第六章常用丽青桩影像字检重方法
【 摘要】 脊柱推拿手法失误的主要原因之一是诊断错误，而常规的脊柱影像学检查方法对很多脊柱疾患即可做出明确的诊断，从而避免了不必要的治疗失误。本章对脊柱X 线平片及推管造影、CT 和MRI 等临床常用的医学影像学检查方法做逐一的介绍，以使临床医生能够根据患者的实际情况，采用正确和适当的医学影像学检查方法，并且能够阅片，了解脊柱常见’病的影像学变化情况，从而选择正确的治疗方法或手段。
第一节常用影像学检查方法及正常表现
脊柱常用的影像学检查方法包括X 线平片、脊髓造影、CT 及MRI 等，X 线平片检查为最基本的检查方法，对诊断脊椎骨病变或椎管内病变有一定帮助；CT 、Mm 为断层图像，组织分
辨率高，解剖关系清楚已广泛应用。
，对脊椎骨及椎管内病变有重要的诊断与鉴别诊断价值，目前在临床卜
一、X 线平片及推管造影
（一｝检查方法
脊柱x 线平片常规摄前后位和侧位片，若观察椎弓或椎问孔，则需加摄斜位片，第
椎前后位摄片时为避免下领骨重叠，可摄张口位或下领颤动相位。
、2 颈
包括颅底，为便于椎骨计数，摄上胸椎时应包括下颈椎，
此外，疑高颈段病变摄片应
摄下胸椎时应包括上腰椎。
脊髓造影是将对比剂经腰穿或小脑延髓池穿刺注人脊蛛网膜下腔
透视或摄片观察对比剂在椎管内的形态和流动情况，CT 、MRI 的广泛应用，目前椎管造影检查已明显减少。（二）正常表现（图6 一1 一图6 一3 }
，通过改变病人体位，用
以诊断椎管内病变的一种检查方法，随着
正位片脊柱由椎骨连结呈纵形柱状，推骨自卜而下由小逐渐增大
缘骨皮质表现为致密细线形，上下缘稍厚」一2
，椎体呈等腰四边形，边
相邻上下椎体间为无结构的透亮间隙
mm 称终板，椎体内骨松质以纵形骨小梁为主
突，相邻上下椎骨的椎弓板之间为一则密度增高。
，即椎间隙，代表椎间盘；椎体两侧缘自外方伸出左右横透亮间隙称椎板间隙，由黄韧带封闭不显影，若韧带钙化
要第六拿常用的资柱影像学检壹方法余
圈‘一1 正常膜椎正侧位片
圈6 一2 颈椎斜位片
椎弓根位于椎体阴影两侧，呈圆形或卵圆形致密影，两椎弓根内侧缘之间的距离．止常人有恒定的范围（表6 一1 ）。一般自第2 颈椎向下逐渐加大，第5 一6 颈椎处最大，第7 颈椎到第3 胸椎处急剧变小，第10 胸椎处为最窄（加mm ) ，从第11 胸椎到第工能椎又逐渐变大，以后又变小。这种增减规律比绝对值更有临床意义，间距加大超过正常范围对于诊断椎管内肿瘤有帮助，若问距过小则对于诊断先夭性或后夭性椎管狭窄有帮助。
两侧椎弓根上下方各有一关节突，相邻的上下关节突构成椎小关节《 关节突关节），关节间隙宽度约为1 . 5 ? 2 . 0 mm 。一块椎骨每侧上下关节突之间的部分称关节间部（椎弓峡部），关节间部和棘突之间的宽骨板为椎弓板（椎板），椎弓板连于棘突且对称于棘突，如两者不连或缺损，称为脊柱裂（椎弓裂）。
图6 一3 腰椎斜位片第4 腰椎峡部裂并腆4 推体向前滑脱，I 度．第4 接椎双侧椎弓峡部各见一透光线条状影，似“狗带项圈征扮
侧位脊柱片上，脊柱上下走行不在一条直线上，共形成四个生理性弯曲，颈椎前凸，胸椎后凸，以第7 胸椎最甚，腰椎又前凸，第4 腰椎最为前凸，孤尾椎结合形成一个后凸。椎体呈前后径大于高径的四方形，一般推体后缘高于前缘5 , 8 Inm （巧例外）。在脊椎侧位片上可进行椎间隙的宽度测量，正常范围为2 · 6 mm ，胸椎间隙较窄，颈椎间隙约5 mm ，腰椎间隙更宽，第4 一5 腰椎间隙最宽，但腰能间隙很窄，一般不到5 mm ，椎间隙前后部并不等宽，随脊椎生理弯曲有一定的变化，此外，椎间隙的宽度也与年龄有关，老年人椎间隙较青壮年窄。
豁中国资柱推爹手法全书匆
颈推
表6 一l 推弓根间距正常最离值（m 。）
胸椎
腰椎
棘突在侧位片上显示最清楚，棘突前缘即椎管后缘骨皮质到椎体后缘的距离为椎管前后径，颈推为12 ? 18m 。，胸推为14 ? 23 二m ，腰推为巧一28 , , ，低于最低值者，提示有椎管狭窄。
