“神经根型、椎动脉型和交感神经型颈推病”非手术疗法治疗原理的重新认识

非手术疗法治疗“神经根型、椎动脉型与交感神经型颈推病（以下简称颈椎病）”可以收到90 ％以上的近期有效率。尽管完全治愈率极低和后期复发率很高，但经治的大多数病例的症象和体征却明显好转，多可参加工作或劳动；需手术治疗者仅属少数。这一客观事实早为国内外学者所公认，近10 多年来，国内学者在发扬祖国医药学和开展中西医结合研究的基础上，发掘出不少有效的非手术方法，对“颈椎病”起到积极的防治作用。但是这些非手术疗法的治疗原理尚未明确，有待进一步研讨。
众所周知，颈椎间盘退行变形或钩推关节增生的骨赘直接压迫神经根、椎动脉、交感神经（以下称椎管内受累组织）。引起一系列症象和体征是本病的发病机理口通过颈椎前路或后路减压手术彻底解除椎管内受累组织的机械性压迫，方能收到治疗效果。这也说明手术的治疗机理完全符合“颈椎病”发病机理的因果关系。目前，颈椎病的许多非手术疗法确有与手术疗法相同的效果，但其治疗机理均未涉及到如何解除这个椎管内机械性压迫的发病机理，是一个堕待解决的间题。
我们在椎管内病变的研究中发现，单纯的急性机械性压迫所产生的神经刺激，根据压迫的程度表现为麻木至麻痹，但是渐增的慢性机械性压迫一般多不会引起压迫症象；只有当神经周围组织存在无菌性炎症病变时，才会出现疼痛。以’‘颈椎病”为例，也仅在神经根及硬膜周围的脂肪组织，产生水肿、充血、粘连及纤维组织增生等原发性无菌性炎症时，才会引起疼痛。其次，』作者在椎管外病变的研究中发现，在料例与“混合型（除外脊髓型）颈椎病”症象相同的和26 例与单纯“神经根型颈椎病”症象相同的头颈背肩部软组织损害施行不同部位的软组织松解术，均取得92 沁以上的远期治愈显效率。其三，我们通过多年对“颈椎病”研究的临床实践，认为，作为“神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病”的传统诊断标准的症象和体征，均为椎管内软组织损害和椎管外的头颈背肩臂手痛病人所共有，并非“颈椎病”的特异性诊断依据；但是对压痛点强刺激推拿有显效者，可以诊断椎管外软组织损害。基于上述3 点的认识，我们认为对现有的治疗“颈椎病”有效的非手术疗法的治疗原理须作重新认识。现分析讨论如下。
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（一）颈椎牵引疗法
传统的治疗原理是：① 解除颈肌痉挛，以减少椎间盘的压力；② ．缓冲椎间盘组织向周缘的外突力，有利于外突的纤维环组织复位；③ 增大椎间隙和椎间孔，以缓和神经根受压的刺激和压迫以及松解神经银和周围组织的粘连；④ 颈椎制动休息，有利于神经根的充血、水肿消退；⑤ 牵开被嵌顿的后关节滑膜；⑥ 伸张被扭曲的椎动脉，以改善脑的血循环；⑦ 牵弓｝使颈椎管的总长度拉长，也使稚管内相应变长而侧屈的颈脊髓得以伸展，以改善脑脊液循环和颈脊髓的血循环；⑧ 使纵韧带紧张，有助于移位的椎间盘推返复位．
我们认为：
( l ）颈椎牵引可解除颈肌痉挛。其治疗机理只适应于原发性头颈背肩部软组织损害。因为牵引放松了椎管外软组织病痛引起的这类过度肌紧张，这就缓解了肌附着处无菌性炎症病变软组织的牵拉性刺激，起到“以松治痛”的作用。虽则牵引也可放松椎管内病痛引起相同部位的肌痉挛和缓解牵拉性刺激，但是，’这种减少椎间盘压力的作用无法消除神经根的机械压迫和化学性炎症的刺激，故不能减轻其症象。
( 2 ）对椎间盘变性弓f 起间隙变窄造成纤维环组织外突者，只能在无椎体骨赘形成时可把椎间隙拉开少许，以缓解椎间盘组织周缘的外突力。如果椎体周缘已有较重的骨资形成，如鸟嘴徉骨性突起等，是难以把椎间隙拉开的。当骨赘形成的椎间隙拉开后停止牵引时，则颈脊柱受重力和肌肉收缩的作用可再度使椎间隙变窄，无助于减轻症象。
