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治疗。然而对于椎管较宽而症状较轻者，可先采取适宜的非手术治疗，井定期随诊，无效或逐渐加重者则行手术治疗。
4 ）椎动脉型的手术指征：已行椎动脉造影确定为椎动脉型颈椎病者，首先都需经非手术治疗。而病情严重，有碎倒症状、多次反复发作、经非手术治疗无效者可采用手术治疗。
5 ）交感型的手术指征：症状严重影响病人生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘突出者。
6 ）食管压迫刑的手术指征：原则上以非手术治疗为主，但经非手术治疗无效者如骨刺突出明显、严重压迫食管可给予手术治疗。
手术方法
l ）前路手术：手术目的是彻底减压和稳定颈椎。主要的方式有：① 椎间盘切除加椎体间植骨术。② 椎体次全切除加相邻间盘切除加植骨术。③ 椎间盘切除或椎体次全切除加植骨加钢板固定术。④ 椎间盘切除加植骨加稚间融合固定器植人术。
2 ）后路手术：手术的目的是扩大椎管，解除后方对脊髓的压迫或缓解前方的压迫。主要方式有：① 单开门减压手术。② 双开门减压手术。③ 椎管成形术。

第五章领都获组扭找仿

二、存在的问题及设想

编随着人类社会的老年化，颈椎病的发病率正在增长，而对颈椎病的认识也不断地深入。但至今肠为止，仍然认为颈椎病的病理和临床表现是复杂的，部分类型的诊断存在一定的困难，如椎动脉型和脊髓理颈椎病。对颈椎病的治疗方法虽较多，但所有的非手术疗法和手术疗法都无法完全阻断其病理进程，所以从这种意义讲，颈椎病是难于根治的。可以说，对颈椎病的诊断和治疗上，仍然有较多的难点有待我们去解决。
（一）如何诊断推动脉型颈推病
椎动脉型颈椎病是临床的常见病和多发病，主要表现为椎一基底动脉供血不足的症状，如眩晕、头昏、视力下降、失眠、耳鸣等，由于其临床表现与脑动脉硬化症、高血压等甚为相似，且有时候同时存在，给诊断带来很多困难。因此必须谨记椎动脉型颈椎病的发病机制，乃椎动脉受到增生的骨赘刺激或压迫所引起，症状出现之初，必然与颈部的活动有关，往往是颈部旋到某一位置时引发症状出现。在查体时，要以旋颈试验阳性作为重要的指征，如旋颈征阴性，则难以诊断为椎动脉型颈椎病：当然，严格来说，确诊椎动脉型颈椎病，要排除眼源性、耳源性疾病，要行椎动脉造影等。临床上，能做椎动脉造影的必然是少数，实际卜大部分病人也没有必要做，诊断主要根据与颈椎活动有关的眩晕及旋颈征阳性这两个要点而作出初步诊断，并可按椎动脉型的诊断采取相应的非手术疗法的综合措施进行治疗。
（二）眩晕发作时如何治疗
椎动脉型及部分交感型颈椎病引起眩晕，其症状可轻可重，重者眼睛不能睁开、头颈不能动摇、更不能起坐。这时，病人头颈部的活动往往使眩晕的症状加重，病人非常紧张，对头颈部的移动有恐惧感。此时，颈部的手法治疗、牵引治疗等的措施在短时间内亦可能加重眩晕。因此，治疗手段应该选择药物治疗为主，辅以针灸和理疗。中医辨证用药，或以温阳利水法，或以化痰祛湿法，或以活血化癖祛痰通络法；少数为阳虚气陷者，则宜大补元阳，用参蔑、附子、鹿茸等，才能救逆回阳；而阴虚阳亢者，最需与阳虚证候鉴别，前者以滋阴潜阳为法，最忌壮阳之品。眩晕之症，往往伴有恶心、呕吐，病人常难以进食。故此中药内服之前，必需先用针刺或艾灸（或隔姜灸），取穴内关、外关、风池、大椎、印堂、百会、足三里等，以调理气机，使清阳得以升、痰湿浊阴得以降，眩晕可暂解，饮