颈椎斜位主要观察椎间孔，椎间孔呈卵圆形，两侧对称。腰椎斜位重点检查椎弓峡部，常形象地把椎弓比喻为狗之侧影，被检侧的横突相当狗嘴，椎弓根如狗眼，上关节突为竖立的狗耳，' F 关节突为狗前腿，椎板为狗腹，峡部为狗颈，对侧横突像狗尾，对侧下关节突为狗后腿，正常情况下椎弓峡部骨皮质完整，若有裂隙，即为峡部不连，常喻为狗脖子戴项圈二
二、CT
（一）检查方法
主要包括常规CT 扫描及脊髓造影后CT ( CT myel 咚raphy , CTM ）。脊柱CT 检查一般仅能做横断面扫描，仰卧位，颈段采用头屈伸位，腰段采用双膝屈曲位，扫描线垂直于脊柱或平行于推间隙（观察椎间盘为主时），层厚1 一5 mm ，分别用软组织窗及骨窗观察，螺旋cT 可行矢状、斜面、属面等多层面重建（multiple planes reoonot ：。c , ion , MPR ）或三维表面重建，从而更好地观察推管、椎间盘与脊髓的关系及病变范围，增强扫描用于推管内肿瘤和血管性疾病的鉴别诊断。
脊髓造影CT 是将5 一10 ml 非离子型碘水对比剂注人脊髓蛛网膜下腔，然后再行CT 扫描，临宋上多与脊髓造影配合应用，一般在脊髓造影后l 一2 小时内进行cT 扫描，具有cT 及脊髓造影的双重优势。在高密度的脊髓蛛网膜下腔衬托下，可清楚显示硬脊膜形态及脊髓结构。
（二）正常表现
1 ．稚体及推间盘椎体：颈部略呈方盒状，胸椎略呈前窄后宽三角形，腰稚椎体较其他部位椎体大，表面薄层骨皮质呈高密度致密骨结构，内部为骨松质呈网状骨小梁结构。环椎为椭圆形骨环，上与枕骨裸形成寰枕关节，下与颈2 形成寰枢关节。齿状突位于寰椎前弓后，正常寰一齿状突间隙不大于2 . sm , ，不随屈伸运动改变，此距离过宽见于寰一枢关节脱位，常见于外伤、类风湿性关节炎、感染等。
推间盘：由髓核、纤维环及终板组成，CT 密度介于骨与相邻软组织密度之间，密度均匀，不能分辨髓核与纤维环，周边可略超出相邻椎体外缘，但不超过l 一2 mm ，且宽窄均匀。2 ．稚体附件及小关节椎弓根为椎体向两侧后方延伸出的粗厚骨柱，后与关节柱（峡部）相连，后者上下为上下关节突，构成椎旁小关节，关节间隙宽度为2 一4 om ，关节突后方为椎板．两侧椎板于中线愈合并向下发出棘突。
一78 一
余第六拿常用的脊杜影像学检查方法蕊
3 ．推管及稚管内结构（图6 一4 、图6 一5 ）前方的椎体、推间盘与后方的椎弓、椎板共同构成骨性椎管．容纳硬膜囊、神经根及硬膜外软组织。正常骨性椎管宽度应大于13 mm , CT 上颈段呈底边向前的三角形，胸段皇前后向的椭圆形，腰段呈圆形或左右略扁的椭圆形。
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图6 一4 正常腰椎CT
① 帷间孔平面。② 推间盘平面；③ 椎旁小关节及黄韧带平面
侧隐窝：外侧为椎弓根，后为上关节突，前为椎体后外侧与相邻的椎间盘，内为硬膜囊，呈向内喇叭口状，CT 为脂肪低密度影。
椎间孔．表现为小关节前约45 。外倾的管状间隙，其内可见脂肪及神经根。
正常后纵韧带CT 不显示，骨化时CT 可见椎体后方结节状骨性高密度。黄韧带呈“V ”字形软组织密度覆盖于小关节突前，最大厚度不超过5 mm 。
CT 可清楚显示硬脊膜囊，由硬脊膜及蛛网膜共同绕脊位形成，上颈段脊赚与周围蛛网膜下腔有一粗略界线，可大致显示脊髓轮廓，下颈段及胸腰段脊蔽则难以分辨，硬脊膜囊外间隙富含脂肪，CT 为低密度．在低密度脂肪衬托下显示类圆形神
图6 一5 脊．造影CT 蛛网膜下腔内充满高密度造影俐。中央脊盆是低密度
经根。神经离开硬脊膜进人神经根袖后以前外约45 。角经椎间孔进人脊神经节。CTM 在高密度蛛网膜下腔衬托下可清楚显示脊髓、马尾和神经根。
三、MRI
（一）检查方法
一般采用表面线圈，若不能覆盖整个脊柱可分次扫描，若采用相控复合线圈，则可根据成
像部位选择性激励线圈而不用移动患者位置从而改变感兴趣区。
口
.
