第四章软组织损伤的治疗学研究

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软组织损伤的治疗，同其他疾病一样，应在明确诊断的基础上，结合患者本身的具体情况，如病情的轻重、年龄的大小、体质的强弱等选择不同的治疗方法。软组织损伤后的病情、病程及预后的差异性很大，所以临床土多采用综合的治疗方法，在治疗时要严格贯彻动静结合、筋骨并重、医患合作、内外兼治的治疗原则。特别是对慢性筋伤患者，因病程较长，因此在治疗时不但要发挥医务人员的积极性，同时要调动患者的主观能动性，使之能与医生积极配合，这样更有利干疗效的提高和巩固。目前临床上筋伤的治疗方法甚多，如手法、药物、练功、中药离子导人、针灸、局部注射、理疗等。

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第一节药物疗法

软组织损伤是指皮、肉、脉、筋、软骨等组织的损伤，其病理变化有一定的规律。一般由外力伤害引起的早期以血脉断裂、气血癖滞为主，中期以痛血凝滞、筋膜粘连为主，而后期多为病情迁延、脏腑亏虚为主。风、寒、湿、热等外邪可以混杂于外力伤害之中致病或独立引发痹症。一、内服药
（一）中药辫证治疗
内服中药的治疗体现了中医的辨证特点。八纲、五行、气血津液、脏腑、经络以及卫气营血都是辨证治疗的依据。治疗原则应首重气血〕 软组织损伤大多以局部治疗为主，因此内服中药有时仅为辅助治疗。
1 ．传统的三期辨证治疗是软组织损伤的特色疗法
早期治法：活血化痕法、攻下逐疲法、清热凉血法等。代表方有桃核承气汤、攻下逐癖汤、五味消毒饮等。
中期治法：和营止痛法、舒筋活络法等。代表方有和营止痛汤、舒筋活络汤等。后期治法：补气养血法、补益肝肾法、温经通络法。如壮腰健肾丸、归脾丸、大活络丸等。2 ，现代研究内服中药多为复方，复方的基础研究是一个庞大的工程，目前这方面的研究比较滞后。研究最多的是临床观察研究，通过对多个复方间进行比较或某方与西药进行比较，从而验证或评价某复方的临床疗效。
借助于现代生物提取和合成技术，继青篙素、川芍臻等中药单体的出现，治疗软组织损伤的单体药物电相应问世，如从三七里面提取制成的三七总竹片，从骨碎补里面提取而成的强骨胶囊等在临床上有一定的治疗效果。对单体的研究目前是比较常用的方法，是用个体研究辨证思维的体现。但是单体毕竟比较片面，药效单一，能不能代替复方有待进一步的研究。
能从复方里面提出有效的药物成分来进行研究是最理想的。但是复方的研究太复杂，之所以复杂的原因是复方中有效的药物成分是什么，这些药物在煎的过程中是否会发生反应，而通过消化

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第呻章袄祖识报份叻治方李研究

道吸收以后是哪些成分在起作用，这都是很难界定的。‘{ ，药复方是，{ ，医用药的主要形式，运用高新技术手段分析方剂配伍、化学成分、药理效应三者之间的关系，并开展相应的临床研究以探讨中药复方物质基础及其作用机制是中药复方系统研究的发展趋势，血清药理学可能是中药复方研究的有效方法之一。探讨一些中医经典的治疗筋伤的方剂如气七散、二痹汤等的作用机制，对丰富和发展中药治疗软组织伤病将起重要的作用。
追求复方有效的成分似乎不太现实，至少目前仍未找到确切有效的方法。用现代医学的病理指标来衡量中药复方可谓是· 种捷裕。有人观察了葛根汤对模型动物退变颈椎间盘组织P 以：活性的影响，借以探讨葛根汤治疗颈椎病的抗炎作用机制。模型到期后取出颈椎间盘，采用催化活性与微孔比色相结合的测定法测定1 , 1 ．入2 活性。结果显示模型颈椎间盘P 以：的活性明显升高。因而认为葛根汤具有下调退变颈椎间盘中PLA ：活性的作用，从而可减少多种炎症介质的合成，这可能是其治疗颈椎病的作用机制之一〕
观察逐痰通络汤对腰椎间盘突出模型大鼠的利水和消炎作用，利用腰椎间盘突出压迫神经根模型，在造模用药后4 、10 、30 进行血液流变学及神经根局部组织炎症介质（前列腺素卜：、组胺）含量测定。结果表明，逐痰通络汤能够改善全血薪度、红细胞聚集指数等血液流变学的状态，降低神经根局部炎症介质水平，从而证实逐痰通络汤对腰椎间盘突出动物有利水、消炎作用。有人认为椎间盘突出症患者脑积液巾IgG 、IoM 含量和血清中lgG 、I ' M 含量的比率明显高于正常对照组，在突出椎间盘组织标本中发现抗原抗体复合物沉积，推间盘突出标本中有大量的淋巴细胞和巨噬细胞表达，不同类型的椎间盘突出其白身免疫反应所诱导的炎症反应也不完全相同。这可以解释椎间盘突出症的免疫学说。如果用某成方汤药进步观察其变化，也是一项很有意义的研究。
益气化癖方对颈椎间盘基因表达谱有调节作用。从正常、退变和益气化癖方组大鼠颈椎间盘中测得mRNA ，建立动、静力失衡性大鼠颈椎间盘退变模型，分别从正常、退变和益气化癖方组大鼠颈椎间盘中抽提mRNA ，经反转录后分别用C } r3 、C 声荧光标记，获得动物椎间盘cDNA 的探针，冉与512 点cDNA 基因表达潜芯片杂交，激光扫描仪扫描并进行图像分析、标准化处理、ratio 值分析、聚类分析。益气化按方与模型组比较，共筛选出22 条表达有差异的基因，益气化疲方上调18 条基因（rati 。＞2 . 5 ) ，下调4 条基囚〔 ratio ＜。．4 ）。益气化寮方参与了椎问盘细胞内相关基因的调控，参与椎间盘细胞内外的信号传导过程，从基因表达角度解释了中药治疗颈椎病的药效机制。采用家兔软组织损伤模型、蛋清致大鼠足踢肿胀模划、大鼠急性“血痛证”模型及冰乙酸致小鼠腹腔毛细血管通透性增高及热板法镇痛试验等。结果显示复方龙掌胶囊高、中、低剂量组可使家兔软组织挫伤部位肌组织变性坏死减轻；抑制大鼠足环肿胀和小鼠腹腔毛细血管通透性增高；提高小鼠痛闯值；能明显降低血疲证大鼠全血茹度、血浆茹度、还原乱度及血细胞比容，使血沉减慢。得出结论：复方龙掌胶囊治疗急慢性软组织损伤与其抗炎、镇痛及活血散癖作用有关。影像学在软组织损伤的诊断方面有重要的作用，同时对于治疗也同样具有指导作用，运用影像相结合来研究中药的疗效，避免r 测定药物有效成分的难操作，不失为一种有效的方法。运用补阳还五汤治疗中老年颈椎病伴眩晕并与对照组经颅多普勒（TCD ）检测基底动脉（BA ）、椎动脉（6A ) 平均血流速度变化对照。结果表明治疗组疗效优于对照组，特别是在提高椎一基底动脉血流速度，改善脑供血方而作用是明显的，TCD 检测为临床诊断治疗观察提供了客观依据。观察益肾通痹汤对不同CT 影像椎间盘形态腰椎间盘突出症的疗效。结果发现，该药对于椎间盘突出在4 一6mm 之间的疗效最佳，而大于6mln 或小于4 。。突出者则疗效欠佳。