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第五章硕部获祖权报份

食亦可下隔而不致于呕吐。此时，静脉给药是非常好的选择。气虚或气阴两虚者，静脉滴注5 ％葡萄糖500 衬＋参麦液20 一30 而，每天l 次。血疲者，静脉滴注5 ％葡萄糖soom 〕 十川芍嗓120mg ，每夭l 次，或用复方丹参注射液、葛根素、灯盏花注射液等。一般2 · 3 天左右，眩晕能缓解下来，患者已能起坐，亦能有限度地转动颈部，此时，可进一步触摸检查其颈部，必要时施以手法和牵引疗法。（三）如何诊断脊髓型颈推病
脊髓利颈椎病表现复杂，症状多种多样，有的表现以」二肢为主，有的则表现以下肢为主，或有上下肢交叉出现的，对经验不足的医生来说，诊断确实不易。但脊髓型颈椎病是颈髓受损，临床表现亦有一定的规律可循。如仁下肢体的麻痹、无力、手足笨拙、步态不稳等症状，遇到上述症状，必须仔细检查患者的神经系统，如发现有锥体束征则应高度怀疑。再予以拍照X 线片，如有椎体后缘骨质增生、椎管狭窄，尤其是发育性椎管狭窄，则更应考虑是脊髓型颈椎病。此时可做MRI 检查以便确诊。MRI 对诊断脊髓型颈椎病具有重要的意义。除可见椎管狭窄外，常见在椎间盘的水平位，脊髓受到前方的椎间盘或后方的小关节、黄韧带等的压迫，呈现蜂腰状的改变，除椎间盘突出外，大多数为多节段的改变）压迫口久，脊髓出现变性或囊样改变。但M 附改变也有假阴性者，必须与临床结合，单有MRI 的改变，而无相对应的临床表现，则诊断不能成立；如有锥体束征等临床表现，但MRI 不支持者，脊髓型颈椎病的诊断亦不能成立。反过来说，具有类似的临床表现，又有MRI 的支持，仅此两项，仍不能确诊，尚需排除侧索硬化症、椎管内肿瘤、脊髓空洞症等。如患者有肢体的硬瘫，锥体束征阳性，但无感觉异常，也无几便功能障碍，即使MRI 可见颈髓受压，也不能诊断为颈椎病，很可能是侧索硬化症。正如在前面所述，脊髓型颈椎病的诊断标准为：① 具有颈脊髓损害的临床表现。② 影像学检查显示椎管狭窄、椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突增生、稚体不稳等改变。③ 应除外侧索硬化症、椎管内肿瘤等其他疾病。
（四）如何治疗眷髓型颈推病
对脊髓型颈椎病患者，如无手术禁忌证，原则上应采用手术疗法。因为除了少数椎管较宽者以外，绝大多数患者的病情是会发展的，非手术疗法不能解决对脊髓的压迫，而脊髓受压日久，很可能使脊髓的营养血管及脊髓本身的病变加重，甚至引起脊髓变性等不可逆的改变。我们认为，对确诊为脊髓型颈椎病者，原则上应尽快手术治疗。如症状较轻者，可慎重地采用非手术疗法，并密切观察病情的变化，治疗3 个月无效或加重者，改用手术治疗〔 少
在手术治疗的同时，应配合药物疗法，如神经营养药物、活血化癖药物等，中医按“痉证”、“痪证”论治，辨证有阴虚肝风内动、痰疲交阻、血脉癖阻等类型。可用中药煎服或做成丸剂方便使用。术后常规使用糖皮质激素和脱水药物：20 ％甘露醇250ml ，静脉滴注8 小时1 次，3 天后改为12 小时1 次，然后改为l 日l 次连用3 天。为防止反跳可继续口服地塞米松0 . 75mg ，一口3 次，逐渐减量。
（五）脊髓型颈稚病手术后如何治疗
国内大部分学者均认为脊髓型颈椎病需手术治疗，精细成功的手术能解除病理因素对脊髓的压迫。但手术后脊髓功能的恢复尚需要有一定的条件，其中良好的血运和营养是关键的因素。手术后，脊髓的水肿和无菌性炎症仍然存在，血运也存在相当的问题，因此，术后杭炎、利水、活血、营养等治法的应用也是非常重要的。目前国内仍然认为术后短期内使用糖皮质激素是必要的，早期带颈围制动也是必要的。而中医药在术后的治疗过程中也起到很大的作用。中医认为肾“主骨”、“生髓”, ‘肾精的盛衰与」胃骼、脊髓及周围组织的生长、代谢有密切关系，脊髓型颈椎病多属本虚标实之证，’肾之精气不足为本虚，气血痰疲痹阻为标实。术后1 一2 周内，由于手术创伤，表现为气滞血痊和水湿停留的征象更为明显，因而用中药汤剂，以活血化疲、利水除湿，方用血府逐疲汤加减，