洲薰嚣蒸默
比较全面显示脊柱全程及病变节段，辅以兴mm ，常规获Tl 加权像（TIWI ）及犯加权像诊断的正确率。
（二）正常表现（图6 一6 、图6 一7 )
生理屈度：矢状面显示生理曲度最清楚
较平直，略呈后凸
，正常脊柱存在生理曲度
巍漏赢翼曝戳
止箫甘任仔在生理曲度，颈部和腰部为前凸常常是疾病情况下的异常表现。
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田6 一6 正常颐椎MR
① 矢状面Tlwl ；② 矢状面竹Wl ；③ 横断面几wl
椎体及附件：椎体呈方形或长方形，主要由骨
松质构成，包绕薄的骨皮质。等稍偏高信号，TZW 工中等信号年龄增长骨髓内脂肪含量增多
松质骨TIWI 呈中，正常信号均匀，随
号增高。周围薄层骨皮质TIWI 信号，正常骨皮质光滑连续。
TIWI 及TZWI 信及咒WI 均为低
推间盘：由滋核及纤维环构成
维环与外纤维环即sh 脚ey 纤维。
，纤维环分内纤推间盘Tlwl
呈低信号，不能区分髓核与纤维环，咒wl 髓核及
内纤维环呈高信号，Sh 帅ey 纤维在Tlwl 及犯wl
均为低信号，正常髓核、内外纤维环之间移行可清楚显示，随着椎间盘退变，含水量减少则移行部变得不明显。
图6 一7 正常腰稚MR ① 矢状面Tlw 卜② 矢状面竹叨
缘
韧带：后纵韧带附着于纤维环和推体后上下
前纵韧带广泛筱盖在推体及推间盘前面，MRI
上前后纵韧带呈低信号，难么与骨皮质及推间盘
傍第六幸索用的脊柱影像学检查方法韶
的外纤维环区分。
硬膜外脂肪：TIWI 及代Wl 均为高信号，胸段比腰段要少些。
硬脊膜囊及脊髓：硬脊膜为致密纤维组织，蛛网膜附着于硬脊膜内面，其间潜在一菲薄腔隙为硬膜下腔，MRI 上硬脊膜常难与蛛网膜分辨，统称为鞘膜，软脑膜与蛛网膜之间的腔隙为蛛网膜下腔，其内充以流动的脑脊液，TIWI 脑脊液呈低信号，较脊髓信号高，几Wl 脑脊液呈高信号，较脊髓信号高，两者可以很好区别。脊髓位于蛛网膜下腔，TIWI 呈均匀中等信号，类似椎间盘信号，咒Wl 呈中等偏低信号，脊髓中央管一般难以显示。
第二节脊柱的退行性疾病
一、春稚退行性变
脊柱的退行性变（d 绍。neotive , pinal 击＊郎e 。），又称退行性脊柱病或脊椎退行性骨关节病。多为生理性老化过程，一般不引起明显的临床症状。遗传、自身免疫、急性创伤或慢性劳损等原因也可促进脊柱发生退行性变。
脊柱退行性变包括椎间盘、椎间关节和韧带的退行性变。退变严重者可引起椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄并伴有相应症状和体征。
（一）X 线表现
( l ）脊往生理弯曲变直、侧弯。
( 2 ）椎间隙变窄，稚间盘内“真空”征，髓核钙化。
< 3 ）椎体终板骨质增生、硬化，边缘部唇样骨赘形成，重者可连成骨桥。
( 4 ）椎间关节间隙变窄，关节面硬化，关节突变尖及脊椎不稳，如前移、异常旋转等。（二）CT 表现（圈6 一8 )
( l ）椎间盘变性，向四周均匀膨出于椎体边缘，其后缘正中仍保持前凹的形态。硬膜囊前缘及椎间孔内脂肪可受压，脊髓可有或无受压移位。膨出的推间盘外周可有弧形钙化，有时可显示推间盘退变的“真空”征，呈空气密度，髓核钙化呈高密度。
( 2 ）骨结构改变，多表现为椎体边缘部唇样骨质增生、硬化。
( 3 ）韧带肥厚、钙化，黄韧带肥厚钙化表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位。后纵韧带肥厚、钙化或骨化可发生于一个节段，也可连续或不连续的累及多个节段，表现为椎管前壁椎体后缘的圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚。
（三｝MRI 表现（图6 一9 )
( l ）稚间盘变性，表现为椎间隙变窄，几WI 上椎间盘呈中低信号，失去正常夹层样结构。椎间盘内积气和钙化在TIWI 和TZWI 上均呈低信号或无信号区。椎间盘膨出显示为纤维环低信号影向四周均匀膨隆，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪呈光滑、对称弧形压迹，高信号的髓核仍位于纤维环之内。
( 2 ）椎体边缘骨质增生或骨赘表现为椎体终板前后缘骨皮质呈三角形外突的长T 飞短咒信号。相邻椎体终板及骨髓信号常有三种改变：长Tl 长T2 信号，病理基础为椎体终板破裂，富血管的肉芽组织侵人邻近的骨髓中，致Tl 、程时间延长，增强扫描有明显强化；短Tl 中等
余中国安柱推拿手法全书余
圈6 一8 腰椎退行性变CT
