三、疼痛测量的指标

（一）疼痛反应的主观性指标
疼痛报告是受试者用语言报告疼痛的存在以及性质、强度、部位和时程等痛的属性。它是患者的主观体验，也是我们据以推断机体内部疼痛状态的一种外在表现〔 ，不考虑心理因素而单纯从神经生理学角度分析，在某种刺激作用「，某种感觉出现与否取决于这种刺激的强度或刺激量。这种关系导出了阂位（thre 劝。ld ）的概念。阂位是一个临界刺激量；低于这一临界量不引起某种感觉，称为阂下刺激（sublh 二shdd 、。i 。，ulus ) ；刺激必须达到闻值，即在阂刺激（th , shold Slimulus ）的条件下，刚能引起感觉；高于这一临界量的刺激，即阑上刺激（suprathlesll 川d otimulu 。）则在一定范围内随着刺激强度的增大，感觉的强度也增强。可见，引起某种感觉所需的阂值越高，说明它越不敏感，或变得迟钝了；反之，所需的阑位越低，说明它越敏感，甚至变得过敏了。
以电刺激致痛法为例。电刺激作用于皮肤，当刺激强度非常微弱时，未能引起任何感觉。随着刺激强度的加大，受试者报告）｛二始出现某种感觉（如跳动感、针刺感、蚁爬感等）。少卜始有这种感觉出现时的刺激墩统称为感觉闽。随着刺激继续增人，上述感觉也更加明显，但尚未导致疼痛，此时的束l 激对于这种增强着的非痛感觉来说是阑上刺激，而对于疼痛来说却仍然是闽下刺激。当刺激量增强到一定程度，受试者首次报告疼痛发生，这种开始感到疼痛的临界刺激量就称为痛阑（pain Ihroholtl ）。其后强度继续增大的刺激即为痛的阑上刺激，它导致疼痛的体验不断增强。最后，受试者终于拒绝继续增强刺激，表示他不再忍受，这时的刺激量为该受试者的耐痛阑（Pai 。闹era ，。）。（二）表达疼痛的语言和疼痛问卷
任何患有严重疼痛的病人，试图向朋友或医生描述时，往往感到自己语言贫乏。疼痛体验的表达困难，并不是因为语言文字本身贫乏，而似乎是语言使用不恰当。我们显然可以用裂开、射击、虫咬、撕扯或针刺等来形容疼痛，但是，这些词没有实在的客观标准。对一支蓝色的钢笔或者黄色的铅笔，可以指着实物说，这就是所谓的黄色，那就是所谓的蓝色。但是，我们能精确地告诉别人什么是所谓的剧痛或针刺痛吗？一位患者诉说烧灼痛时，焦急不安地说：“好像有人把烧红的火钳放在我的脚趾头上，还绕着脚趾缓慢地移动。”这种“好像”的陈述，对于表达体验的性质来讲往往是必不可少的。疼痛研究中，疼痛的测定是不可缺少的。如果想知道一种新药的效力如何，就需要从量值上说明疼痛减轻的程度，还需要知道药物对疼痛的烧灼感、忧愁感、紧张感及抽搐感的特殊性质的影响与消除情况。现已有一种方法可获得这类信息。
以前，疼痛测量的方法，似乎只是把疼痛作为性质单一的、仪在强度上有变化的感觉。这些方法的共同点就是用’‘轻微”、“巾等”以及“严重”一类字眼，要求受试者（或病人）选择其中最合适的字来描述疼痛的强度，另一种方法由一个，‘五点量表”组成，这矛1 一点的排列从l （轻度疼痛）到5 （难以忍受的疼痛），让受试者选用最适当的数字，用这种方法可以获得有关疼痛的一些定量的信息。还有其他方法，如用分数表达的方法。让接受止痛药（如吗啡）注射的受试者，回答他们的疼痛相当于注射前的1 / 3 、］/ 2 或2 / 3 。另一种方法是应用“视觉相对量表”。在病人或受试者面前呈现一条长10 ( ：。的直线，两端分别标上。和10 的数字，O 端代表无痛，而10 端代表最剧烈的疼痛。让病．人在线上标出白己疼痛强度的相应位置。然后，用尺子测量出疼痛强度的数字或称疼痛强度单位。这些简易的方法己在医院临床应用并行之有效，为医生提供了关于不同药物相对效力的有价值的情况。这些方法测量的仅是疼痛强度。仅用强度来描述疼痛是不够的，这好比仅用光通量来描述视觉世界一样，不考虑形状、颜色、质地及视觉体验等，这样是不够的。
临床观察家长期以来就认识到多种多样的痛觉体验。例如周围神经损伤后疼痛的烧灼样的性