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（二）西药治疗
抗炎、镇痛是临床治疗软组织损伤的主要手段之一。常用的抗炎药物有非类固醇、皮质类固醇。这类药物的作用机制主要是影响胞质分裂和超氧化物基团的产物、中性粒细胞的数量、豁附力和细胞膜的活力。另外，通过抑制环氧化酶，而抑制花生四烯酸转换成前列腺素中间介质，从而减少前列腺素的合成。水肿细胞释放的前列腺素，在损伤后作为炎症介质进人组织内，能引起痛觉过敏。可以推断，这类药物通过阻断前列腺素的合成而抑制炎症，减少疼痛。这类药的毒副作用，最常见的有胃肠溃疡、出血及延长出血时间，少见的有肝、‘肾、骨髓的毒性反应，也有过敏反应，轻者发生鼻炎、尊麻疹，重者发生低血压休克。
一些非类固醇抗炎药可改变正常软骨的代谢、成分和软骨基质的机械特性。Bral , dt 等认为，长期服用Sa ] ic ylate 等药可抑制正常软骨的蛋自多糖合成，改变软骨基质的组织结构。而Ratcliffe 等认为llaproxioa 。不改变蛋白多糖合成，但抑制了组织释放蛋白多糖，减少了软骨内降解酶的活力。Pelletter 认为这类药能抑制软骨的分解代谢。HoCkwaller 认为维持和增加蛋白多糖浓度可帮助阻止组织退变，而人量减少其浓度，可增加软骨渗透性，使软骨易受损伤侵害。Brandt 等的研究表明，这类药的r 上述作用，在受伤或退变的软骨比正常软骨要明显得多。
这类药对肌腿、韧带、关节囊及肌肉肌键连接处的作用，尚未被广泛研究。Buckwalter 和Bram - 粗n 的研究认为可能影响修复、减慢肌肉的再生，对愈合的早期阶段产生不利影响。D 汕ne 。认为这些药或不影响血管组织的愈合或可临时性增加愈合的致密结缔组织的力量，但这些药最终不会影响愈合的韧带和正常韧带的力量。
口服这类药治疗急性软组织损伤的临床指征仍不明确。Abramson 等认为可减轻软组织急性损伤的炎症、疼痛、压痛，而促进功能恢复，但还缺少强有力的证据。短期口服不会产生负影响或延迟愈合，对一般的健康成人很少产生不良反应。但长期或高剂量服用时，特别是年老体弱或有肝肾病者应慎之。
（三）微量元素
对于人体的发病与治疗有着不可忽视的作用，为继维生素后又一研究热点。）毋庸置疑，中药内含丰富的微量元素，如壮腰健肾丸具有补肾阳、滋肾阴、壮腰、养血通络、祛风湿等功效，用于治疗肾亏腰痛、膝软无力等。实验表明，壮腰健肾丸除了含有K 、Ca 、Mg 等宏量元素外，还含有多种人体必需的微量元素，其中，Fe 、Mn 、Zn 、S ：均较高，但Cu 的含量较低。M 。、Zn 、Ca 、Mg 等元素在人体的生长发育、生殖功能维持方面起着重要作用。Mn 、Zn 是中医“肾”的物质基础，Mn 在内分泌系统、神经系统、酶系统中发挥的作用与中医‘' ‘肾”的功能是完全吻合的。缺Mn 可导致性腺变化和功能紊乱、性欲减退、朱老先衰的症状。Zn 参与许多酶的组成，影响垂体分泌促性腺激素和辜丸的生精功能，影响前列腺的结构和功能。Mg 参与精子膜L 转运泵的活动，影响皋丸曲细精管界膜细胞和生精细胞的结构和功能。C 。在精子的成熟、激活、运动和受精过程中均有重要作用。壮腰健肾丸可补充人体的上述微量元素。

