第三章软组织损伤的临床诊断研究
第一节寒痛的侧量与评价
一、概述
疼痛（Pai 。）是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之山。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉．以及机休对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和（或）内脏自主性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）：疼痛是人人都有过的感觉和体验，然而对于疼痛作出全面的科学定义却非易事。1979 年国际疼痛研究会（IASP ）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会f 表达疼痛的确切词汇，无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受”。
疼痛是很多种疾病的症状之一，也常是病人就诊的主诉。据有关统计，在35 一犯岁的成人有55 ％左右被多种病痛包！司，良性复发性头痛、肩背痛腰腿关节痛、软组织疼痛、神经性头痛都是常见症状，尤其大多数病症在病程中某阶段有不同程度疼痛，其顽固、频发性的疼痛使患者在工作与生活中受到极大的影响和损失〔〕
按中医学理论疼痛的概念：身体内外产生一种难以忍受的苦楚叫痛，痛中带有一些酸感叫疼。如脏腑气血精神任何一个方面受到于扰利l 破坏，于是某· 局部会发生使人难以忍受的苦楚，这就是中医认为的疼痛。《 素问· 举痛论篇》 阐述疼痛的病机指出：人体任何部位所发生的疼痛，它的病理都是在经脉之中，气滞血癖是最常见的病机；引发疼痛的原因很多，但它的病变大多是在气血运行方面出现异常。
痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机休一系列防御性保护反应，但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性（如癌症等出现疼痛时，己为l 时太晚）。而某此长期的剧烈疼痛，对机体己成为一种难以忍受的折磨。囚此，镇痛（。nal 缪51 。）是医务土＿作者l 印晦的重要任务。
人们在研究疼痛时，通常采用测定痛闻（I ) aint 卜re , hold ）的方法。痛阂又可分为痛感觉阑和痛反应阂。痛感觉闭是受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激量。痛反应阂是指引起躯体反射（屈肌反射、甩头、甩尾、嘶叫等）和内脏反应〔血压、脉搏、呼吸、血管容积、皮肤电反射、皮肤温度等变化）所需的最小伤害性刺激量二但所有这些反应，大多是非特异性的，因此在研究痛觉时需要采用多指标进行综合性研究。另外还可记录伤害性刺激引起的神经活动的电变化。痛与镇痛的神经生物学研究，近30 年来有了非常迅速的发展。在我国，有关针刺镇痛（acu - Pu ，山re allal 罗、ia ）神经机制的研究也促进了痛觉生理研究的深人发展，并其有良好的国际影响。
2 乡
鬓。‘
获祖织报伤、、冰巍萝
拐霹研究
二、实验性的疼痛测量
实验性的疼痛测量就是指实验性地触发、增强或抑制某种疼痛，并根据受试对象的语言报告、生理指标或行为变化来确定这种疼痛的强度量值。疼痛测量的目的在于对疼痛的主观休验及其和致痛或镇痛之间的关系进行定量分析。疼痛的测量对于所有与疼痛有关的临床和实验研究均是一项重要的基础性工作，在软组织损伤的临床研究中也占有重要的地位。
（一）测痛方法
一种好的测痛方法应该至少满足下列要求：① 所使用的刺激能引起明确的痛觉；② 这种刺激能以物理单位计量并与痛觉或疼痛反应的强度相关；③ 该刺激对组织的损伤被限制到最低程度，当较低强度刺激时应无明显损伤；④ 能在同一个体及不同个体上多次重复使用。温度、电、机械和化学的四种能量形式中的任何一种都可用来产’数实验性疼痛。
1 ．温度刺激法
( 1 ）热辐射法：在各种温度刺激致痛方法中，以热辐射法（therm 目radiation ）的精确度最高，Har - dy ( 1962 ）的方法最具代表性〔〕 由Hardy 设计的热辐射测痛装置是由发热源和聚焦透镜系统组成的，其发出照射特定部位皮肤的光热强度可进行精确洞节和汁量，热辐射量以单位面积皮肤侮秒钟受到的热量（mcal ) ，即m 。亦S · 。厅表示。在人体实验中，通常要求受试者白行控制热辐射刺激
第三章获组权报伤的格床诊断研究
. ' ．量，直至刚能引起痛觉。此时的热辐射量（mcaFs · cmZ ）即为痛阑值。控制方法有两种：① 固定时26 间，改变强度。每次照射的时间为3 秒钟，两次刺激之间间隔30 秒；从较小的强度开始，逐级增高刺激强度。所ffil ］得的阂值为强度闭值。② 固定强度，改变时间。选用一种辐射强度（一般以中等偏弱为宜），测定刚引起疼痛所需的持续辐射时间，称为时间阂值。出现疼痛后，继续增加辐射强度（或延长照射时间），直至受试者能忍受的最大强度（最长时间），称为耐痛强度（时间）阂。该技术也可用于动物实验。聚焦光投射到鼠的尾部或兔的鼻尖，假设动物甩尾或甩头为疼痛的指标，此时的热辐射强度或照射持续时间就称为痛反应阑。
此后还出现厂“激光源热辐射刺激器”〔 Me } ' er 等，1976 ）。这种热刺激器利用激光供能并带有反馈控制装置，能提供升温范围为0 . 1 一25 ℃ ，升温速率达30 ℃ ／s 的脉冲热，精确度达到0 . 1 ℃ ，大大提高了热辐射测痛法的精确度：
以上所列举的这两种热辐射致痛法能较精确地控制热刺激的强度、持续时间和受刺激部位的范围，所引起的痛觉比较明确，同时可以避免触觉的千扰，因而被广泛应用于皮肤测痛，结果令人满意，这是其优点。其缺点是，如刺激强度或时间控制不当，或重复刺激次数过多容易导致皮肤灼伤。
( 2 ）热传导法：这种温度刺激致痛方法是用电热探棒或其他电热物体直接接触皮肤，或将肢体浸于热水中，测定致痛刺激的强度或持续时间。〕 使用电热探棒的可测范围是30 一50 ℃ ，重复性也较好（Mill 。等，1971 ）。在动物实验中则常采用热板法，即将动物置于55 ℃ 左右的热板上，测定疼痛反应时间；也可用电热丝直接缠于鼠的尾部，测定受热出现甩尾的时间。热传导法的优点是简便易行，所需设备简单；缺点是精确度较低，且易受到触觉的干扰。
( 3 ）冷刺激法：寒冷刺激也可以致痛，例如，将肢体浸人冰水，测定致痛时间。该方法可引起周围血管强烈收缩．血仄上升，称为“冷加压反应”，其发牛机制较为复杂，外周神经降温至16 ℃ 以下即可致痛，但随之神经的兴奋性也降低。
2 ．电刺激法
( l ）方波脉冲刺激法：通常需采用特制的电子刺激器进行疼痛测试。一个好的电子刺激器的
软祖织报伟寡纂：；。墓，、，、本系薯
临霹研究
第三章袄组权报份的格东诊街研究
输出电压、电流的幅度、脉冲宽度、多个脉冲的组合方式、频率和脉冲数等参数均可在较大范围内根据需要进行精确的调节。为r 安全可靠和便于测试，经常采用的是方波脉冲，这是因为方波波形规则，测量计算方便，更重要的是因为方波电流的上升和下降的速率都极高，刺激强度（波幅）瞬时间内便可达到最大值或卜降为零。如果电流变化缓慢，刺激的有效值就会降低，组织可能产生适应，反应则减少或不出现。此外，为了避免多次重复刺激过程中因组织（特别是皮肤）电阻变化而影响刺激条件的恒定，通常选用恒流输出刺激。在恒流刺激条件下，组织所受到的电流量不因电阻的变化而变化，可以保持前后一致的实际刺激量。刺激形式有以下两种：① 单个脉冲刺激，即一次刺激仅有一个方波施加到组织上；② 组合脉冲（串脉冲）刺激，根据需要，一次刺激给予几个至几十个接连出现的脉冲：
( 2 ）电极埋置致痛法：将刺激电极顶先埋藏在所需要的部位（神经干、脑内有关核团、内脏器官、深部组织等），应用于慢性、长期性实验，或动物能自由活动的状态下进行遥控刺激等。( 3 ）钾离子透人致痛法：以含饱和钾溶液的棉芯电极作为测试电极（正极），其中的钾离子在直流电的作用下透人皮肤。可以通过调节电流强度和持续时间来增减透人的钾离子数。用这种方法可产生明确的刺痛或“叮咬痛，, ，但个体差异较大。
电刺激测痛方法应用很广泛，有简便易行、定量精确、重复性强的优点；可多次重复刺激而极少损伤组织，除了用于皮肤测痛外，更常用j 几外周神经和中枢神经的刺激。但电刺激经常由于皮肤电阻变化等因素的影响造成“麻”的感觉，而不是明确的疼痛。
3 ．机械刺激法
( 1 ）局部施压法；用机械的方法对局部皮肤施压可以引起疼痛，这是最古老的测痛方法。可用装有标尺的弹簧探棒、带有刻度盘的有齿镊或利用橡皮气囊加压推进的探针等均可作为机械致痛器械。通常选用小腿的胫骨前内侧、跟腿、指尖等处的皮肤作为测痛部位；施加压力的大小可从标尺或刻度盘上读出。
( 2 ）局部缺血法：以充气绑带加压，暂时阻断肢体的血液供应能够引起强烈的疼痛。用这种方法鉴定镇痛药的药效常有报道。因是利用机械压力造成局部缺血，故归于机械致痛法。另外，用外力突然牵拉内脏系膜，或用橡皮囊充气使中空脏器扩张的方法则是属于实验性内脏疼痛的致痛和测定方法。
机械刺激法是最古老的致痛及测量方法，具有简便易行、所引起的疼痛更接近自然的痛觉等优点，目前仍在广泛应用，在临床上常作为疼痛测试的半定量指标。但由于局部压力造成组织变形，甚至损伤，伴有触觉干扰，因此重复性较差，误差较大。