( 3 ）牵引增大的推问孔与上述椎间隙拉开的情况一样，均不能解除椎管内受累组织的机械性压迫和化学性炎症的刺激。凡是突出物压迫颈神经根引起症象者，其周围必有炎性粘连存在，会限制颈神经根的滑动度和延伸度。如果在突出物压迫和炎性粘连下进行颈椎牵引，当每一椎间隙拉开2 . 5 一smm 时颈神经和其它受累组织也必相应增长，这就会加重颈神经根等和突出物之间的压迫作用而使症象增剧。
( 4 ）对急性发作的“颈椎病”，通过制动休．息如颈领、颈托等不间断的较长时问固定．虽不能消除椎管内受累组织的机械性压迫刺激，但可使其周围组织充血、水肿等原发的急性炎症反应消退而减轻疼痛。对亚急性或慢性病例，由于受累组织周围已形成炎性粘连或纤维组织增生者，则颈领、颈托不一定会减轻疼痛。但是，颈椎牵引治疗“颈椎病”的制动休息较前者更差，每日几小时间断制动，其余时间颈椎仍活动，所以难以消除神经根等周围脂肪组织的炎性病变。
( 5 ）颈椎后关节滑膜嵌顿的诊断有待进一步探讨。我们对这种急性外伤性典型病例，仅用压痛点强刺激推拿或银质针针刺，不作手法整复或牵引，均使症象立即消失。其次，“颈椎病”继发的滑膜嵌领一般是病程较长，受累滑膜早呈组织变性或瘫痕化，颈椎牵引难以复位．( 6 ）骨赘压迫推动脉可导致扭曲。只有彻底移除这种机械性致病因素，才能使血管伸张。有人观察到牵引后颈椎管的总长度会拉长lomm 以上，这必然也使正常的椎动脉相应增长。一般来说，血管过度拉长的结果导致管径变细，会或多或少地影响血循环。现在就“颈椎病”而论，受骨赘压迫而扭曲的椎动脉再行拉长10mm 以上，就会使血管变得过细，势必更影响脑部血循环，
( 7 ）与上说相同，牵引增长了颈椎管的总长度，脊髓也相应伸展10m 。以上。如果颈脊髓在突出物压迫F 再作颈椎牵引，也必增加脊髓与突出物之间的压迫，从而增重“脊髓型颈推病”的症象。但是，临床上确有少数“颈椎病”并发下肢神经刺激症象者，通过颈椎牵引

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也有一定疗效。可能是这些并发下肢症象者多属头颈背肩部软组织损害而向下发展的结果。所以，颈稚牵引可起到“下病上治”的作用。
( 8 ）颈椎间盘突出与腰椎间盘突出的情况类似，非手术疗法难以整复。多年来，作者在手术中试图把突出的髓核复位，从未成功。即使个别病例行非手术疗法有可能整复，但复位的变性髓核难以与周围无血管的变性组织牢固融合；随着颈椎轻微动作又可再次突出。所以，预椎牵引导致后纵韧带拉长的紧张而促使椎间盘推返复位的论据是不足的。
综上所述，从力学分析来看，牵引治疗“颈椎病”的机理，对受累的颈神经根、椎动脉，交感神经和脊髓不起治疗作用；相反，有可能带来副作用。可是颈椎牵引确是治疗“颈堆病”的一种简单、有效的方法，早为临床所证实。这样两者岂不是发生了矛盾。我们认为其原因多属发病机理与诊断标准两方面的混淆。因为实践证明，椎管外软组织损害引起的是“颈推病诊断标准”中典型的临床表现，通过压痛点强刺激推拿可以与椎管内病变作出鉴别。但对这方面过去却没有认识。其次，有这些临床表现者多伴有颈稚骨赘。这种生理性退变的形成过程十分缓慢，但缓慢而逐渐增加的机械压迫（特别是钝性压迫）的刺激作用对于颈神经根或脊髓，多不会引起机能障碍。而对这方面过去也未认识。因此，长期以来把椎管外病变误作“颈椎病”的诊断。所以牵引治疗有效的‘石颈稚病”，实际上多属头颈背肩部软组织撮害。
（二）推拿、按靡、整骨疗法
传统的治疗机理是：① 疏通脉络，止痛止麻。② 加宽椎间隙、扩大椎间孔，整复推体滑脱，解除神经压迫；③ 松解颈神经根及软组织的粘连，缓解症象；④ 缓解肌痉挛，恢复颈椎活动，⑤ 按摩瘫痪肢体，减少肌萎缩，防止关节强直和关节畸形。