第四章袄组帜摄份的治疗李研究

二、外用药

是将药物制成一定的剂型，放置于体表或损伤部位，使药物通过皮肤发挥作用达到治疗目的的一种方法。软组织损伤外治药物种类很多，功用也不尽相同。在临证运用时，要注意各自的功用和使用方法，根据不同的情况灵活选择。
1 ．传统的剂型
贴药：膏药有伤湿止痛膏、鹰香虎骨膏、关节止痛膏、狗皮膏、太乙膏、陀僧膏等。

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第四章毅祖权报佛盼治疗昔研究

敷药：定痛膏、生肌下红膏、生肌橡皮膏等。
擦剂：正骨水、按摩乳、万花油、松节油、息伤乐擦剂等。
散剂：丁桂散、活血散、三七散等。
腾洗药：寒痛乐、热敷灵、三痹汤等。
2 ．中药电离子导入法是利用直流电同性电荷相排斥，异性电荷相吸引原理，使中药离子渗透到人体相应病变部位。这是中药与现代技术相结合的一个产物，为中药的运用与发展研究提供了一个很好的思路。
3 ．现代研究皮肤是由表皮、真皮和皮下组织组成的，另外还有皮肤附属器如：毛发、指甲、汗腺和皮脂腺等。皮肤的主要屏障功能是表皮最外的角质层，是影响药物吸收的主要生理因素之一，药物通常只能以很慢的速度透过表皮。影响药物透皮吸收和主要因素除了生理因素外，药物本身的理化性质起主要作用〔〕 一般来说，脂溶性药物分子较易透人，由于角质层下的活表皮细胞间隙较大，微溶于水的约物也能较快地透过。分子量低于1000 ，在油剂中有适当溶解度的药物较易透过皮肤吸收。药物的精细程度、给药面积大小、皮肤局部密封好坏、局部的温度、促渗剂的有无都直接影响药物的吸收。
通过建立豚鼠软组织损伤模型，观察施氏伤膏（生大黄、血竭、红花、苏木、透骨草等）对软组织肿胀动态变化和病理修复过程的实验结果表明，施氏伤膏能明显促进软组织损伤后肿胀恢复过程，较基质对照组有显著差异（尸＜。，。1 ）。病理检查显示施氏伤膏能使血管外膜细胞增生，结缔组织增生。
经研究祛疲宁痛贴（红花、三七、延胡索、血竭、赤芍、桅子等）治疗急性软组织损伤的药理作用。采用大鼠急性软组织损伤模型和足拓血肿模型，观察其治疗作用。结果显示祛癖宁痛贴0 . 3 岁kg 、0 . 9 留kg 、1 · 8 留kg 生药都能明显地减轻损伤组织的出血、痕血，促进血肿吸收和痪斑消散；显著地减轻损伤局部肌纤维的肿胀、变性坏死、炎细胞浸润，促进损伤局部肌纤维再生〔有明显消肿、祛疲、抑制损伤组织无菌性炎症反应和促进组织修复的作用。
研究骨肌康搽剂（三七、红花、乳香、没药等）对软组织损伤治疗作用的机制。通过腹腔注射醋酸溶液，观察对毛细血管通透性的影响；造成动物软组织损伤，观察血液流变学指标的变化。结果发现该药能明显抑制毛细血管通透性；能明显降低血液流变学指标（全血豁度、血浆豁度、血细胞比容、红细胞聚集指数、红细胞变形指数、纤维蛋白原）。
观察三黄软膏对软组织损伤模型小鼠的治疗作用：通过对小鼠皮肤毛细血管通透性的影响及对角叉菜引起的大鼠足趾肿胀的作用观察抗炎作用；通过对醋酸引起的扭体反应的影响及热板法观察镇痛作用。发现只黄软膏能明显降低软组织损伤小鼠的炎性反应，可抑制由二甲苯引起的小鼠皮肤毛细血管通透性增高，能抑制由角叉菜引起的大鼠足环肿胀，具有一定的抗炎作用。三黄软膏能明显抑制由醋酸引起的小鼠扭体反应，明显提高小鼠的耐热能力，具有较好的镇痛作用。通过动物实验研究发现：贴膏剂三色伤膏可调整局部代谢，改善血循环和微循环，且有很好的抗感染、抑制炎症的作用，可加速织织的修复。通过活血化痕药物抑制损伤局部的炎症介质渗出而引起。用实验的方法对抗炎镇痛作用的研究，其动物模型制作大致相同。实验证明一些外用中药对巴豆油、二甲苯等所引起小鼠耳部炎症，琼脂、蛋清、角叉菜等所致的豚鼠、大鼠足距部肿胀有明显的抑制作用，其机制是通过降低毛细血管的通透性而减少渗出。骨刺止痛膏对小鼠进行痛阂测定有明显的镇痛作用，止痛配对甲醛所致小鼠舔足反应与盐水组作对照组有明显抑制作用，其镇痛作用是通过减少炎症渗出对末稍神经的刺激作用及某些中药的局部麻醉作用而实现的。近年来，许多专家学者通过现代科学实验已证实了活血化疲药起两方面作用：① 对于摄伤早期