4 ．化学刺激法
在研究化学致痛法产生疼痛的机制方面已有人作厂大量的工作。林可胜（1970 ）认为，痛觉感受器实际上是对某些化学物质特别敏感的感受器，或可称为化学感受器，用化学致痛法测痛时，疼痛阑值通常用致痛药物的浓度来表示。常用以下两种方法：
( 1 ）发泡法：用4 ％的斑鳌素涂在皮肤卜，皮肤随即起泡．挑去表皮并清除其中的液体，将致痛性化学物质如乙酞胆碱、5 一羚色胺、缓激肤、钾离子等滴注于皮泡的基部，直接刺激裸露的神经末梢，即可致痛。极微小的剂量的致痛性化学物质（以微克计）即能产生很强烈的疼痛而又不至造成明显的组织损伤。每次测试后将药液洗去，间隔巧分钟以后又可重复〕
( 2 ）注射法：将各种致痛化学物质作皮下、皮内、肌内注射、血管内注射，也可以丁其他组织，如肌键、韧带或脏器系膜等处。
默？" " "
软祖织报伤
+ 碗分多嵌剔夕
- - - ― 一签舜研究
三、疼痛测量的指标
（一）疼痛反应的主观性指标
疼痛报告是受试者用语言报告疼痛的存在以及性质、强度、部位和时程等痛的属性。它是患者的主观体验，也是我们据以推断机体内部疼痛状态的一种外在表现〔 ，不考虑心理因素而单纯从神经生理学角度分析，在某种刺激作用「，某种感觉出现与否取决于这种刺激的强度或刺激量。这种关系导出了阂位（thre 劝。ld ）的概念。阂位是一个临界刺激量；低于这一临界量不引起某种感觉，称为阂下刺激（sublh 二shdd 、。i 。，ulus ) ；刺激必须达到闻值，即在阂刺激（th , shold Slimulus ）的条件下，刚能引起感觉；高于这一临界量的刺激，即阑上刺激（suprathlesll 川d otimulu 。）则在一定范围内随着刺激强度的增大，感觉的强度也增强。可见，引起某种感觉所需的阂值越高，说明它越不敏感，或变得迟钝了；反之，所需的阑位越低，说明它越敏感，甚至变得过敏了。
以电刺激致痛法为例。电刺激作用于皮肤，当刺激强度非常微弱时，未能引起任何感觉。随着刺激强度的加大，受试者报告）｛二始出现某种感觉（如跳动感、针刺感、蚁爬感等）。少卜始有这种感觉出现时的刺激墩统称为感觉闽。随着刺激继续增人，上述感觉也更加明显，但尚未导致疼痛，此时的束l 激对于这种增强着的非痛感觉来说是阑上刺激，而对于疼痛来说却仍然是闽下刺激。当刺激量增强到一定程度，受试者首次报告疼痛发生，这种开始感到疼痛的临界刺激量就称为痛阑（pain Ihroholtl ）。其后强度继续增大的刺激即为痛的阑上刺激，它导致疼痛的体验不断增强。最后，受试者终于拒绝继续增强刺激，表示他不再忍受，这时的刺激量为该受试者的耐痛阑（Pai 。闹era ，。）。（二）表达疼痛的语言和疼痛问卷
任何患有严重疼痛的病人，试图向朋友或医生描述时，往往感到自己语言贫乏。疼痛体验的表达困难，并不是因为语言文字本身贫乏，而似乎是语言使用不恰当。我们显然可以用裂开、射击、虫咬、撕扯或针刺等来形容疼痛，但是，这些词没有实在的客观标准。对一支蓝色的钢笔或者黄色的铅笔，可以指着实物说，这就是所谓的黄色，那就是所谓的蓝色。但是，我们能精确地告诉别人什么是所谓的剧痛或针刺痛吗？一位患者诉说烧灼痛时，焦急不安地说：“好像有人把烧红的火钳放在我的脚趾头上，还绕着脚趾缓慢地移动。”这种“好像”的陈述，对于表达体验的性质来讲往往是必不可少的。疼痛研究中，疼痛的测定是不可缺少的。如果想知道一种新药的效力如何，就需要从量值上说明疼痛减轻的程度，还需要知道药物对疼痛的烧灼感、忧愁感、紧张感及抽搐感的特殊性质的影响与消除情况。现已有一种方法可获得这类信息。
以前，疼痛测量的方法，似乎只是把疼痛作为性质单一的、仪在强度上有变化的感觉。这些方法的共同点就是用’‘轻微”、“巾等”以及“严重”一类字眼，要求受试者（或病人）选择其中最合适的字来描述疼痛的强度，另一种方法由一个，‘五点量表”组成，这矛1 一点的排列从l （轻度疼痛）到5 （难以忍受的疼痛），让受试者选用最适当的数字，用这种方法可以获得有关疼痛的一些定量的信息。还有其他方法，如用分数表达的方法。让接受止痛药（如吗啡）注射的受试者，回答他们的疼痛相当于注射前的1 / 3 、］/ 2 或2 / 3 。另一种方法是应用“视觉相对量表”。在病人或受试者面前呈现一条长10 ( ：。的直线，两端分别标上。和10 的数字，O 端代表无痛，而10 端代表最剧烈的疼痛。让病．人在线上标出白己疼痛强度的相应位置。然后，用尺子测量出疼痛强度的数字或称疼痛强度单位。这些简易的方法己在医院临床应用并行之有效，为医生提供了关于不同药物相对效力的有价值的情况。这些方法测量的仅是疼痛强度。仅用强度来描述疼痛是不够的，这好比仅用光通量来描述视觉世界一样，不考虑形状、颜色、质地及视觉体验等，这样是不够的。
临床观察家长期以来就认识到多种多样的痛觉体验。例如周围神经损伤后疼痛的烧灼样的性
第三章获祖织报璐的格床诊断研究
1 . ― 山28
临霉研究
黯；系一，、：：气笋织，。
第三幸毅租银报拐的格东诊断研究
质．内脏痛的戳刺样和痉挛样的性质，头痛的裂开样和跳动样的性质，风湿病和关节炎痛有虫咬样的性质，月经痛痉挛样和沉重样性质，痔痰痛的辣痛和发痒的性质等等。虽然这样描述疼痛是司空见惯的，而且一致认为这样的形容疼痛是富有成效的，但对它们的科学研究很少〔
Melzack 和Torger . n ( 1971 ）开始从事疼痛语高的规范化一L 作。研究的第一部分，要求受试者对选自病人和有关文献中的102 个词，划分为描述痛体验的不同方面的小组．在此基础土，再把这些词组分成三大类和16 个亚类。
第一类：描述体验感觉性质的词汇：时问的、空问的、压力的、温度的等；第二类：描述情感性质的词汇：紧张样、畏惧样等；第三类：描述整个疼痛休验主观强度的评价词汇。
每一亚类山一组为大多数受试者认为是在性质上相似的同汇组成，并附有说明。在这些词汇中，有些无疑意思相近，有些看来是同义词，但在强度上有差别。许多词汇提供了微小的差别或在意义上的细微差异，这对于渴望向医生表达病情的患者来说，可能是重要的。
研究的第二部分是利用每一亚类词汇的含意来确定疼痛的强度。分厌生、病人和学生只个组，要求各组在疼痛数字量表上指出每一个词所表示的疼痛强度及其在量表中的位置，结果，每一亚类的许多词汇显然具有同样的相对强度关系，例如，在空间亚类中，发现“击穿样”所代表的疼痛较“闪电样”为重。而“闪电样”又较“跳动样”为重。虽然，精确的强度值在三组有所差异，但在相关词汇的位置上是一致的。
有研究显示，不同的文化、社会、经济和教育背景的受试者，所用描述疼痛的语言在强度性质及
其相互关系L 具有高度一致性，所以，就有可能编制一个测定不同疼痛综合征的调查表。除三大类29 的疼痛语言外，调查表还有第四类，即现时疼痛强度（pre , en , pain intensh , ，即l ）。PPI 是按数字从O 一5 来记录的。每一数字与厂列词汇对应：O ，无痛；1 ，转微；2 ，不适；3 ，痛苦；4 ，严重；5 ，极度的。这些词的平均量表值，在间距上接近相等。因此，为整个疼痛强度测定提供了依据。
疼痛是一种个人体验，我们不可能精确知道每个人痛觉是什么样的。可能没有一个男人知道月经痉挛性痛或分娩痛是什么味道〔 ，当精神病人说他有剧烈疼痛时，一位心理健康的人也不能知道该病人感觉到的是f 卜么。然而Mocill 疼痛问卷可使我们了解一些有关体验的性质。
将麦吉尔疼痛问卷（McGin Paio quolio 叫ai 、）读给病人听，要求他们选择那些描述自己的感觉和体验的词汇，可获得两个主要参数：一个是疼痛评定指数（Pain oting index , PRI ）。亚类中词的位置求出对应的数值，这些值的总和即为PRI 得分。PRI 得分也可按：感觉（亚类1 一10 ）、情感（亚类1 卜巧）、评价（亚类16 ）及其他类（亚类17 ? 20 ）分别计算，加在一起求出总得分（亚类卜加）。第二是现时疼痛强度，根据O 一5 量表测量整体疼痛强度，
M 。（; in 疼痛问卷是一种试验性眨具，无疑需要在应用中加以校订和改良。已有一些争论，例如关于评价类与情感类是否有明确的区别，有的研究是否定的，但最近设计完好的实验结果是肯定的。在词汇的具体组合上也还有些议论。无论怎样，大家一致同意大部分疼痛语言的同汇至少可明确这分为两类：感觉的和情感的。要在更精细的分析上取得一致的意见，则需要进一步研究。目前来说，McGin 疼痛问卷的现有形式仍是一种有用的测量龙具门
采用MoGill 疼痛问卷对八种疼痛综合征的病人进行调查，这些综合征是：疤疹后神经痛、幻肢痛、转移性癌瘤、牙痛、椎间盘变性、类风湿或骨关节炎、分娩痛及月经痛。对资料的统计学分析表明：每种类型的疼痛具有独特的性质，并由一群相应的词汇描述。
McGil ！问卷提供了有关疼痛强度及性质的信息。由于PRI 总分提供犷总体痛强度的参数，这就有可能在这个量度的基础上刘比疼痛与疼痛的相对强度或严重程度。妇女在生第一胎（初产）、第二胎、第三胎或最后一胎婴儿时，平均分娩疼痛的强度。表现初产妇的得分是较高的。分娩痛平
获祖识投侈馨鬓，; : , : ，经：: ；秀募
临舜研究