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可取得一定的疗效。而伤口闭合，创伤反应消失之后的病机，则与术前的病机类似，只是正虚程度对比有所不同，大多数均为肾虚为主，兼癖、痰、湿、火等，治法上当以补肾为主，温补肾阳或滋肾填精、强筋壮骨、活血化疲、祛痰通络，使督脉通，经气循环。此外，针灸和按摩、药浴等均有促进脊髓功能恢复的作用。
（六）如何预防颈稚病和防止复发
颈椎病的发生。除与个体差异有关外，更多的是与引起椎间盘退变的因素有关，如不良的牛活习惯、强迫性工作姿势、睡眠用高枕以及外伤等。因此，要预防颈椎病的发生和复发，就必须在年轻时开始注意，避免上述的不良因素。颈椎病多发生于中年以后，所以年轻人常忽视上述的不良因素，尤其是生活习惯，已成为导致其发病的主要因素，而这些因素往往是可以避免的。更重要的是加强体育锻炼，使气血通畅、筋骨强壮，延缓· 骨关节退变的进程。
颈椎病发生后，由轻至重，大多数都经历一个较长的时间。若经过适当的治疗和自我保护，是可以阻止或延缓其发展的。首先要找出自己的不良姿势和习惯，并加以改正，然后进行有效的锻炼。
（七）顽固性神经根型颈推病如何治疗
神经根型颈椎病主要表现为受累的神经根支配区的疼痛、麻木，疼痛常在睡眠时加重，而手持物后亦常加重。其发病的原因是由于骨刺刺激神经根，或椎间孔狭窄压迫神经根所致。治疗通常采用牵引十按摩十药物的组合方法，尤其是牵引疗法，对椎间孔狭窄者疗效较好，但是，临床上有部分患者不但反复发作，甚至日益加重，一般的治疗难以奏效。对此，我们要认真地分析以下几个问题：① 病情是否严重？有些患者其颈椎退变非常严重，椎休后方的骨赘，尤其是侧后方的骨赘很大，或者推间盘退变致严重椎间隙狭窄，使椎间孔也狭窄，神经根受到骨性压迫明显，加上神经根的水肿和炎症，因而症状明显。② 以前的治疗是否得当？对神经根型颈椎病的治疗，通常是从两个方面发挥作用的：一是改变神经根与骨赘的位置，达到缓解压迫的目的，对此采用的方法有推拿牵引、手术等；二是消除神经根的炎症和水肿，对此采用的方法有药物、理疗、制动、针灸等。治疗的失误常在第一方面。推拿对颈椎小关节的错位非常有效，但假如骨赘太大，椎管和椎间孔严重狭窄，推拿有引起神经根磨损加重的可能，非但没有疗效反而使病情加重。牵引是较好的方法，可以使椎间隙增宽，椎间孔变大，改善椎节的排列。但屑· 赘明显时，椎间韧带常钙化或骨化，减低了这种作用。同时牵引的方向也非常的重要，正确的牵引力线呈前屈15 。一20 “即顺颈椎牵引，牵引绳的方向与躯干纵轴方向呈15 。一20 " ，且重量由轻开始，慢慢加重，如有出现病情加重或有脊髓压迫症则应停止牵引。我们认为卧位牵引较坐位牵引的效果明显，牵引的时间应在得夭4 小时以上。药物治疗也要跟卜去，除中医辨证用药外，适当使用激素和血管扩张药物，如得宝松lml ，肌内注射，侮周一次，川芍臻静滴等。两周无效则进一步用颈部封闭。③ 是否需要手术治疗？如果已经长期正确的非手术疗法治疗！( lj 又无效，其病理改变严重，如上所述，骨赘明显或椎管严重狭窄者，则需要手术治疗。

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参考文献
1 ．王拥军，施祀，彭宝淦．颈椎病危险因素的病例对照研究．中国中医骨伤科杂志．1997 , 5 ( 6 ) ：垃2 ．施祀．实验性颈椎病动物模型的比较研究（会）．上海：中国中医药学会骨伤科分会第12 次全国学术交流会，1998 , 1 一6
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