第三章获祖织报璐的格床诊断研究

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临霉研究

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第三幸毅租银报拐的格东诊断研究

质．内脏痛的戳刺样和痉挛样的性质，头痛的裂开样和跳动样的性质，风湿病和关节炎痛有虫咬样的性质，月经痛痉挛样和沉重样性质，痔痰痛的辣痛和发痒的性质等等。虽然这样描述疼痛是司空见惯的，而且一致认为这样的形容疼痛是富有成效的，但对它们的科学研究很少〔
Melzack 和Torger . n ( 1971 ）开始从事疼痛语高的规范化一L 作。研究的第一部分，要求受试者对选自病人和有关文献中的102 个词，划分为描述痛体验的不同方面的小组．在此基础土，再把这些词组分成三大类和16 个亚类。
第一类：描述体验感觉性质的词汇：时问的、空问的、压力的、温度的等；第二类：描述情感性质的词汇：紧张样、畏惧样等；第三类：描述整个疼痛休验主观强度的评价词汇。
每一亚类山一组为大多数受试者认为是在性质上相似的同汇组成，并附有说明。在这些词汇中，有些无疑意思相近，有些看来是同义词，但在强度上有差别。许多词汇提供了微小的差别或在意义上的细微差异，这对于渴望向医生表达病情的患者来说，可能是重要的。
研究的第二部分是利用每一亚类词汇的含意来确定疼痛的强度。分厌生、病人和学生只个组，要求各组在疼痛数字量表上指出每一个词所表示的疼痛强度及其在量表中的位置，结果，每一亚类的许多词汇显然具有同样的相对强度关系，例如，在空间亚类中，发现“击穿样”所代表的疼痛较“闪电样”为重。而“闪电样”又较“跳动样”为重。虽然，精确的强度值在三组有所差异，但在相关词汇的位置上是一致的。
有研究显示，不同的文化、社会、经济和教育背景的受试者，所用描述疼痛的语言在强度性质及

其相互关系L 具有高度一致性，所以，就有可能编制一个测定不同疼痛综合征的调查表。除三大类29 的疼痛语言外，调查表还有第四类，即现时疼痛强度（pre , en , pain intensh , ，即l ）。PPI 是按数字从O 一5 来记录的。每一数字与厂列词汇对应：O ，无痛；1 ，转微；2 ，不适；3 ，痛苦；4 ，严重；5 ，极度的。这些词的平均量表值，在间距上接近相等。因此，为整个疼痛强度测定提供了依据。
疼痛是一种个人体验，我们不可能精确知道每个人痛觉是什么样的。可能没有一个男人知道月经痉挛性痛或分娩痛是什么味道〔 ，当精神病人说他有剧烈疼痛时，一位心理健康的人也不能知道该病人感觉到的是f 卜么。然而Mocill 疼痛问卷可使我们了解一些有关体验的性质。
将麦吉尔疼痛问卷（McGin Paio quolio 叫ai 、）读给病人听，要求他们选择那些描述自己的感觉和体验的词汇，可获得两个主要参数：一个是疼痛评定指数（Pain oting index , PRI ）。亚类中词的位置求出对应的数值，这些值的总和即为PRI 得分。PRI 得分也可按：感觉（亚类1 一10 ）、情感（亚类1 卜巧）、评价（亚类16 ）及其他类（亚类17 ? 20 ）分别计算，加在一起求出总得分（亚类卜加）。第二是现时疼痛强度，根据O 一5 量表测量整体疼痛强度，
M 。（; in 疼痛问卷是一种试验性眨具，无疑需要在应用中加以校订和改良。已有一些争论，例如关于评价类与情感类是否有明确的区别，有的研究是否定的，但最近设计完好的实验结果是肯定的。在词汇的具体组合上也还有些议论。无论怎样，大家一致同意大部分疼痛语言的同汇至少可明确这分为两类：感觉的和情感的。要在更精细的分析上取得一致的意见，则需要进一步研究。目前来说，McGin 疼痛问卷的现有形式仍是一种有用的测量龙具门
采用MoGill 疼痛问卷对八种疼痛综合征的病人进行调查，这些综合征是：疤疹后神经痛、幻肢痛、转移性癌瘤、牙痛、椎间盘变性、类风湿或骨关节炎、分娩痛及月经痛。对资料的统计学分析表明：每种类型的疼痛具有独特的性质，并由一群相应的词汇描述。
McGil ！问卷提供了有关疼痛强度及性质的信息。由于PRI 总分提供犷总体痛强度的参数，这就有可能在这个量度的基础上刘比疼痛与疼痛的相对强度或严重程度。妇女在生第一胎（初产）、第二胎、第三胎或最后一胎婴儿时，平均分娩疼痛的强度。表现初产妇的得分是较高的。分娩痛平