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出现的肿胀疼痛，活血化疲药可以控制和减缓炎症反应，吸收由炎症反应所致的渗出、充血及水肿，修复损伤的软组织及血管壁，降低致痛物质的浓度，减轻对游离神经末梢的刺激，同时提高痛阂值起到消肿止痛作用。② 对于损伤中晚期出现的肿胀疼痛，活血化癖药可以使毛细血管扩张，减轻毛细血管静脉段的压力，使白细胞与其他有形成分的渗出减少，降低损伤部位坏死发生率。中药外用具有很大的前景，但目前的研究大多为从实验指标上来证明某药方的作用是否有根据，而如何研究出具有特效、针对性很强的中药方却任重道远。
西药治疗软组织损伤主要以非街体类抗炎药为主。由于这类药具有胃肠道等副作用，目前开发出一些外用的剂型如扶他林、利百素、双氯芬酸二乙胺盐凝胶等，具有非街体类抗炎药的作用，同时不良反应大大减小。

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第二节手法治疗

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手法在筋伤的治疗中应用范围非常广泛，通过手法，可以促进血液循环、活血散痊、消肿止痛，减轻或解除肌肉痉挛、剥离粘连，整复小关节错缝，增强新陈代谢等，并能预防关节强直、肌肉萎缩。手法的应用经历代医家的不断发展，积累了丰富的内容。其临床流派不同，手法也不尽相同，但其原理和目的是一致的。运用手法治疗筋伤往往不只是用一两种手法，而是把几种手法组合起来运用，各种手法不是孤立的，而是相辅相成互相联合运用的，这对于提高疗效有很大作用。同时在应用手法时，还应根据患者疾病损伤的类型、部位，以及患者体质的强弱来选择应用，并要严格掌握手法的适应证及禁忌证，否则将会适得其反，不但达不到治疗目的，还可能加重病情。

一、手法的研究进展

1 ．解剖形态学研究大体解剖在研究手法时仍有重要的作用。手法研究与解剖结合起来，有利于手法改进，促进手法正规化，减小不良反应。通过对脊柱小关节的研究，发现小关节的滑膜皱裳上有丰富的感觉神经纤维，滑膜皱装受压可直接产生疼痛。另外还发现小关节内的半月板结构是腰椎小关节的解剖学特征，该结构的受压也可能造成下腰痛或反射性肌肉痉挛，印证了推拿可改变小关节的咬合状态从而达到治疗疾病的口的：应用CT 和MRI 对腰椎小关节研究后推测，小关节的炎性反应物质，如P 物质和透明质酸等，可通过黄韧带上的缺损渗出，刺激神经根，产生根性痛。椎旁深层组织有丰富的感受器分布至周［fi1 的各种组织，构成下腰痛的神经疼痛学基础。加强脊柱结构与脊神经之间解剖关系的研究，叮以进一步阐明神经根或背根神经节受压出现症状的机制。研究发现腰后伸及旋转时椎间孔内的神经根及血管受到明显的挤压，椎间孔在后伸时减小，前屈时增大，这对设计准确的推拿和诊断手法大有帮助。对腰椎侧扳前后L ，椎间孔变化MRI 的研究证实，侧扳后疼痛缓解者，其椎间孔的变化与腰痛无缓解者的有明显差异。通过对与颈源性头痛有关神经的研究，发现C 。神经所支配的组织结构出现病变，产生的疼痛可反射至头颈部，即颈源性头痛。从而解释了手法治疗头痛的机制所在。
2 ．生物力学的研究手法作用于人体也就是力作用于人体。目前研究最多是将压力传感器置于患者与推拿手之间，测量出推拿力的大小、作用时间和最大作用力，并以此比较有经验的推拿医师与学生之间的异同。离体尸体材料的生物力学测试，可以精确地测量作用力、轴向载荷和位移，并对特定解剖节段进行力学测量。虽然活体测试更显得重要些，但活体试验易受不可控因素的影响。近年来活体实验的检测技术得到了发展，如：应用数字录像扫描技术测量脊柱运动、两种颈部

