈推病”分析讨论如下。
一、自觉症象方面
〔 一）颈背肩痛并发骨丛神经痛
这一典型症象随着病程的进展可以有下列几种临床表现；
1 ．早期颈背肩痛：作者认为颈背肩部和锁骨上窝的软组织特别是肌肉及其附着处在外伤后遗或慢性劳损的情况下，最易催及无菌性炎症病变，其临床表现亦为早期颈背肩痛。作者对这种病例采用玉痛点强刺激推拿疗法多可消除症象。可见这些早期颈背肩痛多半属于椎管外软组织损害或少数椎管内软组织损害所引起，决不是“颈型颈椎病”由于椎间盘变性后髓核直接压迫后纵韧带，牵拉支配后纵韧带上的窦椎神经等感觉神经纤维所致；也不是与颈椎失稳、后关节错缝、椎间隙某一节段不正常、后凸或轻度滑椎等有关连认
2 ．后期出现沿烦奋神经节段走行方向的烧灼样或刀割样疼痛：我们认为颈背肩部软组织损害经久不愈，会出现上肢痛。这种传导痛的发病部位以冈上肌和大、小圆肌等肩脚骨附着处为最多见；因锁骨上窝的臂丛神经受累致痛者仅为少数。多数病例在肩脚骨该肌附着处行压痛点强刺激推拿治疗可引出传导痛增重；但治疗完毕后即感症象消失或显著减轻。如果行软组织松解术，则近远期疗效更为显著。说明上肢传导痛不一定是椎间盘退变的或钩椎关节增生的骨赘压迫颈神经根所致。
3 ．腹压增加的动作可使上肢放射痛增重：我们认为“颈椎病”的病人发生此临床症象的
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机理为静脉回流障碍引起椎管内静脉暂时性怒张，同时脑脊液压力升高，刺激了颈神经根鞘膜外无菌性炎症的脂肪所引起，并非如传统观点认为是对神经根单纯机械性压迫的结果。因为我们在椎管内病变的研究中发现，单纯机械性压迫刺激正常神经根所产生的表现是麻木至麻痹，按压迫的程度有差异．只有当神经根的周围组织存在无菌性炎症病变时，才会在麻感的同时出现疼痛。以“颈椎病”为例也仅在突出物长期压迫颈神经根及硬膜周围的脂肪，产生水肿、充血、粘连、纤维组织增生等继发无菌性炎症病变时，才会引起疼痛。但是这一症象的大多数属椎管外软组织损害或极少数属推管内软组织损害，而不是’‘颈椎病”所引起，因此咳嗽、喷嚏等引起腹压突然增高和腹肌过度紧张的结果，必然涉及颈背肩部病变软组织受到突然的牵拉性刺激以及病变肌肉突然紧张，导致典型的颈背肩痛并发上肢传导痛加剧者十分多见。作者认为，虽则颈椎管内软组织损害十分罕见，但我们要正视这一间题，在临床检查中不要疏忽椎管内外混合型软组织损害性颈背肩臂手痛的客观存在。
综上所述，这种自觉症象属椎管外病变或椎管内病变所共有。前者的发病因素是颈背肩部软组织的无菌性炎症病变；后者是硬膜外与神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症病变；两者的化学刺激引起了上述的自觉症象。
（二）颈部任硬：作者认为颈背肩部软组织损害性疼痛所惹起的保护性肌痉挛或挛缩同样会产生颈部僵硬，影响其主动活动。所以，这一临床症象只能是椎管内外软组织损害的结果，而不是“颈椎病”所引起。
二、阳性体征方面
〔 一）颈脊柱后凸与功能隙碍
传统概念认为“颈椎病”可发生颈脊柱后凸和功能障碍，其目的在于减轻神经根的压迫和紧强口但是，单纯颈背肩部软组织损害同样可产生如上的体征。例如在颈项肌群中，少数以项筋膜与项伸肌浅层为主的严重损害会造成颈脊柱过度前凸，一般都是前屈受限，且有疼痛增重，但后伸时多使症象减轻；多数以项伸肌深层及其肌附着处为主的严重损害，视病变的轻重而出现颈脊柱生理前凸减少、消失或变为后凸，一般多是后伸受限，且多会引起疼痛增重，但前屈时多使症象减轻。其次，颈脊柱左右侧屈或左右旋转时，可因不同病变肌肉的牵拉性刺激而引起病侧颈背肩部软组织性疼痛和功能障碍增重。因此，这一体征只能是椎管内外软组织损害的共有体征，而非“颈椎病”的固有体征。
〔 二）压痛点
全身软组织损害的特定部位必有规律性压痛．点。颈背肩部软组织损害的压痛点在枕外隆凸、枕骨上项线和项平面、颖骨乳突、颈椎棘突、颈稚横突、颈准后关节和胸骨颈切迹的软组织附着处；胸锁乳突肌胸骨和锁骨附着处；前斜角肌第一肋骨附着处；斜方肌肩脾骨上缘一肩峰内缘一锁骨外1 / 3 段附着处；提肩胖肌、小菱形肌、大菱形肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、三角肌后1 / 3 部、肪三头肌长头和肩脚下肌的肩脚骨附着处；胸小肌、胧二头肌短头和嚎胧肌肩脚骨嚎突附着处；胸椎棘突、胸推板和胸椎后关节的软组织附着处等。这些压痛点乃是颈背肩部软组织损害诊断和治疗的关键所在。其上施行强刺激推拿，通过拇指尖在压痛点上滑动按压，又寸神经末梢与其周围炎性组织之间起到间接的松解，从而阻断疼痛的传导促使肌痉挛随之放松，起到立竿见影的消除疼痛的作用，即所谓软组织损害“去痛致