均强度虽然是最高的，但不同妇女所体验到的疼痛水平则变动范围较大。初产妇中23 ％的痛得分在PRI 等级的1 / 3 处，经产妇中仅有11 ％在这个高水平。这同下列资料是一致的：描述的疼痛水平为“可怕的”或“极度的”妇女中，初产妇为25 % ，经产妇为9 ％。与此相对，25 ％的经产妇疼痛得分在等级的下l / 3 处，而初产妇得分在这个低水平仅占9 ％。普通医院的疼痛门诊对数种疼痛综合征的研究所取得的平均皿I 得分，比在其他形式的疼痛要高得多。
（三）表达疼痛的语言与诊断
有时候，一些词汇能成为医牛下诊断的根据。一个病人在电话中告诉眼科医生，说他的眼睛里钝痛，该医生可能诊断为会引起失明的严重疾病，并要求病人立即前来就医。在胸部有严重的烧灼样疼痛，或许是心脏病可能发作的端倪。，手指发生持续性的咬噬样疼痛，可能是关节炎的征兆。因此，由病人选择的描述性语言有助于诊断，这是不足为奇的，借助计算机已经开始了这类研究。最近的研究表明，将由八种不同疼痛综合征的描述词输人计算机内。而后，计算机只根据词汇进行诊断。结果，计算机对77 ％的病例作出了正确分类。如果加人病人的性别及疼痛的位置等信息，则分类是百分之百的止确〔 ，
有些腰背痛病人有明显的躯体原因，如椎间盘变性，而有迎却无躯体性原因。Iovilt 和G ? n ( 1980 ）用修改过的，疼痛描述词是随机排列的Mc 翻U 疼痛问卷，发现具有躯体性（或称器质性）原因的病人和检不出躯体性原因的病人，在用词的类型上有明显差异。紧压、烦恼、疲惫、迟钝、厌恶、苦恼、跳动、触敏、间歇、麻木、刺穿、重击、厌倦等描述词，对于区别两组腰背痛特别重要。单靠词汇类型进行器质性或功能性腰背痛的诊断，并将结果与外科医生根据临床表现所做的诊断进行对比，结果表明，在253 例中疼痛描述词诊断正确的为220 例，准确率达87 ％。令人惊异的是，它比深受重视的明尼苏达多相个性调查表（MMPI ）的成功率还高得多。
这些结果表明了口头描述词在估量和诊断不同疼痛综合征上的价值。这是一个正在迅速发展的新领域。
（四）临床常用的疼痛评估方法
临床医生通过详细询问病人疼痛的发病时间、部位、性质、持续时间、加重或减轻因素，以及既往的疼痛历史、诊断、治疗结果及并发症等，并通过详细的体格检查和（或）相应的辅助检查，获得痛症病人的全面详细的资料后，以此为依据，制定适当的治疗方案。而正确的评估疼痛程度对医生制定治疗方案和选择药物具有重要的指导意义。以下介绍月前常用的评估疼痛的不种方法。1 ．据主诉疼痛的程度分级法（VRS )
O 级：无痛。
1 级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。
2 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到下扰。
3 级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重T 扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
2 ，数字分级法（NRS ）用O 一10 的数字代表不同程度的疼痛，O 为无痛，10 为最剧烈疼痛，让患者自己划出一个最能代表其疼痛程度的数字。
3 ．划线法（vAS ）戈lJ 一条横线（一般长为l ( ) cm ) ，一端代表无痛，另一端代表最剧烈的疼痛，让病人自己在横线上最能代表其疼痛之处划一交叉线。结果也可再粗分为轻、中、重三级。疗效的评价：对于疼痛治疗的疗效可根据以上记录分为：
完全缓解（CH ) ：治疗后完全无痛。
部分缓解（PR ) ：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。
第三章救组权报份的格东诊断研究
了O
歉小毅姐织掇伤鉴琢、＊事、，衬芳少，几，
临瞬研究一一一－一
第三章获组权投拐的格东诊断研究
轻度缓解（MR ) ：疼痛较给药前减轻，但仍感觉明显疼痛，睡眠仍受到干扰。
无效（NR ) ：与治疗前比较无减轻。
（五）疼痛反应的生理性指标
疼痛反应的生理性指标，大致可以归纳为三类：躯体的和内脏的反射性反应，神经系统的电活动和整体的行为变化。和痛的主观感觉体验相比，无论伤害性刺激是否同时引起痛觉（虽然通常都能引起），痛反应总是出现的，并目．可以用适当的方法定量地描记下来。在动物实验中，仅仅是根据某些生理指标来推断痛的存在和强度的，并将这些指标称之为痛反应（助xicep 峪veo res 卿n 、）, 这是因为当痛刺激作用于人体时，除了引起痛的主观感觉休验，也还出现相应的这些反应。l ，躯体和内脏的反射性反应最常用的躯体反应指标，是表现为肢体回缩的屈肌反射（n 。xiort 初ex ）。屈肌反射是一种对痛的逃避反应，从神经生理学的角度看，这是一种低级的反射，无需脑的参与即能完成，更不必进人意识范！伺。在实验动物和截瘫患者上，引起屈肌反射的刺激闽值可以和止常人的痛阂相近；但正常人的屈肌反射却总是受到脑的高级部位的调一节和控制，因而可能完全被抑制，或在仅仅预料到有痛的威胁时而出现，其阂值变得很不确定。甩头、甩尾也是类似肢体回缩的生理指标。嘶叫则是需有脑的高级部位参与的一种复杂的反射性反应。常用的内脏反应指标有血压、脉搏、呼吸、瞳孔、血管容积、皮肤温度、出汗以及血掖内激素和其他生化物质的变化等。它们在躯体痛和内脏痛时，可表现不同的反应形式，例如伤害性刺激作用于体表时，可使外周血管收缩、血压上升，而内脏炎症时则可导致血管扩张、血压下降。
上述躯体和内脏的反射性反应，也可以通过记录相应的生物电指标，如肌电、喉返神经放电、隔神经放电、皮肤电等进行测量：其中肌电是能方便地应用厂临床人体测痛的· 个很好的指标，例如腹壁肌电发放可能是指示腹腔内脏器疾病的最早信号，有时候支配痛源部位的痛纤维l 一的放电频率很低，以致尚未能引起痛觉时，肌电却已出现。我们曾在临床上对胃大部切除千术过程中腹直肌肌电发放进行定量分析，结果表明在切、缝腹膜及因探查及结扎胃动脉而牵拉内脏时肌电发放量最大，与患者的主诉完全一致。
应当强调的是，L 述各项指标几乎都不是特异性的痛指标，例如痛固然可引起血压升高，但血压升高却不一定是痛的结果。许多非痛刺激可以引起上述一项或多项指标的显著变化，在实际应用时应加以仔细的鉴别，并在不同实验条件下进行验证。最好是同时记录多项指标进行综合分析，这样才能较为客观地推断测试对象的实际疼痛状态。心率通常认为是衡量短暂的锐痛的一项简便有效的指标，但却不适用于长期的’漫性疼痛的测量。
2 ，神经系统的电活动从伤害性刺激作用开始，到引起痛的主观感受和一系列的躯体和内脏反应，均有赖于神经系统结构和功能上的完整性及刺激所引起的功能活动的变化：，电活动是这种功能活动变化的主要表现形式。在刺激的作用卜，神经系统的各部分，包括外周神经和神经节、由脊髓直到大脑皮层各级水平的中枢传导通路或神经核团，都会产生相应的电活动，其中又以脉冲样的电活动最为普遍，这就是通常所说的神经冲动（norvo imPu 叫。根据神经生理学的基本原理，神经冲动以一定的形式在时间上和空间上的组合，便构成厂一定的信息意义，例如在皮肤L 施加一个伤害性刺激，则同该皮肤区域相联系的神经纤维及脊髓和脑的有关部位便会产生一系列神经冲动，它们以很高的频率排列成串，在时间上可持续数秒钟之久，这同施加一个触觉刺激形成鲜明的对照，后者仅产生有限的几个神经冲动。因此，神经系统的电活动就成为一项很好的痛反应指标，尤其在动物实验研究中被广泛采用。记录神经系统电活动的方法是将记录电极置于记录部位，通过专门的电生理仪器将电活动放大并显示在示波器上。近年来，应用电子计算机对所记录到的电活动进行整理分析的方法日益广泛，并有专用的仪器出现，详情可参考相应的专著。
! ＊穿，获租识报伤
队熬叼，浸，; ：。，磁季扩
卜－一一－一一一一一临露研究
3 ．整体行为反应整体行为反应是指动物处于清醒的、自然的、比较接近正常生理状态的条件下，刺激所引起的整个机体的行为变化，例如儿童打针时的啼哭；成人打针时的恐惧表情等。有根据儿童的脸部表情判断疼痛程度者。整体行为反应有赖于脑部高级中枢的参与，也有赖于中枢神经系统其他部位的动能完整性。作为一种疼痛指标，它包含了疼痛感觉、痛反应以及与此相联系的情绪动机成分，例如，训练动物建立某种操作式条件反射，动物先要分辨与伤害性刺激有关的信号，然后须完成诸如按压杠杆等动作才能消除伤害性刺激以缓解痛。这个过程比较复杂，影响因素较多，但不失为一个比较自然的疼痛模刑。整体行为反应指标结合记录神经系统电活动以及各种躯体、内脏反应，特别是结合慢性和遥测记录技术，无疑是发展测痛技术的方向〔〕
另外，有学者发现，分析哭声的新方法可用于婴儿疼痛评价，也许有一天成为评价无法交流的年龄较大儿童和成人疼痛的可行的方式。底特律Wayne 州立大学Tut 嗯一玫hr 博士说，在疼痛刺激期间婴儿发出的哭声与其他声音的模式不同，同时伴有心率和其他心理变量的变化。Tut 嗯一晚hr 博十及其同事利用高级记录设备记录flZ 个男婴在包皮环切术期间的哭声，随后应用音乐记号程序显示数据。他们发现哭声特征，例如声音持续时lij ］、突然哭泣和节奏随手术疼痛变化而变化。rlb [ ag 一l , hr 博十说：“这些信息在监控止痛效果及监控婴儿对其他操作反应方面是有用的，当病人不能说话时，例如缄默症和卒中。我们正在注意将这种方法应用到其他方而，另一个用途是注视监护病房病人的镇静水平。”Tutag 一此hr 博士推断，会有一天，监护仪上将增加一种监控指标：哭声，及伴随的心率、血压和呼吸频率〔〕
第三章扶组权报擂岭临东诊断研究
四、影响痛闭和耐痛闲的因素
. ― 」刃