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推拿时患者头部的运动情况以及反复载荷对腰椎刚度的影响等。另外在活体上，应用侵人或非侵人性技术对腰稚椎间关节的力学性质进行了研究。对脊柱推拿时出现的咔嗒声研究结果表明，声响可能是由于关节腔内的气体在快速挤压时产生的；或因关节外感受器的反射活动所致。有关节响，表明治疗效果较好。最新的研究是推拿与计算机数学模型相结合。利用CT 断层扫描，然后用成像软件建立三维有限元模型，然后在模型上模拟手法，进行计算。它能清楚地重复实验内容，能在正常和病理状态下对治疗前后肌肉骨骼系统的功能状态进行定量、非侵人性的生物力学评价，具有很好的发展前景，但不足之处是模型与真实的实体有一定的差距。
3 ．生理生化研究推拿相关的生理学研究大多是研究神经反射或自主神经系统对内脏、代谢及血管舒缩功能的影响。但是相关动物模型研究的相对滞后，两者之间的关系仍未明确地被阐述。手法所治疗筋伤病大多以疼痛为主，而产生疼痛的病理可能有机械压迫或炎症。通过对腰稚间盘突出症患者推拿前后红细胞膜Na ‘、K ‘一ATP 酶和ca , ‘、Mg , ‘一ATP 酶的活性研究，结果表明N 。＋、K 斗一A 作酶活性显高于止常人，推拿后呈下降趋势。提示推拿对细胞ATP 酶产生影响，从而改变细胞能量代谢、推测对细胞膜可能起到保护作用是推拿治疗疾病有效的作用机制之一。推拿手法亦可对休内神经介质、活性物质产生影响，可以降低5 一轻色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的水平。有人发现腰腿痛患者血中的内啡肤含量低于正常人，从而提出腰腿痛的致痛机制可能与机体内卜一内啡肤分泌不足有关，推拿手法可使血中的内啡肤含量增高，说明推拿手法具有镇痛作用。手法的临床治疗效果是不可争议的，因此手法在临床土应用也很普遍，由于基础研究的落后，手法临床上有滥用的倾向〕手法失误致伤致残的报道屡见不鲜。如何做到手法可控性，减少临床意外的发生是当务之急。目前首先和必须解决的问题是手法的定量问题。

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第三节局部注封

封闭（hl , k ）疗法的最初定义：“将局麻剂奴佛卡因注射在身体一定的部位，使局部病变的恶性刺激不再传到大脑皮层内，对大脑皮质起到保护性的抑制作用，从而达到治疗日的的一种治疗方法。”此疗法始创于前苏联十月革命后，在巴甫洛夫“高级神经活动”学说的基础上，由麻醉学家维许聂夫斯基首先提出，经临床应用取得了良好的效果。随着在临床应用中的不断衍化，当今所指的现代“封闭”疗法多用局麻药加皮质类固醇激素等混和液，施行局部痛点注射，治疗骨、关节、软组织疼痛。
当机体受到伤害后，这一伤害性刺激可产生相应的疼痛信息，并沿神经末梢、感觉神经纤维上传至脊髓后角，从而引起联络池的失调，在转换神经元信息上传向中枢丘脑并下行，通过自主神经引起交感神经兴奋的一系列生理改变的同时，亦引起同节段脊髓及脊髓侧角细胞的活性增加，把运动神经元信息送至其支配仄域的血管、汗腺、肌肉等组织，其结果使损伤部位产生血行障碍、肌肉痉挛，并导致代谢异常，这一病理变化形成更大的伤害性刺激，从而形成“疼痛一肌痉挛一缺血一疼痛“的恶性循环。在神经末梢及神经干、从、根部或交感神经节外施行阻滞术，可切断疼痛的恶性循环，使被阻滞神经的支配区域或病灶局部之血管、肌肉疼挛得以缓解，改善局部血供、消除水肿、促进新陈代谢和松解粘连，同时阻滞交感神经还可增强机体免疫和抗炎能力。常用的封闭种类有压痛点封闭、腿鞘内封闭、椎管内硬膜外封闭、神经根封闭。
现代研究
局部注射类固醇激素可引起全身或局部的并发症，全身并发症包括糖尿病病人暂时性的高血

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糖和血管迷走神经反应，少数发生骨坏死。局部并发症包括皮下脂肪坏死、皮肤色素丧失、肌触破裂、骨质溶解、炎症加剧，少数出现关节退变加剧。长期口服可引起水电解质平衡和糖代谢紊乱、高血压、对炎症的易感、损害伤r1 愈合、骨坏死、肌病、行为紊乱、骨质疏松等。有人报告短程高剂量口服类固醇制剂即可引起骨坏死。一般短程中低剂量口服在健康人不会引起严重并发症。由于机体敏感性不同，总剂量和并发症之间的关系仍不清楚，建立安全剂量是困难的。
皮质类固醇类药对肌肉· 胃组织有一定损伤。Gilsan ：报告关节内多次注射可引起钙化，Bendey 等报告了风湿性关节炎或骨关节病人关节内注射后很快发生蜕变，Ah 幼m 。等报告了口服和注射可引起肌键和掌筋膜破裂，Beh 。。。等报告了Cortisone 可改变软骨细胞和成纤维细胞的功能，反复关节内注射可引起关节内软骨退化。为防止肌胜破裂，不要将皮质类固醇直接注射到肌肉或韧带上，局部注射治疗键鞘炎也要小心。为了避免关节软· 骨的损害，应避免多次关节内注射。维生素类常与激素配用作为封闭用药。应用维生素B . ：的理论依据是有实验提示维生素B . ：具有参与体内胆碱蛋氨酸的合成及脂肪代谢的作用，是细胞合成核酸过程中的重要辅酶。临床治疗中其对受损之神经鞘具有营养修复作用，并有辅助镇痛药作用。至于维生素B 〕 、B6 等也有报道，但理论依据并不充分，有人研究发现维生素B ．与疗效无相关性，且它对神经有损害作用。中药提取制剂青篙素具有与NASDI 相似的抗炎作用，是否可用来作局部封闭，有待于进一步的研究。而目前比较成熟的中药有复方丹参注射液、复方当归注射液等。开发研究新的中药注射剂将有较好的前景。
局部注氧疗法经对兔软组织损伤模型研究发现，直接局部注氧的方法可改善局部缺氧。炎症发生时局部组织血液循环障碍，代谢产物增加，供氧量减少，耗氧量增加，致使炎症愈合较慢，其中孚L 酸的增加最明显，最能代表无氧糖酵解状况；而直接局部注氧可迅速改善局部缺氧，促进炎症吸收，消除无氧糖酵解，促进ATP 有氧生成，减少乳酸等代谢产物，从而使软组织损伤快速恢复。