① 示骨质增生，间盘彭隆；② 见间盘‘宾空”征．推旁小关节肥大增生
咒信号，病理基础为终板下骨髓内脂肪沉积明显增多（黄骨髓转换）；长Tl 短竹信号，代表推体终板的骨质增生、硬化表现。X 线平片和CT 只能显示最后一种改变。
( 3 ）黄韧带、后纵韧带的肥厚、钙化或骨化均表现为长Tl 短长信号，有时与周围骨结构不易区分。
圈6 一，颐椎退行性变MRI
颐椎生理曲度异常．轻度后凸，C4 / 5 、CS / 6 、c6 刀椎问隙变窄，① Tlwl 示椎体边缘变尖，骨赞生成；
② 竹wl 示多个椎间盘信号减低．蛛网膜下腔变窄
承第六来常用的脊杜影像学检变方法佘
二、推间盆突出
椎间盘突出可发生于脊柱的任何部位，以活动较大的部位多见，其中腰椎间盘突出最多见（约占90 % ) ，其次为颈椎间盘，胸椎间盘突出少见。主要表现为局部刺激症状及脊髓、神经根的压迫症状。
椎间盘突出依照部位不同可分为后正中型、后外侧型和外侧型．以后外侧型多见。髓核可经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨，形成椎体上下缘黄豆至蚕豆大小的压迹，称之为Schmorl 结节。
椎间盘膨出是指椎间盘组织向周边广泛鼓出并超过了相应椎体的边缘；椎间盘凸出指髓核进人外层纤维环．造成局部纤维环凸出椎体边缘，但外纤维环和后纵韧带保持完整：椎间盘脱出为髓核突破外纤维环和后纵韧带进人硬膜外间隙；髓核游离为脱出的髓核与纤维环分离，离开椎间盘平面进人上下椎管。由于椎间盘凸出和脱出在影像学表现上难于区分，临床上常合二为一称为突出。
（一】 x 线表现
多无特异性，具有提示本病诊断的征象有：① 椎间隙变窄或前窄后宽。② 椎体后缘唇样肥大增生、骨桥形成或游离骨块。③ 脊柱生理曲度异常或侧弯。④ S 山mod 结节表现为椎体上或下缘圆形或半圆形凹陷，边缘有硬化边，常见于相邻椎体的上下缘且累及多个维体。（二）CT 裹现（圈6 一10 )
1 ．直接征象① 椎间盘后缘向椎管内局限性突出，密度与相应的椎间盘一致，形态不一，边缘规则或不规则。② 突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化，多与椎间盘相连，上下层面无连续性。③ 髓核的游离碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊。④ Schmorl 结节表现为椎体上（下）缘、边缘清楚的隐窝状压迹，多位于椎体上下缘中后1 乃交界部，常上下对称出现。其中心密度低，为突出的髓核及软骨板，外周为反应性骨硬化带。
朋‘一10 膜椎间盘契出CT ① 中央型突出．② 右侧旁中央型突出
口
兼中国誉柱推拿手法全书贾
2 ．间接征象① 硬膜外脂肪间隙变窄、移位或消失。② 硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位。CTM 有助于显示蛛网膜下隙、脊髓及神经根受压征象。③ 周围骨结构改变，突出髓核周围反应性骨质硬化。
（三）MRI 表现（图6 一11 )
1 ．直接征象① 椎间盘突出呈扁平形、圆形、卵圆形或不规则形局部突出于推管内，其信
号强度依椎间盘变性程度而异，一般呈等Tl 髓核与未突出的髓核之间多有一“窄颈”相连
中长T2 信号，变性明显者呈短几信号。突出的
，矢状面显示清晰；横断面扫描能清楚显示推间
盘突出的方向，并观察椎间孔和神经根受压的情况
核游离：髓核突出于低信号的纤维环之外
，矢状面可清楚反映髓核突出的路径。② 髓
，突出部分与髓核本体无联系。
盘水平，也可位于椎间盘上（下）方的稚体后方。③ Schmorl 结节：
游离部分可位于椎间
出，表现为椎体上‘下）缘半圆形或方形压迹信号。
为一特殊类型的推间盘突
，其内容与同水平髓核等信号，周边多绕一薄层低
2 ．间接征象① 硬膜囊、脊髓和神经根受压，表现为局限性弧形受压
应，局部硬膜外脂肪间隙变窄或消失。② 受压节段脊髓内等或长
，与突出的髓核相对
缺血或水肿改变。③ 硬膜外静脉丛受压、迂曲，
T ］长代异常信号，为脊髓内
短条或弧状高信号。
表现为突出层面椎间盘后缘与硬膜囊之间出现
④ 相邻骨质结构改变（见脊椎退行性变）。
圈6 一11 腰认／5 椎间盘突出M 用① TIWI 矢状面。② 犯wl 矢状面；③ TIWI 横断面．M 乃椎间隙狭窄，推间盘向后上方脱垂，横断面示椎间盘向右后方突出，压迫硬脊膜交
三、推体边蛛软分结节
椎体边缘软骨结节（vonebral ma 堪inal 。咧l 峪e
terior ma 邝inal carti [ age node ）和椎体后缘软骨结节（