从H 常生活经验以及实验中人们得知，不同的个体或同一个体在不同的场合下，对同一种刺激的反应是不同的。例如，对同一剂量、同一种药物、在同一部位的注射，有的人可以镇静自若，默默承受；而有的人却情绪骚动，紧张不安。从神经生理学的角度考虑，不同的个体或同一个体在不同的场合下，痛阂和耐痛团是有差异的。
（一）实验测试因素的影响
用热辐射法测定大样本未经专门训练的正常受试者，发现痛阂的变异范围仅为士12 ％。虽然曾有报告指出，在未经任何指导的受试者上进行测试，其变异范Iyl 可高到扣％一50 % ，但同时又发现，如受试者预先进行训练，则误差可缩小到士5 ％左右。这表明，不同个体之间痛闭并无明显差异。seechor ( 1957 ）根据多方面的资料，列举影响痛阑的因素竟达27 项；然而根据大量的研究结果，表明这些因素多属测试方法和条件的不同，例如用热辐射法测痛时，受热皮肤的干燥程度、基础温度、热吸收率等局部条件以及测试的时程、刺激的强度和次数等，都会影响致痛阂值。如果严格控制测试方法和条件，则痛阂不受年龄、性别以及轻微的疲劳和轻微的情绪变化的影响，而显示出相当的稳定性。事实上，致痛的热量阑值就是热量传递到受热皮肤区的速度超过了从该区皮肤散发热量的速度，使皮肤温度达到45 弋时的量值。无论先前的受热情况如何，在皮肤温度在44 一45 ℃ 时，便出现痛；体表不同部位致痛所需的热辐射量各不相同，但出现痛时的皮肤温度总是在这个范围。痛阑的稳定性使人们提出r 这样一个问题，即对于致痛刺激的反射性逃避反应团值是否也相近，并具有类似的稳定性？Ha 司y ( 1953 ）研究厂一名完全性脊髓胸段断离的病人，其受正常神经支配的手背皮肤刺痛阂值为43 . 6 ”士1 . 1 " ，而受离断平面以下脊髓支配的脚背皮肤反射闭值为44 . 1 。＊。．7 " ，提示这两种闻值是相同的。
与痛阂的稳定性形成鲜明的对照，耐痛阂的变动范围则相当大，不同个体及同一个体在不同时间所测得的耐痛阂值可能截然不同。中医临床强调“骨强、筋弱、肉缓、皮厚者”较能耐“针石火蟠
鬓
救祖织报伤
临霹研究―
；纽＊令：才丫界羊孙、
第三章袄纽权报璐的格东诊街研宪
之痛”，看来主要就是指耐痛阑。
一般认为，在严格控制的测试条件下，所测得的痛阑能在较大的程度上代表受试者对于痛的感觉分辨成分，而耐痛阂则更多地同诸如态度和动机等心理因素相关联。例如在许多实验性测试条件下，受试者往往出于当时的情感动机，在他们耐受限度以前的不同时间里便拒绝继续增强测试刺激。Mc 肠改等（1932 ）所提供的“痛觉增强率临界曲线”很好地说明了这点。电击或辐射热所致的痛往往是急剧地上升到不可忍受的强度，以致无法予以精确地控制。但如果设法使痛觉较为缓慢地增强，就能发现，耐痛阂往往决定于受试者根据痛强度一上升速率而作出的预料，而不是决定于痛的强度本身。受试者预料，以某种速率增强的痛将在某个时间达到不可忍受的水平，在这之前，受试者通常便要求切断痛源。但随后受试者又承认他“肯定能耐受更强烈的刺激，只是担心将会达到真正的不可忍受的痛”。如果受试者借助分散注意、自我暗示等方法冒着危险接受更强水平的痛时，他们便发觉他们的预料是错误的，焦虑的程度也随之减弱，而同时痛的强度有所减弱，于是我们便能忍受更高强度的痛刺激。
（二）性别因素的影响
女性痛阂较男性低吗？多数的研究结果表明，男女之间痛团并无差别，但耐痛闭则以男子为高，而无论是男性或女性，耐痛阂均随年龄的增长而增高。另外，有报告指出，不同的人种和社会文化背景可造成个体间耐痛阑的差异，而这种差异同对于痛体验的态度和情绪表达方式有关( MclZack , 1973 ）。
美国佛罗里达大学研究人员报道，通常认为伴有慢性疼痛的女性的疼痛水平稍高于男性，但研究者认为这样的差别可能存在其社会、生物因素。该大学有关疼痛感受性别差异的多中心、大样本研究结果显示不同性别差别很小。研究人员分析，社会的需要造就了男性坚强和忍耐的性格，尤其是他们知道实验疼痛是暂时的，所以实验室研究中不同性别对疼痛的反应具有显著差异；而临床研究的对象都是慢性疼痛患者，他们迫切需要缓解疼痛，因此不会掩饰痛感的存在。所以，可以认为疼痛感受的性别差异受生理因素影响很小，主要由社会因素造成的。
美国佛罗里达大学临床卫生心理学科Robin 胡n 等利用性别作用预期疼痛问卷（CREP ）对156 名男性和235 名女性大学生进行研究，发现GREP 是区别男性和女性对疼痛的社会反应的极好的工具。以往的研究支持疼痛存在性别差异，然而对这些差异的原因了解甚少。尽管已能解释这种差异的生物学机制，疼痛模型处理的结果提示，社会学习对疼痛反应的影响更大。在任何时刻，美国成人中约有1 / 6 忍受着疼痛。研究提示，女性在主诉疼痛中．与突出地位。此外，已知女性疼痛部位更多，强度更大，发作更频繁。大多数研究者强调匆甫反应的性别差异，但仅仅是关于生物机制方面的研究。在该研究中，应用术语“性”指男性和女性的生物学分类。利用术语“性别”指男性和女性的社会属性。该研究利用一种新方法，性别作用预期疼痛问卷（GREP ) ，评价性别相关刻板症疼痛敏感性、耐力和愿意报告疼痛的原因。利用GR 卫P ，研究者研究东南大学中156 名男性和235 名女性大学生。结果支持有关性别作用的假设。男性比女性更不愿意诉说疼痛（F . , 389 二336 ，尸＜0 . 001 ) ；女性比男性对疼痛更敏感（F . , 389 二9 . 5 , P < 0 . 05 ) ，对疼痛的忍耐力更差（F , , 389 = 65 . 7 , P < 0 . 001 ) ；及被评价男性的忍耐力比典型男性更高（F . , 389 = 65 . 7 , P < 0 . 001 ）。在愿意诉说疼痛方面，性别占变化的46 ％。结果提示，GREP 可区别男性和女性对疼痛社会学习的反应，GREP 是区别男性和女性对疼痛的社会反应的极好的工具。（JP 滋。2001 , 2 : 251 ）研究者推荐在所有调查人类疼痛性别差异的研究中评价疼痛性别相关期望的影响。
（三）情绪因素的影响
疼痛包括感觉成分，又含有情绪成分，感觉成分是指痛感觉，或者叫痛觉，但是痛感觉不是我们
彭如燕氛
毅祖织报仿
' ，。。、扒＊矛，了
临霹研究
所说的疼痛；情感的成分是指在痛感觉的基础上所产生的主观体验。也就是说，当一个人受伤之后首先产生的是痛觉，紧接着就意识到受伤的程度、严重性以及是否会在短期内恢复、预后是否良好，是否会给日后的下作和生活带来消极影响等问题，这一连串的心理活动就会使人产生某种情感体验。这些生活体验会在不同程度上影响疼痛体验‘，这说明疼痛确实是疼痛感觉和情绪体验的混合物。疼痛可以从疼痛感觉（感觉维量）和情感痛苦（情感维量）两个方面分别进行考察，究竟某一患者（比如癌症患者）的疼痛症状中，是感觉成分占优势呢，还是情感成分占优势，这和患者的人格特征、信仰、知识水平等问题有关。
从疼痛的个体发生和疼痛的表达方式上说，疼痛与情绪有着密切的联系〔 ，例如，通过不同年龄两组儿童对于预防注射时所出现的反应，发现他们的反应并没有定位，身体某部位的疼痛均会引起全身无目的的乱动。这种反应不是针对疼痛原因所进行的有目的逃避，而是因为他们没有认识到注射是疼痛的原因，因此不会对它产生情绪反应，只是无针对性的哭闹而已而年龄较大的儿童在接受注射前，表情恐惧或者愤怒，这是对疼痛将要到来的种预期反应，这种反应是学习来的。当儿童年龄越大，他们的表现越接近于成人，疼痛反应觉会在一定程度上带有社会性，而不再是一种纯生理反应。（四）心理因素的影响
心理因素对疼痛性质、程度、时间、空间的感知、分辨和反应程度均产生影响，并反映在疼痛的各个环节上。
1 ．应相同冲动的传递过程疼痛信号可在任何传递水平和环节上受到心理因素的调控，其中以中枢的调控效应最为显著，尤其对慢性疼痛的影响更加令人注目。
2 ．影响痛反应过程在注意、暗示和情绪等心理条件下，对上述伤害性刺激的痛反应过程可产牛明显影响；注意力分散、良性暗不、欣悦情绪可降低痛反应，反之则增强〔〕
3 ．影响镇痛效应病人对医药的信度、医药知识水平和对暗示接应的程度，均肖接影响镇痛效果。
心理作用在某些场合卜还会形成疼痛的原发因素：心身医学的理论认为，在没有躯体的器质性病变时，疼痛的发生将是由心理因素引起的，有的学者称为心因性疼痛。这种源于心理的疼痛，还可能是解决心理矛盾、缓解恐惧和宣泄焦虑的一种心理防御机制。
一般说来感觉的大小是由刺激的物理量决定的，刺激量越大感觉越强烈，尽管其间有时呈现对数关系，但是主观感觉数量的大小不会受心理因素的严重影响。感觉阂值的大小，不会因心境良好而使之升高或降低。如果疼痛纯属生理现象的话，那么人们所感受到的疼痛程度应当随着受伤程度增加而提高。实际上情况并非如此，有许多事实证明人的心理因素可以使疼痛加强或减弱。“痛定思痛．痛楚倍增”，这当然是指一些不愉快的事件所引起的那种思想上的痛苦而言，应当说其中也包括感觉卜的疼痛〔〕 一个人特别是儿童，当受到外伤而他自己还不知道时，他不感到疼痛或者即使有所感觉也并不严重。当他看到被出血染红了模糊的伤口时．就感到疼痛特别严重，甚至产生休克当场晕胀过去，此时外伤的程度并没有加重而主观感到的疼痛却大为增加‘〕根据经验人们会进行这样的推测，在战场上受伤的伤员，他们所知觉到的疼痛也许比普通人在生活中遇到的同样伤害所感到的疼痛要轩些。在这个问题上Beecher 进行了精心的探讨，他比较了两种男人的受伤情况，一种人受到严重的战伤，另一种人是平民，他们在手术中受到类似的伤害。虽然这两种人受伤情况是相同的，但是只有乃％十兵要求用麻醉药来减轻疼痛，而平民却有劝％以上的人要求应用麻醉药。决创卜er 的工作被称为经典的研究。由此可见，心理因素对疼痛的厉害程度有很大的影响。（五）人格因素的影响