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第。节固定疗法

为了维持损伤治疗后的良好位置、减轻疼痛、加速肿胀吸收以及防止骨错缝的再移位，让损伤的组织有一个静止舒适的休息位置，对有些筋伤患者采取适当的外固定方法，有时是很必要的，固定疗法也是治疗筋伤的有效方法之一。
固定的用具一般有绷带、纸板、托板、石膏、胶布等。周定的方法很多，在使用时要根据损伤的部位、严重程度及类型，选择适当的固定方法及用具。
一、固定的作用
1 ．维持手法治疗后的效果。
2 ，有利于消肿止痛、解除痉挛〔 1
3 ．为筋伤的修复创造有利条件。
二、固定方法
1 ．绷带固定法。
2 ．弹性绷带固定法。
3 ．胶布固定法是用胶布在损伤部位进行粘贴的一种固定方法，这种固定方法方便简单，因此

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在临床上使用较为广泛，多用于韧带、肌健撕裂时。伤组织以支持。
4 ．纸板固定。
5 ．石膏固定法。
固定是一种很好的辅助治疗软组织损伤的方法方法，并注意掌握固定的范围、固定的时间等。

一般沿其组织纤维纵轴方向交叉周定，可给损

临床应根据损伤的具体情况选择适当的固定

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第五节练功疗法

练功疗法又称功能锻炼，我国古代称为“导引术”，是筋伤治疗不可缺少的组成部分，也是患者肢体损伤经过抬疗后，在康复过程中进行的自我功能锻炼的一种方法。练功疗法有利于调动患者治疗的积极性，是加速损伤愈合、缩短疗程、防止粘连、帮助肢体恢复正常功能活动的一项重要措施。
练功疗法是治疗筋伤疾患的重要方法，与手法、药物、固定治疗占有同等重要的地位。练功的方法很多，在临床运用中应根据损伤部位及其性质的不同加以选择。
一、练功疗法的作用
1 ．活血化癖，消肿止痛。
2 ．濡养关节经络。
3 ．防止肌肉萎缩。
4 ．避免关节粘连和骨质疏松。
二、练功疗法的注意事项
1 ．选择适宜的功法。
2 ．注意动作的准确。
3 ．掌握循序渐进的原则。
4 ．避风寒，保温暖。
5 ．持之以恒，坚持练功。
练功是一种积极主动的方法，但是日前有关练功的研究鲜有报道。

第六节牵引疗法

牵引疗法是通过器械的力量牵引肢体关节，以舒筋活血、通利关节的一种治疗方法。目前普遍使用的主要是颈椎和腰椎牵引。
现代研究
颈椎牵引的只大要素研究较多。
1 ．角度颈椎在前屈240 时颈椎间可拉伸的范围最大。伸直位牵引时颈椎后缘不能充分拉开，从而影响牵引效果〕运用光弹性实验方法对不同生理曲度的颈椎模型分析，发现牵引角度小

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时，牵引应力最大的集中点在上颈段，角度的不断增大，应力最大点不断下移。
2 ，时间目前大多认为时间15 一30 分钟为最佳。脊柱是由刚度相对较大的椎体和刚度相对较小的间盘及附属韧带组成，构成脊柱的椎体、间盘和韧带的力学性质不是弹性的，而是典型的戮弹性材料。整个脊柱在恒力拉伸载荷的作用下，其应变将随时间的延长而逐渐增加，这就是所谓的蠕变现象。用Kelvin 勤弹性模型理论拟定脊柱的蠕变实验数据，通过分析脊柱的应变随时间而变化的特性，即蠕变曲线，认为颈椎牵引以10 一30 分钟比较合适。
3 ．力量多数报道为5 一15kg 、，对新鲜尸体的颈椎进行定量牵引，并观察了不同牵引重量对颈椎髓核内压力的影响，结果表明，随着牵引力的增加，髓核内压力不断下降，牵引力为2D ( ) N 时，髓核内汪力「降最明显：是否临床上牵引力量较小有待进一步的研究。
传统牵引治疗腰椎间盘突出症属于一维牵引，无法根据患者的体质、病程、突出部位及突出状况来改变牵引的距离、角度等参数，而目＿治疗时间长、收效慢。气维多功能牵引床是结合现代脊柱生物力学二维空间理论，引人微机控制高科技手段，将中医的牵引、侧扳、旋转、推顶等手法融为一体，实现r 一维· 体的同步牵引。纵向牵引可使椎间孔纵向拉长，其间软组织发生运动与变形，促使突出物离开神经根。腰椎前屈时椎问隙前窄后宽，瞬间纵向牵引使纤维环受到最大的张力，椎间盘内容积增大产‘{ ，负压向内吸入突出物；同时突然拉紧后纵韧带产生回弹性，是迫使突出物还纳的第二动力〔 ，成角状态卜的牵引更有利于增加椎间距，促进髓核移位和部分缩小，成角旋转复位使侧隐窝、神经根管容积扩大和小关节松动，角度的形成可对抗腰椎的产｝一理前凸，使牵引的力量更加集中，有利于腰椎管容积的增大，减轻腹肌抵抗力，增加后纵韧带的张力。成角状态下的旋转可使腰椎小关节的活动幅度达到最大，同时以来自旋转同方向的后外侧力作用于突出的髓核使之变形。这样既可纠正小关节紊乱，又叮解除神经根的压迫与粘连。通过以上的三维牵引使受压的神经根移位，而化学性致痛物质浓度降低和神经根受压接触面减少，改变了椎管的内环境，也是使腰腿痛症状得以缓解的原因之。
运用二维有限元分析颈腰椎牵引，可以验证生物力学的研究结果并弥补其不足。通过建立完整的颈段脊柱三维空间有限元模刑，对前屈、后仲0o 一30 。共11 个牵引体位对椎间关节的应力与位移影响进行研究。实验可知止常椎间关节主要受纵轴压应力，目以下位颈椎为著。研究表明，颈椎前屈时椎间孔变大，后伸时椎间孔变小，但正常时神经根只占孔径的1 / 4 一1 / 5 ，前屈后伸不会压迫神经根，而在病理情况卜，椎间孔变狭窄，其屈伸运动具有较大意义。另外研究表明，中立位或屈伸10 ”内牵引时椎间关节部的应力值、位移量都较小，均在椎间关节承载范围内。因而角度的选择应结合临床、影像学诊断。如常规摄正、侧、斜位x 线片及行椎动脉造影，最好有CT 扫描，以观察骨赘的部位及椎间孔、横突孔的大小，若因上位关节突骨赘前移引起椎间孔狭窄，可选择后伸1 。”- 20 。，以拉大椎间孔，若囚椎间关节半脱位引起神经根受压，可在前屈位以使其复位。若增生的屑· 赘较明显，说明其局部应力较大，可选择较大的角度牵引，以对抗其较大的压应力，从而收到更好的效果。