node ）包括椎体前缘软骨结节（v 。rtebral an
二者在日常x 线检查中时常见到，- 84 一
vertebral po , terior mar 断nal cadjl 昭。二ode ) , 分别发生于椎体的前、后缘，其命名不一，发病机制也说法
豁第六拿常用的誉柱形像半检查方法费
不一，前者又称椎缘骨、边缘骨、椎体边缘体、永存骨翁和椎角离断体等。病变主要由庙人的髓核和软骨成分、骨质缺损区及掀起的骨块所构成。
本病以腰推多见，尤其是腰4 推体，多为单椎体单发，少数为单椎体多发或多椎体多发，也可合并SCh ，。d 结节及椎间盘突出。
（一》 X 线表现
侧位片上，椎体前缘软骨结节表现为椎体前上（下）角见大小不一的三角形骨块，周边硬化如皮质，内为松质，后缘为一斜面，与椎体缺损区相对应。骨块与推体之间夹有一条厚薄一致的透亮带。椎体后缘软骨结节表现为椎体后上（下）缘有弧状或切迹状骨质缺损区，边缘硬化或毛糙不整。与缺损区相对应，有类圆形、锥形或不规则形骨块翘起并突人椎管内，骨块可全部或部分与椎体分离。
‘二）CT 衰现
CT 表现为椎体前部或椎休后l / 2 一1 乃半圆形或梭形骨质缺损，大小不一，与同层面椎间盘等密度，CT 值为70 一90 Hu ，边缘清楚，常有厚薄不一的硬化带。椎体前缘软骨结节游离骨块位于缺损区前方．呈长条状或节段状，周围无软组织肿块。椎体后缘软骨结节缺损区后方骨块突人椎管内，全部或部分与椎体分离，椎管狭窄，硬膜囊受压，多数病例合并同层面椎间盘突出。
（三）MRI 裹现
椎体前或后上、下缘骨缺损区与同层面椎间盘等信号，周围硬化带呈长T1 、短咒信号，游离的骨块亦呈长Tl 、短咒信号。椎体后缘软骨结节可同时显示硬膜囊或脊髓受压、变形及移位。
”、许一莫（Schmorl ）结节
1927 年Sc 卜morl 通过尸检首次观察并详细描述椎间盘物质突人椎体松质骨内这一现象
之后即将这种现象称之为许莫结节（Schmorl 结节）。S 比m 公d 结节又称椎体内软骨结节，病理基础为椎间盘成分病人椎体松质骨内，是推间盘脱出的一个特殊类型。本病随年龄增长而逐渐增多，发生部位以腰椎及下胸椎区多见（T10 、Tll 一以、助水平占75 % ) ，上胸段少见，颈椎最少。
（一｝X 线表现
本病X 线平片检出率较低，以侧位片显示较好，表现为椎体上或下缘局限性凹陷区，周围有硬化边。
（二）CT 表现
CT 显示结节形态优于平片，表现为椎体上或下缘、边缘清楚的隐窝状压迹，中心呈低密度为突出的髓核及软骨板，外周呈高密度为反应性骨硬化带（图6 一12 ）。
圈6 一12 许其氏结节CT CT 示接推体边缘小结节形，中心呈低密度，外周为高密度反应性骨硬化带
口
余中国脊柱推拿手法全书费
（三）MRI 裹现
MRI 矢状位显示及检出许莫结节明显优于cT 和平片，表现为推体上缘或下缘单或多发、形态各异、大小不等的局限性凹陷区，其内容多与相邻的椎间盘等信号，并与椎间盘信号相延续。少部分表现为长Tl 、短犯低信号，为痛出的髓核组织明显变性及纤维化所致。结节周围大部围以薄层低信号环，代表反应性骨硬化区；少数呈环状短Tl 、长犯脂肪信号，代表反应性硬化区内的脂肪沉积（图6 一13 ）。
( 、
图6 一13 许其氏结节MRI
胸”椎体上缘许莫氏结节，① ② Tlwl 呈低信号；③ 砚wl 呈高低混杂信号
第三节椎管狭窄
椎管狭窄（叩inal 眺en 。时。）是指构成椎管的脊推、软骨和软组织异常，引起推管有效容积减少，压迫脊姗、神经和血管结构而引起一系列临床症状。
椎管狭窄分为先天性和获得性两类。① 先天性椎管狭窄．包括伴有其他骨骼发育异常的椎管狭窄，如软骨发育不全，和不伴有其他骨骼发育异常的特发性狭窄，主要为推弓根增粗、变短，椎板增厚，椎管径线变小。② 获得性椎管狭窄，系由各种原因包括退行性变、创伤、炎症、肿瘤、肿瘤样病变、手术、后纵韧带骨化及特发性弥漫性骨质增生等引起椎骨肥大增生和软组织增厚所致的椎管狭窄。依照狭窄的部位可分为：中心型椎管狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄。（一》 X 线衰现
X 线平片可显示先天性或获得性椎管狭窄，表现为椎间隙狭窄、椎体边缘骨刺形成，椎旁关节突肥大，关节间隙减小等。
平片测量：椎管横径为正位片两椎弓根之间的距离，腰椎管横径＜18m ，为腰椎管狭窄。侧位片上测量椎管矢状径对骨性椎管狭窄有诊断意义，一般颈椎椎管径矢状径正常＞玛。m , 11 一13 . m 为相对狭窄，《 11 mm 为狭窄；胸推管矢状径＜10m 。为椎管狭窄；腰椎管径矢状
径正常下限为巧
一86 一