我们认为、：上述5 点治疗机理中，所i 胃的疏通脉络、松解软组织粘连、缓解肌痉挛、减少瘫痪肢体的肌萎缩等全指椎管外软组织损害的治疗机理而言，与椎管内骨性病变无关口至于所谓的加宽推间隙和扩大椎间孔以及松解颈神经根等，由于头颈背肩部一般性推拿（即按摩，不结合整骨手法者），其治疗部位未涉及椎管内部，无法消除受压颈神经根的病理变化。所以，这些推拿（按摩）有效者不是真正的“颈椎病”，而属临床症象完全相同的椎管外软组织损害。因为推拿、按摩缓解了头颈背肩部软组织病变所致的压痛点和肌痉挛，收到“去痛致松”和“以松治痛”的效果。这方面我们已在75 例压痛点强刺激推拿治疗经脑血流图证实为椎一基底动脉供血不足或障碍的病例中获得证实。至于结合整骨手法的推拿（按摩）治疗“颈稚病”临床＿L 也确有相当疗效的。以颈椎旋转复位法来讲，有人认为颈椎失稳是比骨赘更为重要的发病原因。对其诊断为颈椎半脱位病例作手法整复，可使症象立即消失。但是，我们对以颈椎对线失常和棘突偏歪作为半脱位诊断的“颈椎病”只行压痛．点强刺激推拿或压痛点银质针针刺等治疗，也使症象立即消失。再因颈椎被动旋转时，病变肌肉突然性过度拉长的结果，也会缓解肌痉挛和其附着处的牵拉性刺激，使症象好转。所以对颈椎旋转复位法有效者，也不能排除椎管外软组织损害。
（三）理疗
传统的治疗机理是：0 消除颈神经根及周围软组织的炎性水肿（透热、直流电、超声波等）；② 改善脊髓、颈神经根及颈部血循环和营养状态（透热、直流电、低频脉冲等）；③ 缓解颈肌痉挛，增强颈椎牵引效果，并改善颈部软组织血循环（温热疗法、超声波等）；④ 延缓或减轻椎间关节、关节囊、韧带的钙化和骨化过程（醋疗、超声波等）；⑤ 增强肌张力，改

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善后关节功能（感应电、低频脉冲等）；⑥ 改善全身钙磷代谢和植物神经系统功能〔全身紫外线照射、水疗等）二
我们认为，理疗的方法甚多，某些方法有可能消除颈神经根周围脂肪的无菌性炎症反应。但是还无一种方法可以消除椎管内受累组织的机械性压迫因素。因此，理疗有效的“颈淮病”，实际七仍是椎管外软组织损害。
（四）封闭疗法
常用的痛点封闭、穴位封闭、颈椎体前外侧封闭、星状神经节封闭等，均是针对椎管外软组织损害而治疗的，与推管内病变无关口只有硬膜外皮质素封闭涉及椎管内部．叮以消退颈神经根周围脂肪的化学性炎症反应。由于未能解除受累组织机械性压迫的物理因素，因此这种封闭疗法仪能减轻症象，月会屡次复发。所以椎管外软组织封闭疗法有效的“颈椎病”其实是头颈背肩部软组织损害。
（五）药物治疗
治疗颈推病的药物不少。但是，迄今为止尚无一种特效药物问世。也无一种中西药物可以软化或消除稚管内增生的骨赘或突出的椎间盘组织。所以对药物治疗有效者应考虑是椎管外软组织损害。
（六）其它
针灸疗法、挑灸疗法、激光穴位照射疗法、提筋疗法和刮沙疗法、矿泉浴、颈领及颈托、医疗体育以及练功卜八法等等，本身就是针对椎管外软组织损害而治疗的，早可明确诊断．把它们视作为‘’颈椎病”的治疗方法，恐是认识上的因循守旧所致。
综卜所述，可以作出如厂的结论：椎管外软组织损害是一独立的疾病。其临床表现过去曾将它误作为“颈推病”的临床表现来认识。非手术疗法无法治愈“颈椎病”。对非手术疗法有效的“颈椎病”，实质上不是椎管内发病因素所引起，其真正的发病原因为椎管外头颈背肩部软组织损害口
宣蛰人赵龙海包祖良潘大成《 原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编‘上海）1986 ;软组织松解术治疗严重的与“混合型颈推病”症象相同的头颈背肩部软组织损害

头颈背肩部软组织损害会引起与颈型、椎动脉型、神经根型和交感神经型颈推病完全相同的临床表现，以往我们对此缺乏认识。60 年代初叶起，笔者开展腰臀部及大腿根部的软组织松解术治疗腰腿痛的同时，发现不少病例伴有的“颈椎病”症象术后也随同消失；但也有部分病人症象减轻不久又增剧，当在头颈背肩部压痛点丘施行强刺激推拿治疗后，症象又：f 立即缓解。为此，我们又开展了躯干上部软组织松解术治疗本病的研究。经多次反复认识和改革，创立了颈椎棘突旁、肩脾骨部、锁骨上窝软组织松解术与项部或背部伸肌群横断术。这4 种一于术常联合应用，由于松解范围基本上符合彻底消灭发痛部位病变的要求，疗效更为显著。本文就我院1964 一1984 年2 。年间应用腰臀部及大腿根部或顶背肩部结合锁骨上窝软组