第五章颈部软组织损伤

第一节硕推病

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颈椎病在中医占籍巾属“痹证”、“痪证”、“瘫证，’、“痉证，，和“眩晕”等证，对其病因病机有较详细的论述。颈椎病之“痹”，其部位主要在脊背和督脉，并可窜及四肢经络，导致项背和四肢痹痛，或麻木，或无力。只表现为麻木和无力而不痛者，属于“痪证”．甚者四肢无力不能行走、二便失禁，属“瘫证”之范畴二亦有表现四肢拘紧麻木，屈伸困难者，行走不稳者，类似于“痉证”，以眩晕、头痛为主要表现者属“眩晕”。
一、研究现状
【 病因病理】
1 ．中医近｝年来，中医对颈椎病的病因病机有厂较深人的研究，归纳而言，颈椎病的发生与发展，与体质的盛衰以及生活的环境、劳损、外伤等有密切的关系。
( l ）气血不足，肝肾亏损：由于患者素体虚弱，气血不足，揍理空疏，易为外邪所侵；既病之后，正不能驭邪外出，以至风寒湿热之邪，得以逐渐深人，留连J 二颈项筋骨血脉。尤其是人至中年，营卫气血渐弱，肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉奎滞，最易出现颈椎病。
( 2 ）外邪人侵：即便是体质良好者，如果长期感寒受湿，风寒湿之邪杂至，日久亦可积而成疾。! ( lj 体质虚弱或过劳之时，外邪更易人侵而为病。
( 3 ）外伤及劳损：颈部的外伤，必然导致局部经脉气血的痛滞不通；’漫性劳损则是指经久的积累性损伤，如颈部长时间在某些强迫性或被动性体位之下，会导致气血失和，经脉不通。日久血疲痰聚，累及肝肾督脉时此则病根深人，常缠绵难愈口
2 ．西医现代医学对颈椎病的病因，有深人的研究，证实与颈椎病有关的危险因素有］0 项：即工作环境的风寒湿、吸烟史、吸烟年龄大小、吸烟量、卧高硬枕、急性和慢性咽喉部感染史、慢性咽喉部感染和时间与程度、每日平均低头下作超过4 小时。就临床常见病因，概括起来，主要有以下两方面：
( l ）颈椎的退行性变：颈椎liiJ 盘的纤维环，在20 岁前就开始退化，髓核亦J 二25 岁左右出现退变，稍后椎体的软骨亦出现退变而逐渐失去其半透明膜的作用，从而加快了髓核和纤维环的变性和老化。颈椎间盘的退变可继发颈椎失稳，长久下去，椎体边缘便出现骨质增生1 骨刺形成、韧带肥厚，从而继发椎间隙变窄、椎间孔变窄、椎管狭窄等。
( 2 ）慢性劳损：慢性劳损是指超过生理活动的最大限度，或局部所能耐受时的各种超限度活动，这是颈椎退变的最关键的病因。常见的慢性劳损包括：
1 ）不良的体位：如枕头过高，卧位屈颈看书，均可造成椎旁肌肉、韧带及关节的失衡和劳损。2 ）工作姿势不良：如打字员、会计、电脑操作员等，长期低头和耸肩工作。口常生活中桌椅的