咭中叨章

抉组帜报携的治疗李研究

第七节针具治疗

一、针灸
针灸是中医的精华，对于痛症的治疗具有独特的疗效，在筋伤病的治疗中应该加以利用和研究。

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二、针刀

岭平四章

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针刀治疗是用针刀具刺人病变的部位，对局部粘连进行剥离、切割、铲削、磨平等刀法从而达到治疗疾病目的的一种治疗方法。
针刀医学是介于中国传统民学与现代医学之间的新兴学科，是把中医的抽象思维医学理论和西医的形象思维医学理论创造性融为一体的新理论体系，它起源于朱汉章创立的小针刀疗法，并在此基础上发展完善起来的中西医结合的产物。针刀医学是二十余年来新崛起的学科，在基础理论研究、临床研究方面较临床治疗经验的总结仍滞后和不协调二从事针刀医学的医务人员有从事西医、中医或中西医结合的，他们各自在临床T 作巾，必然与原基础医学知识和思维模式结合。虽然临床上取得了治疗效果，甚至治愈了一些疑难杂症或久治无效之顽症，然而需科学理论来帮助证明其有效性，以说明所以有效之理尚存困惑。之所以出现这种情况，因为中西医之间有着东西方文化背景的差异、存在着有机理论与机械论观念的冲突、中医关于口标动力实践论和西医关于原因分析认识论的巨大碰撞，成为针刀医学基础研究的阻碍。针jJ 既能愈病，就有愈病之理。针刀医学能够治疗疾病就是超越了从生物学前进上升到人类厌学，对人不对病就是针刀医学研究的方向。针刀疗法刺激或激活、调动、调整机体的抗病能力，针刀深人到病变部位，使积聚的能量得以释放而治愈或治疗疾病。其原理用动物进行实验，无法进行情感和语言交流。用疾病医学理论模型或直接对抗补充的疗效观，不符合针刀医学研究内杨。用尸体进行解剖实验研究，因失去生理反射f 台息反馈也没有实际意义。针刀医学的基础研究和临床研究，不能背离中医学的基础和其思维方式；其手术人路和施术操作方式方法的施行不能局限于西方医学框架和思维，不能按照西医直视开放手术和施术操作方式方法而进行闭合盲视针刀手术，更不能依据西医直视开放术的思维方法和研究思路，机械地探讨研究针刀闭合盲视术。

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三、火针

火针将慢性软组织损伤的模型兔分为火针组、温针组和空白治疗组3 组，在整个实验过程中分阶段对各组损伤部位进行锌、钙等化学元素检测观察对照比较。结果发现火针组的锌、钙含量变化与温针组、空l 与治疗组相比，有显著性差异（尸＜0 . 05 或P < 0 . 01 ）。火针疗法能提高慢性损伤软组织中锌、钙元素的含量，促进损伤的修复。由于锌是构成机体多种蛋白质所必需的微量元素，能维持细胞膜的稳定性，并参与许多酶的代谢，是淋巴细胞发挥免疫功能的基础，锌含量升高可以提高淋巴细胞的反应能力，所以锌是创伤组织愈合的必需物质。钙是机体中重要的化学元素，能降低神经、肌肉的兴奋性和毛细血管、细胞膜的通透性，防止渗出，控制炎症和水肿。此两种化学元素含量增高，对慢性软组织损伤的修复有明显的促进作用。
通过对实验兔模型进行火针治疗，观察生物化学变化及病理变化。病理组织肉眼观察与切片显微镜观察显示：火针治疗组的光镜观察中，前中期多有炎症细胞浸润，结缔组织、毛细血管新生活跃，残留肌组织与新生结缔组织相间排列；后期炎症反应轻，增牛结缔组织以小血管为中心向周围肌纤维放射状延伸，肌纤维正常排列结构尚存。而从外观上则可观察到，损伤形成的瘫痕结节变软变小或消失，显现出吸收再生的良性过程。SOD 含量的高低，反映出组织中超氧化物歧化酶活力的增减，此酶的增加能够清除体内自由基，对抗组织氧化，保护细胞免受损伤，帮助炎症组织的修复。实验中SOD 检测统计结果表明：治疗期结束时损伤组织中sOD 含量，火针组明显高于另外两组（均为尸＜。．oj ）。提示火针组炎症组织修复情况，明显优于针灸组与未治疗组。6 一酮一PGF 坛能舒张血管和抗血小板聚集，火针组在治疗中的不同阶段，6 一酮一P ( ; F 二含量都高于其他组，治疗