人格又可称为人性，所谓人格和人性实质是一个人区别干他人的起支配作用的稳定的心理品
吐早三洛平
酬粼引粼引引剐创洲土卿
霆署J 斑、，;
获祖积报侈
" ，班产了犷挤
临霉研究一
第三章获租权报拐的格珠诊街研宪
质。人格特征是山先大素质和后天条件形成的，随着客观年龄的增长逐渐趋丁稳定，形成对客观世界特有的理解、认识和行为方式。这种特征包含着一个人的需求倾向和．钻格倾向，就如同人的相貌一样各自相异。非但因种族、地域、环境、职业、性别而异，就是同胞同胎亦不相同，因此每个人的主、客观之间和谐状态及调节方式各具特色，其中外向者显而易见，而内向者较为隐匿。据心身医学家的研究认为，人格特征与疾病的发‘仁有着密切的关系：DIJnbaT 提出了一个“疾病的人格特征理论”。fyeidman 和RoS ( 5l t ．。。（19 卯）首先提出了A 型人格的人易患冠心病、心绞痛；E } . ＊。k 等发现，个性内向者对疼痛耐受性差，外向者对疼痛耐受性强。MeT 张。y 等人飞9 即年利用庶病一强迫问卷对慢性疼痛患者进行测量的结果表明，这些人倾向于强迫。Cri 印等人1977 年发现，偏头痛患者有过分焦虑的倾向
（六）认知因素的影响
认知这个词是从英文译过来的，在英文中是知道（知。wing ）的意思，还含有察觉（I ) e 二。iv 。）、认识（reco 罗izing ）、设想（. : onceiving ）、判断（ju 任ging ）、感觉（sensing ）、推理（, asoning ）、想象（in 、a 坏i - ning ）的含义。因此，认知不但包括厂整个的认识过程（概念的形成、判断和推理），而且还包括设想、想象和做出决定的过程毛：在一些谈论如何通过认知影响疼痛的文献中，甚至把应付策略也当作是认识的一部分，也就是说认知不单局限卜认识，它也包括由认识所产生的行动。
认知对疼痛的作用概括起来说，认知的作用可以分为3 个方面：第一，正确的符合实际情况的积极的认知，有助于疼痛的减轻和缓解：第二，错误的、不符合实际情况的消极认知会促使疼痛的产生，或者使已经存在的疼痛加重。第一，在正确认知指导下所采取的应付策略能够有效地减轻或消除疼痛。
认知之所以能使疼痛减轻，并不是由于认知直接作用J 几疼痛本身所引起来的，而是通过以下方式起作用。
1 ．正确认识疼痛的原因、疼痛的机制和疼痛的后果，可以消除患者的恐惧心理和紧张情绪，免除患者的焦虑。因为恐惧、紧张、焦虑会使患者的唤醒水平提高，使疼痛加重，通过耐心解释，扭转患者的一些错误看法，可以去除加重疼痛的心理因素，从而达到减轻疼痛的目的。疼痛的产生与一个人对疼痛原因的认识和评价至为相关，战场仁受伤的战卜，当他看到有的人比他的伤势更重，甚至目睹战友们在战斗中倒下J ' ，这种，隋景会使他忽略自己的伤痛。
2 ，有些疼痛是由于机体内部的不良“习惯”造成的，如肌紧张性头痛（tenliorlh 朋da : he ）和慢性腰背痛，一般认为和局部肌肉长期不适当的痉挛有关；分娩疼痛的加重与产妇不适当的肌肉收缩有关。通过教育和训练，可以使患者的肌肉放松，从而减轻疼痛的程度。
3 ．将疾病的原因、发病机制和病程、预后，向患者进行充分的解释，）余列举一些成功战胜疼痛的事例，这样做可以增强患者战胜疾病的信心和勇气，同时也给被试者以暗示。信心、勇气和暗尔这些因素在止痛中的作用虽十分重要，却又常常被一般人所忽略。暗示、信心和勇气有可能使大脑产生内啡肤．这种物质的止痛作用远远大于吗啡，因此认知治疗疼痛确实有效；
（七）各种治疗因素的影响
治疗和消除疼痛的方法有很多，大致可分为针对病因治疗和针对症状治疗两大类〔 ）针对疼痛症状的治疗方法客观上大多有提高痛阂或耐痛阑的作用：人们注意到，为解除顽痛而施行前额l 冲白质切除术以后，患者的痛闹并无改变而耐痛闽则显著上升，类似的效应也见于应用某些镇痛药物以后；而某必中药外用剂刑则通过同时提高痛阑或耐痛阂来体现疗效（具体详见有关章节）。
了万（蔡桦）
鬓：“夕‘" '
毅组织报伤
于打了礴冬
- －一签霹研究
』 参首黑、RH ．。in 。．e . u , me 。。．Acta Anae ; , hesi 。15 。a 。dl , ．。。：, : 43 。9 ) , 897 一，8
1 2 . Gr ' elyRH , MoGmthP , Dul 、。erR . Validilyand , e ; , , iti 城ty 证mti 。，cal ，。、f , eoso 介az ，月纽依。tiveverbal 腆in } de ，· 石pto 。：maniPulation ofa 爪ct 场diazopsnl , Pain . 1978 , Jun : 5 ( l ) : 19 , 29
【 3 . Kreol , el SW , Bjld , ，。r J . CRIES : a new , lona 认I 卿；协伴rativep 苗．，。easure 。、ellt 、。。，. Initi 习testing 滋validi 妙，, l ｝二｛i 油111 卜．Paedia 生r Anae 劝h . 1 吟5 , 5 ( l ) : 53 一61
」4 . VoePel · IowisT , Me 泳els , Tait AR ，伽cinka A . Malviya S . Thereliabilityandy 沮idityofthef , ace , hgs , Aoti 诚ty , } C 叮，C 。；、、．, lobiiity ‘通．sorvational ' x 、1 断a 。。e . ore of pain in 。卜ildre ；、侧t 卜c 卿itivo iopai ? nL Aneoth Aoalg . 2 田2 , Nov : 95 } fs ) : 1224 一1229
」5 Morkel 51 , V ' ，伴l 一玫、i 扁『 r , shayevilz JR , Malvjy 二5 ．孔。FLACC : a 晚ha 、1 . ，、l ，。ale 石、r ，。oring po 。，．〕 Pera , ive Pain in ly ‘。ng child , n . I , edia [ r Nl , r 、．1997 , May 一Ju . , : 23 ( 3 ) : 293 一297
} 6 . Merk 己S , voepel 一肠wio rr , MalVlya 5 . Pain ass 。。，。ent ini 。几nt 、and yo . , : ．拜。hild 、n : the FLACC ，。滋。．Am J Nu ，· ｝创刀2 . ocL : L02 〔 10 ) : 55 ? 8
} 7 . DebillonT , Zup 出IV , RavaultN , Ma 孕y JF , Dehan M . De 、叔op , nl and initial oalidation 叮the EDINs 耐e , an , } tool for , seosing profon 罗d 四n in pre 之。rmi 曲nt3 . Arch Dis Child Fe ［扭N 。肋拟al Ed . 2 阅l , Jul : 85 ( 1 ) : F36 一41 } 8 . v 如DijkM ，。10 Boer JB , Koot HM , TibhoelD ，际schierJ , Duivenvool 妇。n 川．The , liability and validity of the } COMFORT 二习e asa 即s 上opera 比ive 钾in 1 ．加：? t in 0 to3 一尹对一old iofanto . Pain . 2 。刃，l ' eb ; 84 ( 2 一3 ) : 367 一377 丁兮9 . Beyer JE , Wells N . The asse 。。nle : , t of pain in ohildren . 1 乍dia 史r Clin N . ) rth Am ．王989 , Aug : 36 ( 4 ) : 837 一854 Re 、iow 一10 . Abu 一S 皿d HH , Poo1H , Tulkens B . Ft 川her validlty testing of the Abu · Saad Paedia 廿ic Pal , IA , , e ; smentTI 初1 . JAdy N : . 0 . 1994 , J , , n : 19 ( 6 ) : 1063 一1071
1 11 砚wren ( ，。J , AlcockD , MoGrathP , KayJ , M 歇：Murray SB , Dul 晚rg C . The developnlont of a tool to asses 。阳）natal 砂in . N 。‘, natal Nolw . 1993 , Sop : } 2 ( 6 ) : 59 一66