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临舜研究

均强度虽然是最高的，但不同妇女所体验到的疼痛水平则变动范围较大。初产妇中23 ％的痛得分在PRI 等级的1 / 3 处，经产妇中仅有11 ％在这个高水平。这同下列资料是一致的：描述的疼痛水平为“可怕的”或“极度的”妇女中，初产妇为25 % ，经产妇为9 ％。与此相对，25 ％的经产妇疼痛得分在等级的下l / 3 处，而初产妇得分在这个低水平仅占9 ％。普通医院的疼痛门诊对数种疼痛综合征的研究所取得的平均皿I 得分，比在其他形式的疼痛要高得多。
（三）表达疼痛的语言与诊断
有时候，一些词汇能成为医牛下诊断的根据。一个病人在电话中告诉眼科医生，说他的眼睛里钝痛，该医生可能诊断为会引起失明的严重疾病，并要求病人立即前来就医。在胸部有严重的烧灼样疼痛，或许是心脏病可能发作的端倪。，手指发生持续性的咬噬样疼痛，可能是关节炎的征兆。因此，由病人选择的描述性语言有助于诊断，这是不足为奇的，借助计算机已经开始了这类研究。最近的研究表明，将由八种不同疼痛综合征的描述词输人计算机内。而后，计算机只根据词汇进行诊断。结果，计算机对77 ％的病例作出了正确分类。如果加人病人的性别及疼痛的位置等信息，则分类是百分之百的止确〔 ，
有些腰背痛病人有明显的躯体原因，如椎间盘变性，而有迎却无躯体性原因。Iovilt 和G ? n ( 1980 ）用修改过的，疼痛描述词是随机排列的Mc 翻U 疼痛问卷，发现具有躯体性（或称器质性）原因的病人和检不出躯体性原因的病人，在用词的类型上有明显差异。紧压、烦恼、疲惫、迟钝、厌恶、苦恼、跳动、触敏、间歇、麻木、刺穿、重击、厌倦等描述词，对于区别两组腰背痛特别重要。单靠词汇类型进行器质性或功能性腰背痛的诊断，并将结果与外科医生根据临床表现所做的诊断进行对比，结果表明，在253 例中疼痛描述词诊断正确的为220 例，准确率达87 ％。令人惊异的是，它比深受重视的明尼苏达多相个性调查表（MMPI ）的成功率还高得多。
这些结果表明了口头描述词在估量和诊断不同疼痛综合征上的价值。这是一个正在迅速发展的新领域。
（四）临床常用的疼痛评估方法
临床医生通过详细询问病人疼痛的发病时间、部位、性质、持续时间、加重或减轻因素，以及既往的疼痛历史、诊断、治疗结果及并发症等，并通过详细的体格检查和（或）相应的辅助检查，获得痛症病人的全面详细的资料后，以此为依据，制定适当的治疗方案。而正确的评估疼痛程度对医生制定治疗方案和选择药物具有重要的指导意义。以下介绍月前常用的评估疼痛的不种方法。1 ．据主诉疼痛的程度分级法（VRS )
O 级：无痛。
1 级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。
2 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到下扰。
3 级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重T 扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
2 ，数字分级法（NRS