mm , < 15 om 为狭窄，< 12 mm 为相对狭窄，< 11 . 5 mm 为绝对狭窄。但平
辣第六率常用的资柱影像学检连方法吩
片不能直接显示椎管的有效容积和硬膜囊、神经根受压情况。
（二）CT 表现
CT 显示椎管狭窄优于X 线平片。先天性椎管狭窄主要CT 改变为椎体后缘中部向前凹，椎弓根增厚、变短，推板径线变小。获得性椎管狭窄是常见于脊推退行性变，分别由椎体后缘骨质增生，后纵韧带、黄韧带肥厚，椎间盘膨出或突出，关节突增生等引起。关节突肥大增生和椎体后外侧终板骨质增生，可导致神经孔狭窄，椎管的前外侧部，上关节突肥大、椎体后外缘增生或椎间盘膨出，均可引起侧隐窝狭窄。CT 横断面上还可显示椎管变形、狭窄，神经根管和侧隐窝狭窄及硬膜囊、脊髓受压，硬膜外脂肪受压、消失。
cT 径线测量较X 线平片更为精确，但CT 扫描层面需平行于椎间盘。常用的测量方法有骨性椎管矢状径线（参考值同平片），椎弓根间距（< 18m 。为狭窄），侧隐窝矢状径（< 2 。，为狭窄），椎间孔宽度（< Zm 。为狭窄）等。但应注意扫描切层与椎间盘平面不平行造成椎管前后径测量偏大的误差，测量侧隐窝应在椎弓根上缘水平（图6 一14 ）。
圈‘一14 椎管狭窄CT
① 眼5 推体份质增生致骨性椎管狭窄‘② 椎体退行性变．黄韧带肥厚．关节增生肥大致继发性椎管狭窄
（三）MRI 表现
MRI 尽管在观察骨性椎管方面不如CT ，但可直接观察椎间盘改变、蛛网膜下腔及脊髓内变化，在显示椎管内各种组织结构上优于CT 。主要包括以下几个方面：① 椎体和椎间关节增生及黄韧带、后纵韧带钙化或骨化多表现为长T1 短T2 信号，可伴有椎间盘膨出或突出；② 椎管、椎间孔及侧隐窝狭窄、变形；③ 硬膜囊外脂肪受压、变形或消失；④ 硬膜囊前或侧后缘受压、变形、移位；⑤ 脊髓受压、移位，重者可出现缺血、坏死、囊变，表现为脊髓内单或多节段等或长Tl 、长程信号；⑥ 退变椎体骨髓信号出现异常。
n _ : 自吐i
需中国脊柱推拿手法全书瑰
第四节脊柱滑脱与椎弓崩裂
脊柱滑脱或脊椎前移是指因椎管间骨性连接异常而发生的上椎体与下椎体表面部分或全部的滑移，椎弓崩裂是指椎弓关节间部缺损或椎弓峡缺损。好发于第四和第五腰椎体，约占95 % ，其中第五腰椎体高达90 ％左右，发生于颈椎和胸推少见。
脊椎滑脱分五种；① 先天发育不良性脊淮滑脱；② 峡部病变，如疲劳性骨折或创伤性骨折；③ 创伤性滑脱；④ 退行性腰椎滑脱，或假性滑脱，峡部保持正常但由于小关节磨损及椎间盘病变等；⑤ 病理性骨折。
｛一）X 线表现
x 线检查是检查本病的可靠方法，不但可明确椎体前移的程度，而且能发现关节峡部、关
节面和椎弓根的异常情况。；除常规正侧片外
，左右两侧斜位常有重要价值。
( l ）侧位片见脊椎前移是诊断脊柱滑脱的主要依据，相邻两个椎体后缘连线失去连贯性。一般将第一能椎体上缘平均分成4 等分，第五腰椎椎体向前移动l / 4 为I 度。在正位片上可显示为相邻两椎体互相重叠。
( 2 ）脊推关节峡部、关节面和椎弓的异常，以斜位片显示为佳。① 先天性，关节峡部细长狭小
息
戈
圈6 ? 1 弓第4 腰椎峡部裂并腰4 稚体向前滑脱《 l 度）平片
第4 匣推椎弓见一透光线条状影；根4 乃椎间隙变窄，颐4 推体向前滑脱；胭椎双斜位示第4 腰椎双侧椎弓峡部各见一透光线条状影，似“狗带项圈征“
或缺如，关节面发育不全；② 外伤性，关节峡部断裂（狗颈部有一裂隙，，断端骨质硬化增白；③ 退行性，关节峡部正常，但关节和椎体有明显骨赘增生等肥大性改变（图石一15 ）。
（二）CT 表现
CT 侧位定位片相当于X 线平片可判断有无脊柱滑脱及滑脱程度。横断面滑脱的椎体前移，与下一个椎体共同形成双边征，椎管前后径增大呈双管征，椎间盘的改变表现为上位椎体的后缘及下位椎体的前缘出现与椎体后缘曲度一致的椎间盘影。对有脊柱滑脱或可疑椎弓崩裂者，应在椎弓根水平补扫3 · 5 层以显示推弓根情况。椎
弓崩裂表现为椎弓峡部不规则裂隙，边缘不规则，可有硬化（图6 一16 ）。矢状面推体滑脱表现为椎体前移，当椎弓峡部断裂造成椎体滑脱时椎管直径增大
行性腰椎滑脱鉴别，矢状面可显示椎弓峡部缺损
，可与退
之间斜行异常信号影，其走向由后下至前下。但MRI 显示椎弓崩裂不如CT 及平片。
，表现为推弓根后下方，上关节突和下关节突横断面可显示椎弓缺损处有低信号的硬化组织。
余第六拿常用的脊柱形像学检麦方法会
圈‘一1 ‘眼弓帷体脱位并映部裂
① cT 倒位片见膜5 椎体向前清脱；⑦ 徽断面椎管前后径增大，椎弓峡部不规则裂隙并假并节形成，边缘不规则硬化；③ 上位椎体的后缘与④ 下位推体的前缘出现与推体后缘曲度一致的椎间盘影
