第三章软组织损伤的临床诊断研究

第一节寒痛的侧量与评价

一、概述

疼痛（Pai 。）是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之山。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉．以及机休对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和（或）内脏自主性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）：疼痛是人人都有过的感觉和体验，然而对于疼痛作出全面的科学定义却非易事。1979 年国际疼痛研究会（IASP ）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会f 表达疼痛的确切词汇，无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受”。
疼痛是很多种疾病的症状之一，也常是病人就诊的主诉。据有关统计，在35 一犯岁的成人有55 ％左右被多种病痛包！司，良性复发性头痛、肩背痛腰腿关节痛、软组织疼痛、神经性头痛都是常见症状，尤其大多数病症在病程中某阶段有不同程度疼痛，其顽固、频发性的疼痛使患者在工作与生活中受到极大的影响和损失〔〕
按中医学理论疼痛的概念：身体内外产生一种难以忍受的苦楚叫痛，痛中带有一些酸感叫疼。如脏腑气血精神任何一个方面受到于扰利l 破坏，于是某· 局部会发生使人难以忍受的苦楚，这就是中医认为的疼痛。《 素问· 举痛论篇》 阐述疼痛的病机指出：人体任何部位所发生的疼痛，它的病理都是在经脉之中，气滞血癖是最常见的病机；引发疼痛的原因很多，但它的病变大多是在气血运行方面出现异常。
痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机休一系列防御性保护反应，但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性（如癌症等出现疼痛时，己为l 时太晚）。而某此长期的剧烈疼痛，对机体己成为一种难以忍受的折磨。囚此，镇痛（。nal 缪51 。）是医务土＿作者l 印晦的重要任务。
人们在研究疼痛时，通常采用测定痛闻（I ) aint 卜re , hold ）的方法。痛阂又可分为痛感觉阑和痛反应阂。痛感觉闭是受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激量。痛反应阂是指引起躯体反射（屈肌反射、甩头、甩尾、嘶叫等）和内脏反应〔血压、脉搏、呼吸、血管容积、皮肤电反射、皮肤温度等变化）所需的最小伤害性刺激量二但所有这些反应，大多是非特异性的，因此在研究痛觉时需要采用多指标进行综合性研究。另外还可记录伤害性刺激引起的神经活动的电变化。痛与镇痛的神经生物学研究，近30 年来有了非常迅速的发展。在我国，有关针刺镇痛（acu - Pu ，山re allal 罗、ia ）神经机制的研究也促进了痛觉生理研究的深人发展，并其有良好的国际影响。

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二、实验性的疼痛测量

实验性的疼痛测量就是指实验性地触发、增强或抑制某种疼痛，并根据受试对象的语言报告、生理指标或行为变化来确定这种疼痛的强度量值。疼痛测量的目的在于对疼痛的主观休验及其和致痛或镇痛之间的关系进行定量分析。疼痛的测量对于所有与疼痛有关的临床和实验研究均是一项重要的基础性工作，在软组织损伤的临床研究中也占有重要的地位。
（一）测痛方法
一种好的测痛方法应该至少满足下列要求：① 所使用的刺激能引起明确的痛觉；② 这种刺激能以物理单位计量并与痛觉或疼痛反应的强度相关；③ 该刺激对组织的损伤被限制到最低程度，当较低强度刺激时应无明显损伤；④ 能在同一个体及不同个体上多次重复使用。温度、电、机械和化学的四种能量形式中的任何一种都可用来产’数实验性疼痛。
1 ．温度刺激法
( 1 ）热辐射法：在各种温度刺激致痛方法中，以热辐射法（therm 目radiation ）的精确度最高，Har - dy ( 1962 ）的方法最具代表性〔〕 由Hardy 设计的热辐射测痛装置是由发热源和聚焦透镜系统组成的，其发出照射特定部位皮肤的光热强度可进行精确洞节和汁量，热辐射量以单位面积皮肤侮秒钟受到的热量（mcal ) ，即m 。亦S · 。厅表示。在人体实验中，通常要求受试者白行控制热辐射刺激

第三章获组权报伤的格床诊断研究

. ' ．量，直至刚能引起痛觉。此时的热辐射量（mcaFs · cmZ ）即为痛阑值。控制方法有两种：① 固定时26 间，改变强度。每次照射的时间为3 秒钟，两次刺激之间间隔30 秒；从较小的强度开始，逐级增高刺激强度。所ffil ］得的阂值为强度闭值。② 固定强度，改变时间。选用一种辐射强度（一般以中等偏弱为宜），测定刚引起疼痛所需的持续辐射时间，称为时间阂值。出现疼痛后，继续增加辐射强度（或延长照射时间），直至受试者能忍受的最大强度（最长时间），称为耐痛强度（时间）阂。该技术也可用于动物实验。聚焦光投射到鼠的尾部或兔的鼻尖，假设动物甩尾或甩头为疼痛的指标，此时的热辐射强度或照射持续时间就称为痛反应阑。
此后还出现厂“激光源热辐射刺激器”〔 Me } ' er 等，1976 ）。这种热刺激器利用激光供能并带有反馈控制装置，能提供升温范围为0 . 1 一25 ℃ ，升温速率达30 ℃ ／s 的脉冲热，精确度达到0 . 1 ℃ ，大大提高了热辐射测痛法的精确度：
以上所列举的这两种热辐射致痛法能较精确地控制热刺激的强度、持续时间和受刺激部位的范围，所引起的痛觉比较明确，同时可以避免触觉的千扰，因而被广泛应用于皮肤测痛，结果令人满意，这是其优点。其缺点是，如刺激强度或时间控制不当，或重复刺激次数过多容易导致皮肤灼伤。
( 2 ）热传导法：这种温度刺激致痛方法是用电热探棒或其他电热物体直接接触皮肤，或将肢体浸于热水中，测定致痛刺激的强度或持续时间。〕 使用电热探棒的可测范围是30 一50 ℃ ，重复性也较好（Mill 。等，1971 ）。在动物实验中则常采用热板法，即将动物置于55 ℃ 左右的热板上，测定疼痛反应时间；也可用电热丝直接缠于鼠的尾部，测定受热出现甩尾的时间。热传导法的优点是简便易行，所需设备简单；缺点是精确度较低，且易受到触觉的干扰。
( 3 ）冷刺激法：寒冷刺激也可以致痛，例如，将肢体浸人冰水，测定致痛时间。该方法可引起周围血管强烈收缩．血仄上升，称为“冷加压反应”，其发牛机制较为复杂，外周神经降温至16 ℃ 以下即可致痛，但随之神经的兴奋性也降低。
2 ．电刺激法
( l ）方波脉冲刺激法：通常需采用特制的电子刺激器进行疼痛测试。一个好的电子刺激器的