] 2 . Ilud , on 一Barr DC , D , : ffey MA , Holditc 卜Davi , [ ) , FunkS , Frau 几，an A . Podiatrio nuroe 。，u 。七JI ) ehavi 眼l , , nlake 。edioalion , doit , istra 。；' ）。d , i ; i 。，n , in infan 始，cov 。桩。g 而m su 卿砂．Ros 入urs 于百喇th . 1998 ，凡b : 21 ( l ) : 3 一13 13B 佣len 一van 血：玫用WJ . SchefferE , de HaanIU ，倪G 拟比CJ . Cli " i 恤、。trio evaluati 滩。f tho pa , n 成。咖ation ，。公e for youn 名。hil 击en in ohildrell 笔e . ll ，。twee , ．飞and 4 yea 件after 咫r , nos 。，andt 卜n . at su 笔e 理．J Dev Behav Pedlatr . 1999 , Aug : 20 ( 4 ) : 222 ? 2 刀
14 . Ha 雨sonll , Evan , C , J 二hnstonL , I 式，ughnan P . Bedoidoa ，、eosmont Of l . eel lanoep 面n in the hospitalized 11 血nt . J Obstot Gy 】 lecol Neonalal Nuo . 2002 ，头p 一Oct : 31 ( 5 ) : 551 、557
15 . Trapanott ( ) M , BoniniF , A 即stoC , Pa 记iC , ha : : arinP , Z 岔。hdlo F . A , ，。ssrnenl and measure 服nt Ofpain 主n ．可田1Lq and 。：hil 击en Mi , . ervo Pcdiatr 』 20 ( ) 1 , A " ; 53 ( 2 ) : 107 一1 19 . Reviewloalian
16 , Allo AM , Tho fifth vitaL sign : impl 。，ntation Of tho Neon 耐Infanl Pain Scale . Job 就et Gy . 1 枕01 Nonata ] Nuo . 2003 . Ma 卜APr ; 32 ( 2 ) : 199 一206
17 . Tarbell SE , Coh 。，. IT , Ma 份h Jl 』 ．TllerlY 、I ' 11 钾一Presoh . ' , ler 八、卜、衅ratjvo Pai 。阮ale : an ‘山servational scalefor ? ．」巧ngp 。，t 叩。旧ive paini , ，。hild , n 嗯edl 一5 . P 二limj 。铆re 即rt ．儿，n . 1992 ，阮p ; 50 ( 3 ) : 273 一280 18 . Gilhert CA , Li ] ley CM , Craig KD , MoGrathPJ , C 。妞rt CA , Be , , nett SM , Montgon 记叮CJ ．氏stoperative palnex 哪，s - s 主on in preschool children : validation of the child facial ooding : y 。比m . ClinJ 临n . 1999 , Sop ; 15 ( 3 ) : 192 一2 阅19 . SoetengaD , FrankJ , Pellino TA . Ass 创，melltofthevalidity 肚ldreli 公．' 1 〔 tyoflheUniversity 能Wisco 憋遥nChildren , , Hoopi 曰P 颐n soale6 , , Prove 山al 。nd No 。、erl , al Childr 。。．几diatr Nuo . 1999 , N 。一Dec ; 25 ( 6 ) : 670 一676 20 . Go . , . au R . N 。，natalr 郎p . , nseo to inv 努ive nrooed ：。5 . Nuro Times . 1991 , Mar 刀一APrZ ; 87 ( 13 ) : 53 一54 , No 山s 玄ra （注av 苗labl 仑
21 . Rohertoon J . I ，。djot 石c paio . 5 。、。n , nt : val : ; ］狱ion 滋a ml . llidi 。。n , . onal , 001 . Pediatr Nuo . 1993 . M 好一JUn ; 19 ( 3 ) : 2 朋～2 13 .
第三章获祖担报拐的格床诊断研究
临霹研究－
黯扣、二、；气笋织，。
ufants ：纽m , ) 111 厂ed infanl pain 5 ．士ale ve 玲us vi 。。al
劝中三去牛
22 . BuchholzM , Kar ] HW ，圣勺rnid 卜）M , IJnnA 黝n sc 似编．ni 翻习创卿么J 儿in 勿。．ptoo Ma 】 la 即．1 998 . Feb ；巧（2 ) : 117 一124 23 ．翁恩琪编著．痛与镇痛．上海：上海科学技术出版社，1987 24 ．梅尔扎克，1 , . D 沃尔著；上兆麟，秦潮，何量译．疼痛的挑战．25 ．郑宝森主编．慢性胸腰背疼痛治疗学．北京：人民军医出版利
西安：陕西科学技术出版社，1990 , 2 （刃3
；睡倦池混… 山刃
第二节软组织损仿的检查
一、临床检查
无论临床辅助诊断技术设备如何日新月异，均没有一种方法可以解决所有的诊断问题。任何一种检查设备的临床使用，都应该是具有一定针对性，这亦即是说，再先进的诊断设备都是有着其局限性，当患者就诊时，我们不可能使用辅助诊断设备对患者进行毫无必要的全身检查。辅助设备的诊断作用的体现，是建立在详细的临床体检基础＿L 的。只有通过全面的临床体检刁能收集到大量相关的诊断信息，在这些信息的基础上，最后决定是否需要进一步的辅助检查，以及根据不同的设备条件需要选择哪些辅助检查项目。
完整的临床检查应包括记录患者的病史及所检查部位的主动活动情况，通过望诊和触诊作出一个客观评价，从而提出一个假设性诊断，围绕这个假设性诊断进行一些更具针对性的特殊体检试验。（一）病史
临床检查从记录患者的病史开始，通过对患者损伤部位的症状进行清晰的描述。为了选择最恰当的治疗方案，记录还应对患者的年龄、性别、职业、运动水平等个性特点进行评估。软组织损伤最主要的症状来自疼痛，检查者对患若疼痛症状的了解应包括引起疼痛的原因，疼痛出现的过程，疼痛的发展情况，伴随症状的出现，疼痛的性质，疼痛的昼夜变化，疼痛与活动及某些特殊体位、姿态的关系等。通过这些信息，可以初步判断疾病的部位、性质及程度。（二）望诊
软组织损伤的望诊，主要针对损伤局部进行，包括伤口、肿胀情况、畸形、肌萎缩、主动功能状况、特殊体态等。但全身状况的望诊亦不应忽略，患者的神志、语言能力、对刺激的反应等往往反映了损伤的严重程度，对预后的判断有重要的意义。
（三）触诊
触诊内容包括压痛，畸形，异常活动，肿块，肌肉，韧带、肌键张力，肤温，弹响（弹拨感），捻发感等。在多数软组织损伤的病变中，压痛的部位往往就是病变的部位或病变最关键的部位，压痛的解除提示病变的痊愈。厌痛在触诊中应包括固定的痛点及伴随压痛而产生的牵涉痛及放射痛，还应区别由损伤病灶产生的“真性压痛点”和因牵涉痛或放射痛过敏而产生的“假性压痛点”。“真性压痛点”所反映的是原发病灶的位置，一般痛点固定，压痛强烈，并可能由之而产生牵涉痛或放射痛，而“假性压痛点”则通常存在于牵涉痛或放射痛区域内，位置可能变化目．并不因压迫该点而产生其他的牵涉痛或放射痛现象。
（四）活动检查
应对比患者主动活动与被动活动的状态。一般情况下，在软组织损伤性病变中，主动活动更多的受到影响，而被动活动正常。二者同时受限，除疼痛的原因外，还可能提示损伤组织存在粘连、痉
获租积损伤搏嫦：，· ：;
临蹄研究
挛等病理变化。活动检查中应注意“疼痛弧”现象及诱发疼痛的角度，肩关节600 一120 。位主动活动痛是肩袖损伤、肩峰撞击征的体征，大于1200 出现疼痛为肩关节骨性关节炎等病变的体征；膝关节负重屈膝30 。一500 位疼痛是骸骨软化症的体征；膝关节半月板损伤膝过伸出现疼痛，提示半月板前角损伤；而极度屈膝出现疼痛，则提示半月板后角损伤。
（五）神经系统检查
神经系统检查是软组织损伤诊断中必不可少的部分，椎问盘突出症、周围神经卡压等病变均可引起神经系统功能障碍。软组织损伤病变中，既可存在中枢性神经功能障碍，也可存在周围性神经功能障碍，因此，在神经功能检查中，应注意鉴别神经功能障碍的性质，区别神经中枢性、神经根性、神经丛性及神经十性损害。中枢性神经功能损害通常可见感觉障碍平面，损害节段以下区域的运动功能障碍，生理反射异常及出现病理反射。根性神经功能损害，产生感觉、运动障碍的区域为该神经根所支配的试域；「性神经功能损害局限于该神经干支配区；从性神经功能损害则可能表现出多l 二性损害。神经根性、干性及丛性损害均可能出现生理反射的异常，但病理反射阴性。存在神经功能障碍的软组织病变，检查神经功能的变化情况，也是判断病变本身预后情况的重要指标。（六）特殊体格检查