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高度不合适亦易致肩颈劳损。
3 ）不适当的体育活动和外伤：如用头部撞球，颈部前屈或后伸受伤；急刹车时头部的前俯后仰损伤等等，均可造成颈椎韧带和关节的损伤。
对颈椎病的病理机制，有如下理论：
( 1 ）生物力学平衡理论：认为骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静力平衡；肌肉维护关节稳定的作用为动力平衡。颈椎关节突关节接近水平，椎间盘萎缩性退变，使椎间隙变窄，关节突间关节囊松弛，椎体易移位或滑脱，静力平衡被打破。各种损伤使颈部肌肉痉挛，则动力平衡被打破。施祀通过动物模型直接破坏颈背部浅、深层肌肉，6 个月后进行超微观察，发现患颈椎病。结果表明颈椎生物力学失衡是颈椎退变的重要机制，且动力失衡在先，静力失衡为主，风寒湿邪可加速加重颈椎病生物力学失衡过程，捉进颈椎间盘的进一步退变。
( 2 ）压迫：颈部长期反复的劳损或炎症刺激，均可使纤维结缔组织增生，使肌肉、韧带、关节囊等组织与神经根发生粘连，使神经根位置固定，当在颈部活动时神经受到牵拉压迫，其内压升高，局部缺血，而产生本病。工欢等建立了椎动脉受压的动物模型，术后用彩色多普勒、椎动脉造影及CT 检查结果与临床检查颈椎病的特点相同，有特征性血流动力学指标改变，说明受压是颈椎病的发病因素之一。
( 3 ）体液因素：冯世庆用放射免疫方法研究内皮素（ET ）在颈椎病患者血浆中的变化，发现颈椎病患者ET 含量明显低于术前ET 含量的1 / 3 ，作者认为椎动脉的长期慢性刺激，通过机体负反馈调节系统，ET 释放增多，机体反应增高，受体上调；手术后椎动脉壁压力下降，内皮细胞逐渐恢复，ET 分泌减少。马玉龙等研究发现颈椎病患者血浆紧张素n ( Angll ）含量显著高于正常，作者认为这一结果是机体交感神经纤维的兴奋效应，血浆紧张素n 分泌的增加就是退变的继发效应。( 4 ）自由基损伤：自山基学说认为自由基可以氧化细胞内外多种化学成分，造成膜结构和功能损伤及核酸蛋白质等生物大分子异常，直接影响细胞的各种功能。颈椎病退变区及其邻近组织可因长期受压后出现微循环障碍，使组织处于慢性缺血缺氧状态，而缺血缺氧是导致引发机体内自由基代谢紊乱的因素，许多研究表明10 ％一12 ％颈推病的发病与自由基损伤有关。
（习炎性介质：随着多种炎性介质在退变的椎间盘中发生炎症，并被认为是颈椎病发病的重要病理机制。施祀等最近在兔颈椎病模型上证实，退行性颈椎病间盘组织中5 一疑色胺、PcE ：、组胺及6 一酮一PGFZ 。明显高于对照组。
【 诊断】
1 ．临床表现颈椎病的临床表现较为复杂，症状呈多元化，通常按临床表现将其分为以下类型：
( l ）颈型颈椎病
症状：主要表现为颈部的酸、痛、胀等不适感，以青壮年为多见，常因长时间低头工作而加重，休息后可缓解或自愈，可反复发作。
体征：颈部肌肉的拘紧，有压痛，压痛点常在肌肉、关节突、项韧带等。颈部的活动范围多无明显障碍。
( 2 ）神经根型颈椎病
症状：主要表现为颈神经根性疼痛，伴有颈神经根分布区域的感觉异常，如麻木、痛觉过敏等。患者开始发病多为颈肩疼痛，然后在短期内加重，并向患侧上肢或双上肢放射传导，放射疼痛范围根据受压部位的不同而表现在相应的支配区域。多发于30 岁以上，并因劳累和感寒而加重或复发。