第五节脊柱肿瘤
一、夺柱血管启
椎体血管瘤（vertebral hemangi 。。a ）为最常见的原发性良性骨肿瘤，脊柱血管瘤占全部骨血管瘤的75 ％。好发于下胸推及腰椎，常为单发，有时也可累及2 一3 个椎体。任何年龄都可发生，若局限于椎体内一般无症状，若侵及椎板并累及椎管内结构可出现相应的临床表现。血一89 一
国
日
费中国资柱推拿手法全书袭
管瘤使椎体骨小梁数目减少，残余的骨小梁代偿增粗。病理上骨血管瘤分毛细血管型和海绵型，易于出血．椎体血管瘤多为海绵状血管瘤。
（一）X 线表现
X 线片只能显示足够大的血管瘤，对小的血管瘤难以显示。正位片显示椎体密度不均匀减低区，其中可见垂直、平行排列的栅栏状骨条纹状阴影，可延伸至附件。椎体骨皮质可粗糙模糊，但轮廓完整。
（二ICT 表现
椎体松质骨的全部或局部密度减低呈透亮区，正常骨结构消失，代之以稀疏粗大的致密点，这些致密的骨小梁在常规X 线平片即表现为典型的“栅栏状”。
（三）MRI 表现
椎体血管瘤TIWI 呈等、低或略高信号，其内可见代表粗大而松散骨小梁的点状更低信号，在横断面成网格状，矢状面和冠状面上表现为栅栏状，在低信号之间是不均匀的高信号脂肪；几Wl 椎体血管溜呈高信号。椎体形态正常或轻度变形。MRI 矢状面更容易发现多发推体
血管瘤，对X 线平片难以发现的较小血管瘤亦可明确显示（图6 一17 ）。
圈6 一17 脚n 椎体血管泊MRi
脚11 帷体偏右侧血管瘤，① ② ，rI Wl 为沸高信号；③ ，wl 为高信号，其内可见点状低信号
二、奋柱转移冶
转移瘤（m 。ta 从ase , ）为硬膜外最常见肿瘤。肺癌、乳腺癌、
转移，少数难以确定原发灶部位。
甲状腺癌及前列腺癌常常引起
肿瘤可侵及椎体、附件及椎管内硬膜外．
织肿块，但椎间盘不受侵犯。临床上转移瘤多见于老年人，以胸段最多见
少。疼痛是最常见的首发症状，很快出现严重的脊髓压迫症。（一》 X 线表现
往往并有邻近软组，腰段次之，颈段最
溶骨型表现为多个椎体广泛骨质破坏
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，但推间隙无改变，椎弓根常破坏，表现为推弓根边
余第六拿常用的类柱影像学检交方法余
缘模糊或消失生较少。
严重者推体发生压缩性骨折。成骨型多个椎体密度不均匀增高，压缩性骨折发
（二】 CT 表现
CT 显示骨质破坏的部位和范围较X 线平片敏感犯。6 。％一70 ％脊柱转移瘤表现椎体后部溶骨性破坏
，还能显示周围软组织肿块及椎管内侵，可累及椎弓、附件，侵人硬膜外间隙，在
硬脊膜外可见不规则软组织肿块，常见椎旁软组织肿块，
增强后肿瘤可有不同程度强化。椎间
隙多无狭窄，晚期出现椎体病理性压缩性骨折。成骨性转移约占15 % 列腺癌、鼻咽癌等（图6 一18 ）。
，多来源于甲状腺癌、前
脚』 伙l 。
下沁
圈‘一18 肺抽脚椎转移CT
① 脚椎体左侧及左侧稚弓根骨质破坏井椎旁软组织形，推管内任犯；② 另一病例，推体及右翻椎弓根骨质破坏
（三）MRI 表现（图6 一19 】
MRI 发现转移较CT 更敏感，转移瘤绝大多数呈多发性，占80 ％一90 % , MRI 矢状面可显示多发病灶及相邻椎间盘情况。转移瘤的MRI 表现有：
( l ）椎体信号改变，溶骨性转移TIWI 呈低信号．质子密度和TZWI 呈高信号，STIR 脂肪抑制像呈高信号。硬化型脊往转移灶Tlwl 和孔wl 均呈低信号，sTIR 脂肪抑制像呈高信号。混合型脊柱转移常呈不均匀的混杂信号。
( 2 ）附件骨质破坏，约91 肠的椎体转移伴附件破坏，而良性病变不侵及附件，因此附件破坏对鉴别脊柱良恶性压缩性骨折有很大帮助。附件破坏的信号与椎体转移灶相似。( 3 ）椎旁软组织肿块。
( 4 ）硬膜外软组织肿块，脊髓压迫：Tlwl 示肿瘤信号常与椎旁软组织信号相仿．呈软组织样低信号，多位于硬膜外腔的侧后方。竹WI 呈不均匀等高混杂信号。脊砚和硬脊膜囊受压、变形，蛛网膜下腔狭窄或闭塞，可见“硬膜外征”即脊髓和肿瘤之间TIWI 和长wl 均显示的低信号带，它的组织基础是硬脊膜和韧带。Gd 一DTPA 增强扫描后肿瘤有明显强化。( 5 ）椎间盘不侵犯，大多数椎体转移不发生压缩性骨折，直至椎体完全被肿瘤所替代才发生，而骨质疏松常使椎体发生压缩性骨折，但其骨髓信号正常。
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圈．? l ，脚膜推多发转移抽MRI
① Tlwl 示多个椎体信号减低．② 竹明示多个推体信号增高；③ 横断面示椎体及推弓根骨质破坏，软组织肿块
第六节脊柱结核