各部位特殊休格检查的各项试验，据其敏感度和特异度的不同，可分为三大类，第一类具有确定存在病变可能的高敏感度，但确诊某一病变的特异度较低，如检查髓骼关节病变的胃· 盆“4 字试验”；第一类具有确诊某一病变的高特异度，但缺乏较高敏感度，如检查胸廓出口综合征的“斜角肌汪迫试验（Adson 试验）" ；第j 类则具有确诊某一病变的高敏感度和特异度，如肩关节“曲柄试验”对于诊断肩关节孟唇撕裂则具有91 ％的敏感性和93 ％的特异性。因此，各类试验的结合运用，可首先确定一个相刘局限病变的范围，进一步获得较为准确的临床诊断。
廿早三洛平
敬租担报擂的临东诊断研究
了8
二、X 线检查
（一）X 线平片检查
由于人体各种软组织在常规X 线片上对比度较小，普通X 线平片检查对于软组织损伤的诊断帮助不大。软组织损伤在普通x 线平片检查中，所能观察到的阳性表现主要为软组织密度的增高，大体形态的改变，关节周围邻近的脂肪垫阴影受压变形、移位或消失，关节周围的肌键、膜鞘、韧带、滑液囊、椎间盘等组织钙化、骨化等。而这些表现几乎不具特异性。因此在临床检查的基础上，进行普通X 线平片检查，主要具有两方面的口的，，是排除骨组织的病变，例如软组织损伤合并骨折通过X 线检查可加以明确。吮是问接获取相关诊断资料，例如x 线检查发现脊椎生理曲度的改变、椎间隙狭窄，可推断存在椎问盘突出的可能；创伤后出现关节间隙的不等宽，可推断存在关节周围韧带的损伤等。为获得较为准确的诊断依据，在进行普通X 线平片检查时，还应根据不同解剖部位，采用某些特殊体位进行投照。例如为观察颈椎间孔及腰椎弓根，拍摄颈、腰椎斜位片；为判断膝关节侧副韧带是否存在损伤，拍摄膝内外翻应力位片。
（二）X 线造影检查
X 线造影检查对软组织损伤的诊断率大人提高。在CT 、MRI 等检查设备出现以前，造影检查成为明确某些经临床检查无法确诊的软组织损伤的重要手段。通过造影剂的充盈改变，使不能在普通X 线平片中显影的软组织损伤得以确诊。造影检查可用于肌键、键鞘、关节囊、关节软骨、半月板、关节盂唇、滑囊等软组织损伤的检查。文献报道其对肩袖损伤诊断的敏感性和特异性均超过90 % ，对于膝关节半月板损伤诊断的敏感性超过57 % ，特异性超过89 ％。
救祖织投伤
临霹研究－一竺二兰兰塑二
才早三盛平
扶祖权技拐的格殊诊断研宪
（三）教字减影X 线检查
数字减影X 线成像是近十余年发展起来的新技术，数字减影造影较普通X 线造影在显示骨关节软组织损伤上更为优越，减影技术可消除邻近重叠的骨影，清楚显示微小异常。应用该技术进行腕关节造影，可连续监视关节造影影像，动态观察腕关节各l ' fl ］隙的显影顺序，清楚显示三角软骨和骨间韧带的缺损部位和形态；用于肩关节造影可对肩袖的完全或部分撕裂作出准确诊断。虽然造影检查对于软组织损伤的诊断有较高的应用价值，相对安全．易于开展，但其属于‘一种损伤性检查，存在感染、过敏的风险，临床应用时应将患者的接受程度及操作者的熟练程度作为选择的因素加以考虑。
三、MRI 检查
MRI 是把含有丰富的氢核（质子）的人体置f “强的磁场内，并用一个适当频率的射频电磁波来激励这些氢核（质子），从而使之产牛共振，向外界发出电磁信号。将共振信号接收，通过空间编码及计算机运算处理、转换，构成图像。
MRI 影像信号的产生是基于分子水平的原子，因此它可潜在的提供有关组织的生理、生化及解剖学的信息，可良好的区别各种组织的正常和病理状况。Mm 具有对人体任意音J 面直接成像的能力，同时没有离子辐射损害其产生的影像具有高对比和高分辨率，对关节软骨、肌肉、韧带、滑膜、骨髓等组织结构疾病的早期诊断具有独特和敏感的价值。
MRt 扫描时，各种组织呈现不同的信号强度，从而显示良好的影像对比。（表3 一1 )
了9
表3 一1 各种组织氏nU 信号的基本特性
组织脂肪／骨髓
关节软骨
体液（关节液、脑脊液）皮质骨
肌健／韧带／纤维软骨含铁血黄素
M 川脉冲序列Tl 加权
高
中等
低
低
低
低
T ：加权中等到高
高高低低
极低
近年来，在关节软骨损伤、关节纤维软骨盘损伤、肩袖损伤等方面应用MRI 检查的研究较为深人。据文献报道如以关节镜为标准，在膝关节关节软骨损伤包括退行性病变，MRI 检查的准确率在蛆％一97 % ；利用高分辨率脂肪抑制序列或MTC 3D 一（; RE 序列检查关节软骨损伤，其敏感性可达% % ，特异性可达95 % ；采用自旋回波序列『 r 〕 、『 fZ 加权或梯度回波序列二维、三维技术检查膝关节半月板损伤，准确率为80 ％一100 % ；在肩关节肩袖部分或完全损伤，MRI 诊断的敏感性为88 % - 91 % ，准确率为89 ％一100 % ；孟唇损伤的诊断和定位准确率约为95 % ，敏感性为75 ％一90 % ，特异性为9, 8 ％一1 的％；在腕关节资角软骨撕裂的诊断和定位准确率可达97 ％。
四、B 超检查
自1942 年奥地利K . T . Du ，从k 使用超声装置探测颅内情况以来，超声波检查已被广泛用于临床各科疾病辅助诊断。虽然国内外不少人不断致力于应用超声检查进行骨关节系统病变的研究，但由于该技术对操作者的依赖性，使其还未能成为骨关节系统的常规检查。MRI 的出现，使骨关节系统特别是软组织的影像检查产生了新的飞跃，但其昂贵的检查价格和较高设备的要求，使其作为
获祖识报伤夔藻丫：、、：; : ; : ; ：拿：:
临霹研究
软组织损伤的常规影像检杳受到一定的限制。超声波检查除具备无创、无辐射、快捷准确、价廉的特点外，用于骨关节系统的检查还可动态的观察所检杳的对象，在某必情况下，超声检查所提供的信息，是其他检查方法无法获得的因此20 世纪80 年代以来，随着超声传感器的改进，空间分辨率的提高，超声波检查在骨关节系统的应用逐步受到广’泛关注，临床及实验研究报道日渐增多。
月前，超声波检杳在软组织损伤的应用上要在以下方面：
1 ．肌肉、肌键的病变肌肉、肌健的新鲜完全性损伤，在超声检查中可表现出显著的纤维不连续和存在血肿的特征。对这种程度的损伤，临床体检一般已能够作出明确诊断。超声检查的优势在于对部分性损伤及炎症性损伤的诊断。肌健炎症性病变时出现的增生、水肿、钙化等病理改变，在超声扫查中均可得以良好的显示。
2 ．关节软骨的病变超声检查能可靠地评价股骨裸和骸间窝关节软骨的厚度和完整性，亦可用T －探查早期关节炎出现的软骨表而的变化和内部特征。正常股骨裸和裸间窝软骨常常显示为前后缘锐利的一个清晰的低回声带；骨关节炎时，可见软骨变薄，软骨边缘显示模糊不清或消失。3 膝关节半月板的病变正常半月板显示为回声均匀、尖端指向关节中央的下角形结构。半月板附着部为一无同声界面。半月板损伤时，据不同损伤类型可见不均匀回声减低或消失及线状强回声等表现：Casse ：等报道超声常规扫查对膝关节半月板损伤的敏感性76 % ，准确性74 ％。白卫东等报道的准确率为67 . 6 ％一73 ％。张佳青等报道膝关节住水扩张后超声扫查半月板损伤的敏感度为94 . 4 % ，诊断符合率为89 . 3 ％。
4 ．肩袖病变和肩关节造影相比，超声检查对肩袖损伤的诊断同样具有较高的准确性。超声扫杳其有的动态检查能力，使其能够识别肩袖各个部分的解剖，明确损伤部位，确定损伤范围。在静态和动态扫查时，正常肌键图像的缺失，可确定为肩袖全层撕裂；肌键回声的弥漫性改变提示袖内炎症；局限性高lkl 声区常为小的全层撕裂或部分撕裂的表现。超声检查对肩袖损伤的诊断，F ? r 等报道敏感性为91 % ，特异性为76 ％。华盛顿大学报道敏感性为91 % ，特异性为98 % ，准确性为95 ％。
5 ．其他软组织病变各种关节、软组织内积血、积液，通过超声检查，可以确定其位置和范围，同时可观察治疗前后的变化。各种炎性关节病变早期，借助超声检查可精确的判断滑膜增生的程度及血管黔的形成，利j 几外科手术术前计划的制定，追踪病情的变化及治疗效果的评价：，胭囊肿与胭动脉瘤等通过超声检查亦可作出鉴别〔 ，膝关节滑膜皱璧综合征超声检查的敏感性达92 % ，特异性达73 % ，准确性达85 ％。
吐早三洛平
获祖担报拐的临东诊街研究
五、体表热像图
休表热像图是一种诊断软组织有无损伤及神经根是否受累的检查方法，提供体表红外线散射图像进行分析诊断。
以一种具有强烈的分子旋光能力及特殊的颜色温度反应能力的液晶胆固醇衍生物接触皮肤，液晶在温度26 一35 弋的范围内，根据皮肤温度改变，显示不同颜色，最低温度呈深棕色，随着温度的增加依次为褐色、红棕色、黄色、绿色、浅蓝色及深蓝色，将图像用带电子闪光系统及交叉偏光过滤器的瞬时摄影装置摄影记录，即得到热像图。当人体肌肉收缩时，肌肉的机械能和所产生的热量与覆盖其上的皮肤有直接的热对流，在正常脊柱和四肢为两侧对称性的热散发，也就是说人体脊柱两侧与四肢所得热像图颜色应相同，而当软组织出现损伤、紧张、痉挛及神经根受累时则有相应皮节内反射性交感性血管收缩，相应肌节内代谢改变、肌肉痉挛、局部的肿胀、出血、组织代谢改变，也
舅募
软祖积报伤
临膝研究
季药滋：参“那研轰署
第三章扶组权报拐的格东诊晰研究
可出现相应皮节和肌节的温度改变而发生高温或低温反应区的不同颜色口
异常体表热像图：由颈到腰髓的棘突范围为脊柱中心区，正常时为低温像图，双骸骼关节为对称性高温区，肢体正常的热像图表现为对称的热散发。脊柱不正常的热像图是受累肌节不对称的温度增加，或者沿颈、胸、上腰段中线旁侧温度减低神经根受累常表现为腰骸高温现象，颈胸同侧椎旁肌节低温。如果脊柱周围的肌肉韧带损伤和骨性损害而无神经根受累，其热像图的改变只局限于脊柱区受累部位而不伴有肢体热像的改变。（表3 一2 )