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松、以松治痛”的治疗原则。如果是颈肩背部因“颈椎病”的相应病变通过交感神经及颈神经背支的反射痛所继发软组织损害性压痛点，而不是椎管外原发性软组织损害性压痛点．则强刺激推拿无法消除椎管内神经根的机械性压迫刺激或由此而继发的神经根周围组织的无菌性炎症刺激，治疗必然无效。作者认为不论是椎管外病变或椎管内病变，单凭压痛点的存在而不结合推拿疗效的验证，就作出颈椎管内外软组织损害包括“颈椎病”的诊断，是不够妥当的，因为压痛点是两者共有的体征。
（兰）储丛神经牵拉试验
病人颈部前屈，术者一丁置于头部病侧，作旋向健侧动作；另一手握住患肢腕部，两手作反方向牵拉时出现患侧颈背肩痛、上肢传导痛或触电样麻刺感增重。这一体征同样多可出现子推管外软组织损害的病人，这是由于过度牵拉加重了颈肩部和锁骨上窝病变软组织臂丛周围病变脂肪的化学性炎症刺激或机械性压迫刺激的结果。听以这一体征只能是稚管内外软组织损害所引起，井非是“颈椎病”的受压神经根过分紧张所致。
（四）头颈下压（或椎间孔压缩）试验
病人端坐，颈部挺直，术者一手置于头顶部，另一乎握拳，在其手背上轻轻叩击时；或术者也可用双手在其头顶上逐渐加力下压时，均可使“颈椎病”引出颈背肩部软组织损害的局限痛与上肢传导痛或触电样麻刺感增重。这一体征同样是更多地出现于推管外软组织损害。因为颈项所以能够挺直并保持头颅稳定不倒，全赖颈背肩部肌肉群的生理性肌紧张左右前后方向相对地牵拉，维持了平衡。正常情况下头颈下压试验促使颈肌进一步收缩时，不会引起任何症象，如果某一肌群（或肌肉）的附着处出现无菌性炎症病变时，当它进一步收缩惹起牵拉性刺激时，即可增加局限痛和上肢传导症象。所以这一体征，只能是椎管内外软组织损害所引起，不是“颈椎病”的椎间孔变小．促使骨赘进一步压迫受累神经根所致。（五）肩部下压试验
病人端坐，令其头部偏向健侧。如有颈背肩部和锁骨上窝病变软组织以及臂丛神经周围病变脂肪的无菌性炎症时，为了减轻牵拉性刺激的疼痛，患肩也会相应提高。此时术者握住患腕沿纵轴方向牵引，由于椎管外病变软组织的牵拉性刺激增加，上肢传导痛和麻刺感也相应加重。所以这一体征，只能是椎管内外软组织损害所引起，不是“颈椎病”受累神经根过分紧张所致。
（六）邻近神经根受票后的上肢表现
具体又可分为：
1 ．感觉障碍：传统认为，感觉障碍常作为“颈椎病”的诊断及其定位的参考。但是，作者认为，皮区的感觉过敏是神经受炎症的化学性刺激的反应；皮区的感觉减退或消失是神经受严重的机械性压迫刺激的结果。神经根或神经干受到上述不同的刺激后，均会在所属皮区产生不同的感觉障碍。就算’‘颈椎病”的突出物对神经根的机械性压迫可以在所支配的上肢皮区出现相应的感觉减退或消失，但臂丛神经干受颈肩部和锁骨上窝病变软组织的痉挛或挛缩的压迫时，如果受压部位的神经纤维是上部颈神经根的延长和继续，则也可在所支配的皮区出现相同的感觉减退或消失。而临床所见的上胶传导痛，极大多数为椎管外发病因素所致。2 ．反射障碍．作者的临床实践证实，无论神经根受“颈椎病”的骨赘压迫或神经干受到肩部和锁骨上窝病变软组织的痉挛或挛缩的压迫，当受压过久或压力过大时均会引起神经的变性反应而形成肪二头肌健及肪三头肌键的反射障碍。
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3 ．肌萎缩与肌力减弱：过去认为，这一体征因在不少其它的影响功能的疾患中均可出现，在诊断上意义不大，所以只能视为诊断“颈椎病”的参考依据之一。但是，作者认为，无论神经根或神经干，压迫过久时均会因神经机能漳碍而产生肌萎缩与肌力减弱。因此这一体征也是两者共有的体征。
综上所述，作者通过20 多年对头颈背肩臂手痛研究的临床实践认为，作为“神经根型颈淮病”的诊断标准的症象和体征，均为少数椎管内软组织损害与极大多数椎管外软组织损害的颈背肩臂手痛病人所共有，决不是“神经根型颈推病”的特异性诊断依据。宣垫人赵龙海包祖良陆国贤（原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1986 , 46 ? 49 )
