第三章获祖担报拐的格床诊断研究

临霹研究－

黯扣、二、；气笋织，。

ufants ：纽m , ) 111 厂ed infanl pain 5 ．士ale ve 玲us vi 。。al

劝中三去牛

22 . BuchholzM , Kar ] HW ，圣勺rnid 卜）M , IJnnA 黝n sc 似编．ni 翻习创卿么J 儿in 勿。．ptoo Ma 】 la 即．1 998 . Feb ；巧（2 ) : 117 一124 23 ．翁恩琪编著．痛与镇痛．上海：上海科学技术出版社，1987 24 ．梅尔扎克，1 , . D 沃尔著；上兆麟，秦潮，何量译．疼痛的挑战．25 ．郑宝森主编．慢性胸腰背疼痛治疗学．北京：人民军医出版利

西安：陕西科学技术出版社，1990 , 2 （刃3

；睡倦池混… 山刃

第二节软组织损仿的检查

一、临床检查

无论临床辅助诊断技术设备如何日新月异，均没有一种方法可以解决所有的诊断问题。任何一种检查设备的临床使用，都应该是具有一定针对性，这亦即是说，再先进的诊断设备都是有着其局限性，当患者就诊时，我们不可能使用辅助诊断设备对患者进行毫无必要的全身检查。辅助设备的诊断作用的体现，是建立在详细的临床体检基础＿L 的。只有通过全面的临床体检刁能收集到大量相关的诊断信息，在这些信息的基础上，最后决定是否需要进一步的辅助检查，以及根据不同的设备条件需要选择哪些辅助检查项目。
完整的临床检查应包括记录患者的病史及所检查部位的主动活动情况，通过望诊和触诊作出一个客观评价，从而提出一个假设性诊断，围绕这个假设性诊断进行一些更具针对性的特殊体检试验。（一）病史
临床检查从记录患者的病史开始，通过对患者损伤部位的症状进行清晰的描述。为了选择最恰当的治疗方案，记录还应对患者的年龄、性别、职业、运动水平等个性特点进行评估。软组织损伤最主要的症状来自疼痛，检查者对患若疼痛症状的了解应包括引起疼痛的原因，疼痛出现的过程，疼痛的发展情况，伴随症状的出现，疼痛的性质，疼痛的昼夜变化，疼痛与活动及某些特殊体位、姿态的关系等。通过这些信息，可以初步判断疾病的部位、性质及程度。（二）望诊
软组织损伤的望诊，主要针对损伤局部进行，包括伤口、肿胀情况、畸形、肌萎缩、主动功能状况、特殊体态等。但全身状况的望诊亦不应忽略，患者的神志、语言能力、对刺激的反应等往往反映了损伤的严重程度，对预后的判断有重要的意义。
（三）触诊
触诊内容包括压痛，畸形，异常活动，肿块，肌肉，韧带、肌键张力，肤温，弹响（弹拨感），捻发感等。在多数软组织损伤的病变中，压痛的部位往往就是病变的部位或病变最关键的部位，压痛的解除提示病变的痊愈。厌痛在触诊中应包括固定的痛点及伴随压痛而产生的牵涉痛及放射痛，还应区别由损伤病灶产生的“真性压痛点”和因牵涉痛或放射痛过敏而产生的“假性压痛点”。“真性压痛点”所反映的是原发病灶的位置，一般痛点固定，压痛强烈，并可能由之而产生牵涉痛或放射痛，而“假性压痛点”则通常存在于牵涉痛或放射痛区域内，位置可能变化目．并不因压迫该点而产生其他的牵涉痛或放射痛现象。
（四）活动检查
应对比患者主动活动与被动活动的状态。一般情况下，在软组织损伤性病变中，主动活动更多的受到影响，而被动活动正常。二者同时受限，除疼痛的原因外，还可能提示损伤组织存在粘连、痉

获租积损伤搏嫦：，· ：;