表3 一2 不同神经根受累的典型热像图表
受累神经根脊柱热像
肢体热像
手足热像
同侧颈后肌．肩后方低沮同上
同上
腰椎侧而低温
同侧腰区高温
51 同侧腰能区高温
同侧前臂挠侧低溢
前臂背面低溢
前臂尺侧低溢
同侧大腿前下方及小腿与外蹂的内侧低温l 司侧臀巾区、股外侧及小腿前方低溢多数病例股后方、小腿后方及外侧而低温，臀部出现低溢并向内下方扩展
拇指或热或冷多数病例同tellZ 、3 指高温或低温常见同侧4 、5 指高温或低温足内侧包括拇趾高温或低温足背第l 、2 、3 月趾高温或低温
几q qL4 场
同侧足外侧及足底5 趾有高温或低温
神经根受累时，一般规律是受累肢体可出现低温区，其手部或足部则有不明原因的高温，低温和高温反应均为不正常。
六、肌电图及诱发电位
（一）肛电图
肌电图检查是记录周围神经和骨骼肌生物电的一种检查方法，通过观察并记录肌肉在静止状态、主动收缩和刺激周围神经时的电活动，以及测量周围神经的传导速度，有助于对神经肌肉疾病和周围神经损伤的诊断和疗效的判定，亦有助于对上、下运动神经元发生的病变加以区分鉴别。正常肌电图包括电静息、插人电位、运动单位电位。异常肌电图包括纤颤电位、正锐波或正相电位、束颇电位、多相电位、单纯相电位及肌病电位等。（表3 一3 )
肌电图检查的临床意义：
1 ．鉴别上、下运动神经元的病变上运动神经元病变由于下运动神经元仍完整的支配着肌肉，在肌静息时不出现去神经纤颤电位和正锐波，也不出现束颤电位，藉此可与下运动神经元病变鉴别。
2 ．在下运动神经元病变中，鉴别脊髓前角细胞病变、脊神经根病变、神经丛病变及外周神经病变脊髓前角细胞病变和脊神经根病变的肌电图改变相似，但在神经肌肉支配的分布上各有不同的解剖学特点。神经丛或外周神经完全损伤时，在肌静息时存在去神经电位，用力收缩时表现为电静息；如为不完全损伤，则在肌静息时可有自发性及诱发性纤颤电位和正锐波，肌肉收缩时出现运动单位电位，多相电位增多，肌电异常的区域符合神经支配范围。
3 ，鉴别神经源性肌萎缩、肌源性肌萎缩及其他原因所致的肌萎缩神经源性肌萎缩可见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限延长，电压增高。肌源性肌萎缩出现肌病电位，运动单位电位时限缩短，电压降低。各种不同原因的肌病亦有其不同的肌电特点。
4 ．判定神经功能恢复情况神经损伤再生早期出现初发电位，晚期出现再生电位，去神经电位逐渐减少，运动单位电位逐渐增多，电压升高．神经传导速度变快。
髯
毅姐织报伤
矛经，: “今兵；；产头J
一临霹研究
表3 一3 正常与各种常见疾患的肌电图鉴别
肌电图
正常人不延长无正常位常值低于12 %
肌源性疾病
周围神经疾病
脊髓前角疾病
插人电位
纤颤正相电位运动单位电位时限运动羊位电位电压多相电压
相电压
电位同步
强力收缩波形或高颇单纯相
肌强直电位少见缩短降低呈短棘波多
延长常见正常、慢性期延长正常、慢性期增高明显增多
可能延长较常见延长增高稍增多
甘早三去干
无：「扰相
少见病理下扰相
少见单纯相或混合相
多见单纯相或混合相
42
（二）诱发电位
诱发电位是指在神经系统（包括感受器）某一特定部位给予一适宜刺激后，在中枢神经系统（也包括周围神经系统）相应的部位检测出与所受刺激有特定时关系的电位变化。· 胃科临床卜应用较多的是躯体感觉诱发电位（SEP ）。通过测量诱发电位潜伏期、波幅及波形的变化，并进行同体双侧对比判断其临床意义。一般潜伏期延长，波幅、波形正常，临床病变不大；潜伏期正常，波幅、波形异常，提示可能有临床功能障碍；潜伏期延长，波幅、波形异常，则有临床功能障碍。
体感诱发电位临床常用于各种脊柱疾患、周围神经疾患的辅助诊断、分型、定位及损伤程度的判定，各种脊柱手术的术中监护，以及对神经损伤的预后判断等〔 ，（表3 一4 )
扶租织报拐喃格尿诊晰研究
表3 一4 体感诱发电位检测常用的刺激部位
受检神经正巾神经
刺激点
相应部位
尺神经
挠神经
胫神经
别卜神经
指点腕点肘点小指腕点肘点腕点土臂点躁点胭点胖总神经月沃点徘总神经膝点胖浅神经膝点
拇指末节，示指和中指腕横纹中点上约Zcm 处月寸横纹中央偏内
尺侧屈腕肌的尺侧，腕横纹上尺骨鹰嘴与肤骨内卜裸之lbj 腕横纹侥侧上臂中部，中线偏外较深部内跺后之一3 。m 处胭窝中央稍上方胭窝偏外．恰在股二头肌健内侧紧贴胖骨小头后方稍卜骨小头后方约1 . scm 处
七、关节镜
关节镜最初是作为一种关节内直视诊断工具用于临床。在关节镜出现以前，对于关节内某些病变的确诊，需要进行关节造影检查。关节镜的出现，对于某些造影检查亦难以确诊的病变，如膝关节半月板的分层损伤，确诊率大大提高。由于MRI 、高分辨率超声传感装置等设备的出现，关节内病变无创诊断水平极大提高，关节镜检查用于单纯的诊断已少见于临床。随着关节镜技术的不断发展，关节镜的应用范围已从最初的膝关节，扩展到靛、膝、躁、肩、肘、腕及颖下领关节，并发展为
拐霹研究
救组识领伤· 矛赴蒙
了如』 户产该勺气磨
第三章获祖帜投拐喃格东诊街研宪
一种诊断及微创治疗关节内病变的有效手段。此外，关节镜检查尚用作诸如MRI 等诊断方法的黄金检验标准。
八、实验室检查
实验室检查用于软组织损伤，并不具备诊断性意义，但在软组织损伤与某些疾病的鉴别诊断中有一定价值。例如通过关节液检查可对关节内创伤性病变、非感染性炎症性病变如类风湿、感染性病变如关节结核等提供一定诊断依据。当血性关节液的出现时，通过凝血功能的检查可鉴别关节内软组织等结构的损伤、血友病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等病变。对于软组织损伤合并其他组织损伤的情况下．相关血液检查则具有明确诊断、指导治疗、判断预后的作用」
（汪青春王国林）
参考文献
1 ．干和鸣等主编．中医骨伤科学基础，上海：＿仁海科学技术出版社，】 996 . 21 一128
2 ．孙树椿，孙之镐等主编．中保筋伤学．北京：人民卫生出版社，19 卿．10 一22
3 ．吴文豹，徐光耀，饶小康等编著．人体软组织损伤学．南宁：少“西科学技术出版社，2 仪均．27 一30 、65 一66 4 ．刘亚波，吴新宝，黄雷等翻译．骨科运动医学的最新观点与争论．北京：北京医科大学出版社，2 仪12 . 236 一249 、270 、2 弘
5 ．顾玉东著．臂丛神经损伤与疾病的诊治．｝几海：上海医科大学出版社，工992 . 108 一1 的
6 ．冯传汉，郭世级，黄公怡等主编．肩关节外科学天津：大津科学技术出版社，1996 . 159 一169 、2 料7 ，戴克戎主译．现代骨科学．北京：科学技术义献出版社，20 ( j3 . 68 一73
8 ．陈志刚主编关节病影像诊断学．西安：陕西科学技术出版社，199937 一40 、373 一3 以产34 9 ．江浩主编．骨与关节Mlll ．匕海：上海科学技术出版年l : , 1999 ，引一35 、工57 一159 、264 一272
10 ．上亦瑰主编．膝关节外科的基础和临床．北京：人民卫生出版社，1999 . 210 、3 ] 0 一311
] 1 ．曹海根，王金锐主泽』 肌肉骨骼系统超声诊断．上海：_ L 海科学普及出版社，l992 . 6 ( ）一117 、175 一197 j2 ．李家顺，贾连顺主编．当代颈稚外科学．卜海：丘海科技文献出版社，】 997 . 53 一68
13 ．赵定麟主编．脊柱外科学．卜海：｝二海科技文献出版社，19 % . 129 一｛32
拼．薛利芳，贾建文等．超声在小腿肌肉、肌腿损伤诊断，卜的应用．中国医学影像技术，2 以粉．16 ( 2 ) : 150 一151 15 ．杨永明，华秀云等．高频声像图诊断肩周软组织损伤的研究、中国计算机成像杂志，19 洲，4 ( l ) : 57 一58 16 ．陈茂红．骨关节创伤时软组织改变的x 线诊断价值．放射学实践，1999 ．飞4 ( 3 ) : 211
17 ．周根泉．关节软骨的MHI 研究．国外医学临床放射学分册．主9 % , ( 2 ) : 9 ( ）、93
18 ．张佳青，熊传芝』 膝关节宁i 水前后超声对半月板损伤的诊断价值』 中华超声影像学杂志，2 仪X ] ，丁0 ( 9 ) : 38 一幻19 ．魏亦兵，周建伟等．应用H 超诊断肩周软组织的损伤．临床骨科杂』占，1999 , 2 ( 4 ) : 293 一295 20 . GemgrnosH ，乳11nCH . Ultrasound ; . , ann 川gfl , r tho di 鳃11015 of . ner . i , all ' Ion Of 11 : e knee joiot . A 闭洲。，, opy . 1992 . 8 : 105 ～生价
21 ．刘俭，杜领娣，干子彬等，超声诊断膝关节半月板损拐价值再讨沦．' l ，国超声医学杂志，1 998 , 14 ( 12 ) : 36 一39 22 ．白卫东，娄思权等．半月板很伤几种诊断方法的评价― 物理诊断、关节造影、B 超、MRI 小关节镜诊断比较．骨与关节损伤杂志，1995 , 10 ( 1 ) : l ? 7
4 了
鬓
毅租积报伤
对，，时决脚叭；，遥
- - - ― 临库研究