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体征：颈神经根支配区皮肤感觉减弱或过敏，肌力下降，肌萎缩，颈部活动受限，棘突及肩脚内上角压痛，臂丛神经牵拉试验阳性，压颈试验阳性。
( 3 ）脊髓型颈推病
症状：
l ）锥体束症状：因锥体束的直接受压或血供减少所引起。表现为肢体麻痹、拘紧，手足笨拙无力，上肢不能做精细动作，握力差，下肢乏力，步态不稳，易跌倒，走路有踩棉花感，胸腹部的束带感等。轻者影响生活，重者可致瘫痪。按受压的部位和受压的程度不同，其临床表现极为复杂，以下是其常见的几种类型：
中央型：症状先从上肢开始，以后波及下肢。上肢的表现如上举无力，力量减弱，手中持物突然失落，并有肌肉的萎缩，胧二头肌、肚三头肌键反射亢进或消失，或有I 初fTmann 征阳性。一侧受压则表现一侧症状，双侧受压则双侧出现症状。
周围型：症状先出现于下肢，当压力持续增加波及探层时，则延及上肢，但其程度以下肢为重。常表现为双侧或～侧下肢力量减弱或僵硬，行走笨拙或行走不稳，有踩棉花感，易跌倒。查体可见双下肢肌张力增高，肌力下降，膝反射和跟健反射亢进，甚至有骸阵挛、躁阵挛等。前中央血管型：上下肢同n 寸发病，主要是由于脊髓前中央动脉受压所致：〕
2 ）白主神经症状：脊髓刑颈椎病，除锥体束症状外，常伴有自主神经功能紊乱的症状，以胃肠、心血管、五官症状为主。
3 ）排便、排尿功能障碍及性功能障碍：尿急、尿频、排空不良、便秘，渐至尿储留或大便失禁，这是脊髓型颈椎病的后期表现。
体征：
1 ）生理反射异常：上肢的肚二头肌、脓共头肌和挠骨膜反射、下肢的膝健反射和跟胜反射，早期为亢进，后期则减弱或消失。腹壁反射、提翠反射和肛门反射都减弱或消失。
2 ）病理反射出现：Hoffmann 征、Babinski 征、co 记on 征等阳性，亦可出现躁阵挛、骸阵挛等。3 ）伸颈试验阳性：头颈后伸时出现上下肢麻痹加重，病人怕伸颈，如颈部突然后伸，双上肢或下肢可能有“触电”样感觉。
4 ）感觉障碍：病变节段支配区域以下的皮肤感觉异常，如：疼痛、温觉减弱，触觉、痛觉减弱等。( 4 ）椎动脉型颈推病
症状：主要表现为头痛头晕症状，其他症状如偏头痛、耳鸣、听力下降、记忆力减退、近事健忘、失眠、多梦以及发音障碍等。严重者可出现突然淬倒，并有短暂的意识障碍，但很快恢复神志，可自已起来。大多数伴有自主神经功能症状，以胃肠、呼吸及心血管症状为多，个别病例出现Homer 征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷等。同时也可能伴有颈型颈椎病的一般症状，如颈痛、后枕部疼痛，以及颈部活动障碍等。
体征：主要是旋颈试验阳性，即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点。
( 5 ）交感刑颈椎病：颈部组织病变可反射性地刺激交感神经而出现一系列临床征象，称为交感神经型颈椎病。其症状繁多，影响广泛，凡颈部交感神经分布的区域均可受累，因而可出现疼痛、感觉异常、血管运动、腺体的分泌和营养障碍，而且界限模糊，定位不清，表现复杂，有时难以确诊。症状：可与神经根型或椎动脉型合并发生，有交感神经兴奋或抑制症状如：
l ）眼部症状：眼球胀痛、怕光、流泪、视物模糊、视力减退、眼前冒金星、眼睛干涩、眼睑无力、眼球震颤、瞳孔扩大等。
2 ）耳鼻部症状：耳鸣、听力减弱等。

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3 ）头面部症状：头痛、偏头痛、头晕、面部充血、麻木等。
4 ）心血管症状：心慌、心悸、心跳、心律不齐、心前仄疼痛、阵发性心动过速、血压时高时低等。5 ）血管运动障碍：血管收缩出现四肢冰凉，局部温度下降，肢体遇冷出现针刺感，继而红肿疼痛。也可有血管扩张现象，出现指端发红、烧灼、肿胀等。
6 ）神经营养及汗腺功能障碍：皮肤发给、下燥变薄、多汗或少汗、指甲干燥无光泽。7 ）胃肠道症状：如胃院绞痛、肠鸣等。
8 ）其他症状：失眠、多梦、心情烦躁、易于冲动等。
体征：单纯交感型者无明显的阳性体征。
( 6 ）混合型颈椎病：指两种以上类型的颈椎病同时存在，如神经根型和脊髓型同时存在或神经根型、脊髓型与椎动脉型同时存在，而交感型颈椎病亦常伴随其他几种类型的颈稚病存在。其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只是两种以上类型同时存在，表现更为复杂。
( 7 ）食管受压型颈椎病：主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。这种骨刺体积大小不一，以中、小者居多，矢状径多小于4mm 。严重时则易引起食管的吞咽受阻。
症状：主要表现为吞咽困难。早期主要为吞服硬质食物时有困难感及食后胸骨后的异物感（烧灼、刺痛等），渐而影响进食软食和流质饮食。