临蹄研究

挛等病理变化。活动检查中应注意“疼痛弧”现象及诱发疼痛的角度，肩关节600 一120 。位主动活动痛是肩袖损伤、肩峰撞击征的体征，大于1200 出现疼痛为肩关节骨性关节炎等病变的体征；膝关节负重屈膝30 。一500 位疼痛是骸骨软化症的体征；膝关节半月板损伤膝过伸出现疼痛，提示半月板前角损伤；而极度屈膝出现疼痛，则提示半月板后角损伤。
（五）神经系统检查
神经系统检查是软组织损伤诊断中必不可少的部分，椎问盘突出症、周围神经卡压等病变均可引起神经系统功能障碍。软组织损伤病变中，既可存在中枢性神经功能障碍，也可存在周围性神经功能障碍，因此，在神经功能检查中，应注意鉴别神经功能障碍的性质，区别神经中枢性、神经根性、神经丛性及神经十性损害。中枢性神经功能损害通常可见感觉障碍平面，损害节段以下区域的运动功能障碍，生理反射异常及出现病理反射。根性神经功能损害，产生感觉、运动障碍的区域为该神经根所支配的试域；「性神经功能损害局限于该神经干支配区；从性神经功能损害则可能表现出多l 二性损害。神经根性、干性及丛性损害均可能出现生理反射的异常，但病理反射阴性。存在神经功能障碍的软组织病变，检查神经功能的变化情况，也是判断病变本身预后情况的重要指标。（六）特殊体格检查
各部位特殊休格检查的各项试验，据其敏感度和特异度的不同，可分为三大类，第一类具有确定存在病变可能的高敏感度，但确诊某一病变的特异度较低，如检查髓骼关节病变的胃· 盆“4 字试验”；第一类具有确诊某一病变的高特异度，但缺乏较高敏感度，如检查胸廓出口综合征的“斜角肌汪迫试验（Adson 试验）" ；第j 类则具有确诊某一病变的高敏感度和特异度，如肩关节“曲柄试验”对于诊断肩关节孟唇撕裂则具有91 ％的敏感性和93 ％的特异性。因此，各类试验的结合运用，可首先确定一个相刘局限病变的范围，进一步获得较为准确的临床诊断。

廿早三洛平

敬租担报擂的临东诊断研究

了8

二、X 线检查

（一）X 线平片检查
由于人体各种软组织在常规X 线片上对比度较小，普通X 线平片检查对于软组织损伤的诊断帮助不大。软组织损伤在普通x 线平片检查中，所能观察到的阳性表现主要为软组织密度的增高，大体形态的改变，关节周围邻近的脂肪垫阴影受压变形、移位或消失，关节周围的肌键、膜鞘、韧带、滑液囊、椎间盘等组织钙化、骨化等。而这些表现几乎不具特异性。因此在临床检查的基础上，进行普通X 线平片检查，主要具有两方面的口的，，是排除骨组织的病变，例如软组织损伤合并骨折通过X 线检查可加以明确。吮是问接获取相关诊断资料，例如x 线检查发现脊椎生理曲度的改变、椎间隙狭窄，可推断存在椎问盘突出的可能；创伤后出现关节间隙的不等宽，可推断存在关节周围韧带的损伤等。为获得较为准确的诊断依据，在进行普通X 线平片检查时，还应根据不同解剖部位，采用某些特殊体位进行投照。例如为观察颈椎间孔及腰椎弓根，拍摄颈、腰椎斜位片；为判断膝关节侧副韧带是否存在损伤，拍摄膝内外翻应力位片。
（二）X 线造影检查
X 线造影检查对软组织损伤的诊断率大人提高。在CT 、MRI 等检查设备出现以前，造影检查成为明确某些经临床检查无法确诊的软组织损伤的重要手段。通过造影剂的充盈改变，使不能在普通X 线平片中显影的软组织损伤得以确诊。造影检查可用于肌键、键鞘、关节囊、关节软骨、半月板、关节盂唇、滑囊等软组织损伤的检查。文献报道其对肩袖损伤诊断的敏感性和特异性均超过90 % ，对于膝关节半月板损伤诊断的敏感性超过57 % ，特异性超过89 ％。

救祖织投伤

临霹研究－一竺二兰兰塑二

才早三盛平

扶祖权技拐的格殊诊断研宪

（三）教字减影X 线检查
数字减影X 线成像是近十余年发展起来的新技术，数字减影造影较普通X 线造影在显示骨关节软组织损伤上更为优越，减影技术可消除邻近重叠的骨影，清楚显示微小异常。应用该技术进行腕关节造影，可连续监视关节造影影像，动态观察腕关节各l ' fl ］隙的显影顺序，清楚显示三角软骨和骨间韧带的缺损部位和形态；用于肩关节造影可对肩袖的完全或部分撕裂作出准确诊断。虽然造影检查对于软组织损伤的诊断有较高的应用价值，相对安全．易于开展，但其属于‘一种损伤性检查，存在感染、过敏的风险，临床应用时应将患者的接受程度及操作者的熟练程度作为选择的因素加以考虑。

三、MRI 检查
MRI 是把含有丰富的氢核（质子）的人体置f “强的磁场内，并用一个适当频率的射频电磁波来激励这些氢核（质子），从而使之产牛共振，向外界发出电磁信号。将共振信号接收，通过空间编码及计算机运算处理、转换，构成图像。
MRI 影像信号的产生是基于分子水平的原子，因此它可潜在的提供有关组织的生理、生化及解剖学的信息，可良好的区别各种组织的正常和病理状况。Mm 具有对人体任意音