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第三章袄组权报份的格东诊街研究

输出电压、电流的幅度、脉冲宽度、多个脉冲的组合方式、频率和脉冲数等参数均可在较大范围内根据需要进行精确的调节。为r 安全可靠和便于测试，经常采用的是方波脉冲，这是因为方波波形规则，测量计算方便，更重要的是因为方波电流的上升和下降的速率都极高，刺激强度（波幅）瞬时间内便可达到最大值或卜降为零。如果电流变化缓慢，刺激的有效值就会降低，组织可能产生适应，反应则减少或不出现。此外，为了避免多次重复刺激过程中因组织（特别是皮肤）电阻变化而影响刺激条件的恒定，通常选用恒流输出刺激。在恒流刺激条件下，组织所受到的电流量不因电阻的变化而变化，可以保持前后一致的实际刺激量。刺激形式有以下两种：① 单个脉冲刺激，即一次刺激仅有一个方波施加到组织上；② 组合脉冲（串脉冲）刺激，根据需要，一次刺激给予几个至几十个接连出现的脉冲：
( 2 ）电极埋置致痛法：将刺激电极顶先埋藏在所需要的部位（神经干、脑内有关核团、内脏器官、深部组织等），应用于慢性、长期性实验，或动物能自由活动的状态下进行遥控刺激等。( 3 ）钾离子透人致痛法：以含饱和钾溶液的棉芯电极作为测试电极（正极），其中的钾离子在直流电的作用下透人皮肤。可以通过调节电流强度和持续时间来增减透人的钾离子数。用这种方法可产生明确的刺痛或“叮咬痛，, ，但个体差异较大。
电刺激测痛方法应用很广泛，有简便易行、定量精确、重复性强的优点；可多次重复刺激而极少损伤组织，除了用于皮肤测痛外，更常用j 几外周神经和中枢神经的刺激。但电刺激经常由于皮肤电阻变化等因素的影响造成“麻”的感觉，而不是明确的疼痛。
3 ．机械刺激法
( 1 ）局部施压法；用机械的方法对局部皮肤施压可以引起疼痛，这是最古老的测痛方法。可用装有标尺的弹簧探棒、带有刻度盘的有齿镊或利用橡皮气囊加压推进的探针等均可作为机械致痛器械。通常选用小腿的胫骨前内侧、跟腿、指尖等处的皮肤作为测痛部位；施加压力的大小可从标尺或刻度盘上读出。
( 2 ）局部缺血法：以充气绑带加压，暂时阻断肢体的血液供应能够引起强烈的疼痛。用这种方法鉴定镇痛药的药效常有报道。因是利用机械压力造成局部缺血，故归于机械致痛法。另外，用外力突然牵拉内脏系膜，或用橡皮囊充气使中空脏器扩张的方法则是属于实验性内脏疼痛的致痛和测定方法。
机械刺激法是最古老的致痛及测量方法，具有简便易行、所引起的疼痛更接近自然的痛觉等优点，目前仍在广泛应用，在临床上常作为疼痛测试的半定量指标。但由于局部压力造成组织变形，甚至损伤，伴有触觉干扰，因此重复性较差，误差较大。
4 ．化学刺激法
在研究化学致痛法产生疼痛的机制方面已有人作厂大量的工作。林可胜（1970 ）认为，痛觉感受器实际上是对某些化学物质特别敏感的感受器，或可称为化学感受器，用化学致痛法测痛时，疼痛阑值通常用致痛药物的浓度来表示。常用以下两种方法：
( 1 ）发泡法：用4 ％的斑鳌素涂在皮肤卜，皮肤随即起泡．挑去表皮并清除其中的液体，将致痛性化学物质如乙酞胆碱、5 一羚色胺、缓激肤、钾离子等滴注于皮泡的基部，直接刺激裸露的神经末梢，即可致痛。极微小的剂量的致痛性化学物质（以微克计）即能产生很强烈的疼痛而又不至造成明显的组织损伤。每次测试后将药液洗去，间隔巧分钟以后又可重复〕
( 2 ）注射法：将各种致痛化学物质作皮下、皮内、肌内注射、血管内注射，也可以丁其他组织，如肌键、韧带或脏器系膜等处。

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