脊柱结核是常见的骨关节结核，占40 ％一50 %
，中青年常见，其次为
娜截毅赚泌任一户X 线表现
1 ．骨质破坏，死骨形成骨破坏可始于推体内（中j
塌陷变扁或楔形变，严重者局部后突畸形。
心型）或椎体上下缘（边缘型），椎体常
2 ．推间陈变窄或消失边缘型较早引起椎体终板软骨破坏，病变侵人椎间盘，椎间盘完全破坏后相邻椎体可互相融合。
3 ．冷脓肿形成腰大肌脓肿表现为一侧或两侧腰大肌轮廓不清或呈弧形突出，胸椎旁冷脓肿表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀，咽后壁脓肿表现为咽后壁软组织增宽。冷脓肿壁可有不规则钙化。
（二）CT 表现
椎骨破坏是最常见的cT 表现，推体变形或融合
椎骨转移瘤后期才引起椎间盘破坏不同。清楚的低或较低密度影．有时可见钙化斑
，早期即有推间盘的破坏、椎间隙变窄，与
冷脓肿表现为沿椎骨骨膜下、肌肉间隙分布的包膜，增强扫描后冷脓肿包膜多有强化。CT 较平片更清
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楚显示骨质破坏，特别是较隐蔽和较小的破坏。
（三）MRI 表现（图6 一20 )
MRI 可显示椎体骨质破坏程度和范围，显示冷脓肿的范围和大小，多平面成像有利于观察脊柱和椎间盘病变范围，病变向椎管内侵犯情况及冷脓肿流注情况。
( 1 ）受累椎体在TIWI 上呈低信号，孔wl 呈高信号，椎体破坏可累及整个椎体，也可表现为部分椎体受累，以前中部多见，且常累及相邻两个椎体，少数病例可累及附件。椎体可变扁、楔形，脊柱后突、侧弯或成角畸形。
( 2 ）脊椎结构多伴有椎间盘破坏及椎间隙狭窄，受累椎间盘TIWI 多为低信号，竹W 工为不均匀高信号，增强扫描呈不均匀强化。
( 3 ）椎旁冷脓肿在TIWI 呈中等低信号（与周围肌肉信号相似），代Wl 呈中等高信号，但比脂肪信号低，冠状面检查易于显示椎旁脓肿及腰大肌脓肿的范围．Gd 一nTPA 增强扫描可见受累椎体、椎间盘及冷脓肿的周边有强化。
( 4 ）硬膜囊和脊髓受压，矢状面有利于显示椎体破坏变形及硬膜囊和脊髓受压情况。
圈‘一20 胸椎体结核MRI
MRI 矢状面显示胸8 、脚9 椎稚压缩变形，椎间盘受累．并双侧推旁冷脓肿形成，① ③ Tl Wl 低信号；② TZwl 高信号，周围可见均匀脓肿壁
第七节强直性脊柱炎
强直性脊柱炎，又称类风湿性脊柱炎，是以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。原因不明，多发生在10 ? 40 岁的青壮年，40 岁以上很少发病，男性多见，约90 ％以上病人类风湿因子阴性。
本病基本病理改变为原发性、慢性血管翁破坏性炎症，早期为滑膜炎症，随后产生富含血管的肉芽组织，呈绒毛状增生，形成血管璐，破坏关节软骨，致关节囊纤维化及关节骨性强直。病变特点是从能骼关节开始逐渐上行侵犯腰椎、胸椎，然后整个脊柱。晚期骨化的韧带与椎间一93 一
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盘纤维环交织在一起，脊柱呈竹节状。
（一！X 线表现
1 ．孤铭关节能铭关节为最早受累的关节，常为双侧对称性。早期骼侧关节面模糊，继而关节软骨受累关节间隙增宽，关节面呈锯齿状或串珠状破坏，周围骨质硬化，最后，关节间隙变窄、消失，骨性强直。
2 ．奋柱改变由下向上发展。推体前缘上下角发生骨炎引起骨破坏，使椎体前面的凹面变平直呈“方椎”，椎旁小关节面不整齐、骨质硬化，关节间隙消失，最后骨性强直。纤维环及前纵韧带骨化，出现平行脊柱的韧带骨赞，形成“竹节状脊柱”。
I 二）CT 表现（圈6 一21 )
1 ．做落关节早期能骼关节间隙尚正常，关节面毛糙不整，关节面模糊，随后关节间隙不规则变宽，骨性关节面受累呈现锯齿状，软骨下微小囊变．周围弥漫性骨质硬化，晚期出现能骼关节骨性强直。
2 ．奋柱改吏早期椎间小关节面毛糙不整，继而关节面下骨质硬化，晚期小关节肥大增生，关节囊及黄韧带肥厚骨化。
圈‘一21 强立性资柱炎CT
① 示双侧任铭关节面毛桩不整．② 见关节面弥．性骨质硬化．佩徽关节骨性强直．③ 示推间小关节面毛挂不整，关节面下骨质硬化
（三）MRI 衰现
MRI 对本病的显示不如CT ，表现为双侧能骼关节面模糊，不规则。关节血管聆为长Tl 、长几信号，明显强化；推间盘退变咒Wl 信号减低，而邻近椎体边缘区信号增加。本病可合并蛛网膜囊肿，MRI 显示较好。
参考文献
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