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中期达最高值，表明火针组病理组织的血液循环情况优于针灸组，良好的血液循环是损伤组织得到修复的重要保障。
第八节物理疗法

廿中田章

1 ．电疗法电疗法的种类很多，在临床土应根据不同的病证选择应用。
( l ）直流电疗法：是应用直流电作用于人体l ( lJ 达到治疗目的一种疗法。适用于周围神经损伤、脊髓损伤、癖痕增生及粘连等。心力衰竭、有出血倾向及对直流电过敏者、局部有广泛或严重皮肤损伤者禁用。
( 2 ）感应电疗法：是应用感应电流来治疗疾病的方法。适用于失用性肌萎缩、扭挫伤及下运动神经元部分损伤后的弛缓性麻痹等。禁忌证同直流电疗法。
( 3 ）间动电疗法：间动电是在直流电的基础上叠加经过半波或全波整流后的50Hz 正弦电流而成。可以起到止痛、促进周围血液循环、调节神经肌肉组织的紧张度等作用，适用T －扭挫伤、失用性关节强直、肌萎缩、腰肌劳损、肩周炎等。禁忌证同直流电疗法。
( 4 ）电休操疗法：电体操疗法是以各种不同形式的电流作用于神经或肌肉，使肌肉产生收缩的治疗方法，又称电刺激疗法。适用于周围神经损伤、失用性肌萎缩等。禁忌证同直流电疗法。( 5 ）刺激电疗法：主要作用是止痛，可应用于各种疼痛、出血倾向、化脓性疾患及带有心脏起搏器的患者禁用。
( 6 ）音频电疗法：是应用频率在音频范围内的中频正弦交流电来治疗疾病的一种电疗法。有止痛、促进血液循环、软化瘫痕、松解粘连的作用。禁忌证同直流电疗法。
( 7 ）下扰电疗法：干扰电流又称交叉电流。干扰电疗法就是利用这种电流来治疗疾病的一种电疗法。具有止痛、促进局部血液循环、兴奋骨骼肌及平滑肌等的治疗作用，适用于扭挫伤、神经痛及创伤后期的积液或癖血吸收不良等。禁忌证同直流电疗法。
( 8 ）短波电疗法：用波长在50 一10m 范围内的高频电磁波对人体进行治疗的一种方法。短波电疗的主要作用是热效应，适用于扭挫伤、神经损伤、关节及软组织损伤后遗症等。内脏出血、心血管系统代偿功能不全、带心脏起搏器者禁用。
( 9 ）超短波电疗法：超短波电疗法的治疗作用与短波电疗法基本相同，但热效应比短波更好、更均匀。其适用范围与禁忌证同短波电疗法。
( 10 ）微波电疗法：微波电疗法的作用基础主要也是热效应，其特点是作用局部均匀。其适用范围和禁忌证可参照短波电疗法。
2 ．超声疗法是指将超声作用于人体，以达到治疗目的一种理疗方法。适用于扭挫伤、神经痛、瘫痕增生、血肿机化、关节炎、肌炎等、禁忌证为有血栓性静脉炎、出血倾向的患者。3 ，光疗法是指用光照射人体，以达到治疗目的的理疗方法。可分为红外线、可见光、紫外线等疗法。在临床应用上应根据疾病的不同选择使用。
4 ．激光疗法激光疗法是20 世纪60 年代发展起来的一门新技术，治疗作用主要是通过热效应、机械效应、光化学效应和电磁效应四个方面。其适用范闹可包括伤口感染、皮肤豁膜溃疡、扭挫伤等。
5 ．磁疗法应用磁场作用于身体来治疗疾病的方法。磁场对身体的影响是比较复杂的，主要治疗作用是镇痛、消肿、消炎和镇静。使用的方法也较多，临床应随症选用。

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第四章获祖权报份的治疗李研究

6 ．蜡疗法蜡疗是利用加温后的石蜡作为导热体涂敷于伤部以达到治疗目的一种方法。蜡疗法的主要作用是温热和机械压迫，一般无化学性刺激作用。适应证为扭挫伤、瘫痕挛缩、粘连等软组织损伤。有出血倾向的患者禁用。
除以上所介绍的理疗方法之外，还有水疗、冷疗等理疗方法。总之，理疗方法很多，随着科技的发展，理疗方法会越来越多。在临床应用时，主要应根据患者的病情，以及所具备的条件灵活选择应用。

（汪青春王国林）参考文献
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